CC BY
102
24. Schillaci O., Calabria F., Tavolozza M., Caracciolo C.R., Finazzi AgroE., Miano R. et al. Influence of PSA, PSA velocity and PSA doubling time on contrast-enhanced 18F-choline PET/CT detection rate in patients with rising PSA after radical prostatectomy. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2012; 39 (4): 589-96.
25. Graute V., Jansen N., Ubleis C., Seitz M., Hartenbach M., Scherr M.K. et al. Relationship between PSA kinetics and [18F]fluoro-choline PET/CT detection rates of recurrence in patients with prostate cancer after total prostatectomy. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2012; 39 (2): 271-82.
26. Von Eyben F.E., Kairemo K. Metaanalysis of 11C-choline and 18F-choline PET/CT for management of patients with prostate cancer. Nucl. Med. Commun. 2014; 35 (3): 221-30.
27. Castellucci P., Fuccio C., Rubello D., Schiavina R., Santi I., Nanni C. et al. Is there a role for 11C-Choline PET/CT in the early detection of metastatic disease in surgically treated prostate cancer patients with
a mild PSA increase <1.5 ng/ml? Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2011; 38 (1): 55-63.
28. Roberts S.G., Blute M.L., Bergstralh E.J., Slezak J.M., Zincke H. PSA doubling time as a predictor of clinical progression after biochemical failure following radical prostatectomy for prostate cancer. Mayo Clin. Proc. 2001; 76 (6): 576-81.
29. Beheshti M., Vali R., Waldenberger P., Fitz F., Nader M., Loidl W. et al. Detection of bone metastases in patients with prostate cancer by 18F fluorocholine and 18F fluoride PET-CT: a comparative study. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2008; 35 (10): 1766-74.
30. Fuccio C., Schiavina R., Castellucci P., Rubello D., Martorana G., Celli M. et al. Androgen deprivation therapy influences the uptake of 11C-choline in patients with recurrent prostate cancer: the preliminary results of a sequential PET/CT study. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2011; 38 (11): 1985-9.
Поступила 28.05.2015
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 617.576-001.7-089
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ ДЕФЕКТОВ КИСТИ П.В. Сарыгин*12, В.Ю. Мороз1, Н.А. Ваганова1, Е.А. Петров2, Е.А. Куруч2, С.В. Попов2
1 ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения РФ, 117997, Москва, Российская Федерация;
2 ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ, 125993, Москва, Российская Федерация
Цель. Улучшить результаты хирургической реабилитации больных с послеожоговыми дефектами тыльной поверхности кистей, поражениями сухожилий и анкилозами суставов пальцев с помощью современных способов хирургического лечения последствий ожоговой травмы кисти.
Материал и методы. В отделении реконструктивной и пластической хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского проведено лечение 84 больных (95 кистей) с послеожоговой сухожильной контрактурой пальцев кисти boutonniere deformity; у 27 из них (32 кисти) имелся костный анкилоз суставов пальцев. Больным проводилось хирургическое лечение последствий ожоговой травмы с учетом конкретного типа повреждения кисти. Использовались различные виды реконструктивных операций: пластика местными тканями, лоскутами из отдаленных анатомических областей, пластика сухожилий, эндопротезирование суставов и другие виды оперативных вмешательств.
Результаты. Анализ проведенного лечения показал, что у 85% больных, прошедших хирургическую реабилитацию указанными выше способами, получены хорошие результаты, то есть объем активных движений в суставах увеличился, протезы суставов были стабильны, восстановленные покровные ткани лишены деформирующих рубцов, вызывающих ограничение движений.
Заключение. Применение современных способов хирургического лечения последствий ожогов кисти позволяет восстановить функциональные способности кисти, улучшить ее внешний вид, дает шанс таким пациентам вернуться к трудовой деятельности.
Ключевые слова: контрактуры; анкилозы; сухожильная пластика; протезирование суставов.
Для цитирования: Анналы хирургии. 2015; 3: 37—42.
SURGICAL TREATMENT OF POSTBURN DEFECTS OF HAND
P.V. Sarygin12, V.Yu. Moroz1, N.A. Vaganova1, E.A. Petrov2, E.A. Kuruch2, S.V. Popov2
1 A.V. Vishnevskiy Institute of Surgery, 117997, Moscow, Russian Federation;
2 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, 125993, Moscow, Russian Federation
Objective. To improve the results of surgical rehabilitation in patients with postburn defects of dorsal surface of hand, tendon injuries, and ankylosis of fingers using modern methods of surgical treatment of the consequences of burn injuries of hands. Material and methods. In the department of reconstructive and plastic surgery of A.V. Vishnevskiy Institute of Surgery, 84 patients (95 hands) with postburn tendon contractures of hands boutonniere deformity were treated; 27 of them (32 hands) had bony ankylosis of fingers. The patients underwent surgical treatment of the consequences of burn injuries, taking into con-
* Сарыгин Павел Валерьевич, доктор мед. наук, и.о. заведующего отделением реконструктивной и пластической хирургии. E-mail: [email protected]
sideration the specific type of hand damage. Various types of reconstructive operations were used: plastic operations with local tissues, flap transfers from distant anatomic areas, tenoplasty, joint replacements, and other types of operations. Results. Analysis of treatment outcomes after surgical rehabilitation using aforementioned methods showed good results in 85% patients, that is: volume of active movements in joints increased; joint prostheses were stable; restored covering tissues were deprived of deforming scars restricting movements.
Conclusion. The use of modern methods of surgical treatment of the consequences of burn injuries of hands allows to restore functions of hand, improve its appearance and gives such patients a chance to return to labour activity.
Key words: contractures; ankylosis; tenoplasty; joints replacement by prosthesis.
Citation: Annaly khirurgii. 2015; 3: 37—42 (in Russian).
Введение
Под послеожоговым рубцовым дефектом кисти мы подразумеваем патологию, при которой в результате ожога в рубцовый процесс вовлекается не только кожа, но и глубжележащие анатомические структуры — сухожилия, суставы, кости и т. д. Как правило, дефекты тканей тыльной поверхности кисти представляют собой сложную проблему при реабилитации пациентов. Пересаженные на них кожные трансплантаты срастаются с подлежащими анатомическими структурами, часто подвергаются ретракции и изъязвлению [1]. Одной из основных задач реконструктивных операций в таких случаях является восстановление кожно-жирового слоя, близкого по своим свойствам к нормальному. С этой целью наиболее часто используются лоскуты на временной питающей ножке — паховый, абдоминальный [2, 3], иногда применяют реверси-онные островковые лоскуты на лучевой или локтевой артерии [4, 5], при необходимости используют свободные лоскуты на микрососудистых анастомозах [6, 7].
Другой важной проблемой при глубоких ожогах тыльной поверхности кисти является частое повреждение сухожилий разгибателей на уровне проксимальных межфаланговых суставов (ПМФС). При этом палец устанавливается в ПМФС под углом в 90°, а дистальный межфаланговый сустав (ДМФС) — в состоянии переразгибания. Активное разгибание становится невозможным, формируется так называемая boutonniere deformity, или двойная контрактура Вайнштейна. При такой патологии предлагалось выполнять резекцию суставных поверхностей с созданием артродеза. Некоторые авторы считают возможным восстановление активного разгибания пальца шинированием или аппаратной дистракцией без сухожильной пластики [8].
При глубоких ожогах кисти возможно поражение капсулы суставов пальцев, что может приводить к развитию гнойного артрита, а затем к тугопо-движности и анкилозированию пястно-фаланго-вых и межфаланговых суставов. При костных анкилозах пальцев кисти артродез в функционально выгодном положении или ампутация деформированных пальцев являются, по мнению некоторых авторов, единственными способами лечения [9].
Цель работы: улучшить результаты хирургической реабилитации больных с послеожоговыми дефектами тыльной поверхности кистей, поражениями сухожилий и анкилозами суставов пальцев с помощью современных способов восстановления сухожильного аппарата и эндопротезирования пораженных суставов пальцев.
Материал и методы
В отделении реконструктивной и пластической хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского было проведено лечение 84 больных (95 кистей) с послеожоговой сухожильной контрактурой пальцев кисти boutonniere deformity; у 27 из них (32 кисти) имелся костный анкилоз суставов пальцев.
Кожный покров тыльной поверхности пальцев кисти после реконструктивных операций на 17 кистях (17,9%) был восстановлен пластикой местными рубцово-измененными тканями. При невозможности использования местных тканей на кисть переносили васкуляризированные лоскуты: паховый на временной питающей ножке — на 62 кистях (65,3%), брюшной на временной питающей ножке — на 5 кистях (5,3%), реверсион-ный лучевой лоскут — на 2 кистях (2,1%), лопаточный лоскут на микрососудистых анастомозах — на 9 кистях (9,5%).
Мы различаем четыре типа дефектов кисти:
— дефекты кожно-жирового слоя;
— дефекты сухожилий;
— дефекты суставов;
— дефекты костей.
При послеожоговых сухожильных контрактурах пальцев кисти по типу boutonniere deformity без костных анкилозов хирургическая реабилитация обычно включала в себя следующие этапы:
1. При наличии разгибательных контрактур пястно-фаланговых суставов (ПФС) проводили их устранение, для этого радикально иссекали рубцы на тыльной поверхности кисти и пальцев, производили лигаментокапсулотомию, после чего пальцы фиксировали в состоянии сгибания в течение 3—4 нед.
2. Дерматогенный компонент сгибательных контрактур ПМФС устраняли путем пластики встречными прямоугольными лоскутами. Устраняли также межпальцевые синдактилии.
3. Восстановление пассивных движений в ПМФС (при фиброзных анкилозах) проводили посредством применения дистракционных аппаратов до достижения объема пассивных движений 80-90°.
4. Выполняли 8-образную пластику сухожильным аутотрансплантатом, позволяющую нормализовать положение боковых пучков, восстановить непрерывность центрального пучка разгибателя и приблизить функцию сухожильного разгибатель-ного аппарата к норме. Восстанавливали кожный покров в области реконструкции.
Восстановление сухожильного аппарата пальцев и устранение дефекта кожно-жирового слоя кисти
Техника операции по восстановлению поврежденного сухожильного аппарата пальцев кисти при послеожоговой рубцовой контрактуре boutonniere deformity заключалась в следующем: рассекали руб-цово-измененную кожу и подкожную жировую клетчатку над проксимальной фалангой, ПМФС и средней фалангой. Рубцовые лоскуты мобилизовали в стороны до середины боковых поверхностей пальцев и обнажения боковых сухожильных пучков. Затем мобилизовали культю центрального пучка разгибателя пальца. Таким образом подготавливали все поврежденные пальцы для последующих этапов реконструкции. Следующим этапом забирали трансплантаты из сухожильной порции m. palmaris longus либо m. tensor fasciae latae. При помощи 8-об-разной надсуставной пластики аутотранспланта-том сухожилия перемещали боковые пучки выше оси ротации ПМФС и восстанавливали непрерывность центрального пучка длинным концом того же сухожильного трансплантата (рис. 1).
При невозможности закрыть операционные раны местными рубцово-измененными тканями на кисть переносили лоскуты из отдаленных анатомических областей тела. Чаще всего с этой целью использовали паховый лоскут. Выкраивание и мобилизацию пахового лоскута проводили по традиционной методике. Размеры лоскутов составляли до 35 см в длину и до 12 см в ширину. Проксимальную часть лоскута сворачивали в трубку, а дис-тальной частью закрывали операционную рану на кисти. Во всех случаях удавалось первично закрыть донорскую рану на брюшной стенке мобилизованными местными тканями. Подлоскутное пространство в донорской области и на кисти в течение 3 дней дренировали вакуумными дренажами. Через 14 дней начинали тренировку лоскута, временно пережимая его питающую ножку. К концу месяца после операции отсекали лоскут от передней брюшной стенки и окончательно переносили его на кисть с формированием третьего межпальцевого промежутка. Последним этапом, еще через месяц, разделяли оставшиеся неразделенными
Рис. 1. Схема 8-образной сухожильной пластики с восстановлением непрерывности центрального пучка разгибателя
пальцы кисти, удаляли избыток подкожной жировой клетчатки, придавая контуру пальцев более естественное очертание.
В случаях использования переднебокового брюшного лоскута в связи с отсутствием в нем магистрального осевого кровообращения предварительно проводили его хирургическую тренировку с целью профилактики возможных ишемических расстройств после переноса его на кисть. Хирургическая тренировка заключалась в мобилизации мостовидного кожно-жирового лоскута размерами до 30 х 12 см над апоневрозом наружной косой мышцы живота, который затем укладывался на место. Через месяц в этом лоскуте образовывались сосудистые коллатерали, исключающие возможность некроза лоскута на дальнейших этапах хирургического лечения, сроки и последовательность которых были аналогичными таковым при пластике паховым лоскутом, описанной выше.
Для пластики дефектов мягких тканей кисти, также при необходимости, использовали свободные кожно-фасциальные лопаточные лоскуты на микрососудистых анастомозах. Важнейшим условием для проведения данного вида пластики являлось удовлетворительное состояние реципи-ентных сосудов, которые часто бывают вовлечены в рубцовый процесс. В качестве реципиентных сосудов, как правило, использовали лучевые сосуды. Лопаточный лоскут фиксировали к краям раны на кисти. Подлоскутное пространство и рану в донорской области дренировали вакуумными дренажами.
Хирургическое лечение костных анкилозов пальцев кисти
Неподвижность ПМФС при костных анкилозах вследствие глубоких ожогов существенно снижает функцию кисти. Восстановление даже небольшого объема активных движений положительно
И
Рис. 2. Силиконовый эндопротез
сказывается на работоспособности кисти. Хирургическое лечение костных анкилозов состояло в резекции пораженных суставов, протезировании суставов и одномоментном восполнении дефекта мягких тканей.
Для протезирования суставов применяли силиконовые армированные протезы типа 8,даап80п (рис. 2). Армированный протез состоит из упругого элемента и двух конических ножек, армированных металлическими штифтами. Концы имплантата помещают в костно-мозговые каналы фаланг пальцев, обеспечивая движения по типу поршневого эффекта. Протез в дальнейшем фиксируется благодаря развитию вокруг него фиброзной капсулы.
Техника операции заключалась в следующем. Рассекали кожу и подкожную клетчатку, выделяли из окружающих тканей анкилозированный сустав, резецировали сросшиеся суставные поверхности фаланг (рис. 3, а). Конусовидным сверлом создавали каналы в мозговом слое фаланг (рис. 3, б), в которые имплантировали армированные ножки протеза (рис. 3, в, г).
Результаты и обсуждение
Протез стабилизировался со временем по принципу инкапсуляции, так как вокруг него развивалась фиброзная капсула. Наша дальнейшая тактика реконструкции ПМФС с течением времени и накоплением опыта претерпела изменения. Если раньше мы сразу же выполняли сухожильную пластику с восстановлением центрального сухожильного пучка, то в последнее время откладываем восстановление разгибательного сухожильного аппарата на 2—3 мес. В это время происходит формирование соединительнотканной капсулы вокруг эндопротеза. Если сухожильный трансплантат накладывается поверх уже сформировавшейся соединительнотканной капсулы, то он не вовлекается в процесс рубцевания, что значительно улучшает
а
Рис. 3. Протезирование сустава пальца армированным протезом:
а — резекция анкилозированного сустава; б — формирование внутрикостного канала; в — имплантация эндопротеза; г — протез установлен
Рис. 4. Методика реконструкции проксимальных межфаланговых суставов: а — послеожоговая рубцовая деформация тыльной поверхности левой кисти; фиброзный анкилоз ПМФС II пальца, костный анкилоз ПМФС Ш—У пальцев; б — рент- ж генограмма кисти до операции; в — рентгенограмма кисти после эндопротези-рования; г — выполнено эндопротезирование ПМФС III, IV пальцев и пластика сухожилий разгибателей П—1У пальцев; д — этап забора лопаточного лоскута; е — пластика тыльной поверхности кисти лопаточным лоскутом на микроанастомозах; ж — после разделения пальцев; функция кисти восстановлена
а
г
е
отдаленные функциональные результаты хирургического лечения.
После завершения эндопротезирования ПМФС тыльную поверхность пальцев либо укрывали местными рубцово-измененными тканями, если они были пригодны для пластики, либо иссекали рубцы на тыльной поверхности кисти, создавали искусственные синдактилии пальцев, после чего
производили пластику операционной раны паховым лоскутом на временной питающей ножке или лопаточным лоскутом на микрососудистых анастомозах. Через 4 нед после пересадки лоскутов пальцы разделяли попарно. Спустя еще 4 нед окончательно формировали кисть.
Описанная методика реконструкции ПМФС показана на рисунке 4.
Заключение
Анализ отдаленных результатов лечения последствий глубоких ожогов кисти показал, что у 85% больных, прошедших хирургическую реабилитацию указанными выше способами, получены хорошие результаты, то есть объем активных движений в суставах увеличился, отмечена стабильность протезированных суставов, воссозданные покровные ткани лишены деформирующих рубцов, вызывающих ограничение движений.
Таким образом, применение современных способов хирургического лечения последствий ожогов кисти позволяет восстановить функциональные способности кисти и ее внешний вид, дает шанс данной сложной группе пациентов вернуться к трудовой деятельности.
Литература/References
1. Omar M.T., Hassan A.A. Evaluation of hand function after early excision and skin grafting of burns versus delayed skin grafting: a randomized clinical trial. Burns. 2011; 37 (4): 707-13.
2. Jokuszies A., Niederbichler A.D., Hirsch N., Kahlmann D., Herold C., Vogt P.M. The pedicled groin flap for defect closure of the hand. Oper. Orthop. Traumatol. 2010; 22 (4): 440-51.
3. Gong Z., Tian D., Zhang J., Zhang G., Zhang B., Wang S., Liu J. Repair of large skin defect of forearm and hand using bilateral groin flaps and abdominal flaps. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2009; 23 (8): 930-2.
4. Orbay J.L., Rosen J.G., Khouri R.K., Indriago I. The glabrous palmar flap: the new free or reversed pedicled palmar fasciocutaneous flap for volar hand reconstruction. Tech. Hand Up Extrem. Surg. 2009; 13 (3): 145-50.
5. Yang D., Morris S.F., Tang M., Geddes C.R. Reversed forearm island flap supplied by the septocutaneous perforator of the radial artery: anatomical basis and clinical applications. Plast. Reconstr. Surg. 2003; 112 (4): 1012-6.
6. Windhofer C., Michlits W., Karlbauer A., Papp C. Treatment of segmental bone and soft-tissue defects of the forearm with the free osteocutaneous lateral arm flap. J. Trauma. 2011; 70 (5): 1286-90.
7. Lin C.H., Lin C.H., Lin Y.T., Hsu C.C., Ng T.W., Wei F.C. The medial sural artery perforator flap: a versatile donor site for hand reconstruction. J. Trauma. 2011; 70 (3): 736-43.
8. To P., Watson J.T. Boutonniere deformity. J. Hand Surg. Am. 2011; 36 (1): 139-42.
9. Zhang X., Yang L., Shao X., Wen S., Zhu H., Zhang Z. Treatment of bony boutonniere deformity with a loop wire. J. Hand Surg. Am. 2011; 36 (6): 1080-5.
Поступила 07.04.2015
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.132.5-089.844:616.831-005.1
ВОЗМОЖНОСТИ РАННЕЙ РЕКОНСТРУКЦИИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ В ОСТРОЙ СТАДИИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
A.И. Хрипун1, А.Б. Миронков1'2, А.Д. Прямиков*12, С.А. Асратян2, Ю.В. Кемеж2, М.В. Белков2,
B.П. Михайленко2
1 ФДПО Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения РФ, 117997, Москва, Российская Федерация;
2 ГБУЗ «Городская клиническая больница № 12 Департамента здравоохранения г. Москвы», 115516, Москва, Российская Федерация
В статье описаны два клинических случая выполнения оперативных вмешательств на брахиоцефальных артериях в острой стадии ишемического инсульта (стентирование внутренней сонной и подключичной артерий). Ранние реконструкции брахиоцефальных артерий в остром периоде ишемического инсульта у тщательно отобранных пациентов могут быть безопасны в плане вторичной хирургической профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения. Помимо этого, такие операции могут улучшать неврологический статус пациента, снижая степень двигательных и чувствительных нарушений.
Ключевые слова: стеноз сонной артерии; ишемический инсульт; ранняя реваскуляризация брахиоцефальных артерий.
Для цитирования: Анналы хирургии. 2015; 3: 42—6.
*Прямиков Александр Дмитриевич, канд. мед. наук, доцент кафедры хирургии и эндоскопии. Б-таП: [email protected] 117997, Москва, ул. Островитянова, 1
