CC BY
32
травматология
Лечение больных с переломами проксимального эпиметафиза костей голени, осложненными черепно -мозговой травмой
А.В.Блинов1, Г.Д.Лазишвили1, М.В.Лядова2, А.С.Корнаев1, А.Ю.Костянов2
1Российский государственный медицинский университет, кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ, Москва (зав. кафедрой - проф. А.В.Скороглядов);
2Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова, Москва (главный врач - проф. А.П.Николаев)
Нами произведен анализ лечения больных с переломами проксимального эпиметафиза костей голени, осложненными черепно -мозговой травмой. Обследовано 53 больных в возрасте от 16 до 72 лет, наблюдавшихся с декабря 2003 г. по сентябрь 2007 г. Разработанная система лечения позволила получить хорошие и отличные результаты в 71,8%, удов -летворительные - в 20,7%, неудовлетворительные - в 7,5% случаев. Ключевые слова: перелом, черепно -мозговая травма, проксимальный эпиметафиз голени
The treatment of patients with epiphyseal proximal tibia fractures and combined craniocerebral trauma
A.V.Blinov1, G.D.Lazishvily1, M.V.Lyadova2, A.S.Kornayev1, A.Yu.Kostyanov2
1Russian State Medical University, Department of Traumatology, Orthopedics and Military and Field Surgery, Moscow (Head of the Department - Prof. A.V.Skoroglyadov); 2Municipal Clinical Hospital № 1 named after N.I.Pirogov, Moscow (Chief Doctor - Prof. A.P.Nikolaev)
The results of the treatment of 53 patients (at the age from 16 to 72 yeas) with epiphyseal proximal tibia fractures and combined craniocerebral trauma having been under observation since December, 2003 until September, 2007 were analyzed. The sug -gested system of treatment allowed to achievе good and excellent results in 71,8% cases, satisfactory in 20,7% cases, unsatisfactory in 7,5% cases.
Key words: fracture, craniocerebral trauma, epiphyseal proximal tibia
По данным некоторых исследователей, переломы проксимального отдела большеберцовой кости составляют до 6,9% всех переломов конечностей [1- 3]. По нашим данным, они составляют 20,7% всех эпиметафизарных пере -ломов при черепно-мозговой травме (ЧМТ).
Многие авторы отмечают высокий процент неудовлетворительных результатов при лечении переломов этой локали -зации, т.к. они сопровождаются грубыми анатомическими нарушениями и сомнительными прогнозами в отношении восстановления функции конечности [4, 5]. В данной работе
Для корреспонденции:
Блинов Андрей Владимирович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Российского государственного медицинского университета Адрес: 117049, Москва, Ленинский пр-т, 8, корп. 7 Телефон: (495) 236-9620 E- mail: bavva65@mail.ru
Статья поступила 22.09.2008 г., принята к печати 25.02.2009 г.
рассматривается их сочетание с ЧМТ, что особенно затрудняет лечение перелома.
Пациенты и методы
С декабря 2003 г. по сентябрь 2007 г. нами обследовано 53 пострадавших (31 мужчина и 22 женщины) в возрасте от 16 до 72 лет с переломами проксимального эпиметафиза костей голени и ЧМТ. Все больные доставлены в остром периоде травмы. Для оценки тяжести ЧМТ применялась шкала комы Глазго (ШКГ). Переломы мыщелков рассматри -вали по классификации АО. Из 53 больных у 11 наблюдалась тяжелая ЧМТ, 3 больных поступили с уровнем сознания менее 8 баллов по ШКГ, 8 больных - с уровнем сознания 9-12 баллов. Тяжелая ЧМТ включала очаговый ушиб тяже -лой степени (7 больных), ушиб головного мозга со сдавлени -ем субдуральной гематомой (2 больных), вдавленные пере -ломы черепа с образованием эпидуральной гематомы
(2 больных). Летальность в этой группе больных составила 19% (2 больных). В группе больных с тяжелой ЧМТ переломы проксимального метаэпифиза типа А2 отмечались у 2 пациентов, у 9 пациентов - типа В, включая открытые повреждения. Для уточнения характера повреждения использовали компьютерную томографию (КТ) или магнитно- резонансную томографию (МРТ) коленного сустава. Для лечения 5 пациентов с тяжелой ЧМТ и переломами кости типа А2 (1 боль ной), типа В1 (3 больных) и типа В2 (1 больной) выбран консервативный метод лечения, т.к. все больные поступили в клинику в очень тяжелом состоянии (3-5 баллов по ШКГ). У 3 пострадавших длительность комы превышала 2 нед, а у 2 больных после интракраниального вмешательства отме -чались нестабильность гемодинамики, нарушение витальных функций с исходом в вегетативное состояние. Это не позволило выполнить остеосинтез в ранний и отсроченный периоды. Проводилось консервативное лечение, что послужило основной причиной неудовлетворительных результатов у 4 больных с переломами типа В1 и В2. В 4 случаях в группе больных с тяжелой ЧМТ выполнен остеосинтез проксимального отдела костей голени. Важно отметить, что 2 больным выполнено одномоментное оперативное лечение, т.е. краниотомия с одновременно или последовательно выполненным остеосинтезом перелома. В данной группе больных летальный исход был у 1 больного, причиной смер ти явился тяжелый ушиб головного мозга с нарушением диэнцефальных отделов, дислокационный синдром, у ос тальных больных отмечен хороший и удовлетворительный результат восстановления функции сустава.
У 17 пациентов отмечалось ЧМТ средней степени тяжес -ти. Оперативное лечение переломов осуществлено у 11 пациентов, в качестве дополнительного обследования выпол нялась компьютерная томография коленного сустава и го ловного мозга, что позволило адекватно оценить как интра-краниальную, так и внутрисуставную патологию, уточнить тактику лечения ЧМТ и выбрать оптимальный метод хирургического лечения перелома. У 25 больных с легкой ЧМТ (сотрясение головного мозга или ушиб головного мозга легкой степени) тяжесть состояния была связана с наличием травматического шока. После проведения противошоковой терапии тактика лечения определялась тяжестью поврежде -ния внечерепного компонента с одновременной коррекцион ной терапией ЧМТ. В этой группе больных переломы с импрессией отломков отмечались у 17 (67,7%) больных, сте -пень импрессии установлена с помощью КТ коленного сустава, что в последующем определило тактику лечения. У 6 больных были переломы типа В1 без значительной импрессии и дефекта хрящевой поверхности; им проводилось консервативное лечение. Остальным пациентам прово дилось оперативное лечение: открытая репозиция, фиксация отломков пластиной, пластика костного дефекта, резек ционная трепанация черепа с удалением вдавленных отлом -ков и эпидуральных гематом с обеих сторон. Троим больным с повреждением типа В1 (с незначительным смещением, импрессией и без дефекта хряща) производилась закрытая репозиция и фиксация малеолярными винтами под контролем ЭОП и артроскопии. По нашему мнению, подобная так тика возможна только в ранний период. У 8 больных произ -водилась открытая репозиция с реконструкцией тибиально-
Рис. 1. Я-граммы коленного сустава больного Б. 52 лет в двух проекциях (а, б). Определяется перелом наружного мыщелка типа В1.
го плато, пластикой дефекта биокомпозитным материалом М1Ю 115 (сульфатно -кальциевый комплекс) и фиксацией винтами и поддерживающей пластиной. По нашему наблю -дению, предпочтительно производить фиксацию мыщелка винтами и поддерживающими пластинами с угловой ста бильностью, что позволяет в большей степени сочетать прочность и малоинвазивность.
Приведем клинический пример. Больной Б., 52 года, трав -ма в результате ДТП (сбит автомашиной). Диагноз: открытая тяжелая ЧМТ, многооскольчатый вдавленный перелом лобной и височной костей с обеих сторон со сдавлением эпиду-ральными гематомами, субарахноидальное кровоизлияние, закрытый перелом наружного мыщелка большеберцовой кости типа В3, множественные ушибы, гематомы, ссадины лица, конечностей. Травматический шок II степени. На рент-
J
М
б
Рис. 2. КТ коленного сустава больного Б. 52 лет в двух проекци -
ях (а, б). Определяются более значительные повреждения и обшир -ный дефект хряща ( перелом типа В2).
а
А.В.Блинов и др. / Вестник РГМУ, 2009, №6, с. 28-31
Рис. 3. Я-грамма черепа больного Б. 52 лет. Определяется перелом лобной кости с переходом на основание.
генограмме коленного сустава определяется перелом наружного мыщелка большеберцовой кости со смещением (рис. 1 а, б). На КТ можно видеть более значительные повреждения и обширный дефект хряща (рис. 2 а, б). Состо яние при поступлении тяжелое, уровень сознания - кома II степени (6 баллов по ШКГ), оценка тяжести травмы по шкале TS - 10 баллов (вероятность выживаемости 55%). В связи с тяжестью состояния больного при поступлении налажена инфузионная противошоковая терапия. На R -грамме черепа определяется перелом лобной кости с переходом на основание (рис. 3).
На серии КТ головного мозга определяются оскольчатый импрессионный характер перелома и наличие эпидуральных гематом лобной области (рис. 4).
Рис. 4. Серия КТ головного мозга. Определяются оскольчатый ной области.
Больному произведено одномоментное оперативное лечение: 1) резекционная трепанация черепа с удалением вдавленных отломков и эпидуральных гематом с обеих сторон (рис. 5); 2) выполнение остеосинтеза наружного мыщел -ка большеберцовой кости пластиной с угловой стабильнос тью малоинвазивным доступом под контролем ЭОП, с пластикой дефекта материалом М1Ю 115, имплантированным в дефект малоинвазивным специальным шприцем, и резек цией поврежденного латерального мениска (рис. 6 а, б). Состояние больного после операции удовлетворительное, был выписан на 28 е сутки с момента поступления.
У 8 больных диагностированы переломы типа В1 (5 больных), В2 (2 больных), С2 (1 больной). Производился остео-синтез пластинами с угловой стабильностью с применением костной аутопластики из крыла подвздошной кости.
В контрольную группу вошли 9 пациентов, которым не производилось оперативное лечение переломов мыщелков: у 5 больных - из -за тяжести ЧМТ (у 1 больного отмечалось вегетативное состояние и 4 больных были с тяжелым уши -бом головного мозга в крайне тяжелом состоянии с длительным нахождением на ИВЛ и с последующим летальным исходом у 2 из них); у 4 больных отмечались повреждения типа В1 без смещения.
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты лечения прослежены в сроки от 6 мес до 4 лет. Оценку результатов лечения проксимального метаэпифиза большеберцовой кости производили с помощью шкалы Rassmunsen [6]. В большинстве случаев получены хорошие (23 перелома - 43,4%) и отличные (15 переломов - 28,4%)
характер перелома и наличие эпидуральных гематом лоб-
Рис. 5. Я-граммы черепа больного Б. 52 лет до и после резекционной трепанации черепа с удалением вдавленных отломков и эпи -дуральных гематом с обеих сторон.
Рис. 6. Я-граммы коленного сустава больного Б. 52 лет в двух проекциях (а, б) после остеосинтеза наружного мыщелка пластиной LCP; пластика дефекта материалом М1Ю 115.
результаты. В 11 (20,7%) случаях результаты расценены как удовлетворительные, неудовлетворительные результаты получены в 4 (7,5%) случаях (у 2 больных отмечался леталь -ный исход).
Выводы
Таким образом, накопленный опыт лечения сочетанных повреждений проксимального метаэпифиза большеберцо вой кости и черепно мозговой травмы позволил сделать следующие выводы:
1. Необходима ранняя и высокоинформативная диагности -ка, включающая в себя КТ головного мозга и проксимального метаэпифиза большеберцовой кости, для определения пока -заний и выбора оптимальных методов оперативного лечения.
2. Оперативное лечение переломов с повреждениями тибиального плато необходимо производить в максимально ранние сроки и возможно одновременно с операциями на головном мозге при сочетанной ЧМТ.
3. При тяжелых, особенно открытых, повреждениях типа С методом выбора может рассматриваться, особенно в ранние сроки, метод внеочаговой фиксации [7].
4. Артроскопически контролируемый остеосинтез переломов мыщелков, применение ЭОП, фиксаторов с угловой стабильностью, композитных биоматериалов высокой проч
ности позволяют существенно сократить сроки операции, выполнять остеосинтез с полным визуальным и рентгеноло гическим контролем, малоинвазивно и малотравматично, что очень важно при сочетанной ЧМТ.
Литература
1. Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д. Коленный сустав: повреждения и болевые синдромы. - М., 2007. - С.231-236.
2. Шестаков Д.Ю. Оперативное лечение закрытых внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости методом чрескостного остеосинтеза. Авто-реф. дис. к.м.н. - М., 2003. - 17 с.
3. Bozkurt M., Turani S. The impact of proximal tibia fractures in the prognosis of tibial plateau fractures // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. - 2005. - №13. -P.323-328.
4. Казанцев А.В., Голубев В.Г. Пластика дефектов губчатой кости пористыми опорными имплантатами при переломах плато большеберцовой кости // Вестн. травматол. и ортопед. - 2005. - №1. - С.19-23.
5. Barei D.P., Nork S.E., Mills W.J. et al. Functional outcomes of severe bicondylar tibial plateau fractures treated with dual incisions and medial and lateral plates // J. Bone Joint Surg. Am. - 2006. - №3. - P.661 -662.
6. Rasmussen P.S. Tibial condilar fractures: Impairment of knee joint stabilityas in indification for surgical treatment // J. Bone Joint Surg. Am. - 1981. - V.9. -P.270-274.
7. Илизаров Г.А., Макушин В.Д., Куфтырев Л. М. Научно-практическое значение метода чрескостного остеосинтеза в разработке проблемы лечения больных с дефектом костей нижней конечности. Метод Илизарова: Теория, эксперимент и клиника. Тезисы докл. Всесоюз. конференции, посвященной 70-летию Г.А.Илизарова. - Курган, 1991.- С.205-207.
Информация об авторах:
Лазишвили Гурам Давидович, доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Российского государственного медицинского университета Адрес: 117049, Москва, Ленинский пр-т, 8, корп. 7 Телефон: (495) 236-2699
Лядова Мария Васильевна, кандидат медицинских наук, врач-травматолог, ортопед Городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова Адрес: 117049, Москва, Ленинский пр-т, 8, корп. 7 Телефон: (495) 236 9264
Корнаев Аниян Салаватович, аспирант кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Российского государственного медицинского университета Адрес: 117049, Москва, Ленинский пр-т, 8, корп. 7 Телефон: (495) 236 9264
Костянов Александр Юрьевич, врач-травматолог, ортопед Городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова Адрес: 117049, Москва, Ленинский пр-т, 8, корп. 7 Телефон: (495) 236 9264
