CC BY
60
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА
THE MODERN TECHNIQUES OF KNEE FRACTURES TREATMENT
Гилев Я.Х. Gilyev У.К.
Пронских А.А. Pronskih A.A.
Милюков А.Ю. Milyukov A.Y.
Тлеубаев Ж.А. Tleubaev Z.A.
Федеральное государственное Federal state medical prophylactic institution
лечебно-профилактическое учреждение «Scientific clinical center of the miners'
«Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», health protection»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
За 2001-2006 годы мы пролечили 175 пациентов с переломами коленного сустава, из них 62 пациента (35,4 %) с политравмой. Закрытые переломы имели 116 пациентов (66,3 %), открытые - 59 (33,7 %). Локализация повреждений: переломы сегмента 33 - 61 человек (34,9 %), переломы сегмента 41 - 76 человек (43,4 %), переломы надколенника - 38 пациентов (21,7%).
При лечении закрытых переломов мы отдаем предпочтение методу внутренней фиксации, согласно рекомендациям группы АО/ДБ1Р При открытых переломах, в случае умеренного повреждения мягких тканей выполняем первичную хирургическую обработку раны и чрескостный остео-синтез или используем гипсовую иммобилизацию, после заживления ран на 12-14 сутки осуществляется погружной остеосинтез. При обширном повреждении мягких тканей чрескостный остеосинтез является методом выбора. У пациентов с политравмой остеосинтез выполняем после стабилизации состояния, на 5-7 сутки.
Функциональные результаты лечения изучены у 116 пациентов, в 85,4 % оценены как хорошие, у 9,5 % - как удовлетворительные. У 8,6 % обследованных пациентов зафиксировано развитие посттравматического деформирующего остеоартроза.
Таким образом, при лечении переломов области коленного сустава следует отдавать предпочтение хирургическим методам, консервативные методы могут применяться только у пациентов с переломами без смещения отломков. При определении тактики лечения данной категории больных следует ориентироваться на тяжесть общего состояния пациента и наличие сопутствующих повреждений, тип перелома, состояние мягких тканей поврежденного сегмента.
Ключевые слова: коленный сустав, перелом, остеосинтез.
For 2001-2006 we have treated 175 patients with fractures of knee joint, from them 62 (35,4 %) - the patients with polytrauma. 116 patients (66,3 %) had closed fractures, 59 patients (33,7 %) - open fractures. The localization of damages: fractures of a segment 33 - 61 patients (34,9 %), fractures of a segment 41 - 76 patient (43,4 %), patella fractures - 38 patients (21,7 %).
In treatment of the closed fractures we prefer the method of internal fixation according to the group AO/ASIF. In open fractures with moderate damage of soft tissues we carry out primary debridement of wound and transosseous osteosynthesis or plaster immobilization. External osteosynthesis is carried out after healing of wounds on 12-14 days. In extensive damage of soft tissues the Ilizarov method is a method of choice. In patients with polytrauma we perform osteosynthesis after stabilization of a condition on 5-7 days.
The functional results of treatment are investigated in 116 patients; in 85,4 % the results were evaluated as good, in 9,5 % - as satisfactory. In 8,6 % of the examined patients the development of posttraumatic deforming osteoarthritis was found.
Thus, in treatment of knee fractures it is necessary to prefer surgical methods; conservative methods can be applied only for patients with fractures without shift of bone fragments. During definition of tactics of treatment for these patients it is necessary to be guided by severity of the common condition of a patient and presence of associated injuries, type of a fracture, and a condition of soft tissues of the injured segment.
Key words: knee joint, fracture, osteosynthesis.
Коленный сустав по своему анатомическому строению и кинематике является одним из наиболее сложных суставов человеческого организма. Переломы области коленного сустава относятся к тяжелым повреждениям, которые приводят к длительной потере трудоспособности и, нередко, к инвалидности пациентов. По данным различных авторов, частота данной патологии составляет от 7 до 15 % по отношению ко всем переломам [1, 2]. Лечение больных с переломами костей, образующих коленный сустав, сопряжено с рядом трудностей. Они связаны с характером перело-
ма, функциональной значимостью коленного сустава и неблагоприятными биомеханическими условиями, действующими на зону перелома [3]. Взаимное влияние этих трех факторов объясняет тяжесть последствий: нарушения функции коленного сустава и высокую вероятность развития деформирующего остеоартроза, частота которого достигает 26,9 % [2].
Переломы области коленного сустава требуют длительного и дорогостоящего лечения. Сроки потери трудоспособности варьируют от 130 до 280 и более дней, причем полное восстановление функции
наблюдается не всегда, а инвали-дизация колеблется в пределах 6,134,9 % [3].
Сложность хирургической задачи определяется структурой костей, образующих коленный сустав: наличием тонкой кортикальной пластинки, большим объемом губчатой кости, склонностью к быстрому развитию остеопороза. Надежную внутреннюю фиксацию затрудняет наличие характерных краевых и промежуточных фрагментов. Они образуются вследствие вдавления или фрагментации суставной поверхности и иногда носят мозаичный характер. Губчатая кость по
■ ■ 28
ПОЛИТРАВМА
поверхности излома обычно смята. Вследствие этого при репозиции образуется костный дефект. Кортикальный слой кости способен удерживать фиксатор только при встречно-боковой компрессии. В реальных условиях он часто фраг-ментирован по линии излома, что исключает достаточный контакт отломков. Задача усугубляется также необходимостью ранней функции в условиях невыгодного разложения сил, обуславливающих возникновение рычагов второго рода. Последние приводят к перегрузкам суставной поверхности даже без ходьбы: для удержания разогнутой голени нагрузка на суставную поверхность сходна с весом тела пациента [3]. Еще одной особенностью данных переломов является наличие сопутствующих повреждений менисков и связочного аппарата коленного сустава, приблизительно в половине случаев [4].
Несмотря на интенсивное развитие современных технологий осте-осинтеза, остаются нерешенными вопросы, касающиеся выбора сроков и способов выполнения оперативных вмешательств у данной категории пациентов. Определенное единство взглядов имеется только на применение консервативных методов лечения, которым подлежат: стабильные переломы без смещения отломков и с сохранением конгруэнтности суставных поверхностей или с ограниченной импрессией суставной поверхности до 3 миллиметров, при возможности применения ранних движений [3]. Мы считаем, что в остальных случаях показано хирургическое лечение.
Целью хирургического лечения переломов области коленного сустава является восстановление формы суставных поверхностей, биомеханической оси, стабильности сустава, опороспособности конечности, сохранение максимальной амплитуды движений и профилактика дегенеративно-дистрофического процесса.
За 2001-2006 годы в отделениях травматологии и ортопедии ФГЛПУ НКЦОЗШ г. Ленинска-Кузнецкого было пролечено 175 пациентов, имевших переломы коленного сустава, из них 62 пациента (35,4 %) с политравмой. Закрытые
переломы имели 116 пациентов (66,3 %), открытые - 59 (33,7 %). Следует отметить, что 52,5 % больных, имевших открытые переломы, составили пациенты с политравмой, что объясняется наличием в данной группе значительной доли пострадавших в результате дорожных происшествий. По локализации повреждений пациенты распределились следующим образом: пациенты с переломами мыщелков бедра
— 61 человек (34,9 %) (среди них: околосуставные и чрезмыщелковые переломы, в том числе оскольчатые
— 52 случая, изолированные переломы медиального мыщелка бедра
— 6 случаев, латерального мыщелка
— 3 случая); с переломами проксимального метафиза большеберцовой кости — 76 человек (43,4 %) (среди них: чрезмыщелковые переломы, в том числе оскольчатые — 34 случая, изолированные переломы медиального мыщелка большеберцовой кости — 17 случаев, латерального мыщелка — 20 случаев, переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости — 5 случаев), с переломами надколенника
— 38 пациентов (21,7 %) (среди них: оскольчатые переломы — 17 случаев, поперечные — 21 случай).
При лечении закрытых переломов мы отдаем предпочтение методу внутренней фиксации, согласно рекомендациям группы AO/ASIF [5]. При выборе способа остеосин-теза и типа фиксатора мы ориентируемся на локализацию и тип перелома. Для остеосинтеза над-мыщелковых переломов бедерной кости (тип А1, А2) мы используем угловые или поддерживающие пластины (рис. 1). Чрезмыщелковые переломы (тип С1, С2), после вы-
полнения репозиции, фиксируем винтами и затем выполняем остео-синтез угловыми или поддерживающими пластинами (рис. 2).
В последнее время для остеосин-теза переломов данной локализации мы начали применять дистальный бедренный штифт с блокированием — DFN (рис. 3, 4). Преимущества данного фиксатора заключаются в следующем: блокируемый штифт позволяет достичь прочной фиксации отломков без нарушения их кровоснабжения, метод малотравматичен, операция сопровождается минимальной кровопотерей и легко переносится пострадавшими. Поэтому такие операции можно выполнять у пациентов с политравмой в первые дни после поступления в стационар, не дожидаясь полной нормализации их общего состояния и восстановления кожных покровов (устранение кровоподтеков и ссадин). По своей низкой трав-матичности и минимальному количеству ограничений, связанных с состоянием мягких тканей конечностей, этот метод приближается к внеочаговому остеосинтезу [6].
При изолированных переломах межмыщелкового возвышения большеберцовой кости (тип А1), переломах мыщелков бедренной кости (тип В1-В3) и изолированных переломах мыщелков боль-шеберцовой кости без импрессии суставной поверхности (тип В1) мы применяем фиксацию винтами (рис. 5). Репозицию отломков стремимся проводить под контролем артроскопии, что снижает травма-тичность операции.
В случаях импрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости (тип В2, В3) используем открытую репозицию и остеосинтез
Рис. 1
1.1. Перелом бедренной кости 33-А1.3 (АО/А8№)
1.2. Остеосинтез угловой 95° пластиной
№ 2 [май] 2007
29
Рис. 2
2.1. и 2.2. Перелом бедренной кости 33-С2.3 (AO/ASIF) 2.3. и 2.4. Остеосинтез поддерживающей пластиной
Рис. 3
3.1. Перелом бедренной кости 33-С1.2 (АО/А8№)
3.2. Остеосинтез дистальным бедренным штифтом с блокированием (DFN)
поддерживающей пластиной (рис. 6, 7) или винтами, при необходимости с костной аутопластикой (рис. 8).
При оскольчатых переломах дис-тального отдела бедренной кости и проксимального отдела больше-берцовой кости (тип A3, С1-С3) хорошие результаты дает чрескостный остеосинтез за счет дистрак-ции отломков (рис. 9). В лечении поперечных переломов надколенника и переломов с небольшим количеством осколков мы отдаем
предпочтение методу напряженной стягивающей петли (рис. 10), а при многооскольчатых переломах выполняем кисетный шов надколенника с последующей разгрузкой блокирующей проволочной петлей.
При поступлении в день травмы были оперированы 89 пациентов (50,9 %), при поступлении в более поздние сроки остеосинтез мы выполняем после спадения отека мягких тканей, в среднем, через 4,7 дня с момента поступления в
стационар. У пациентов с политравмой остеосинтез выполняем после стабилизации состояния, на 5-7 сутки.
При лечении открытых переломов области коленного сустава мы руководствуемся двухстепенной классификацией, предложенной Агаджаняном В.В. и соавторами. При умеренном повреждении мягких тканей после выполнения первичной хирургической обработки раны проводится чрескостный остеосинтез в дистракционном ва-
ПОЛИТРАВМА
Рис. 4
4.1. и 4.2. Фрагментарный перелом бедренной кости
4.3. и 4.4. Остеосинтез дистальным бедренным штифтом с блокированием (DFN)
Г
*
Рис. 5
5.1. и 5.2. Перелом медиального мыщелка большеберцовой кости 41-В1.3 (AO/ASIF) 5.3. и 5.4. Остеосинтез винтами
Рис. 6
6.1. и 6.2. Перелом латерального мыщелка большеберцовой кости с импрессией 41-В3.1 (АО/А8№) 6.3. и 6.4. Остеосинтез пластиной и винтами
№ 2 [май] 2007
31
Рис. 7
7.1. Перелом латерального мыщелка большеберцовой кости с импрессией 41-В3.3 (АО/А81Р)
7.2. и 7.3 Остеосинтез поддерживающей пластиной и винтами
Рис. 8
8.1. Перелом латерального мыщелка большеберцовой кости с импрессией 41-В3.1, перелом диафиза большеберцовой кости 42-А2.2 (АО/А81Р)
8.2. Остеосинтез диафиза пластиной, замещение дефекта латерального мыщелка большеберцовой кости трансплантатом из крыла подвздошной кости, синтез винтами и спицами, выполнен шов разорванного латерального мениска
рианте или используется гипсовая иммобилизация, а после заживления ран, на 12-14 сутки, осуществляется погружной остеосинтез. При обширном повреждении мягких тканей чрескостный остеосинтез является методом выбора (рис. 11).
Консервативные методы лечения использованы нами у 16 пациентов (9,1 %) с переломами без смещения отломков. Применялась иммобилизация в течение 8 недель, с после-
дующей лечебной физкультурой, направленной на восстановление движений в коленном суставе.
Функциональные результаты лечения изучены у 116 пациентов, в 85,4 % случаев они оценены как хорошие, у 9,5 % — какудовлетво-рительные. У 8,6 % обследованных пациентов зафиксировано развитие посттравматического деформирующего остеоартроза.
Таким образом, при лечении переломов области коленного су-
ГРп ш
32
става предпочтение следует отдавать хирургическим методам, консервативные методы могут применяться только у пациентов с переломами без смещения отломков. При определении тактики лечения данной категории больных следует ориентироваться на тяжесть общего состояния пациента и наличие сопутствующих повреждений, тип перелома, состояние мягких тканей поврежденного сегмента.
Рис. 9
9.1. Перелом мыщелков большеберцовой кости 41-С1.3 (АО/А8№)
9.2. и 9.3. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова
Рис. 10
10.1. Оскольчатый перелом надколенника
10.2. Остеосинтез винтом и методом напряженной стягивающей петли
Рис. 11
ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ
I
\
УМЕРЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
ОБШИРНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
I
№ 2 [май] 2007 1 33 1 п п
Литература:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ахтямов, И.Ф. Отдаленные результаты реабилитации больных после оперативного лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава (предварительное сообщение) /И.Ф. Ахтямов, Г.М. Кривошапко, С.В. Кривошапко //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2002. - № 2. - С. 42-46.
Патология системы скольжения при внутрисуставных переломах и пути ее коррекции /Р.И. Еникеев, Д.А. Еникеев, В.В. Никитин, С.А. Еникеев. - Уфа, 1996. - 175 с. Воронкевич, И.А. Переломы проксимального эпифиза боль-шеберцовой кости и технические возможности современного погружного остеосинтеза /И.А. Воронкевич //Травматология и ортопедия России. - 2004. - № 1. - С. 68-75. Особенности повреждений, диагностики и оперативного лечения менисков при компрессионных переломах мыщелков боль-шеберцовой кости /О.П. Филиппов, В.П. Охотский, М.А. Малыгина и др. //Скорая медицинская помощь. - 2003. - Специальный выпуск. - С. 83-84.
Руководство по внутреннему остеосинтезу /М.Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнайдер, Х. Вилленегер. - М.: AdMarginem, 1996. - 750 с.
Соколов, В.А. Отделение множественной и сочетанной травмы /В.А. Соколов //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2005. - № 4. - С. 85-89.
т
ПОЛИТРАВМА
