CC BY
17
СТРАНИЦА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА
А.А. ЕКИБАЕВА, К.Е. САРИЕВА, Н.Н. МУКАНОВА, Р.Г. ХАБИБУЛИНА, А.Т. ЕСЕРКЕПОВА,
К.М. ЕРИМБЕТОВА, К.У. ШАЙМАРДИНОВА, A.M. БРИМБЕТОВА, Д.С. ДЮСУПОВА, С.Д. САФИНА,
С.И. ИЛЮБАЕВ, Р.Х. ЕСМАКАНОВА
ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ
УСЛОВИЯХ
Западно-Казахстанская государственная медицинская академия имени Марата Оспанова, г. Актобе
Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, для которого характерно наличие обратимой обструкции бронхов и повышенной чувствительности бронхиального дерева. Больные получают, как правило, базисное лечение: ингаляционные глюкокортикостероиды [1]. Мы проанализировали лечение 65 больных (50 женщин и 15 мужчин) бронхиальной астмой, лечившихся в городской поликлинике.
Мы предпочли лечение ингаляционными лекарственными формами, обладающими мощным локальным противовоспалительным влиянием на дыхательные пути и минимумом побочных эффектов в сравнении с препаратами системного (per os) воздействия. Системы локальной доставки препаратов в респираторную систему включают: дозированные аэрозольные ингаляторы, дозированные аэрозоли, активизирующиеся во время вдоха, сухопорошковые устройства, небулайзеры.
Использовали в лечении препараты для купирования приступов группы бронходилататоров короткого (около 4 часов) действия с быстрым наступлением эффекта: ингаляционные В2-агонисты, занимающие центральное место, а также ингаляционные формы антихолинергических препаратов, теофиллины короткого действия и В2-агонисты для приема внутрь. При тяжелых приступах дополнительно использовали системные (пероральные или инъекционные) глюкокортикостероиды. Если больной вынужден принимать препараты для купирования приступов ежедневно или чаще 3-4 раз в неделю, в план его лечения мы включали ежедневный прием средств длительной поддерживающей терапии.
Характеристика агонистов В-адренорецепторов короткого действия традиционно начинается с более эффективных ингаляционных форм-селективные сальбутамол (вентолин, брютамол) - дозированный аэрозоль на 200 доз; 1 доза соответствует 100 м/кг действующего вещества; фенотерола гидробромид (беротек) - 200 доз г±о 100 или 200 м/кг препарата, неселективный В-адреномиметик орципреналина сульфат (астмопент, алупент). В-стимуляторы для перорального приема представлены пирбутеролом, тербуталином, В2-агонистом орципреналином и не имеют преимуществ перед ингаляционными формами [2].
Представители этой фармакологической группы улучшают проходимость дыхательных путей за счет расслабления гладких мышц бронхов, стимулируют мукоцилиарную эскалацию и уменьшают проницаемость сосудов. Побочные эффекты (более вероятные при использовании пероральных форм) представлены тахикардией (тахиаритмиями), что в англоязычных изданиях трактуется как «стимуляция сердечно-сосудистой системы», а также тремором скелетных мышц, головной болью, раздражительностью; в ряде случаев они позволяют также судить о злоупотреблении больным В-агонистов (препаратов «комфорта»). С учетом существования опасности передозировки этих препаратов и их кардиотоксического эффекта, необходимо ограничивать суточную дозу 4-6 ингаляциями по 1 - 2 дозы (при использовании ингалятора с дозирующим устройством), т.е. максимальная доза не должна превышать 10-12 ингаляций в сутки. Считается, что именно с передозировкой аэрозольных форм В-миметиков был связан зарегистрированный всплеск «внезапных коронарных смертей» у принимающих их лиц, в том числе, молодого возраста, в 70-е годы, когда эти препараты стали широко внедряться в клиническую практику.
Применение мощного универсального симпатомиметика адреналина (стимулирует а- и В-рецепторы) оправдано лишь при оказании неотложной помощи в случае анафилактической (анафилактоидной) реакции. Использование симпатомиметиков, воздействующих на В1-и В2-рецепторы (изадрин, новодрин, эуспиран), ограничено частотой и экспрессией побочных эффектов, прежде всего, кардиотоксических.
Действие ингаляционных антихолинергических средств длится приблизительно 4 часа и обусловлено бронхолитическим эффектом за счет уменьшения тонуса блуждающего нерва на уровне респираторной системы. Гораздо более медленное, чем у В-агонистов, наступление эффекта отводит этим препаратам второстепенную роль среди средств неотложной помощи, спектр побочных явлений
Медицинский журнал Западного Казахстана №1 (17) 2008 гЛх Батыс ^аза^стан медщина журналы №1 (17) 2008 ж 106
ДЭР1ГЕР
исчерпывается сухостью во рту и неприятным привкусом. Ипратропиума бромид (атровент) представляет собой дозированный аэрозоль объемом 15 мл (в 1 дозе - 0,2 мг действующего вещества, средняя терапевтическая доза - 3 ингаляции в день). Используется также окситропиум бромид. Комбинированным аэрозольным препаратом является беродуал, содержащий атровент и беротек.
Ксантины - препараты теофиллина или аминофиллина короткого действия - до недавнего времени были очень популярны в качестве средств ургентной помощи. В настоящее время рекомендуется их использовать лишь при отсутствии у больного возможности ингаляционного введения В2-миметика в высокой дозе при лечении тяжелых и среднетяжелых приступов, т.е., прежде всего, по социальным показаниям. Препараты не оказывают дополнительного бронхолитического действия при приеме ингаляционных В-агонистов. Негативный эффект эуфиллина проявляется тошнотой, рвотой, тахикардией, при передозировке - судорогами, нарушениями ритма. У лиц, получавших ксантины до начала лечения или страдающих патологией систем экскреции требуется мониторинг концентрации препарата в крови из-за узости терапевтического диапазона; рекомендуемый плазменный уровень теофиллина - 5-15 м/кг/мл.
Еще раз подчеркнем, что трехкратная в течение недели*, не говоря уже о превышении рекомендуемых доз, потребность в ингаляции В-агониста или ином препарате для купирования приступа удушья требует ежедневного использования средств поддерживающей терапии.
Препараты для длительной поддерживающей терапии (или - средства обеспечения контроля над течением бронхиальной астмы) предназначены для достижения и поддержания контроля над симптомами персистирующей бронхиальной астмы и профилактики обострений. Их применяют ежедневно, вне зависимости от самочувствия больного. В эту группу входят стероидные противовоспалительные средства и бронходилататоры пролонгированного действия, не обладающие немедленным эффектом. Клинический эффект от их использования обычно наступает после нескольких дней приема.
Наиболее эффективными представителями средств базисного лечения считают препараты противовоспалительного ряда, главную роль среди которых отводят ингаляционным формам глюкокортикоидов. С современных позиций, к назначению данных лекарственных форм следует прибегать на этапе потребности в ингаляциях В-стимулятора свыше 3 раз в неделю. Убедительно доказаны безопасность их длительного использования и высокая клиническая эффективность даже при тяжелой персистирующей БА (вследствие уменьшения потребности в пероральном приеме стероидов). Предположительно развитие неблагоприятных системных эффектов возможно при длительном приеме ингаляционных глюкокортикоидов в высоких (более 800 м/кг/сут) дозах (например, замедление роста у детей, хотя БА сама по себе приводит к отставанию в росте). Не доказано влияние локальных гормонов на метаболизм кальция, рост костей, течение туберкулеза. Для снижения системной биодоступности кортикостероидов (и, соответственно, риска побочных эффектов) широко используют спейсеры. Использование спейсеров помогает предотвратить появление таких реакций, как осиплость голоса или афония, кандидоз ротоглотки. Во избежание последнего следует также полоскать рот и горло сразу после ингаляции. Следует также помнить, что в любом случае 70-90% дозы ингалированного препарата попадает в желудок и подвергается системному метабопизму.
Общим правилом при использовании ингаляционных глюкокортикоидов является соблюдение высшей суточной дозы этих препаратов, которая не должна превышать 2000 м/кг.
Ингаляционные глюкокортикоиды. Бекотид (1 доза содержит 50 м/кг сухого вещества), беклофорт (1 доза = 250 м/кг), бекломет, альдецин (разовые дозы - по 50 м/кг) являются аэрозолями беклометазона дипропионата на 200 доз каждый и относятся к дозированным аэрозолям. Единственным (на отечественном рынке в момент подготовки к изданию) сухопорошковым ингалятором является бекломет изихейлер в упаковке на 200 доз по 200 м/кг каждая. Будесонид мите и форте (разовые дозы -соответственно 50 и 200 м/кг) обладают меньшей системной биодоступностью (11 %) и липофильностью, чем беклометазон (биодоступность - 20%). Фликсотид (флютиказона дипропиронат) выпускают в аэрозолях по 60 и 120 доз по 25, 50, 125 или 250 м/кг каждая; азмакорт (триамцинолона ацетонид) рассчитан на 240 доз по 100 м/кг; инга корт (флунизолид) комплектуется спейсером и содержит 200 доз по 250 м/кг (максимальная суточная доза - 4 ингаляции). Идеальным считается препарат, обладающий высокой липофильностью, позволяющей активному веществу легко проникать сквозь клеточную мембрану и связываться с цитоплазматическим рецептором, реализуя эффект, а также создавать «микродепо» в тканях бронхов, пролонгируя противовоспалительное действие, данное свойство максимально выражено у флютиказона пропионата, несколько менее - у бекламетазона дипропионата и будесонида, еще менее - у триамцинолона; замыкает перечень флунизолид.
Таким образом, стратегия лечения бронхиальной астмы в настоящие время существенно изменилась. Сегодня необходимо обучать больных ведению дневника для предупреждения обострений и контроля над симптомами болезни.
107 Батыс К,аза^стан медицина журналы №1 (17) 2008 ж.ХМедицинский журнал Западного Казахстана №1 (17) 2008 г.
СТРАНИЦА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА ___-
Литература:
1. Бендер С.В. Современные подходы к лечению приступов удушья у больных бронхиальной астмой // Терапевтический архив. 2000, № 8, С. 8-13.
2. Косарев В. В. Ингаляционные кортикостероиды в терапии бронхиальной астмы // Терапевтический архив. 2000, №8, С. 6-7.
TY^H
А.А. ЕКИБАЕВА, К.Е. САРИЕВА, Н.Н. МУКАНОВА, РГ. ХАБИБУЛИНА, А.Т. ЕСЕРКЕПОВА, К.М. ЕРИМБЕТОВА, К.У. ШАЙМАРДИНОВА, A.M. БРИМБЕТОВА, Д.С. ДЮСУПОВА, С.Д. САФИНА,
С.И. ИЛЮБАЕВ, Р.Х. ЕСМАКАНОВА
ЕМХАНАЛЫК ЖАГДАЙДАГЫ ТЫНЫС ДЕМ1КПЕС1Н1Н EMI
Марат Оспанов атындагы Батыс Казакстан мемлекеттк медицина академиясы, Актебе каласы
Макаланыц авторлары тыныс демiкпесi емшщ стратегиясын езгерту керектiгiн керсетедi: аурудын бастамаларын бакылау жэне улгаюын ескеру Yшiн наукастарга кYнделiк жYргiзудi Yйрету.
SUMMARY
A.A. EKIBAYEVA, K.E. SARIYEVA, N.N. MUKANOVA, R.G. KHABIBULINA, A.T. YESSERKEPOVA, K.M. YERIMBETOVA, K.U. SHAIMARDINOVA, A.M. BRIMBETOVA, D.S. DYUSUPOVA, S.D. SAFINA,
S.I. ILYUBAYEV, R.HK. ESMAKANOVA
TREATMENT OF PATIENTS WITH ASTHMA IN IN-PATIENT SETTING
West Kazakhstan Marat Ospanov state medical academy, Aktobe city
The authors of the article consider that in treatment of bronchial asthma it is necessary to change the strategy: the patients should be trained to conduct a diary for the prevention of aggravation and control above the symptoms of illness.
Г.С. ОРАЗБАЕВА, А.И. КУРКЕМБАЕВА, Г.А. СУЙЕУХАНОВА
ЭНЦЕФАБОЛ ПРЕПАРАТЫНЫН Н6РЕСТЕЛЕРДЕГ1 ГИПОКСИЯЛЫ-ИШЕМИЯЛЫК ЭНЦЕФАЛОПАТИЯНЫ ЕМДЕУДЕГ1 КОЛДАНЫЛУЫ
Мацгыстау облысы, Бейнеу ауданыныц перзентхана белiмi, Актау каласыныц облыстык перинатальдык орталыгы, Мацгыстау облысы, Мацгыстау аудандык орталык ауруханасы
К^рп кезецде жас нэрестелер арасында ми, жуйке жуйеанщ ауруымен туылатын нэрестелер саны ете кеп кездесуде (80-85%) [1].
Муныц бiрнеше себебi бар. Олар: урьщтыц жатыр iшiндегi гипоксиясына, анасыныц жYктiлiк кезiндегi денсаулыгына, босану кезЫдеп болатын кейбiр патологиялык жагдайларга байланысты [2].
Медицинский журнал Западного Казахстана №1 (17) 2008 гЛх Батыс ^аза^стан медицина журналы №1 (17) 2008 ж. 108
