CC BY
56
Санкт - Петербургское книжное изд-во, -2004. - 183 с.
2. Postintubation tracheal stenosis. Traet-ment and results / H. Grillo, D. Donahue, D. Mathisu et al. // J. of Thorac. Cardiovas. Surg.-1995. - Vol. 109. - № 3. - P. 486-492.
D.V. Trishkin, V.N. Novikov, T.I. Lebedeva
PREVENTION OF POSTINTUBATION
LARYNGEAL AND TRACHEAL COMPLICATIONS
The system of preventive measures suggested included: control of pressure in the cuff of endotracheal tube or tracheostomic apparatus, use of thermoplastic tracheostomic tubes with tracheal deviation angle of 105°,
carrying out of tracheostoma in case of minimum pathologic laryngeal changes, substitution of tracheostomic apparatus in suprabifur-cated tracheal part, tracheostomy at the 4-6 day after intubation and beginning of artificial pulmonary ventilation, tracheostomy performed by a surgeon or otorhinolaryngologist that permitted to reduce the number of postintubation tracheal complications (by 4,5 times) and completely exclude occurrence of laryngeal and tracheal cicatricial stenosis.
Keywords: trachea, tracheal intubation, tracheostomy, postintubational complications.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера
Материал поступил в редакцию 01.03.2006
УДК 617.577-018.38-001-089
Б.Ш. Минасов, М.М. Валеев
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАСТАРЕЛЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ НА ОСНОВЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ
Актуальность
Реабилитация больных с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти остается одной из актуальных проблем хирургии кисти [1-4,6,7,9,10].
Актуальность и острота данной проблемы возрастает при восстановлении сухожилий сгибателей пальцев кисти в отдаленные сроки после травмы. Застарелые последствия поврежденных сухожилий сгибателей пальцев кисти более многообразны по локализации и сочетанности, чем свежие, особенно после обширных разрушений с дефектом отдельных анатомических струк-
тур, кожного покрова кисти, наличием вторичных рубцовых деформаций и контрактур. Велико разнообразие способов оперативного лечения, еще больше разработано оригинальных методик операций для исправления того или иного дефекта кисти [5,6,8,10].
Цель исследования: улучшение результатов лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти в отдаленные сроки после травмы путем разработки дифференцированной хирургической тактики.
Задачи исследования: разработать и обосновать дифференцированную тактику
хирургического лечения застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти в зависимости от уровня, давности, сочетанности и характера повреждения. Провести анализ результатов лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти в отдаленные сроки после травмы.
Материал и методы
Мы провели анализ хирургического лечения 608 больных с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти на различных уровнях. Вторичный сухожильный шов выполнили 405 больным (866 пальцев), тендопластику -203 больным (280 пальцев). Всего восстановлено 1 146 поврежденных сухожилий сгибателей пальцев кисти.
В процессе выполнения данной работы мы определили показания для повторного оперативного вмешательства при застарелых повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти:
- наличие признаков повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти с нарушением функции кисти и пальцев и ограничением трудоспособности больного;
- наличие сочетанного повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти, периферических нервов и магистральных артерий конечности;
- рубцовое сращение сухожилий сгибателей и нервов с кожным рубцом, препятствующее функции кисти и пальцев.
Сроки для повторных оперативных вмешательств при застарелых повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти избирали в зависимости от следующих причин:
- объективных (характер заживления раны после ранения, обширность рубцовых изменений кожного покрова, контрактуры суставов, требующие предварительного лечения);
- субъективных (сроки обращения больных в нашу клинику).
Способы вторичных оперативных вмешательств избирали индивидуально в зависимости от уровня повреждений сухожилий сгибателей, тяжести остаточных явлений и сроков, прошедших с момента ранения. Наиболее часто мы применяли следующие операции: вторичный шов и замещение дефекта сухожилия.
Основываясь на клинических наблюдениях, анатомо-физиологическом строении и тактике оперативных вмешательств, мы применили классификацию распределения уровней повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти по зонам, предложенную Е. Паневой-Холевич:
I зона - от средней трети дистальной фаланги до верхней трети средней фаланги. На этом уровне происходит изолированное повреждение сухожилия глубокого сгибателя пальца.
II зона - от верхней трети средней фаланги до дистальной ладонной складки. Наличие перекрестка обоих сухожилий на этом уровне и нахождение их в плотном костно-фиброзном канале обусловливают в значительном числе случаев неудовлетворительные функциональные исходы первичного и вторичного сухожильных швов.
III зона - от дистальной ладонной складки до кистевого сустава, где сухожилия сгибателей пальцев находятся в кар-пальном канале. Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев в ее пределах окружены менее ригидными тканями и расположены друг над другом, что обуславливают меньшую площадь непосредственного соприкосновения. Это является причиной более благоприятных исходов сухожильного шва.
IV зона - от кистевого сустава до перехода сухожилий в мышцы сгибателей. Ранения сухожилий в этой области носят, как правило, множественный характер и соче-
таются с повреждением периферических нервов и магистральных артерий конечности.
Вопрос об оперативном восстановлении сухожилия глубокого сгибателя при изолированном повреждении в I зоне при сохранности функции поверхностных сгибателей на 2-5 пальцах остается спорным, поэтому мы решали его индивидуально, с учетом профессии больного, когда отсутствие активного сгибания дистальной фаланги и постепенно нарастающая гиперэкстензия мешают в работе.
При данном виде патологии мы применили два вида лечения:
1. Восстановительные операции (ре-инсерция поврежденного сухожилия, вторичный сухожильный шов и мышечно-сухожильная транспозиция с использованием сухожилия поверхностного сгибателя здорового пальца).
2. Блокирующие операции (артродез дистального межфалангового сустава и тенодез дистальной фаланги).
По нашим наблюдениям, застарелое изолированное повреждение сухожилия глубокого сгибателя пальца в I зоне имелось у 81 больного. Мы применили 5 способов восстановительных оперативных вмешательств при данном виде повреждений:
- реинсерцию сухожилия глубокого сгибателя пальца (46 больных);
- вторичный шов сухожилия (24 больных);
- тенодез и артродез дистальной фаланги (3 больных);
- мышечно-сухожильную транспозицию с использованием сухожилия поверхностного сгибателя здорового 4-го пальца (8 больных).
Реинсерцию сухожилия глубокого сгибателя пальца применили в сроки до 2 месяцев с момента ранения и при длине периферического отрезка сухожилия до 1,0 см. Вторичный сухожильный шов, по
нашим наблюдениям, показан при давности травмы не более 2 месяцев и длине периферического отрезка поврежденного сухожилия 1,0 см и более.
Тенодез дистальной фаланги и артро-дез дистального межфалангового сустава применили в тех случаях, когда не удавалось извлечь центральный отрезок поврежденного сухожилия глубокого сгибателя пальца или оно подверглось выраженным дегенеративным изменениям.
Восстановлению функции поврежденных сухожилий на протяжении костно-фиброзного канала в застарелых случаях подверглись 228 больных. На 280 пальцах у 203 больных выполнена двухэтапная тендопластика сгибателей с предварительным формированием искусственного сухожильного влагалища и последующей аутопластикой сухожильным трансплантатом на ножке.
Примененные нами при подобного рода повреждениях такие способы восстановительного лечения, как вторичный сухожильный шов и транспозиция сухожилия поверхностного сгибателя здорового пальца не дали ожидаемых значительных положительных результатов (всего оперировано 32 пальца у 25 больных), ввиду разрыва шва (3 случая) и развития рубцовых сращений восстановленных сухожилий с окружающими тканями (в 11 случаях), требующих повторных оперативных вмешательств.
Тендопластика сгибателей пальцев кисти при застарелом повреждении их сухожилий в костно-фиброзном канале с предварительным формированием искусственного сухожильного влагалища и последующей аутопластикой сухожильным трансплантатом на ножке объединила в себе методики А.М. Волковой, Е. Паневой-Холевич и Т.П. Розовской (рис. 1).
При свежих ранениях сухожилий сгибателей пальцев в III зоне применяет-
ся первичный шов, как правило, эффективный, так как сухожилия в этой зоне не ограничиваются фиброзно-
апоневротическим каналом и не подвергаются сдавлению после операции. Однако в ряде случаев, таких как осложнения первичного шва в виде его разрыва, рубцового сращения восстановленного сухожилия с кожей, а также в случае, если шов не производился, показано вто-
ричное восстановление. Сухожилия сгибателей пальцев в этой зоне залегают между червеобразными мышцами и после повреждения не подвергаются, как в «опасной» зоне, резкому дегенеративному перерождению. Реваскуляризация их отрезков осуществляется за счет хорошо кровоснабженных собственных мышц кисти.
Рис. 1. Функция правой кисти больного К., 26 лет (история болезни № 334), после двухэтапной тендопластики сгибателей 3,4,5-го пальцев
С учетом этих особенностей застарелые повреждения сухожилий сгибателей в III зоне мы восстанавливали при помощи вторичного шва (176 больных). Тендопла-стику применяли только при травматическом дефекте сухожилий или рубцовом перерождении концов травмированных сухожилий (из числа оперированных - 18 случаев). В качестве аутотрансплантата использовали фрагменты сухожилий поверхностных сгибателей пальцев, которые в данном случае не восстанавливали.
В этой зоне повреждения сухожилий сгибателей пальцев носят часто сочетан-ный характер. Повреждается срединный нерв в области «гусиной лапки». Поврежденный нерв восстанавливали пери- или эпиневральным швом с применением уве-
личительной оптики, атравматичного шовного материала и микрохирургического инструментария. При наличии дефекта нерва применялит аутопластику кожным нервом или аллотрансплантатом (рис. 2).
Повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти в IV зоне, как правило, сопровождаются ранениями периферических нервов и магистральных артерий конечности. При застарелых повреждениях сухожилий сгибателей пальцев, нервов и артерий в этой зоне (от кистевого сустава до перехода сухожилий в мышцы на предплечье) показанием для оперативного лечения являются многообразные нарушения хватательной функции кисти, иннервации и трофики.
б
Рис. 2. Результат применения вторичного сухожильного шва сгибателей 3-го пальца и общепальцевых ветвей срединного нерва у больного 3., 17лет (история болезни № 34471)
Выбор метода восстановительной операции зависит от тяжести повреждения. Для унификации хирургической тактики мы разделили застарелые повреждения сухожилий сгибателей и нервов на три группы:
1-я - заживший рубец на месте ранения без признаков воспаления, подвижен. Дефекта покровных тканей, сухожилий и нервов нет;
2-я - обширный спаянный рубец на месте ранения, требующий замещения. Дефекта сухожилий и нервов не предполагается;
3-я - обширный рубцовый дефект покровных тканей, сухожилий и нервов после тяжелой травмы (глубокий ожог, огнестрельное ранение, заживление первичной раны через нагноение).
Методика оперативного лечения больных 1-й группы, исходя из нашего опыта, такова. Мы используем хирургический доступ с экономным иссечением кожного рубца, который при необходимости расширяется проксимально и дис-тально со вскрытием карпального канала на всем протяжении. Из рубцов выделяли концы поврежденных сухожилий сгибателей и нервов. Затем накладывали вторичные швы на сухожилия обоих сгибателей пальцев. После иссечения невром до четкой пучковости аксонов накладывали периневральный и эпиневральный швы с помощью микрохирургической техники. В послеоперационном периоде в отдаленные сроки после операции мы не наблюдали несостоятельности, «блока» восстановленных сухожилий на уровне карпального канала (рис. 3). По нашим
г
в
наблюдениям, данная группа включает в себя 123 больных.
4
V
б а
Рис.3. Отдаленный результат лечения пациентки З., 42 г. с диагнозом: застарелое повреждение сухожилий сгибателей 2,3,4-го пальцев, срединного нерва на уровне нижней трети правого предплечья
Рубцовые изменения кожного покрова и подлежащих тканей у больных 2-й группы возникают после неоднократных операций, после ранения с дефектом кожи, вторичного заживления ран. Избытка кожного покрова в IV зоне нет. Предполагаемое иссечение рубца может привести к дефекту и натяжению кожи. Это недопустимо при восстановлении сухожилий и нервов, поскольку неизбежно приведет к рубцовому сращению. Поэтому мы полностью иссекали рубцово-измененную кожу и замещали дефект ауто-витальным лоскутом или выполняли пластику с применением дермотензии. Затем восстанавливали поврежденные сухожилия и нервы.
Из 16 больных, у которых имелся дефект мягких тканей, мы применили паховый лоскут в 3 случаях, подвздошный - в 2, лопаточный - в 3 случаях. Мы не отказывались и от традиционных способов замещения дефектов мягких тканей (пять больных оперированы итальянским способом).
Больные 3-й группы (6 чел.) - это пациенты с тяжелыми застарелыми повреждениями, сопровождающимися выраженными трофическими расстройствами. У больных этой группы имеются глубокие рубцы, которые на отдельных участках распространяются до костей.
При наличии порочного положения и контрактуры кисти операцию выполняли в два этапа. Сначала замещали дефект тканей аутовитальным кожно-фасциальным лоскутом. В результате применения васку-ляризированных лоскутов кровообращение и трофика кисти значительно улучшаются. После разработки пассивной подвижности суставов кисти и пальцев приступали к восстановлению иннервации и движений кисти и пальцев.
Результаты
Результаты лечения в сроки от 1 до 15 лет прослежены у 350 больных (660 пальцев). Отдаленные результаты лечения были проанализированы с учетом различных факторов: возраста пациентов, характера заживления раны, сроков и количества предыдущих операций, наличия сочетан-ных повреждений, уровня повреждений. При оценке функции кисти мы учитывали следующие основные параметры: анатомическую сохранность отдельных структур, амплитуду активных движений в суставах, иннервацию, кровоснабжение, мышечную двигательную силу.
При этом получены следующие результаты: «отличный» - 51,3 % (179 больных), «хороший» - 28,7 % (100 больных), «удовлетворительный» - 17,6 % (62
пациента), «неудовлетворительный» -2,4 % (9 больных).
Выводы
1. Повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти остается актуальной проблемой и требует дифференцированной хирургической тактики в зависимости от уровня, давности, сочетанности повреждений.
2. Реабилитация больных с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти требует четкой системы показаний к хирургическим вмешательствам в зависимости от сроков и характера повреждений.
Библиографичекий список
1. Белоусов А. Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия / А.Е. Белоусов. - СПб: Гиппократ, 1998. -744 с.
2. Волкова А. М. Хирургия кисти / А.М. Волкова. - Екатеринбург: Средне-Уральское кн. изд-во, 1991. - Т. 1. - 304 с.
3. Львов С. Восстановление сухожилий сгибателей пальцевкисти - плановая или экстренная операция. / С.Е. Львов, И.О. Голубев. // Патология кисти (диагностика, лечение и реабилитация): Сб. науч. тр. - СПб., 1994. - С. 48-52.
4. Стасюк А. М. Восстановление сги-бательного аппарата кисти после повреждения сухожилий в критической зоне. / А.М. Стасюк. // VII Съезд травматологов-ортопедов России. -Новосибирск: Т.П.-2002. - 295 с.
5. Холевич Я. Шов и пластика сухожилий в области кисти и пальцев / Я. Хо-левич. // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1962. - №12. - С. 67-75.
6. Evaluation of different systems of measurement of active range of motion of the lunger, after flexor tendon repair in zone II of the Hand / H. Dinopoulos, V. Psychoyios, G. Koutsoudis. et al.//8th Congress of the international federation of so-
cieties for surgery of the Hand. - Istanbul, Turkey, 2001. - P.135-137.
7. Merrell G. A. The effect of increased peripheral suture purchase on the strength of flexor tendon repairs / G. A. Merrell, S.W. Wolfe,WJ. Kacena et al. // J. Mand. Surg. -Vol. 28A.- №3. - P. 464-468.
8. Potenza A. D. PhHosophy of Flexor Tendon Surgery / A. D. Potenza // Orthop. Clin. North Am. -1986. - Vol. 17. -№3. - P. 349-352.
9. Stainberg D. R. Flexor Tendon Laceration in the Hand / D. R. Stainberg // University of Pennsylvania Orthop. J. - 1997. - №1. - P. 1-11.
10. Strickland J.W. Development of flexor tendon surgery: twenty-five years of progress // J. Hand Surg. - 2000. - Vol. 25A. - №2. - P. 214235.
B.Sh. Minasov, M.M. Valeev
REHABILITATION OF PATIENTS WITH CHRONIC LESIONS OF FINGER FLEXOR TENDONS WITH SURGICAL TECHNOLOGIES
The aim of investigation was to improve treatment results of finger flexor tendon lesions in remote periods after trauma by means of differential surgical tactics worked out, taking into consideration the level, terms, combination and type of lesions. Results of treatment of 608 patients were analyzed. Indications to repeated operative intervention with old lesions were determined. Therapeutic results received in the terms from 1 till 15 years were followed up in 350 patients (660 fingers). Excellent results were obtained in 51,3 % (179 patients), good - 7 % (100 patients), satisfactory 17,6 % (62 patients), unsatisfactory - 2,4 % (9 patients). Rehabilitation of patients with chronic finger flexor tendon lesions on the basis of surgical technologies requires a precise system of indications to surgical interventions depending on the level, terms, combination and type of lesions.
Keywords: lesions, tendons, flexors, Башкиркий государственный меди-
hand. цинский университет, г. Уфа
Материал поступил в редакцию 20.05.2006
УДК 616.64.+618.1]-022:519.882.11]-07
С.В. Кошкин
ДИАГНОСТИКА ХЛАМИДИОЗА У ПАЦИЕНТОВ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЯВЛЕНИЯМИ В НИЖНИХ ОТДЕЛАХ МОЧЕПОЛОВОГО ТРАКТА
Хламидийная инфекция является причиной практически половины случаев негонококковых уретритов (НГУ) у мужчин и воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин. Широкое распространение хламидийной инфекции, многоочаговость патологических проявлений, склонность к диссеминированию позволяют рассматривать ее как одну из важнейших проблем, следующую по значимости за ВИЧ-инфекцией [5, 13, 14]. При объективном обследовании у подавляющего большинства больных имеются в умеренном или скудном количестве выделения слизистого или слизисто-гнойного характера [8]. Так как хламидиоз часто протекает без клинических проявлений или со слабо выраженной симптоматикой, он не всегда своевременно диагностируется и качественно лечится. Это приводит к возникновению хронических форм инфекции. При электронно-микроскопическом изучении материала от больных хламидиозом после неэффективного лечения в цитоплазме эпителиальных клеток обнаружены атипичные включения, содержащие только ретикулярные тельца, что подтверждает возможность перси-стентного и/или латентного течения заболевания; при этом атипичные тельца обладают сниженной чувствительностью к антибиотикам [3]. Лечение и диагностика таких персистирующих форм инфекции вы-
зывает большие трудности, так как изменяются биологические свойства возбудителя, состояние макроорганизма и его иммунной системы.
За период с 1994 по 2000 г. в дерматовенерологическом кабинете поликлиники КГМА обследовано 2 579 человек с целью выявления хламидий, микоплазм, уреа-плазм. Различные УГИ были выявлены у 1 289 пациентов, что составило 49,9 %.
Целью работы явилось изучение выявления урогенитального хламидиоза (УГХ) у обследованных пациентов (мужчин с симптомами уретрита и женщин с симптомами уретрита и цервицита), а также повышение чувствительности ПЦР-диагностики хламидиоза у больных с НГУ при выраженном экссудативном воспалении.
Материалы и методы
Признаки воспаления в уретре и цервикальном канале оценивали по количеству полиморфноядерных лейкоцитов в мазке. Перед забором общих мазков всем пациентам было рекомендовано провести пищевую провокацию и ночную задержку мочи не менее 5-6 часов. Для верификации хламидийной инфекции использовались методы прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) и поли-меразной цепной реакции (ПЦР).
