CC BY
193
УДК 616.216.1-002.828-08+615.837.3
К. И. НЕСТЕРОВА
Омская государственная медицинская академия
НИЗКОЧАСТОТНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТЕХНОЛОГИЯ БЕСПУНКЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РИНОСИНУСИТОВ
Разработана низкочастотная ультразвуковая технология беспункционной санации околоносовых пазух, которая повысила эффективность лечения острых и хронических синуситов на 40—60 % и улучшила качество санации пазух в 8 раз. Отмечено значительное уменьшение и расширение спектра чувствительности наиболее агрессивной флоры — S. pneumoniae при острых синуситах, стафилококков, анаэробов и синегнойной палочки (27, 24 и 18 % соответственно до лечения) — при хронических.
Ключевые слова: гнойный синусит, низкочастотный ультразвук, микробная флора.
Лечение гнойной патологии полости носа и околоносовых пазух (ОНП) в настоящее время является ведущей проблемой ринологии, т.к., несмотря на существование большого арсенала современных хирургических и консервативных методов, количество риносинуситов не только не уменьшается, но и имеет тенденцию к росту [1, 2]. В России удельный вес госпитализированных по поводу болезней ОНП увеличивается ежегодно на 1,5 — 2 % [2, 3].
Общепризнанно, что клиническое выздоровление и предупреждение рецидивов в значительной мере зависит от полноты санации ОНП от патогенной микрофлоры и адекватности проводимой антибактериальной терапии. В то же время обычно лишь небольшое количество препаратов резорбтив-ного действия достигает терапевтической мишени. Эвакуация патологического секрета из ОНП при гнойном воспалении является важным составным элементом патогенетической терапии. Для этой цели широко используется пункционный метод [4]. В ряде случаев отделяемое из пазухи можно удалить без пункции, путем шунтирования или с помощью синус-катетера Ямик [5, 6].
С целью повышения эффективности лечения больных гнойными риносинуситами нами была разработана низкочастотная ультразвуковая (НУЗ) технология беспункционной санации ОНП, основанная на позитивных свойствах НУЗ и конструировании волноводов, соответствующих анатомо-физиологи-ческим особенностям полости носа и пазух.
Метод синус-НУЗ терапии включает в себя 2 этапа [7]. Первый «санационный» — промывание ОНП и полости носа через специальное устройство, состоящее из ультразвукового волновода с полусферическим рабочим концом, помещенного в защитный корпус из инструментальной стали. На слизистую оболочку полости носа (СОПН) и пазух воздействуют НУЗ через приточно-отточ-ную систему, заполненную 0,3 %-м раствором перекиси водорода (200 мл) (рис. 1). Продолжительность озвучивания составляет 90—120 сек до «чистых промывных вод». При этом НУЗ кавитация обеспечивает механическую очистку и бактерицидный эффект, а свойство переменных акустических давлений способствует раскрытию естественных
соустий пазух. В результате патологическое отделяемое через естественные соустья эвакуируется, а на его место нагнетается активизированный НУЗ лекарственный раствор.
Второй — лечебный — этап заключается в обработке полости носа 1 %-м ионизированным раствором диоксидина, подаваемым в респираторный тракт в виде факела из частиц заданной дисперсности высотой 150 мм в режиме акустических течений. Фонофоретическое и ионизирующее свойства НУЗ создают оптимальные условия для транскапиллярного всасывания препаратов СОПН.
Инструменты, устройства и приспособления для проведения экспериментальных и клинических работ изготовлены совместно с сотрудниками конструкторского отдела завода «Автоматика» (Омск). Источником ультразвуковых колебаний с частотой 25 — 27 кГц в режиме кавитации при амплитуде 40 — 50 мкм служит серийный генератор.
Положительное действие НУЗ и подбор его оптимальных параметров при гнойных заболеваниях ОНП подтверждены результатами предварительно проведенных экспериментальных исследований, направленных на изучение изменений структуры СОПН, количества и качества микроорганизмов в форме взвеси и в биопленках, антимикробной активности используемых лекарственных препаратов при обработке их ультразвуком.
Материал и методы исследования. Клиническую часть работы составили результаты лечения 360 пациентов: в группу наблюдения вошли 120 больных острым гнойным риносинуситом (ОГРС) и 100 больных с обострением хронического гнойного риносинусита (ХГРС). В группу сравнения — 40 человек с ОГРС и 100 человек с ХГРС. В обеих группах преобладали мужчины (60 — 62 %). В наиболее работоспособном возрасте 20—49 лет были 70 % больных. Исследование являлось открытым когортным проспективным рандомизированным контролируемым. Отбор пациентов для исследования велся согласно разработанным критериям «включения, исключения».
Клинические проявления выражались в застойной гиперемии, отеке носовых раковин на соответствующей воспалительному процессу стороне (93 %
Таблица 1
Скорость регрессии отдельных симптомов острого и хронического гнойного синусита при различных методах лечения
Симптом ХГРС ОГРС
синус-НУЗ, n = 100 стандартное, n = 100 Р синус-НУЗ, n = 120 стандартное, n = 40 Р
M ± s ДИ M ± s ДИ M ± s ДИ M ± s ДИ
Гиперемия слизистой оболочки полости носа 7,7 ± 2,2 7,1-8,3 12,4 ± 4 11-13,6 * 5,89 ± 2,3 5,48-6,3 9,2 ± 5,7 7,4-11 *
Отек слизистой оболочки полости носа 5,6 ± 2,2 5-6,3 13,4 ± 4,8 11,9-14,9 * 5,1 ± 1,7 4,8-5,4 10,2 ± 5,2 8,6-11,8 *
Слизисто-гнойное отделяемое в полости носа 5,0 ± 1,8 4,5-5,5 10,5 ± 4,9 9-12 * 3,1 ± 1,1 2,9-3,3 9,2 ± 5,2 7,6-10,8 *
Слизисто-гнойное отделяемое в носоглотке 3,7 ± 1,6 3,3-4,2 8,9 ± 5,4 7,2-10,6 *
Слизисто-гнойное отделяемое в пазухах 5,5 ± 2,1 5-6,1 13,9 ± 5,4 12,2-15,6 * 4,8 ± 1,9 4,5-5,2 9,1 ± 5,1 7,5-10,7 *
Сутки нормализации общего анализа крови 5,1 ± 2,9 3,1-7,2 10,4 ± 4 7,4-13,5 *
Средние сроки регрессии всех симптомов 5,5 ± 2,3 1,8-9,2 11,6 ± 2 8,4-14,8 * 4,7 ± 2,1 4,5-4,9 9,4 ± 5,3 8,6-10,3 *
№
Примечание. Р* — достоверность различий в группах наблюдения и сравнения < 0,001; ДИ — доверительный интервал; М — выборочное среднее; б — стандартное отклонение.
больных), скоплении гноя в среднем носовом ходе и быстрое восстановление «гнойной дорожки» после очищения полости носа, особенно при наклоне головы в противоположную пораженной пазухе сторону (32 % случаев), наличии слизисто-гнойных выделений в хоанах, стекании их по задней стенке глотки (72 %). При ОГРС в половине, а при ХГРС — в 86 % случаев фиксировали картину полисинусита.
Патологические изменения в ОНП и полости носа сопровождались в различной степени выраженными нарушениями их функций. Изменения транзиторного сахаринового времени и ЭДС наиболее четко отражали глубину нарушений и выраженность воспалительного процесса в ОНП и высоко коррелировали со средним показателем деструкции клеток слизистой оболочки (коэффициент корреляции Спирмена R = 0,76, при р = 0,01), ФНО-а и ИЛ-8 (R = 0,76 при р = 0,02).
Все больные получали комплексную терапию: антибактериальные препараты внутрь или внутримышечно, гипосенсибилизирующие средства, сосудосуживающие капли в нос. Больные групп наблюдения получали дополнительно процедуры «синус-НУЗ», групп сравнения — пункции верхнечелюстных пазух с промыванием 0,3 %-м раствором перекиси водорода, а затем введении 5 мл 1 %-го раствора диоксидина. Количество манипуляций составляло в группе сравнения — от 5 до 20, в группе наблюдения — от 3 до 7 ежедневно или через день до выздоровления или улучшения.
Для определения эффективности лечения проводилось клиническое, функциональное и микробиологическое обследование больных. Статистическую обработку результатов проводили с помощью прикладных программ Statistica 7 и The SAS System. Проверка нормальности распределения количественных признаков выполнена по критериям Колмогорова — Смирнова и Шапиро — Уилка. При нормальном распределении вычисляли среднее арифметическое значение, его средне-квадратичное отклонение, доверительные интервалы и достоверность различий одноименных показателей по критерию Стьюдента. При описании неравномерно
распределенных данных использовали медианно-квартильные оценки. Проверку равенства генеральных дисперсий проводили с помощью критериев Фишера, для категориальных переменных применяли критерии Хи-квадрат (%2). Для обнаружения связей между исследуемыми признаками проводили корреляционный анализ.
Все пациенты ежедневно вели лист самоконтроля, включающий в себя оценку по 4-балльной системе симптомов блокады носового дыхания, насморка, чихания, головной боли и переносимость процедур.
Результат лечения оценивали как «выздоровление» при отсутствии субъективных и объективных симптомов заболевания, восстановлении пневмати-зации ОНП и нормализации показателей функционального и лабораторного исследований; «улучшение» — при отсутствии патологических изменений в пораженной пазухе, но сохранении нарушений каких-либо функциональных или лабораторных показателей; «без эффекта» при отсутствии выраженных изменений в течении болезни или наступлении кратковременного улучшения с сохранением рентгенологических признаков синусита и (или) последующим рецидивом в течение первого месяца.
Результаты и их обсуждение. По непосредственным результатам клиническая эффективность комплексного лечения с применением НУЗ технологии при ОГРС на 40 %, а при ХГРС на 30 % выше, чем при общепринятом способе лечения. В группе наблюдения при ОГРС выписались из стационара с выздоровлением 113 пациентов (94,2 %), с улучшением — 7 человек (5,8 %); при ХГРС выздоровление у 76 пациентов (76 %), улучшение у 24 (24 %). В группе сравнения при ОГРС выздоровление достигнуто у 22 человек (55 %), улучшение — у 14 человек (35 %), без эффекта — у 4 (10 %); при ХГРС выздоровление — у 6 человек (6 %), улучшение — у 64 (64 %), без эффекта — у 30 (30 %).
Нормализация риноскопической картины происходила на фоне ультразвуковой терапии в 2 раза быстрее, сроки лечения при ОГРС на 44 %, а при ХГРС на 53 % меньше, чем при лечении без НУЗ (табл. 1).
Таблица 2
Сроки пребывания в стационаре больных с различными формами синусита в зависимости от вида лечения и распространенности патологического процесса ДО ± s)
Форма гнойного синусита Группы ОГРС Группы ХГРС
наблюдения сравнения р наблюдения сравнения р
Верхнечелюстной синусит (1) 10,18 ± 2,2 n = 72 13,3 ± 2,9 n = 25 * 10,9 ± 1,8 n = 14 17 ± 7,3 n = 19 0,005
Верхнечелюстной синусит, этмоидит (2) 9,57 ± 2,2 n = 29 13,9 ± 4,0 n = 10 0,002 10,1 ± 2,4 n = 22 18 ± 5,9 n = 31 *
Решетчатая, лобная, основная пазухи в различных комбинациях (3) 12,2 ± 3 n = 13 20 ± 9 n = 15 0,006
Гемипансинусит, пансинусит (4) 9,9 ± 2,4 n = 19 22,8 ± 3,1 n = 5 * 10,6 ± 2 n = 51 21,4 ± 8,4 n = 35 *
Примечание. * — достоверность различий в группах наблюдения и сравнения < 0,00001.
Рис. 1. Схема проведения санационного этапа лечения экссудативного синусита (1): а — верхнечелюстные пазухи, б — решетчатые пазухи, в — нижние носовые раковины, г — стрелками указаны направления потоков промывного раствора в процессе озвучивания. 2 — Схема проведения лекарственного этапа
В группе больных, получавших НУЗ-терапию, не определялось четкой зависимости длительности пребывания в стационаре от распространенности синусита. При традиционном способе лечения при более обширном поражении синусов требуется большее время для достижения эффекта. Это соответствует принципам различных способов местного лечения синусита: при традиционной терапии чаще пунктируются только верхнечелюстные синусы, при НУЗ-терапии происходит одновременная санация всех пазух (табл. 2).
При НУЗ-терапии у больных ХГРС отдаленный результат «выздоровление» был констатирован у 92 % больных, улучшение — у 8 %. При традиционной терапии выздоровление у 32 %, улучшение — у 40 %, без эффекта — 28 % больных.
Клиническое выздоровление сопровождалось нормализацией функциональных показателей в группах наблюдения и улучшением в группах сравнения. Более быстрое и полное восстановление функций носа при использовании НУЗ объясняется высокой механической очисткой за счет кавитации, позволяющей удалять гной, вязкую слизь, препятствующие осуществлению мукоцилиарного клиренса и создающие повышенную кислотность носовой слизи; активизацией электрокапиллярных явлений с переводом венозной гиперемии в артериальную, усилением регенеративных процессов в поврежденных тканях и повышением ЭДС; раскрытием соустий ОНП за счет микровибраций, что являет-
ся непременным условием адекватной эвакуации гноя из них; пролонгированием лечебного эффекта вводимых лекарственных препаратов за счет равномерного распределения и контакта с большей площадью СОПН, строго определенной дисперсности растворов, соответствующей условиям лучшего всасывания.
Микробный ландшафт ВЧП до начала лечения отличался значительным видовым разнообразием, и наличием микробных ассоциаций, которые чаще встречались при ХГРС (21 %). Преимущественно со стафилококками и стрептококками (кроме S. pneumoniae) в качестве ассоциантов фигурировали анаэробы, грибы и синегнойная палочка. Многокомпонентных ассоциаций не было.
При острых синуситах превалировали S. pneumoniae, при хронических — стафилококки, анаэробная флора и синегнойная палочка — 26,5, 23,6 и 18 % соответственно.
Стрептококки, стафилококки, синегнойная палочка в 50 % случаев были антибиотикорезистент-ны. Среди стафилококков в половине случаев получен S. aureus, преимущественно в 108. Группа анаэробов представлена родом Bacteroides и пепто-кокками.
Грибы — преимущественно аспергиллы — во всех посевах были в ассоциациях и чаще встречались при ХГРС. Глубоких микозов в обследованной группе больных выявлено не было, поражения пазух носили односторонний характер.
^^ Пневмококк I | Стафилококк
Анаэробы Н. (пАиелБа ЯЯ М. са1аггсЬа115 ;■;■:■:■;■! Ре. аегидтоза ММ Энтерофлора Грибы
80% 100°/ Значимой флоры нет
Рис. 2. Распределение микрофлоры верхнечелюстных пазух после проведенного курса лечения
>
Совпадение бактериальной флоры полости носа и ОНП имелось только в 10 % случаев.
Бактериологические исследования в динамике показали, что использование НУЗ технологии при гнойных риносинуситах способствует более качественной санации ОНП, расширению спектра чувствительности бактериальной флоры к антибиотикам, во многом обусловливая высокий эффект лечения (рис. 2).
Доля стерильных посевов после лечения у больных групп наблюдения выше при ХГРС в 6 раз, при ОГРС — в 2 раза, чем в соответствующих группах сравнения. При НУЗ терапии зависимость клинического течения риносинуита от видовых особенностей возбудителя исчезала ко 2 — 3-му сеансам, что связано с более быстрой элиминацией микробных тел за счет санационных свойств НУЗ.
В контрольном посеве пациентов групп наблюдения, представительство флоры ограниченное, только в виде монокультур, в основном это стафилококки: Б. 8аргорЬу1;1си8 и Б. ер1<3егт1<318. У больных групп сравнения сохраняется представительство всех групп, включая анаэробы, грибы, псевдомонии. Около 5 % бактерий и грибов находятся в 2-компонентных ассоциациях. Высокий бактерицидный эффект НУЗ по отношению к анаэробной флоре обусловлен физико-химической реакцией образования в контактной жидкостной среде перекиси водорода под воздействием кавитации.
Спектр чувствительности сохранившейся флоры при НУЗ терапии расширился, средняя степень обсемененности стафилококками снизилась, чувствительность к антибиотикам повысилась в 2 раза. На фоне традиционной терапии количество резистентных штаммов стафилококков увеличилось в 3 раза, отмечена высокая резистентность к ок-сациллину, макролидам, ко-тримоксазолу, гента-мицину, левомицетину, канамицину, ампициллину. Чувствительность к цефалоспоринам III поколения, фторхинолонам, амикацину снизилась в 1,5 раза.
Заключение. Лечение больных с заболеваниями носа и околоносовых пазух существенно упрощается, т. к. внедрение «синус-НУЗ-терапии» позволяет проводить одновременную эвакуацию экссудата из всех околоносовых пазух, механическую
санацию, бактерицидное и лекарственное воздействие, макро- и микромассаж окружающих тканей и создавать «депо» лекарственного препарата в патологическом очаге без применения инвазивно-го воздействия, улучшает клинические и функциональные результаты лечения, позволяет добиться эрадикации патогена из околоносовых пазух.
Библиографический список
1. Ляпин, В. А. Сравнительная характеристика показателей потерь здоровья населения разных возрастных групп /
B. А. Ляпин // Здоровье населения и среда обитания. — 2004. — № 8 (137). - С. 9-12.
2. Азнабаева, Л. Ф. Иммунологические аспекты патогенеза хронического гнойного риносинусита. Перспективы рациональной фармакотерапии / Л. Ф. Азнабаева, Н. А. Арефьева // Российская ринология. — 2008. — № 1 — С. 13-16.
3. Оториноларингология : учеб. / В. И. Бабияк [и др. ]. — СПб. : Питер, 2012. — 640 с.
4. Лучихин, Л. А. Диагностика и лечение острого синусита / Л. А. Лучихин, Т. С. Полякова // РМЖ. — 2004. — № 4. —
C. 199 — 203.
5. Дайхес, Н. А. Новые технологии и перспективы развития физических методов терапии в оториноларингологии / Н. А. Дайхес, В. Ф. Антонив, Г. Д. Тарасова // Российская оториноларингология. — 2003. — № 4. — С. 41—45.
6. Козлов, В. С. Лечение острых и рецидивирующих экссудативных синуситов после неэффективной системной антибиотикотерапии / В. С. Козлов, В. В. Шиленкова, А. А. Шиленков // Российская оториноларингология. — 2005. — № 4. — С. 30 — 35.
7. Пат. 2195348 Российская Федерация, МПК7 А 61 N 7/00, А 61 Н 23/00. Способ ультразвуковой терапии экссудативных синуситов / Нестерова К. И., Нестеров И. А. ; заявитель и патентообладатель Нестерова К. И. — № 2000129895/14 ; заявл. 29.11.2000 ; опубл. 27.12.2002.
НЕСТЕРОВА Климентина Ивановна, доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии.
Адрес для переписки: пе81его^гуап@та11. ги
Статья поступила в редакцию 08.07.2014 г. © К. И. Нестерова
