CC BY
108
© Группа авторов, 2013.
УПД 616.728.36-001.513-089-06
Осложнения при хирургическом лечении внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости
С.М. Кутепов, М.В. Гилев, Ю.В. Антониади
Complications in surgical treatment of intra-articular proximal tibial fractures
S.M. Kutepov, M.V. Gilev, Iu.V. Antoniadi
ГБOУ ВПO «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава России (ректор - д.м.н., профессор С.М. ^тепов)
МБУ Ц^Б «Центральная городская клиническая больница № 24», г. Екатеринбург, Россия (главный врач - В.Н. ^харкин)
Цель. Анализ допущенных в процессе лечения ошибок и разработка способов их профилактики Материалы и методы. Проанализированы результаты хирургического лечения 90 больных с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости. Результаты. В ходе анализа были выявлены 18 случаев локальных осложнений, что составило 18,1 %. Oсвещены основные позиции, позволяющие проводить профилактику развития локальных осложнений при хирургическом лечении внутрисуставных переломов. Заключение. Использование СТ и/или МРТ-исследования для верификации повреждения сустава, соблюдение основных принципов хирургического лечения внутрисуставных переломов, таких как открытый остеосинтез с восстановлением целостности суставной поверхности и восполнением субхондрального дефекта костной ауто- или аллопластикой, биокомпозитными материалами, первично стабильный остеосинтез опорными металлофиксаторами, грамотная программа реабилитации позволяют значительно снизить процент ошибок и осложнений.
Ключевые слова: осложнения, внутрисуставный перелом, хирургическое лечение.
Purpose. To analyze the errors made during treatment, and to develop the ways of their prevention. Materials and Methods. The results of surgical treatment analyzed in 90 patients with intra-articular fractures of proximal tibia. Results. 18 cases of local complications revealed during the analysis, that amounted to 18.1%. The key positions highlighted which allowed preventing local complication development in surgical treatment of intra-articular fractures. Conclusion. CT and MRI use to verify articular involvement, as well as observation of the main principles of intra-articular fracture surgical treatment such as open osteosynthesis with articular surface integrity restoration and subchondral defect filling by using bone auto- and alloplasty, biocomposite materials, primarily stable osteosynthesis using support metal fixators, and a competent program of rehabilitation - all this allows to reduce the rate of errors and complications significantly.
Keywords: complications, intra-articular fracture, surgical treatment.
ВВЕДЕНИЕ
Переломы проксимального отдела большеберцовой от 20 до 40 %, по данным ряда авторов, при этом выход на
кости (ПOББK) относятся к тяжелым повреждениям инвалидность достигает 5,9 % - 9,1 % [2, 5, 7, 18].
нижних конечностей и составляют от 2 до 5 % среди всех На современном этапе развития травматологии
переломов костей скелета, а также от 6 до 12 % среди всех приоритетным методом лечения внутрисуставных пе-
внутрисуставных переломов. Наиболее тяжелые перело- реломов ПOББK является хирургический [3, 8, 11, 16].
мы сопровождаются импрессией костной ткани со сторо- Выбор адекватного способа оперативной коррекции
ны суставной поверхности и повреждением важных су- зависит от характера костно-травматической патоло-
ставно-связочных структур, что следует из особенностей гии и до настоящего времени не определен. Продол-
строения сустава и сложности его кинематики [1, 4, 12, жаются поиски оптимальных способов остеосинтеза
13]. По данным J.F. Keating (1999) [10], у больных старше и технологических приемов, упрощающих и снижаю-
60 лет даже при незначительной травме коленного суста- щих травматичность вмешательства и повышающих
ва в 58 % случаев диагностировали перелом ПOББK. Ак- его результативность [6, 9, 14, 19].
туальность проблемы лечения внутрисуставных ПOББK Значительная частота неудовлетворительных ре-
определяется высоким числом неблагоприятных функци- зультатов лечения больных с данной патологией как по
ональных исходов: нередко в отдаленном периоде после данным литературы, так и по собственным наблюде-
травмы развивается деформирующий остеоартроз, кон- ниям, побудила нас к анализу допущенных в процессе
трактуры, нестабильность коленного сустава. Число ос- лечения ошибок и разработке способов их профилак-
ложнений остается неоправданно высоким и составляет тики, что и явилось целью данной работы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Oсновy исследования составили 236 больных в воз- ного травматизма, при падении с высоты собственного
расте от 14 до 85 лет (женщин - 124, мужчин - 112) роста); высокоэнергетические повреждения получены
с внутрисуставными переломами ПOББK, лечившихся у 33 % больных в результате дорожно-транспортных
в травматологическом отделении № 1 МБУ ЦГ^ № происшествий (ДТП). Для стандартизации наблюде-
24 г. Екатеринбурга за период с 2007 по 2012 г. Пре- ний и определения дальнейшей тактики лечения ис-
обладающее большинство (159) составили пациенты пользовали универсальную классификацию переломов
наиболее трудоспособного возраста от 20 до 60 лет AO/OTA [9]. Полные внутрисуставные повреждения
(67, 4 %). В механогенезе травмы преобладало непря- (Тип С) встречались у 27,9 %; частичные внутрису-
мое воздействие с гипоэргическим фактором (67 % ставные (тип B) - у 65,6 %. Переломы межмыщелко-
повреждений получены в результате бытового и улич- вого возвышения (тип А1) наблюдались у 4 человек
(6,5 %). При анализе переломов проксимального сегмента большеберцовой кости наряду с универсальной классификацией переломов AO/OTA [9] использовали классификацию переломов по J. Schatzker (1979) [17]. Согласно данной классификации выделяется 6 основных типов повреждений мыщелков большеберцовой кости: I тип - клиновидный перелом латеральной части плато; II тип - клиновидный перелом латеральной части плато, сочетанный с импрессией участка суставной поверхности; III тип - изолированная импрессия сегмента латеральной части плато; IV тип - переломы медиальной части плато большеберцовой кости; V тип
- перелом обоих мыщелков; VI тип - повреждение суставной поверхности плато, сочетанное с метадиафи-зарной диссоциацией. Данные по распределению больных согласно классификации J. Schatzker (1979) [17] и среднему возрасту представлены в таблице 1.
Из 236 больных 91 пациент лечились консервативно, что составило 38,5 %. Хирургическое лечение вы-
полнено 145 больным. По классификации J. Schatzker (1979) доля оперированных пациентов с I типом составила 23,4 %; со II типом - 14,9 %; с III типом
- 38,3 %; с IV типом - 4,3 %; с V типом - 12,8 %; с VI типом - 6,4 %.
Распределение больных в зависимости от типа перелома и способа остеосинтеза представлено в таблице 2.
Для остеосинтеза применяли накостные опорные мыщелковые пластины (45,2 %) (Т- и Г-образные опорные пластины фирмы «Остеосинтез»), пластины с угловой стабильностью (48,3 %) ^-образная LCP пластина фирмы СИМ; L-образная LCP пластина фирмы «Остеосинтез»); фиксация пластинами сочеталась с субхондральной фиксацией 2-4 спонгиозными 6,5 мм винтами или 1,5 мм спицами Киршнера.
Для анализа результатов использовали клинический, рентгенологический, статистический методы исследования.
Таблица 1
Распределение больных в зависимости от типа перелома по классификации J. Schatzker (1979)
Тип перелома Абсолютное число Средний возраст, лет
I 55 45±3,3
II 50 58±2,7
III 45 56±3,1
IV 31 50±4,2
V 38 54±2,4
VI 17 39±2,5
Таблица 2
Распределение больных в зависимости от типа перелома по J. Schatzker (1979) и способа остеосинтеза
Тип перелома Способ остеосинтеза, %
внутренний остеосинтез опорной мыщелковой пластиной внутренний остеосинтез пластиной с угловой стабильностью ЧКО АВФ по Илизарову
I 9,6 8,5 0
II 6,4 11,8 0
III 14,2 4,3 0
IV - 4,3 0
V 8,6 17,3 1,2
VI 6,4 2,1 5,3
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ
Результаты хирургического лечения были изучены в сроке 6, 12, 24 и 36 месяцев у 90 больных (63 %). Для объективизации исходов лечения использовали балльную систему оценки результатов лечения переломов области коленного сустава по P.S. Rasmussen [15].
Согласно модифицированной шкале P.S. Rasmussen, в ранние сроки после хирургического лечения (6-12 месяцев наблюдения) получены следующие функциональные результаты: отличные - 57 %, хорошие - 26 %, удовлетворительные - 14,4 %, неудовлетворительные - 2,6 %.
Общее число локальных осложнений ближайшего и отдаленного периода наблюдений составило 18 случаев (18,9 %). В раннем послеоперационном периоде у 2 больных (2,2 %) с тяжелыми повреждениями (переломы типа Schatzker V и VI) наблюдали нагноение послеоперационной раны после накостного остеосинтеза двумя пластинами из травматичного срединного доступа; после проведения санационных мероприятий и направленной антибиотикотерапии к моменту выписки из стационара воспалительный процесс был купи-
рован. Через 3-4 месяца после операции у 2 больных (2,2 %) вследствие отсутствия возможности на амбулаторном этапе заниматься ЛФК развилась стойкая контрактура сустава. Также в ближайшем периоде наблюдения в 3 случаях (3,3 %) отмечены признаки боковой нестабильности коленного сустава; данное осложнение развилось в результате отсутствия своевременной диагностики повреждения комплекса коллатеральных связок; использование полужестких наколенных брейсов нивелировало данную проблему.
В отдаленном периоде после травмы и операции у 8 больных (8,8 % случаев) наблюдали вторичное смещение фрагментов плато большеберцовой кости на величину более 5 мм, что проявилось дисконгруэнтностью суставной щели и деформацией сустава. В 3 случаях данное осложнение было обусловлено отсутствием ауто- или ксенопластического восполнения импрес-сионного костного дефекта после элевации фрагмента плато большеберцовой кости; в 2 случаях (переломы типа 8сИа^кег III) - неадекватным выбором накостного
фиксатора (применялась блокируемая пластина, которая не могла обеспечить достаточной межфрагментар-ной компрессии); еще в 3 случаях, несмотря на выполнение костной пластики и остеосинтез оптимальным металлофиксатором, проседание мыщелков наступило в результате несоблюдения пациентом рекомендаций и ранней осевой нагрузки на оперированную конечность.
Также в отдаленном периоде у 2 (2,2 %) больных отметили развитие деформирующего посттравматическо-го остеоартроза, что было подтверждено клинико-рентгенологическими данными; одной больной выполнено тотальное эндопротезирование коленного сустава.
Следует отметить, что общая результативность лечения в отдаленный период наблюдения улучшилась по сравнению с ближайшими исходами: через 12-36 месяцев после операции количество неудовлетворительных результатов снизилось с 18,0 % до 5,4 %, соответственно увеличилось количество положительных результатов лечения с 83 % до 94,6 %.
Клиническое наблюдение. Больная М., 56 лет, получила травму левого коленного сустава 05.10.2009 в результате падения с высоты собственного роста. При
поступлении в клинику выполнена рентгенография левого коленного сустава в двух стандартных проекциях, диагностирован перелом наружного мыщелка левой большеберцовой кости (B2.3; Schatzker II) и гемартроз левого коленного сустава (рис. 1).
На шестые сутки выполнена операция: открытая репозиция, остеосинтез проксимального эпиметафиза левой большеберцовой кости пластиной LCP. Интраопе-рационно был обнаружен импрессионный дефект 6 мм, который сочли не критичным для проведения костной пластики. После репозиции перелом был стабилизирован блокируемой LCP-пластиной. В послеоперационном периоде проводилась стандартная программа реабилитации. Однако через год после операции больная стала предъявлять жалобы на боли в коленном суставе и ограничение движений (рис. 2). Металлофиксатор был удален. Проведенное клинико-рентгенологическое исследование выявило признаки деформирующего пост-травматического остеоартроза и проседание наружного мыщелка большеберцовой кости (рис. 3). Через 2 года после травмы больная направлена на операцию тотального эндопротезирования левого коленного сустава.
Рис. 1. Рентгенограммы левого коленного сустава больной М., 56 лет, при поступлении в клинику (а - прямая проекция; б - боковая проекция): диагностирован перелом наружного мыщелка левой большеберцовой кости (B2.3; Schatzker II)
Рис. 2. Рентгенограмма левого коленного сустава больной М., 57 лет, в прямой проекции через год после остеосинтеза проксимального эпиметафиза левой большеберцовой кости LCP-пластиной без восполнения импрессионно-го дефекта: отмечено проседание наружного мыщелка и дискон-груэнтность суставной щели
Рис. 3. Рентгенограмма левого коленного сустава больной М., 58 лет, в прямой проекции через год после травмы, после удаления металлофиксатора: имеются явные признаки деформирующего артроза с дефектом наружного мыщелка большеберцовой кости
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, к возникновению осложнений в изучаемой группе больных привели такие дефекты организации лечебного процесса как немотивированный отказ врачей от назначения КТ и/или МРТ-исследования при диагностике патологического состояния, выбор неверной тактики в пользу консервативного лечения, низкая оснащенность клиники современными метал-лофиксаторами, аллотрансплантатами и биокомпо-зитными материалами, отсутствие возможности для пациентов получить полноценную реабилитационную терапию и нарушение режима нагрузок на амбулаторном этапе. Из технических ошибок, допущенных по ходу хирургического вмешательства, к осложнениям
привело использование травматичного срединного доступа, неадекватный выбор накостных фиксаторов и невосполнение импресссионного костного дефекта.
Использование КТ и/или МРТ-исследования для верификации повреждения сустава, соблюдение основных принципов хирургического лечения внутрисуставных переломов, таких как открытый остеосинтез с восстановлением целостности суставной поверхности и восполнением субхондрального дефекта костной ауто- или аллопластикой, биокомпозитными материалами, первично стабильный остеосинтез опорными металлофик-саторами, грамотная программа реабилитации позволяют значительно снизить процент ошибок и осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Новые подходы к лечению внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости / М. В. Гилев, Е. А. Волокитина, Ю. В. Антониади, Д. Н. Черницын // Урал. мед. журн. 2012. № 6. С. 121-127.
GilevMV, Volokitina EA, Antoniadi IuV ChernitsynDN. Novyepodkhody к lecheniiu vnutrisustavnykhperelomovproksimal'nogo otdela bol'shebertsovoi kosti [New approaches to treatment of intra-articular fractures of proximal tibia]. Ural Med Zhurn. 2012;(6):121-127.
2. МРТ в изучении процесса перестройки костей коленного сустава после переломов / Г. В. Дьячкова, Л. В. Суходулова, Р. В. Степанов, К. А. Дьячков, А. Н. Бакарджиева, Е. А. Карасев // Мед. визуализация. 2008. № 5. С. 111-116.
Diachkova GV, Sukhodulova LV, Stepanov RV D'iachkov KA, Bakardzhieva AN, Karasev EA. MRT v izuchenii protsessa perestroiki kostei kolennogo sustava posle perelomov [MRI to study the reorganization process of the knee bones after fractures]. Med Vizualizatsiia. 2008;(5):111-116.
3. Чрескостный остеосинтез при внутрисуставных переломах костей нижних конечностей / Г. А. Илизаров, С. И. Швед, В. М. Шигарев, В. К. Носков, П. И. Черняев // Экспериментально-теоретические и клинические аспекты разрабатываемого в КНИИЭКОТ метода чрескостного остеосинтеза : тез. докл. Всесоюз. симп. Курган, 1983. С. 101-103.
Ilizarov GA, Shved SI, Shigarev VM, Noskov VK, Cherniaev PI. Eksperimental'no-teoreticheskie i klinicheskie aspekty razrabatyvaemogo v KNIIEKOT metoda chreskostnogo osteosinteza : tez. dokl. Vsesoiuz. Simp [Experimental-theoretical and clinical aspects of the transosseous osteosynthesis method being developed in the Kurgan Scientific Research Institute of Experimental and Clinical Traumatology and Orthopaedics: Abstracts of All-Union Symposium]. Kurgan, 1983:101-103.
4. Терновой С. К., Мангурсузян М. Р. Магнитно-резонансная томография в выявлении недиагностированных переломов костей коленного сустава // Радиология - практика. 2011. № 3. С. 42-47.
Ternovoi SK, Mangursuzian MR. Magnitno-rezonansnaia tomografiia v vyiavlenii nediagnostirovannykh perelomov kostei kolennogo sustava [Magnetic-resonance image in revealing non-diagnosed fractures of the knee]. Radiologiia — praktika. 2011;(3):42-47.
5. Оперативное лечение больных с закрытыми переломами плато большеберцовой кости с использованием артроскопической техники / В. И. Шевцов, Т. Ю. Карасева, Е. А. Карасев, Т. И. Долганова, А. Г. Карасев // Гений ортопедии. 2009. № 3. C. 82-88.
Shevtsov VI, Karaseva TIu, Karasev EA, Dolganova TI, Karasev AG. Operativnoe lechenie bol'nykh s zakrytymi perelomami plato bol'shebertsovoi kosti s ispol'zovaniem artroskopicheskoi tekhniki [Surgical treatment of patients with closed fractures of tibialplateau using arthroscopic technique]. Genij Ortop. 2009;(3):82-88.
6. Barei D. P., Nork S. E., Mills W. J., Coles C. P. Functional outcomes of severe bicondylar tibial plateau fractures treated with dual incisions and medial and lateral plates // J. Bone Joint Surg. [Am]. 2006. Vol. 88. P. 1713-1721.
Barei DP, Nork SE, Mills WJ, Coles CP, Henley MB, Benirschke SK. Functional outcomes of severe bicondylar tibial plateau fractures treated with dual incisions and medial and lateral plates. J Bone Joint Surg Am. 2006Aug;88(8):1713-21.
7. Bono C. M., Levine R. G., Rao J. P., Behrens F. F. Monarticular proximal tibia fractures: treatment options and decision making // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2006. Vol. 9, No. 3. P. 176-86.
Bono CM, Levine RG, Rao JP, Behrens FF. Nonarticular proximal tibia fractures: treatment options and decision making. J Am. Acad Orthop Surg. 2006 May-Jun;9(3):176-86.
8. Jiang R., Luo C. F., Wang M. C., Yang T. Y, Zeng B. F. A comparative study of Less Invasive Stabilization System (LISS) fixation and two-incision double plating for the treatment of bicondylar tibial plateau fractures // The Knee. 2008. Vol. 15. P. 139- 43
Jiang R, Luo CF, Wang MC, Yang TY, Zeng BF A comparative study of Less Invasive Stabilization System (LISS) fixation and two-incision double plating for the treatment of bicondylar tibial plateau fractures. Knee. 2008Mar;15(2):139- 43.
9. Hu Y. L., Ye F. G., Ji A. I., Qiao G. X., Liu H. F. Three-dimensional computer tomography imaging increases the reliability of classification systems for tibial plateau fractures // Injury. 2009. Vol. 40, P. 1282-5.
Hu YL, Ye FG, Ji AY, Qiao GX, Liu HF Three-dimensional computed tomography imaging increases the reliability ofclassification systems for tibial plateau fractures. Injury. 2009Dec;40(12):1282-5.
10. Keating J. F. Tibial plateau fractures in the older patient // Bull Hosp. Jt. Dis. 1999. 58, No. l. P. 19-23.
Keating JF. Tibial plateau fractures in the older patient Bull Hosp Jt Dis. 1999;58(1):19-23.
11. Mankar S. H., Golhar A. V., Shukla M., Badwaik P. S., Faizan M. Outcome of complex tibial plateau fractures treated with external fixator // Indian J. Orthop. 2012. Vol. 46, 5. P. 570-4.
Mankar SH, Golhar AV, Shukla M, Badwaik PS, Faizan M, Kalkotwar S. Outcome of complex tibial plateau fractures treated with external fixator Indian J Orthop. 2012 Sep;46(5):570-4.
12. Musahl V., Tarkin I., Kobbe P., Tzioupis C. New trends and techniques in open reduction and internal fixation of fractures of the tibial plateau // J. Bone Joint Surg. [Br]. 2009. Vol. 91. P. 426-33.
Musahl V Tarkin I, Kobbe P, Tzioupis C, Siska PA, Pape HC. New trends and techniques in open reduction and internal fixation of fractures of the tibial plateau. J Bone Joint Surg Br. 2009Apr;91(4):426-33.
13. Papagelopoulos P. J., Partsinevelos A. A., Themistocleous G. S. Complications after tibia plateau fracture surgery // Injury. 2006. Vol. 37. P. 475-84.
Papagelopoulos PJ, Partsinevelos AA, Themistocleous GS, Mavrogenis AF, Korres DS, Soucacos PN. Complications after tibia plateau fracture surgery. Injury. 2006 Jun;37(6):475-84.
14. Rademakers M. V., Kerkhoffs M. M., Sierevelt I. N., Operative treatment of 109 tibial plateau fractures: five- to 27-year follow-up results // J. Orthop. Trauma. 2007. Vol. 21. P. 5-10.
Rademakers MV, Kerkhoffs GM, Sierevelt IN, Raaymakers EL, Marti RK. Operative treatment of 109 tibial plateau fractures: five- to 27-year follow-up results. J Orthop Trauma. 2007Jan;21(1):5—10.
15. Rasmussen P. S. Tibial condylar fractures. Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment // J. Bone Joint Surg. [Am]. 1973. Vol. 55. P. 1331-50
Rasmussen PS. Tibial condylar fractures. Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment. J Bone Joint Surg Am. 1973 Oct;55(7):1331—50.
16. Russel N., Tamblyn P., Jaarsma R. Tibial plateau fractures treated with plate fixation: To lock or not to lock // Eur. J. Orthop. Surg. Traumatol. 2009. Vol. 19. P. 75-82.
IRussel N, Tamblyn P, Jaarsma R. Tibial plateau fractures treated with plate fixation: To lock or not to lock. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2009;19:75-82.
17. Schatzker J., McBroom R., Bruce D. The tibial plateau fracture. The Toronto experience 1968-1975 // Clin. Orthop. Relat. Res. 1979. Vol. 138. P. 94-104. Schatzker J, McBroom R, Bruce D. The tibial plateau fracture. The Toronto experience 1968-1975. Clin Orthop Relat Res. 1979 Jan-Feb;(138):94—104.
18. Subasi M., Kapukaya A., Arslan H., Ozkul E. Outcome of open comminuted tibia plateau fractures treated using an external fixator // J. Orthop. Sci. 2007. Vol. 12. P. 347-53.
Subasi M, Kapukaya A, Arslan H, Ozkul E, Cebesoy O. Outcome of open comminuted tibia plateau fractures treated using an external fixator J Orthop Sci. 2007Jul;12(4):347-53.
Рукопись поступила 29.07.2013.
Сведения об авторах:
1. Кутепов Сергей Михайлович - ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Минздрава России», ректор, профессор, д. м. н.
2. Гилев Михаил Васильевич - ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Минздрава России», ассистент кафедры травматологии и ортопедии ФПК и ПП, e-mail: gilevmikhail@gmail.com; т. 89617753204.
3. Антониади Юрий Валерьевич - МБУ ЦГКБ № 24, г. Екатеринбург, заместитель главного врача по хирургической службе, к. м. н.
