CC BY
109
© Группа авторов, 2001
Лечение двойных контрактур пальцев кисти
В.Ф. Коршунов, Д.А. Магдиев, Р.Х. Тазабаев
Treatment of double contractures of the hand fingers
V.F. Korshunov, D.A. Magdiyev, R.Kh. Tazabayev
Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российский Государственный медицинский университет
Представлены результаты лечения 237 больных с двойными контрактурами пальцев кисти. Разработана классификация контрактур. Предложены способы консервативного и оперативного лечения повреждений разгибательного аппарата на уровне проксимального межфалангового сустава, получены положительные исходы в 95,6% случаев.
Ключевые слова: пальцы кисти, двойные контрактуры, лечение.
Results of treatment are given for 237 patients with double contractures of the hand fingers. The classification of the contractures is worked out. A techniques are proposed for conservative and surgical treatment of extension apparatus injuries at the level of the proximal interphalangeal joint, positive outcomes are achieved in 95,6% cases. Keywords: hand fingers, double contractures, treatment.
ВВЕДЕНИЕ
Лечение двойных контрактур пальцев кисти представляет сложную проблему хирургии кисти.
Разрыв центральной части разгибательного аппарата на уровне проксимального межфалангового сустава может быть результатом открытой и закрытой травм. Данные повреждения при закрытой травме наступают в связи с перерастяжением центральной части разгибательного аппарата, а также в результате прямой травмы [7, 10] при ладонных вывихах средней фаланги, переломах проксимальной фаланги со смещением и углом, открытым к тылу.
При повреждении средней части разгиба-тельного аппарата непосредственно после травмы отмечается незначительное ограничение активного разгибания средней фаланги. При отсутствии иммобилизации в течение 2-4-х недель поперечные ретинакулярные связки сокращаются и влекут за собой боковые ножки разги-бательного аппарата под ось вращения сустава, при этом разрывается и треугольная связка. Боковые порции разгибательного аппарата и косые ретинакулярные связки становятся типичными сгибателями проксимального межфа-лангового сустава [3, 9, 12, 14]. Одновременно нарушается баланс сгибательно-разгибательного аппарата, что приводит к гиперэкстензии дис-тальной фаланги. Наблюдается характерная
деформация по типу "петли" (захлест сухожилий межкостных и червеобразных мышц за головку проксимальной фаланги или деформация по типу "бутоньеры"); в отечественной литературе данная деформация известна как двойная контрактура Вайнштейна [1].
В свежих случаях закрытого повреждения центральной части разгибательного аппарата хорошие результаты могут быть получены и при консервативном лечении [1, 3, 4, 6, 8, 14].
Известны способы восстановления застарелых повреждений сухожилий разгибателей на уровне проксимального межфалангового сустава пальцев кисти путем сшивания латеральных пучков, различных реконструктивных и пластических операций с использованием сухожильных трансплантатов, подтягивания и перемещения боковых пучков, расщепления боковых пучков разгибательного аппарата с последующим их сшиванием на тыле пальца [1, 6, 9, 10, 11, 14].
Предложенные оперативные вмешательства причиняют дополнительную травму разгиба-тельному аппарату и параартикулярным тканям пальца, сложны по технике выполнения, возможны при условии пассивного выведения пальца из контрактуры и не всегда дают положительные результаты. При контрактурах суста-
вов только в отдельных случаях получены положительные результаты с использованием лигаментокапсулотомии и артропластики [2, 5]. При наличии выраженных артрогенных кон-
трактур поврежденного пальца рекомендуется производить артродез в функционально выгодном положении [5, 6, 13].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
За период с 1988 по 1999 годы в специализированном отделении хирургии кисти клиники травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ проведено лечение 237 больных с двойными контрактурами пальцев кисти. Повреждения отмечались чаще у мужчин (75,1%), чем у женщин (24,9%). Подавляющее большинство больных были в наиболее трудоспособном возрасте - от 20 до 50 лет (80,6%). В 60% случаев имело место повреждение правой кисти, чаще всего повреждались III и У пальцы. У 169 (71,3%) больных были застарелые повреждения. Консервативное лечение проведено 60 (25,3%), оперативное - 177 (74,7%) больным.
С целью правильной диагностики и рационального лечения повреждений сухожильно-связочного аппарата на уровне проксимального межфалангового сустава мы пользовались разработанной в клинике классификацией.
В зависимости от ограничения объема движений нами выделено 4 степени контрактур:
I степень - ограничение объема движения до 25%, II степень - до 50%, III степень - до 75%, ГУ степень - свыше 75%.
В зависимости от степени контрактуры и выраженности изменений в параартикулярных тканях мы использовали оперативный и консервативный методы лечения.
При контрактурах I, II степени и небольшом сроке с момента травмы больным назначался комплекс физиотерапевтических мероприятий совместно с лечебной гимнастикой, направленной на разработку движений в суставах поврежденного пальца. После выполнения процедур палец фиксировали на функциональной шине в положении разгибания, с наложением резиновых тяг.
Консервативное лечение при повреждениях разгибательного аппарата на уровне проксимального межфалангового сустава проводится в тех случаях, если палец при пассивном разгибании свободно выводится из контрактуры. В этих случаях лечение осуществляли при помощи функциональных шин. Шину накладывали на тыльную поверхность поврежденного пальца так, чтобы дистальный межфаланговый и пяст-но-фаланговый суставы были свободны. С целью профилактики пролежней под шину под-кладывали мягкую поролоновую подкладку. Палец фиксировали в положении разгибания средней и умеренного сгибания ногтевой фаланг (он приобретал характерное положение, име-
нуемое в литературе как "лебединая шейка"). При указанном положении пальца в свежих случаях происходит адаптация концов поврежденного сухожилия, а при застарелых повреждениях - сморщивание регенерата между его концами, что приводит к восстановлению разги-бательного аппарата. Фиксацию на шине в свежих случаях (до 2-х недель после травмы) продолжали в течение 4-х недель, а при застарелых повреждениях сроки ее удлиняли до 6 недель. На весь период фиксации пальца на шине назначали массаж на уровне проксимального межфа-лангового сустава, который осуществляли от ладонно-боковой поверхности пальца к тыльной. Это способствует возвращению смещенных в ладонную сторону боковых порций разгиба-тельного аппарата. После снятия шины больному назначали теплые содовые ванны (37°), фо-нофорез с гидрокортизоном, грязевые аппликации, дозированную лечебную гимнастику, массаж мышц предплечья.
Разработку движений в пальце начинали с дистальной фаланги: 4-6 раз в день в течение 1520 минут больные выполняли активные и пассивные движения с давлением только на дис-тальную фалангу, добиваясь при этом полного объема движений. В этот период производят только активные движения средней фаланги. После выполнения процедур на палец накладывали шину на разгибание (на 7-10 дней). Когда движения дистальной фаланги достигали полного объема, приступали к активной и пассивной гимнастике в проксимальном межфаланговом суставе. В тех случаях, когда во время выполнения процедур разгибание пальца было в полном объеме, шину накладывали только на ночь. Если при выполнении лечебной физкультуры имеется тенденция к ограничению разгибания пальца, то фиксацию шиной следует продолжать в течение суток. Полная функция пальца восстанавливается в течение 2-3-х месяцев с момента лечения.
Оперативное лечение производили в тех случаях, когда после назначения лечебной гимнастики и физиотерапевтических процедур палец не выводился из контрактуры.
Для лечения данных повреждений нами предложен простой и эффективный метод с помощью дистракционного аппарата. Аппарат накладывали на спицы, проведенные через верхнюю треть проксимальной и дистальную треть средней фаланг. После выведения пальца из контрактуры по 1 мм в сутки и растяжения
сустава на 3-4 мм палец фиксировали в аппарате в течение 2-3-х недель. На следующем этапе растяжение сустава прекращали (свободное положение скоб на резьбовых стержнях, без фиксации гайками), а пальцу придавали положение "лебединой шейки" на 2-3 недели. Благодаря предварительному растяжению капсульно-связочного аппарата данное положение легко достигается с помощью резиновых тяг или марлевых пелотов, которые крепятся к резьбовым стержням. Назначали лечебную гимнастику с нагрузкой на сгибание дистальной фаланги. Когда появлялся полный объем движений дис-тальной фаланги (10-14-й день), аппарат снимали, а палец фиксировали на алюминиевой шине в положении "лебединой шейки" в течение 2-3-х недель. Во время фиксации пальца на шине больной продолжал выполнять лечебную гимнастику, направленную на максимальное сгибание дистальной фаланги. По истечении этого срока на поврежденную кисть назначали грязевые аппликации, фонофорез с гидрокортизоном, лечебную гимнастику для суставов поврежденного пальца совместно с тепловыми ваннами (температура 37°) по 10-15 минут 2-3 раза в сутки. При этом больной стремился производить максимальное сгибание в дистальном фежфа-ланговом суставе и дозированные активные движения в проксимальном межфаланговом суставе. В последующие дни время и число сеансов лечебной гимнастики постепенно увеличивалось и на 8-10 день составляло по 20-30 минут 6-8 раз в сутки. В перерывах между занятиями и на ночь палец фиксировали на шине в положении «лебединой шейки». Если во время выполнения процедур имелась тенденция к деформации пальца по типу «бутоньеры», то время на занятия лечебной гимнастики уменьшалось, а на фиксацию пальца на шине увеличивалось. Количество и время сеансов может изменяться в зависимости от функции поврежденного пальца. В процессе лечения нельзя допускать даже остаточной деформации пальца по типу «бутонье-ры», так как лечение окажется малоэффективным и приведет к рецидиву.
На всех этапах лечения особое внимание должно быть уделено разработке движений в дистальном межфаланговом суставе. Наши наблюдения показали, что эффективность лечения зависит от раннего восстановления функции дистальной фаланги. Разработка движений в дистальном межфаланговом суставе должна предшествовать движениям в проксимальном межфаланговом суставе. Нельзя производить движения в проксимальном межфаланговом суставе без восстановления функции дистальной фаланги. Причем движения в проксимальном межфаланговом суставе осуществляются при максимальном сгибании дистальной фаланги.
Только в этом случае достигается восстановление центральной части разгибательного аппарата поврежденного пальца.
Отдаленные результаты. Результаты лечения изучены в сроки от 6 месяцев до 10 лет у 204 (86,1%) больных.
Оценка результатов проводилась по трех-бальной системе: а) результат считался хорошим при отсутствии жалоб, полном восстановлении профессиональной трудоспособности и функции пальца; б) удовлетворительным - при отсутствии жалоб, ограничении движений средней фаланги до 25°, восстановлении профессиональной трудоспособности; в) неудовлетворительный - при отсутствии улучшения функции поврежденного пальца, сохранении боли, деформации, тугоподвижности суставов. При консервативном лечении хорошие результаты отмечены у 46 (68,7%), удовлетворительные - у 17 (25,3%), неудовлетворительные - у 4-х (6%) больных. При оперативном лечении хорошие результаты были у 108 (78,8%), удовлетворительные - у 24 (17,5%), неудовлетворительные -у 5 (3,7%) больных.
Ошибки и осложнения. Анализ отдаленных результатов лечения больных с закрытыми повреждениями разгибательного аппарата на уровне проксимального межфалангового сустава пальцев кисти показал, что у 9 (4,4%) больных были получены неудовлетворительные исходы, которые в ряде случаев были связаны с ошибками и осложнениями, наблюдавшимися в процессе лечения.
При консервативном способе лечения больных с повреждениями разгибательного аппарата необходимо, чтобы шина прочно фиксировала среднюю фалангу в проксимальном межфалан-говом суставе в положении разгибания. Разработка движений в ногтевой фаланге должна предшествовать движениям в проксимальном фаланговом суставе, иммобилизация пальца на шине продолжается до 6 недель. Несоблюдение этого правила приводит к снижению функции поврежденного пальца и к неудовлетворительным результатам лечения, особенно у больных пожилого возраста. Среди осложнений при консервативном способе лечения следует отметить образование пролежня от шины в одном случае. Данное осложнение связано с тем, что в течение всего периода фиксации пальца на шине не являлась на консультативный прием. У 3-х больных неудовлетворительные результаты были связаны с преждевременным прекращением иммобилизации поврежденных пальцев, что привело к рецидиву деформации. В 45-и случаях наблюдалось инфицирование мягких тканей в области введения спиц, в результате чего аппарат был снят раньше срока, что также привело к неудовлетворительным исходам.
Неудовлетворительных результатов, которые возникли при лечении у 9 (4,4%) больных, можно избежать, если выполнять рекомендации врача.
Все это дает основание считать, что предложенные способы консервативного и оперативного лечения повреждений разгибательного аппарата на уровне проксимального межфалангового сустава приводят к высокой эффективности и могут применяться в широкой практике.
Таким образом, анализ отдаленных результатов лечения больных показал, что в 95,6% случаев были получены положительные исходы.
ВЫВОДЫ
Консервативное лечение двойных контрактур пальцев кисти возможно при условии пассивного выведения пальца из контрактуры. В этих случаях осуществляется фиксация поврежденного пальца при помощи шин в течение 4-6 недель
При двойных контрактурах пальцев кисти и выраженных изменениях в параартикулярных тканях наиболее эффективным способом лечения является оперативный метод с помощью дистракционного аппарата
ЛИТЕРАТУРА
1. Вайнштейн В.Г. Двойная контрактура пальцев кисти и ее лечение // Вестн. хирургии. - 1948. - Т. 68, № 6. - С. 38-40.
2. Беспальчук П.И. Оперативное лечение посттравматической деформации пальцев кисти по типу «пуговчатой петли» // Материалы VI Съезда травматологов и ортопедов России. - Н.Новгород, 1997. - С. 171.
3. Хирургия повреждений кисти / Ю.Ю. Колонтай, Л.Ю. Науменко, Н.Д. Головаха, Ф.А. Милославский. - Днепропетровск, 1998. - С. 502-505.
4. Рослова Э.П., Минович М.Ю. Отдаленные результаты оперативного лечения повреждений сухожилий разгибателей пальцев кисти // Материалы YI Съезда травматологов и ортопедов России. - Н.Новгород, 1997. - С. 246.
5. Штутин А.А. Структура и результаты лечения открытых повреждений кисти //Материалы YI Съезда травматологов и ортопедов России. - Н.Новгород, 1997. - С. 266.
6. Boyer M.I., Gelberman R.H. Operative correction of swan-neck and boutonniere deformities in the rheumatoid hand // J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 1999. - Vol. 7, N 2. - P. 92-100.
7. Operatine treatment of the post-traumatic boutonniere deformiti. A modification of the direct anatomical repair technique / A. Caroli, S. Zanasi, P.B. Squarzina et al. // J. Hand. Surg. - 1990. - Vol. 15-B, N 4. - P. 410-415.
8. Coons M.S., Green S.M. Boutonniere deformity // Hand Clin. - 1995. - Vol. 11. - N 3. - P. 387-402Curtis R.M., Reid R.L., Provost J.M. A staged technique for the repair of the traumatic boutonniere deformity // J. Hand Surg. - 1983. -Vol. 8-A, N 2. - P. 167-171.
9. Hurlbut P.T., Adams B.D. Analysis of finger extensor mechanism strains // J. Hand Surg.- 1996. - Vol. 20-A, No 5. - P. 832-840.
10. Knote G., Wilhelm K., Rueff F.L. Klinik und Therapie des Strecksehnenrisses am Fingerendglied / / Munch. med. Wschr. - 1997. - Bd. 119, N 6. - S. 181-184.
11. Kuczynski K. The proximal interphalangeal joint. Amatomy and causes of stiffness in the fingers // J. Bone Jt. Surg. - 1968. - Vol. 50-B, N 3. - P. 656-663.
12. Littler J.W., Eaton R.G. Redistribution of forces in the correction of the Boutonniere deformity // J. Bone Jt. Surg. - 1967. - Vol. 49-A, N 7. - P. 1267-1274.
13. Matev I. Transposition of the lateral splits of the aponeurosis in treatment of long standing «Boutonniere Deformity» of the fingers // Brit. J. Plast. Surg. - 1964.- Vol. 17. - P. 284-286.
14. Development of extensor lag in treating boutonniere deformity / T.A. Schreuders, H.L. Soeters, W.A. Augustijn et al. // J. Hand. Ther. -1996. - Vol. 9, N 4. - P. 415.
15. Tubiana R., Valentin P. Extension of the fingers // J.Bone Jt. Surg. - 1963. - Vol. 45-B, N 2. - P. 423.
Рукопись поступила 03.10.00.
