CC BY
285
Результаты исследований
Лечение двойных сгибательных контрактур пальцев кисти
^ Д.А. Магдиев, В.Ф. Коршунов
Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РГМУ
Кисть человека имеет сложное анатомическое строение и выполняет тонкие, важные функции. Восстановительные операции при потере этих функций сопряжены со значительными трудностями, особенно при застарелых повреждениях.
Лечение двойных сгибательных контрактур (ДСК) пальцев является актуальной проблемой хирургии кисти. До настоящего времени не существует единого мнения о выборе метода лечения. Предлагаемые в литературе способы реконструктивных операций противоречивы, отличаются сложностью и не всегда приводят к полному восстановлению функции пальцев. Положительные результаты могут быть достигнуты, если представляется возможным пассивное выведение пальца из контрактуры. При наличии выраженных артроген-ных контрактур применяется артродез в функционально выгодном положении.
Клиническая картина
Несмотря на некоторые трудности при распознавании повреждений разгибатель-ного аппарата на уровне проксимальных межфаланговых суставов (ПМФС) пальцев кисти, своевременная и полная их диагностика вполне осуществима при условии тщательного клинико-рентгенологического обследования.
Закрытые повреждения разгибательного аппарата на уровне ПМФС в наших наблюдениях отмечались чаще при прямой травме — ударе по тыльной поверхности сустава и основной фаланге. Данные повреждения
Лечебное дело 2.2007------------------
также возникают при форсированном пассивном сгибании средней фаланги и одновременном активном ее разгибании, при переломах дистальной трети основной фаланги, при ладонных вывихах средней фаланги.
Сразу же после травмы отмечается резкая болезненность при пальпации и движениях в ПМФС. Сустав значительно увеличен в объеме, кожа на его тыльной поверхности напряжена, в области повреждения имеется кровоподтек. В последующие дни после травмы поврежденный палец отечен, активные и пассивные движения ограничены. Повреждение в первые дни часто не диагностируется. Чаще всего при травме возникает неполный разрыв центральной части разгибательного аппарата, и боковые ножки в течение определенного времени способны компенсировать его функцию. В дальнейшем в результате сгибательных движений в суставе постепенно нарушается связь между центральной частью сухожилия разгибателя и боковыми ножками. При полном разрыве центральной части сухожилия разгибателя развитие деформации происходит немедленно.
Повреждение центральной части сухожилия разгибателя приводит к потере равновесия разгибательного аппарата. Поперечные волокна ретинакулярных связок сокращаются и влекут за собой неповрежденные боковые ножки разгибательного аппарата в ладонную сторону, при этом разрывается и треугольная связка. Боковые ножки разгибательного аппарата и косые
Лечение контрактур пальцев кисти
волокна ретинакулярных связок становятся типичными сгибателями ПМФС.
Механизм разгибания пальца расстраивается из-за отсутствия натяжения центральной части сухожилия разгибателя, что приводит к сгибательной контрактуре ПМФС. Одновременно нарушается баланс сгибательно-разгибательного аппарата: разгибательная сила боковых ножек концентрируется у места прикрепления к ногтевой фаланге, поддерживая ее в положении крайнего переразгибания. Натяжение боковых ножек способствует смещению сухожильно-апоневротического растяжения в проксимальном направлении, так как ограничивающее смещение центральной части отсутствует.
Клиническая картина деформации проявляется нарушением активного разгибания средней фаланги и отсутствием активного сгибания ногтевой фаланги. Палец принимает форму, напоминающую букву “Б”.
Наши наблюдения показали, что в зависимости от характера повреждения клиническая картина бывает различной:
• при повреждении центральной части сухожилия разгибателя и целости боковых ножек наблюдается Б-образная деформация, сгибание средней и переразгибание ногтевой фаланги пальца;
• при повреждении центральной части сухожилия разгибателя и одной из боковых ножек определяется незначительное пе-реразгибание ногтевой фаланги;
• при полном повреждении разгибатель-ного аппарата средняя фаланга находится в согнутом положении, отсутствует активное разгибание средней и ногтевой фаланг, ногтевая фаланга разогнута.
В зависимости от ограничения объема движений мы выделяли 4 степени контрактур:
1-я степень — ограничение объема движений <25%;
2-я степень — ограничение объема движений от 25 до 50%;
3-я степень — ограничение объема движений от 50 до 75%;
4-я степень — ограничение объема движений >75%.
Как правило, степень нарушения функции в ПМФС сочетается с аналогичной степенью нарушения функции в дистальном межфаланговом суставе (ДМФС).
Материал и методы
За период с 1988 по 2005 г. в специализированном отделении хирургии кисти и в консультативном кабинете клиники находилось на лечении 337 больных с двойными сгибательными контрактурами пальцев. ДСК пальцев чаще встречались у больных наиболее трудоспособного возраста — 20-50 лет (88,6%).
Большинство больных (68,8%) поступили на лечение лишь спустя 2 мес с момента травмы и позже. Основными причинами застарелых ДСК пальцев явились ошибки, допущенные при диагностике (32,2%) и лечении (46,7%). Позднее обращение за помощью (21,1%) имело место у пациентов с изолированными повреждениями разгиба-тельного аппарата.
У наблюдавшихся нами больных имелись ДСК на 361 пальце. При изолированной травме разгибательного аппарата повреждения чаще локализовались на III и V пальцах (66,2%), реже на II и IV (33,8%). ДСК в сочетании с переломами и вывихами фаланг (у 15,3%) преобладали на П-Ш пальцах. В большинстве случаев повреждения разгибательного аппарата были на уровне ПМФС (62,8%). Чаще встречались нарушения функции пальцев 3-й степени (48,9%).
Консервативное лечение было проведено 105 (31,2%) больным, оперативное — 232 (68,8%).
Консервативное лечение
Консервативное лечение ДСК пальцев кисти возможно только в тех случаях, когда
--------------------Лечебное дело 2.2007
в результате применения лечебной физкультуры и физиотерапевтических процедур удается вывести палец из порочного положения. Показанием к консервативному лечению были контрактуры 1-2-й степени и небольшой срок с момента травмы (до 2 мес).
Консервативный метод включал в себя несколько этапов лечения.
1. Применение лечебной гимнастики, физиотерапевтических процедур, функциональных шин.
2. После восстановления пассивных движений в фалангах пальцев использовали фиксирующие шины в течение 3 нед, с последующим применением на тот же срок функциональных шин.
3. Назначение лечебной гимнастики, физиотерапии, водных процедур с периодической фиксацией пальца на шине в течение
2—4 нед.
Консервативное лечение осуществлялось с помощью фиксирующих и функциональных шин. Шины различных размеров были изготовлены из легкого металла и подбирались для каждого больного индивидуально.
Методика наложения шин: в соответствии с размером пальца подбиралась необходимая шина. Поврежденный палец забинтовывали 2—3 слоями бинта. На тыльную поверхность накладывали фиксирующую шину с прокладкой поролона, которая закреплялась на пальце узкими (10—15 мм) круговыми полосками липкого пластыря. Средняя фаланга фиксировалась в положении разгибания, а ногтевая — умеренного сгибания, что достигалось подкладыванием поролона на область ДМФС и ногтевой фаланги. Палец приобретал положение “лебединой шейки”.
Больным назначали комплекс лечебной гимнастики, направленный на разработку движений в ПМФС, с периодической фиксацией пальца на функциональной шине. В этот период проводили также теплые ручные ванны, грязевые аппликации, фо-
нофорез с гидрокортизоном, компрессы с гидрокортизоновой мазью. Шина снималась только для выполнения процедур.
Иммобилизацию поврежденных пальцев на ночь осуществляли фиксирующей шиной, днем — функциональной. Лечебная гимнастика включала в себя вибрационные и ротационные движения в суставах с нагрузкой не только на ладонные связки, но и на боковые. При выполнении лечебной гимнастики проводили массаж пальца по ходу сухожильного аппарата в направлении от кончика пальца к кисти (не вызывая болевых ощущений). При выполнении лечебной гимнастики и массажа использовали
0,1% гидрокортизоновую мазь. Лечебную гимнастику прекращали за 2—3 ч до сна и накладывали повязку с гидрокортизоновой мазью.
При выраженном болевом синдроме применяли спирто-бальзамическую повязку (40% спирт и облепиховое масло в равных количествах). После выполнения процедур на 30—40 мин накладывали функциональную шину. Больным назначали грязевые аппликации, фонофорез с гидрокортизоном, компрессы с гидрокор-тизоновой мазью, теплые ручные содовые ванны (чайная ложка бикарбоната натрия на 1 л воды) по 20—30 мин 3—4 раза в день. При выполнении ручных ванн больной занимался также лечебной гимнастикой.
После выведения пальца из контрактуры иммобилизация на фиксирующей шине продолжалась в течение 3 нед, а затем применяли функциональную шину на тот же срок. Во время фиксации пальца на функциональной шине больной производил активные движения не только в ДМФС, но и с постоянно нарастающей амплитудой в ПМФС. Движения в ПМФС к концу периода фиксации были в пределах 30°—40°. Необходимо отметить, что функция ПМФС восстанавливалась в тех случаях, когда движения в ДМФС были в полном объеме.
После выполнения физиотерапевтического и функционального лечения приме-
няли периодическую фиксацию пальца на шине в течение 2—4 нед. На ночь накладывали фиксирующую шину, которая не должна беспокоить больного, днем — функциональную.
Если в течение 2 нед не происходило положительной динамики в восстановлении пассивных движений, больным рекомендовали оперативное лечение. Если степень нарушения функции в ДМФС превышала степень нарушений в ПМФС, то показания к оперативным вмешательствам расширялись.
Оперативное лечение
Показаниями к оперативному лечению
ДСК пальцев кисти являлись:
• застарелые повреждения разгибательно-го аппарата (>2 мес после травмы) при наличии артрогенной контрактуры;
• ДСК 3-4-й степени;
• ДСК в сочетании с переломами и вывихами фаланг пальцев;
• неудовлетворительные результаты консервативного лечения.
Оперативный метод включал в себя несколько этапов лечения:
1. Наложение дистракционного аппарата для выведения пальца из контрактуры (в среднем в течение 10—14 дней).
2. Фиксация в аппарате в течение 1—2 нед.
3. Уменьшение растяжения сустава и фиксация пальца в аппарате в положении “лебединой шейки” в течение 3 нед.
4. Снятие аппарата и фиксация пальца на функциональной шине в течение 3 нед.
5. Применение лечебной физкультуры, физиотерапии, водных процедур с периодической фиксацией пальца на функциональной шине.
Для оперативного лечения ДСК пальцев кисти использовали дистракционные аппараты, разработанные в клинике. Аппарат накладывался на спицы, проведенные через дистальную треть средней и проксимальную треть основной фаланги (как
можно дальше от поврежденного сустава). После стихания болей на 2-3-и сутки производили дистракцию по 1—2 мм в сутки до чувства натяжения фаланги. Дистракция осуществлялась до полного выведения пальца из контрактуры (в среднем в течение 10—14 дней).
После устранения контрактуры и растяжения сустава на 3—4 мм палец фиксировался в аппарате в течение 1—2 нед. После этого, благодаря предварительному растяжению капсульно-связочного аппарата, пальцу при помощи резиновых тяг придавалось положение “лебединой шейки”.
Назначалась лечебная гимнастика с нагрузкой на сгибание ногтевой фаланги. Когда достигался полный объем движений ногтевой фаланги, аппарат снимали, а палец фиксировали на функциональной шине в положении “лебединой шейки” в течение 3 нед. Во время фиксации пальца на шине больной продолжал лечебную гимнастику, направленную на максимальное сгибание ногтевой фаланги. Функциональная шина позволяла производить движения в ПМФС в пределах 30°—40°. По истечении 3 нед на поврежденную кисть назначались грязевые аппликации, фонофорез с гидрокортизоном, проводилась лечебная гимнастика для суставов поврежденного пальца совместно с теплыми ваннами по 10—15 мин 2—3 раза в сутки. При этом больной старался производить максимальное сгибание в ДМФС с постепенным увеличением объема движений в ПМФС. В последующие дни продолжительность и число сеансов лечебной гимнастики постепенно увеличивали (на 8—10-й день — по 20—30 мин 6—8 раз в сутки). Если во время выполнения процедур имелась тенденция к деформации пальца по типу “бутоньерки”, то длительность лечебной гимнастики уменьшали, а время фиксации пальца на шине увеличивали. В процессе лечения не допускалось даже остаточной деформации пальца по типу “бутоньерки”, грозящей рецидивом деформации.
Наши наблюдения показали, что эффективность лечения зависит от раннего восстановления функции ногтевой фаланги. Разработка движений в ДМФС должна предшествовать движениям в ПМФС. Не рекомендуется производить движения в ПМФС без восстановления функции ногтевой фаланги, причем движения в ПМФС производятся при максимальном сгибании ногтевой фаланги. Только в этом случае достигается восстановление движений в поврежденном пальце.
При выраженных артрогенных контрактурах ПМФС 3—4-й степени дистракцию следует осуществлять в медленном режиме — по 1 мм/сут до растяжения сустава на 4—6 мм. Больной в процессе дистракции начинает производить в ДМФС активнопассивные движения с нагрузкой, направленные на сгибание ногтевой фаланги. В растянутом состоянии палец фиксируют в аппарате в течение 1—2 нед, после чего растяжение уменьшают на 2—3 мм, что дает возможность создать в аппарате положение пальца по типу “лебединой шейки”. Уменьшение растяжения ПМФС приводит к увеличению объема движений в ДМФС. В таком положении палец находится в аппарате в течение 3 нед. Больной занимается активно-пассивной гимнастикой, направленной на максимальное сгибание ногтевой фаланги. После выполнения лечебной гимнастики ногтевая фаланга фиксируется в положении максимального сгибания. После снятия аппарата дальнейшее лечение аналогично описанному выше.
При резком нарушении функции пальца в ДМФС и ПМФС аппарат накладывали с включением обоих этих суставов. Производили дозированную дистракцию по 1 мм/сут, а после растяжения сустава на
4—6 мм создавали на аппарате положение пальца по типу “лебединой шейки”. Продолжительность фиксации в аппарате составляла 3 нед. После снятия аппарата лечение осуществляли с помощью функциональных и фиксирующих шин.
При переломах основной фаланги и ладонных вывихах средней фаланги в определенной мере страдает разгибательный аппарат пальцев кисти. Эти повреждения могут сочетаться с повреждениями разгибательного аппарата на уровне ПМФС, что влечет за собой образование ДСК. Кровоизлияние в окружающие ткани, быстро нарастающий отек, наличие болевого синдрома, смещение разгибательного аппарата способствуют быстрому развитию контрактур в меж-фаланговых суставах. В спаечный процесс вовлекаются сухожилия не только разгибателей, но и сгибателей. Спустя 4 нед после травмы образуются выраженные контрактуры пальцев. Поэтому лечение должно быть направлено не только на устранение смещенных отломков с применением остеосинтеза и вправление вывихов, но и на устранение контрактур, восстановление разгибательного аппарата.
При переломах с контрактурами 1—2-й степени и небольшой давности травмы (1—1,5 мес) производили остеосинтез с последующим выведением пальца из порочного положения с помощью лечебной гимнастики, функциональных и фиксирующих шин. Если после остеосинтеза не представлялось возможным с помощью консервативных методов вывести палец из контрактуры, то на ПМФС накладывали дистракционный аппарат.
При переломах с контрактурами 3—4-й степени или большой давности травмы применяли метод дистракции с последующим наложением функциональных шин. При сочетании контрактур с неправильно сросшимися переломами проводили остеотомию по линии неправильного сращения, репозицию отломков, остеосинтез спицами с наложением дистракционного аппарата на ПМФС.
При переломах со смещением по длине наступает выраженная ретракция сухожильно-мышечного аппарата. В этих случаях дистракционный аппарат накладывали не только с целью репозиции отломков, но и
Лечение контрактур пальцев кисти
для устранения контрактур суставов. После наложения дистракционного аппарата дис-тракцию осуществляли на 4-6-е сутки (после стихания болей и снижения отека тканей) по 0,5—1 мм/сут до устранения смещения отломков. Растяжение сухожильносвязочного аппарата ПМФС на 3—4 мм способствовало восстановлению движений в суставах. После выведения пальца из контрактуры на 3 нед накладывали фиксирующие шины, а затем применяли функциональные шины с экскурсией до 40° (большая экскурсия может привести к растяжению сухожильного регенерата).
Результаты
Отдаленные результаты лечения в сроки от 6 мес до 10 лет изучены у 252 пациентов (74,8% от общего числа). Большинство больных обследовано в сроки свыше 1 года после окончания лечения. Отличные отдаленные результаты получены у 61 (24,2%) больных, хорошие — у 148 (58,4%), удовлетворительные — у 31 (12,3%), неудовлетворительные — у 12 (5,1%). Неудовлетворительные исходы лечения были связаны с ошибками и осложнениями, возникшими в процессе лечения. Таким образом, в 94,9% случаев отдаленные исходы лечения
ДСК были положительными. Это дает основание считать, что предложенные способы лечения двойных сгибательных контрактур пальцев кисти являются высокоэффективными и могут применяться в практике специализированных отделений.
Рекомендуемая литература
Коршунов В.Ф. Лечение повреждений и последствий повреждений кисти методом дис-тракции: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 1983.
Коршунов В.Ф., Магдиев Д.А. Лечение двойных контрактур пальцев кисти // Ортопедия, травматология и протезирование. 1988. № 1. С. 29-32.
Коршунов В.Ф., Магдиев Д.А., Тазабаев Р.Х. Лечение двойных сгибательных контрактур пальцев кисти: Метод. рекомендации. М., 2001.
Магдиев Д.А. Лечение повреждений разгиба-тельного аппарата на уровне пальцев кисти: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1988. Магдиев Д.А. Лечение повреждений разгиба-тельного аппарата на уровне пальцев кисти // Актуальные вопросы лечения повреждений и заболеваний кисти. М., 1990. С. 18-21. Тазабаев Р.Х. Лечение двойных сгибательных контрактур пальцев кисти: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2002.
Книги Издательского дома “Атмосфера”
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых/ Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина, проф. А.И. Синопальникова
В настоящих клинических рекомендациях освещены вопросы определения, классификации, эпидемиологии, этиологии и патогенеза вне-больничной пневмонии у взрослых. Детально представлены подходы к диагностике, дифференциальной диагностике и ведению пациентов с данным заболеванием. 200 с., ил.
Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики.
Информацию по вопросам приобретения книг можно получить на сайте www.atmosphere-ph.ru или по телефону (499) 973-14-16.
Лечебное дело 2.2007
