CC BY
194
психологическом и педагогической компетенции в своей профессии.
Библиографический список
1. Агранович, Н. В. Мотивация повышения психолого-педагогических компетенций преподавателя для обеспечения инновационного подхода непрерывного медицинского образования на современном этапе / Н. В. Агранович, А. Б. Ходжаян // Современные проблемы науки и образования. — 2013. — № 2 [Электронный ресурс]. — Режим доступа : www.science-education. ги/108-8888 (дата обращения: 16.12.2013).
2. Формирование умений и навыков в системе профессиональной компетенции студентов в медицинском вузе / В. Б. Шуматов [и др.] // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2010. - № 4. - С. 82-86.
3. Ляпин, В. А. Сравнительная характеристика показателей потерь здоровья населения разных возрастных групп / В. А. Ляпин // Здоровье населения и среда обитания. — 2004. — № 8 (137). - С. 9-12.
4. Нестерова, К. И. Низкочастотная ультразвуковая терапия и хирургия заболеваний полости носа / К. И. Нестерова. -Омск : Омский Дом печати, 2005. - 140 с.
5. Низкочастотная ультразвуковая терапия и хирургия в оториноларингологии / Н. В. Мишенькин [и др.]. - Новосибирск : НГУ, 1992. - 196 с.
6. Ультразвуковые методы в оториноларингологии : методические рекомендации для врачей / А. И. Драчук [и др.]. -Омск, 2007. - 40 с.
7. Пат. 2195348 Российская Федерация, МПК7 А 61 N 7/00, А 61 Н 23/00. Способ ультразвуковой терапии экссудативных синуситов / Нестерова К. И., Нестеров И. А. ; заявитель и патентообладатель Нестерова К. И. - № 2000129895/14 ; заявл. 29.11.2000 ; опубл. 27.12.2002.
8. Пат. 2180605 Российская Федерация, МПК7 А 61 N 7/00, А 61 Н 23/00. Способ внутриушной ультразвуковой терапии хронических средних отитов / Драчук А. И. [и др.] ; заявитель и патентообладатель Омский завод «Автоматика» ; заявл. 24.07.2000 ; опубл. 20.03.2002.
ДРАЧУК Александр Иванович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры оториноларингологии. НЕСТЕРОВА Климентина Ивановна, доктор медицинских наук, доцент кафедры оториноларингологии.
Адрес для переписки: [email protected]
Статья поступила в редакцию 08.07.2014 г. © А. И. Драчук, К. И. Нестерова
УДК 616-006.442+616.211-002
А. А. НЕСТЕРОВА
Омская государственная медицинская академия
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ АДЕНОРИНОСИНУСИТАМИ, С ПОМОЩЬЮ НИЗКОЧАСТОТНОГО УЛЬТРАЗВУКА
Проведено комплексное лечение 170 детей, больных аденоидитом: с применением низкочастотного ультразвука (п = 100) и традиционное (п = 70). Флора до лечения: S. pneumoniae 46 %; H. Influensa 14 %; S. aureus 13 %; анаэробы 30 %; M. catarhalis 7 %. После НУЗ-терапии: S. pneumoniae 15 %, анаэробы 5 %. P. aeruginosa, E. coli, грибы отсутствовали. При лечении традиционном: анаэробы 14,3 %, S. pneumoniae 33 %, S. aureus 20 %. В цитограммах до лечения: лимфоциты, большое количество нейтрофильных лейкоцитов и клеток эпителия в различной степени деструкции, после НУЗ-терапии — нормализация состава и целостности клеток слизистой оболочки.
Ключевые слова: аденоидит, низкочастотный ультразвук, бактериология, цитология.
Аденоидит, аденориносинуситы и гипертрофия глоточной миндалины являются наиболее распространенной патологией лор-органов у детей. Аденоидит (от лат. adenoiditis) представляет собой воспаление гиперплазированной глоточной миндалины, развивающееся вследствие инфекционного заболевания верхних дыхательных путей. Выделяют острый аденоидит при длительности заболевания 3 — 5 дней, подострый — 15 — 20 дней и хронический аденоидит с течением более 1 месяца
и наличием стадий ремиссии и обострения [1]. Хронический аденоидит занимает одно из первых мест в структуре патологии ;рор-органов и наблюдается у 20-50 % детского населения [2, 3], а в группе часто болеющих детей этот показатель достигает 70 % [4, 5]. Компьютерные методы обследования показывают, что при гипертрофии глоточной миндалины и ее хроническом воспалении у 40 % больных имеется сопутствующий синусит, о патогенетической связи которого с аденоидитом сообщают многие авторы [6- 8].
Таблица 1
Частота жалоб у пациентов с гнойными аденориносинуситами
Жалобы Частота, %
Затруднение носового дыхания 100
Гнойные выделения из носа 95
Стекание гноя или слизи в носоглотку 75
Заложенность ушей 55
Храп во сне 65
Головная боль 25
Кашель 35
Таблица 2
Распределение поражений околоносовых пазух у больных аденориносинуситами
Форма гнойного синусита Частота, %
Одно- или двусторонний верхнечелюстной 15
Этмоидит 7
Верхнечелюстной синусит и этмоидит 65
Фронтоэтмоидит 2
Сфеноэтмоидит 5
Гемисинусит 3
Пансинусит 3
Итого 100
Таблица 3
Распределение сопутствующих заболеваний у пациентов с аденориносинуситами
Сопутствующие заболевания лор-органов Частота, %
Хронический тонзиллит 32
Гипертрофия небных миндалин 10
Искривление перегородки носа 9
Тубарная дисфункция 95
Тубоотит 90
Острый средний отит 5
Учитывая эти особенности патогенетических механизмов, закономерно и целесообразно использование термина аденориносинусит у детей [9].
Следует различать истинную гиперплазию глоточной миндалины и увеличение ее размеров за счет воспалительного отека при инфекциях или аллергических заболеваниях. Одна из возможных причин этого — патогенная бактериальная обсемененность глоточной миндалины. При этом величина глоточной миндалины может иметь второстепенное значение, а микробиологический анализ нередко показывает идентичность флоры на поверхности аденоидов и латеральной стенке полости носа [10, 11].
Недостаточные качество диагностики и лечения аденориносинустов представляет медико-социальную проблему. До сих пор чаще всего прибегают к аденотомии, аденэктомии. Но все более убедительно звучат аргументы патофизиологов в пользу сохранения аденоидов, так как их защитная функция чрезвычайно важна для становления иммунной функции организма [12—15]. Тщательно подобранная консервативная терапия позволяет в ряде случаев избежать аденотомии [16, 17].
Существующие методы включают системную антибиотикотерапию и местное лечение [18, 19]. Однако системная антибиотикотерапия не всегда позволяет добиться стойкого купирования процесса [20], поэтому ее стараются дополнить комплексом местных мероприятий. Чаще это элиминационная терапия (пункции пазух, промывания носоглотки растворами антибиотиков и антисептиков методом перемещения, вакуумная терапия), аэрозоли антибиотиков и антисептиков, сосудосуживающие средства, физиотерапия [21]. Однако эндоскопические исследования показывают, что у 90 % пациентов в полости носа остается вязкий патологический секрет, нередко в виде корок, который препятствует воздействию лекарственного вещества непосредственно на слизистую оболочку даже при использовании ингаляционных аппаратов и орошения с помощью распыляющих систем [22].
Для лечения полисинуситов существует метод низкочастотной ультразвуковой (НУЗ) терапии, разработанный медико-инженерным коллективом кафедры оториноларингологии ОмГМА и конструкторского бюро «Автоматика» (Омск), предполагающий гомолатеральное воздействие на слизистую оболочку полости носа и ОНП, но не захватывающий в полной мере носоглотку и глоточную миндалину [23 — 25].
Цель работы — улучшение качества санации носоглотки у детей при аденориносинуситах с помощью использования низкочастотного ультразвука в комплексе лечебных мероприятий.
Материал и методы исследования. Для достижения этой цели нами был разработан инструментарий и методика для ультразвуковой санации носоглотки.
Работа состояла из экспериментальной и клинической частей. Экспериментальная часть включала в себя технический и микробиологический эксперименты. Их результаты легли в основу метода НУЗ-терапии аденориносинуситов. Для обеспечения лучшей санации ОНП и носоглотки существующий метод синус-НУЗ был модифицирован билатеральным ненасильственным проведением ка-витированногопромывного растворачерезносоглотку и зону аденоидных вегетаций. При этом путем воздействия НУЗ с предварительно подобранными параметрами достигалось достаточное разжижение
№
носоглоточного секрета. Кроме того, устройство было оснащено новым распылителем, способным доставлять активированный раствор в глубокие отделы верхних дыхательных путей. Источником ультразвуковых колебаний служил серийный генератор «Тонзиллор-М» (аппарат ультразвуковой ото-риноларингологический, производство завода «Автоматика», Омск).
Под наблюдением находились 170 детей с хроническим аденориносинуситом поровну мужского и женского пола. Средний возраст их составил 5,06 ± 2,6 лет. В возрасте 2 — 3 лет были 30 %, 4 — 7 лет — 55 %, 8—12 лет — 15 % пациентов. Возрастные группы определены на основе биологической периодизации А. А. Маркосяна [26]. Длительность обострения заболевания до начала лечения 18,5 ± 16,7 дня.
Обследование включало общеклинические, эндоскопический, бактериологический, цитологический, функциональные (риноманометрия, тимпано-метрия, ЭДС) методы, нелучевые и лучевые методы обследования ОНП. Статистическая обработка полученных данных проведена методами вариационной статистики с применением параметрических и непараметрических критериев различия в программе 81ай8йса 7 и The SAS System.
Жалобы представлены в табл. 1. Гипертрофия аденоидных вегетаций I степени зафиксирована у 10 % пациентов, II степени — у 85 %, III степени — у 5 % пациентов. Распределение поражений околоносовых пазух представлены в табл. 2, сопутствующие заболевания — в табл. 3.
Характер отделяемого при НУЗ-терапии оценивали по 7-балльной шкале, где 0 — чисто; 1 — мало слизи; 2 — много слизи; 3 — мало гноя; 4 — умеренное количество гноя; 5 — много гноя; 6 — блок.
Всем детям проводилась антибиотикотерапия — амоксициллин / клавулановой кислотой (АМЦ/КК) (флемоклав-солютаб) в дозах, соответствующих возрасту. Местное лечение носоглотки в группе наблюдения (100 детей) было представлено НУЗ-терапией, в группе сравнения (70 детей) — капельным введением 1 %-го раствора диоксидина по 3 — 4 капли в каждую половину носа 3 раза в день на протяжении 7—10 дней. Распределение по группам проводилось методом случайных чисел (по номеру карты), демографические показатели в группах были сопоставимы.
НУЗ-терапия носоглотки — метод лечения, включающий в себя промывание полости носа и носоглотки с помощью устройства, подающего антисептический раствор, обработанный НУЗ частотой 25 — 27 кГц в режиме кавитации при амплитуде 40 — 50 мкм, и удаляющего патологическое отделяемое. Продолжительность озвучивания составляет до 120 секунд. При этом кавитация обеспечивает механическую очистку и бактерицидный эффект (рис. 1). Затем проводится орошение слизистой оболочки носа и носоглотки ионизированным НУЗ раствором 1 %-го диоксидина, подаваемым в респираторный тракт в режиме акустических течений. При этом фонофоретическое и ионизирующее свойства НУЗ создают оптимальные условия для транскапиллярного всасывания препаратов слизистой оболочкой. Лечение проводят ежедневно или через день в течение 4—10 дней до выздоровления.
В качестве методов контроля санации носоглотки в процессе лечения использовали бактериологический и цитоиммунологический методы. Цитологическое исследование носоглоточного отделяемого
Рис. 1. Первый этап НУЗ-терапии аденоидита
проводилось методом мазков-отпечатков, предложенным А. Т. Уразбаевой (1955), что позволяло выявить как морфологические, так и функциональные изменения слизистой оболочки. Мазки высушивались на воздухе, фиксировались 10 минут в жидкости Никифорова, окрашивались по способу Романовского — Гимзы. Микроскопия проводилась под иммерсией при увеличении 7 х 90. В мазках назального секрета определяли цилиндрический и плоский эпителий, лейкоциты. При оценке клеточного представительства различных видов лейкоцитов в носовой слизи вычислялся в процентах удельный вес каждой клетки.
Для нейтрофильных и эпителиальных клеток по критериям Л. А. Матвеевой (1986) [27] оценивался средний показатель деструкции (СПД).
Номер класса деструкции (0, 1, 2, 3, 4) определялся следующим образом: 0 — нормальная структура цитоплазмы и ядра клетки; 1 — не более половины деструкции цитоплазмы при нормальной структуре ядра; 2 — значительная, но неполная деструкция цитоплазмы, частичная деструкция ядра;
3 — полная деструкция цитоплазмы, значительная, но неполная деструкция ядра; 4 — полная деструкция с распадом цитоплазмы и ядра.
Результаты и их обсуждение. Пациенты группы наблюдения получали от 1 до 5 процедур НУЗ-терапии, в среднем по 3 ± 1. При первой процедуре преобладало гнойное отделяемое, выраженностью
4 ± 1,1 балла, ко 2-й процедуре оценка отделяемого снижалась до 2,9 ± 2,2 баллов, к 3-й — 1,8 ± 1,2 балла, к 4-й — 0,6 ± 0,7 балла, к 5-й (ее получили 25 % группы) 0,2 ± 0,4 балла. Сроки лечения традиционным способом были на 30 % продолжительнее, частота рецидивов в течение 6 месяцев у этих больных составила 58 %, а в группе наблюдения — 2 %.
Микрофлора носоглотки была представлена S. pneumoniae в 46,4 % случаев (n = 65); H. Influensa
Рис. 3. Цитограмма носоглотки после НУЗ-терапии
14,3 % (n = 20); S. aureus в 12,9 % (n = 18); анаэробами флора в 30 % (n = 42); M. catarhalis в 7 % (n = 10), другие в 11,4 % (n = 16). В 21,4 % (n = 30) случаев флора находилась в 2-компонентных ассоциациях. Чувствительность ведущих патогенов у 90 % штаммов была к АМЦ/КК, цефотаксиму. К азитромици-ну и эритромицину были чувствительны 80 % Str. pneumoniae, 40 — 50 % H. Influenzae, 30 — 40 % S. aureus. Чувствительность их к гентамицину, ампициллину и ко-тримоксазолу не превышала 30 — 60 %.
В контрольных посевах после НУЗ-терапии значительно сократилось представительство анаэробной флоры — с 33 % (n = 33) до 5 % (n = 5), S. pneumoniae — с 37 % (n = 37) до 15 % (n = 15), Ps. aeruginosa, E. coli, грибы отсутствовали. В 55 % (n = 55) случаев значимой микрофлоры из носоглотки не получено. При традиционном лечении сохранилось представительство всех патогенов, количество анаэробной флоры сократилось в 2 раза с 27 % (n = 19) до 14,3 % (n = 10), S. pneumoniae — с 40 % (n = 28) до 33 % (n = 23), количество S. aureus увеличилось с 7 % (n = 5) до 20 % (n = 14). Значимой микрофлоры из носоглотки не получено у 3 % больных (n = 2).
В цитограммах до лечения отмечалось большое количество микробной флоры, лимфоциты, нейтро-фильные лейкоциты и клетки эпителия в различной степени деструкции (рис. 2).
После проведенного лечения флора в носоглотке носит скудный характер, клетки в основном с 1 и 2 степенью деструкции (рис. 3).
Заключение. Применение НУ З-технологии для лечения аденориносинуситов у детей способству-
ет повышению степени санации носоглотки и восстановлению морфологической структуры и функциональной активности ее слизистой оболочки, что ведет к сокращению сроков лечения на 30 % и уменьшению количества рецидивов.
Библиографический список
1. Радциг, Е. Ю. Новые возможности местной терапии аденоидитов у детей / Е. Ю. Радциг // Лечащий врач. — 2006. — № 6. - С. 81-82.
2. Тулупов, Д. А. Диагностика и лечение хронического аденоидита у детей с патологическим гастроэзофагеаль-ным рефлюксом : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.04 / Д. А. Тулупов. - M., 2009. - 24 с.
3. Ляпин, В. А. Социально значимая патология детского населения промышленного центра Западной Сибири / В. А. Ляпин // Сибирь-Восток. - 2005. - № 3 (87). - С. 9-11.
4. Нечаев, В. М. Дискинезия пищевода / В. М. Нечаев, А. С. Степенко // Проблемы гастроэнтерологии. - 1995. -№ 1-2 (14). - С. 3-6.
5. Борзов, Е. В. Аденоиды и аденоидиты у детей / Е. В. Борзов. - M. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 210 с.
6. Effects of adenoidectomy on sinusitis / H. Takahashi [et al.] // Acta Otorhinolaryngol. Belg. - 1997. - Sep. - Р. 851-857.
7. Гипертрофия глоточной миндалины у взрослых и ее влияние на состояние полости носа и околоносовых пазух / С. Е. Ильинский [и др.] // Российская ринология. - 2006. - № 2. - С. 22.
8. Нестерова, К. И. Анализ клинико-анатомических предпосылок формирования хронической инфекции верхних дыхательных путей на основе принципов современной многомерной статистики / К. И. Нестерова. - Российская оториноларингология. - 2012. - № 5. - С. 95-101.
9. Антонив, В. Ф. Новый взгляд на гипертрофию глоточной миндалины: аденоиды - аденоидальная болезнь / В. Ф. Антонив, В. М. Аксенов, П. А. Рауцкис // Российский медицинский журнал. - 2004. - № 3. - С. 45-46.
10. Lee, D. Adenoid bacteriology and sinonasal symptoms in children / D. Lee, R. M. Rosenfeld // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. - 1997. - № 116. - Р. 301-307.
11. Bernstein, J. M. Molecular typing of paired bacterial isolates from the adenoid and lateral wall of the nose in children undergoing adenoidectomy: implications in acute rhinosinusitis / J. M. Bernstein, D. Dryja, T. F. Murphy. - Otolaryngol. Head. Neck. Surg. - 2001. - № 25(6). - Р. 593-597.
12. Клинико-морфологический анализ аденоидных вегета-ций у детей / В. П. Быкова [и др.] // Вестник оториноларингологии. - 2000. - № 5. - С. 9-12.
13. Guirguis, M. Meningococcal septicemia post adenotonsillectomy in a child: case report / M. Guirguis, R. G. Berkowitz // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. - 2001. -№ 57 (2). - Р. 161-164.
14. Holzmann, D. On the decision of outpatient adenoidectomy and adenotonsillectomy in children / D. Holzmann, T. Kaufmann, M. Boesch // Int. J. Pediatr. Otorhinolar. - 2000. - № 9 (53). - Р. 916.
15. Isaacson, G. Meningitis after adenoidectomy: an anatomic explanation / G. Isaacson, W. W. Parke // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 1996. - Sep. - Р. 6105-6848.
16. Шиленкова, В. В. Комплексный подход к лечению воспалительных заболеваний околоносовых пазух и носоглотки в детском возрасте / В. В. Шиленкова, Г. И. Марков // Вестник оториноларингологии. - 1997. - № 5. - С. 28-30.
17. Саsano, P. Otitis mrdia and immunological alterations of Waldayer ring / P. Саsano // The 7th Internat. Sympos. on Tonsils and Mucosal Barriers of the Upper Airways. - Asahikawa, 2010. - Р. 9138.
18. Лучихин, Л. А. Диагностика и лечение острого синусита // Л. А. Лучихин, Т. С. Полякова // РМЖ. - 2004. -№ 4. - С. 199-203.
19. Дайхес, Н. А. Новые технологии и перспективы развития физических методов терапии в оториноларингологии /
Н. А. Дайхес, В. Ф. Антонив, Г. Д. Тарасова // Российская оториноларингология. — 2003. — № 4. — С. 41 — 45.
20. Козлов, B. C. Лечение острых и рецидивирующих экс-судативных синуситов после неэффективной системной анти-биотикотерапии / B. C. Козлов, В. В. Шиленкова, А. А. Шилен-ков // Российская ринология. — 2005. — № 4. — С. 30 — 35.
21. Тулупов, Д. А. Новый взгляд на профилактику и лечение хронического аденоидита у детей / Д. А. Тулупов, Е. П. Карпова, Е. А. Воропаева // Вестник оториноларингологии. - 2011. - № 1. - С. 66-69.
22. Кривопустов, В. П. Синупрет в практике педиатрии: с позиций доказательной медицины / В. П. Кривопустов // Современная педиатрия. - 2011. - № 2. - С. 50-57.
23. Пат. 2195348 Российская Федерация, МПК7 A 61 N 7/00, A 61 H 23/00. Способ ультразвуковой терапии экссуда-тивных синуситов / Нестерова К. И., Нестеров И. А. ; заявитель и патентообладатель Нестерова К. И. - № 2000129895/14 ; заявл. 29.11.2000 ; опубл. 27.12.2002.
24. Safety and feasibility of low frequency pulsed ultrasound in the nasal cavity and paranasal sinuses / Z. M. Patel [et al.] / Intern. Forum of Allergy & Rhinology. - 2012. - I (4). - Р. 303-308.
25. Нестерова, К. И. Комплексное лечение больных негнойными синусогенными орбитальными осложнениями с применением низкочастотного ультразвука / К. И. Нестерова // Российская оториноларингология. - 2004. - № 2 (9). - С. 80-83.
26. Маркосян, А. А. Основы морфологии и физиологии организма детей и подростков / А. А. Маркосян. - М., 1969. - 178 с.
27. Матвеева, Л. А. Местный иммунитет при болезнях легких у детей / Л. А. Матвеева, А. Я. Осин. - Томск, 1986. - 104 с.
НЕСТЕРОВА Анна Андреевна, соискатель по кафедре оториноларингологии.
Адрес для переписки: [email protected]
Статья поступила в редакцию 08.07.2014 г. © А. А. Нестерова
Книжная полка
Долгов, В. В. Лабораторная диагностика нарушений обмена железа : учеб. пособие / В. В. Долгов. - 3-е изд., перераб. - Тверь : Триада, 2014. - 72 с. - ISBN 978-5-94789-621-3.
Цель учебного пособия — помочь персоналу клинико-диагностических лабораторий и гематологам освоить учебный материал по клинико-диагностическому значению лабораторных показателей, характеризующих обмен железа в организме, и правильно составить диагностический алгоритм обследования больных с железодефицитной и другими видами анемий и гемохроматозами.
В учебном пособии рассмотрены современные данные о роли железа в организме человека и диагностические показатели, характеризующие как недостаток железа, так и перегрузку железом, представлены диагностические критерии заболеваний, ассоциированные с нарушениями обмена железа, впервые введены разделы по диагностическому значению новых ретикулоцитарных параметров и гепсидина.
Пособие предназначено для специалистов, работающих в клинико-диагностических лабораториях, врачей-гематологов, использующих результаты лабораторного анализа в своей практике.
