CC BY
28
УДК 616.711.8 - 007.253 - 08
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2019-21-11-69-75
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫМ КОПЧИКОВЫМ ХОДОМ ОСЛОЖНЕННЫМ МНОЖЕСТВЕННЫМИ СВИЩАМИ ЯГОДИЧНО-КРЕСТЦОВО-КОПЧИКОВОЙ
ОБЛАСТИ
Лаврешин1 П.М., Гобеджишвили1 В.К., Гобеджишвили2 В.В., Горбунков1 В.Я., Кораблина1 С.С., Омарова1 А.М., Сафаров1 Н.В.
ФГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет», г.
Ставрополь, Российская Федерация ФГАОУ ВО Первый московский государственный медицинский университет им.
И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет), г. Москва, Российская Федерация
TREATMENT OF PATIENTS WITH PILONIDAL SINUS DISEASE COMPLICATED BY MULTIPLE FISTULAS OF THE GLUTEAL-
SACROCOCCYGEAL REGION
Lavreshin1 P.M., Gobedzhishvili1 V.K., Gobedzhishvili2 V. V., Gorbunkov1 V. Ya, Korablina1 S.S., Omarova1 A.M., Safarov1 N.V.
1Stavropol state medical university, Stavropol, Russian Federation 2First moscow state medical university (Sechenov University), Moscow, Russian Federation
Аннотация: В статье представлены результаты лечения 82 пациентов с эпителиальным копчиковым ходом (ЭКХ) в стадии хронического воспаления, у которых свищи располагались далее чем 3 см от межъягодичной складки на внутренней полуокружности ягодиц: 32 (39,0%) больных, леченных традиционными методами (контрольная группа), и 50 (61,0%) пациентов лечившихся с применением комплексного подхода (основная группа). Разработана новая лечебная тактика и модификации операций при этой патологии. Рекомендовано выявлять среди больных ЭКХ группы риска по избыточному рубцеобра-зованию и проводить им противорубцовую терапию. Показано, что такая лечебная тактика позволила существенно улучшить результаты лечения больных ЭКХ.
Ключевые слова: эпителиальный копчиковый ход, хирургическое лечение, рубцы,
Annotation: The article presents the results of treatment of 82 patients with pilonidal sinus disease (PSD) in the stage of chronic inflammation, in which fistulas were located further than 3 cm from intergluteal folds on the inner semicircle of the buttocks: 32 (39.0%) patients treated traditional methods (control group), and 50 (61.0%) patients treated with integrated approach (main group). New treatment tactics and surgery modifications developed with this pathology. It is recommended to identify the risk groups for excess scarring and conduct an anti-scar therapy among patients with PSD. It is shown that such therapeutic tactics allowed to significantly improve the results of treatment of patients with PSD.
Key words: pilonidal sinus disease, surgical treatment, scars, anti-scares therapy.
противорубцовая терапия.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Балицкий, В.В., Янчук Н.А., Керничный В.В. Хирургическое лечение эпителиального копчикового хода. Материалы II съезда колопроктологов стран СНГ, III съезда колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы. - Одесса, 2011. - С. 384-386.
[2] Магомедов З.К., Грошилин В.С., Е.В. Чернышева, Воронова О.В. Оптимизация выбора способа операции при рецидивных эпителиальных копчиковых ходах и кистах // Колопроктология. - 2017. - №3. - С. 3233.
[3] Помазкин, В. И. Анализ результатов лечения эпителиального копчикового хода при дифференцированном выборе операции // Уральский мед. журн. - 2010. - № 4. - С. 3639.
[4] Aldaqal S. M., Kensarah A.A., Alhabboubi M., Ashy A.A. A new technique in management of pilonidal sinus, a university teaching hospital experience // Int. Surg. - 2013. - Vol.98, № 4. - P. 304-306. doi: 10.9738/INTSURG-D-13-00064.1.
[5] Брежнев С.Г., Жданов А.И., Коротких Н.Н., Коротких К.Н. Статистический анализ факторов риска несостоятельности раны после иссечения эпителиального копчикового хода // Колопроктология. - 2018. - №2. - С. 12-13.
[6] Хубезов Д.А., Пучков Д.К., Серебрянский П.В., Луканин Р.В., Огорельцев А.Ю., Кротков А.Р., и др. Хирургическое лечение пилонидальной болезни (обзор литературы) // Колопроктология. - 2018. - №4. - С. 7988.
[7] Soll, C., Dindo D., Steinmann D. Sinusectomy for primary pilonidal sinus: less no more. Surgery. - 2011. - Vol. 150, № 5. - P. 996-1001. DOI: 10.1016/j.surg.2011.06.019.
[8] Лаврешин П.М., Гобеджишвили В.К, Владимирова О.В. , Тотаркулов А.Ш. Опыт ранней профилактики избыточного
REFERENCES
[1] Balitsky VV, Yanchuk NA, Kernichny VV. Surgical treatment of pilonidal sinus disease. Thesis 2th convention of colorectal serons of the CIS countries, 3th convention of colorectal serons of Ukraine with the participation of Central and Eastern Europe countries. 2011; P. 384-386.
[2] Magomedov ZK, Groshilin VS, Chernysheva EV, at al. The choice of the method of operation optimization for recurrent pilonidal sinus disease and cysts. Coloproctology. 2017;3:32-33. (In Russ).
[3] Pomazkin VI. The treatment results analysis of pi-lonidal sinus disease with a differentiated choice of operation. Ural Medical journal. 2010;4:36-39.(In Russ).
[4] Aldaqal SM, Kensarah AA, Ashy AA. A new technique in management of pilonidal sinus, a university teaching hospital experience. Int. Surg. 2013;98(4):304-306. doi: 10.9738/INTSURG-D-13-00064.1.
[5] Brezhnev SG, Zhdanov AI, Korotkikh NN, at al. Statistical analysis of risk factors of wound failure after pilonidal sinus excision. Coloproctology. 2018;2:12-13.
[6] Khubezov DA, Puchkov DK, Serebryansky PV, at al. Surgical treatment of pilonidal sinus (literature review). Coloproctology. 2018;4:79-88.
[7] Soll C, Dindo D, Steinmann D. Sinusectomy for primary pilonidal sinus: less no more. Surgery. 2011;150(5): 996-1001. DOI: 10.1016/j.surg.2011.06.019.
[8] Lavreshin PM, Gobedzhishvili VK, Vladimirova OV, at al. Early prevention experience of excessive scar formation at the inpatient stage of treat-ment.Convention materials of anesthetists-resus-citator and surgeons of the North-Caucasian Federal District with the international participation; 2011; Beslan, Vladikavkaz; P. 77-78.
~ 7G ~
рубцеобразования на стационарном этапе лечения. Материалы науч. конф. анестезиологов-реаниматологов и хирургов СКФО с междунар. участием. - Беслан-Владикавказ, 2011. - С. 77-78.
Актуальность. ЭКХ при массовых обследованиях практически здоровых людей выявляется в 3-5% случаев [1, 2]. В проктологических стационарах ЭКХ и его осложнения занимают четвертое место в структуре всех заболеваний после геморроя, парапроктита и анальной трещины [3, 4]. Более половины всех больных, прооперированных по поводу ЭКХ, - пациенты в возрасте до 30 лет [3, 5]. Многие из них не получают своевременной и адекватной хирургической помощи. Это, как правило, связано с недостаточным знакомством врачей хирургов с исследованиями по данной теме, что приводит к выбору неправильной лечебной тактики и метода операции и, как следствие, к осложнениям и рецидивам заболевания у 6-30%, нагноению и переходу заболевания в хроническую форму течения у 10-30% оперированных [3, 4, 6].
Основными причинами неудачных исходов при операциях, предпринятых по поводу осложнений эпителиального копчикового хода, являются: условно асептические условия проведения операции, оставление незамеченных во время операции гнойных ходов, скопление крови и лимфы в остаточной, не дренированной полости с последующим инфицированием, чрезмерное натяжение краев раны после широкого иссечения очага воспаления [3, 7]. Особый интерес представляет эпителиальный копчиковый ход, осложненный множественными свищами крестцово-копчиковой области. Эти пациенты, как правило, с длительным, многолетним анамнезом заболевания, с неоднократными обострениями воспалительного процесса, ранее не обратившиеся за медицинской помощью либо перенесшие нерадикальное оперативное лечение в амбулаторных условиях и стационарах общехирургического профиля.
Цель исследования - путем оптимизации лечебной тактики и методик операций, улучшить результаты лечения больных эпителиальным копчиковым ходом осложненного множественными свищами ягодично-крестцово-копчиковой области.
Материал и методы. Критерий включения - больные ЭКХ в стадии хронического воспаления, у которых свищи располагались далее чем 3 см от межъягодичной складки на внутренней полуокружности ягодиц. Пролечено 82 пациентов с ЭКХ: 32 (39,0%) больных, леченных традиционными методами (контрольная группа), и 50 (61,0%) пациентов лечившихся с применением комплексного подхода (основная группа). Подавляющее большинство - 59 (71,9%) составляли лица мужского пола. Соотношение больных мужского и женского пола составило 1:3. Преимущественно заболевание встречалось в наиболее активном трудоспособном возрасте до 50 лет - 79 (96,3%) больных. Продолжительность анамнеза до 3х лет имели 52 (63,4%) пациента. У 29 больных (35,4%) заболевание характеризовалось упорно текущим воспалением ЭКХ.
Обследование исследуемых пациентов с ЭКХ, включенных в исследование, включало сбор субъективных и объективных данных, использование специальных методов исследования: изучение параметров ягодично-крестцово-копчиковой области; выявление отверстий свищевых ходов, их удаленность от межъягодичной складки и заднего прохода; пальцевое исследование прямой кишки; зондирование и прокрашивание свищевых ходов антисептиком из
группы красителей - 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Некоторым пациентам, по показаниям, выполняли ультразвуковое исследование мягких тканей крестцово-коп-чиковой области, рентгенологическое исследование крестца и копчика, фистулографию. Все пациенты основной группы в предоперационном периоде были обследованы с целью выявления у них предрасположенности к патологическому рубцеобразованию [3].
У больных контрольной группы при выборе метода хирургического пособия учитывали только выраженность и распространенность воспалительного процесса, которые определяли клинически. Предоперационная подготовка включала бритье операционного поля, санацию свищей растворами антисептиков. Из 32 (39,0%) больных контрольной группы 29 (35,4%) пациентам при относительно небольшом числе свищевых ходов и при отсутствии сопутствующей хронической пиодермии крестцово-копчиковой области выполнено иссечение эпителиального копчикового хода, рассечение и иссечение всех свищей отдельными разрезами кожи с оставлением ран открытыми. Недостатками этой операции являются: ее травматичность из-за большого числа разрезов кожи, что приводит к обширному рубцеобразованию, соответственно к анатомическим, функциональным и косметологическим дефектам; возможность возникновения некроза кожи между разрезами.
У 3 (3,6%) пациентов при близко расположенных множественных свищах с сопутствующей пиодермией крестцово-копчиковой области выполнено иссечение кожи и подкожной клетчатки пораженной области единым блоком со свищевыми ходами в пределах здоровых тканей с оставлением раны открытой, с последующей свободной аутодермопластикой дефекта перфорированным лоскутом кожи. Недостатки: увеличение сроков лечения, необходимость повторной операции для закрытия раневого дефекта, следовательно, увеличение экономических расходов и причинение дополнительных физических страданий больному.
При обследовании пациентов основной группы, наряду с общеклиническими методами, изучалось топографо-анатомическое строение структур, составляющих ягодично-крест-цово-копчиковую область. Учитывали такие параметры, как: длина межъягодичной складки, максимальная высота и угол межягодичного углубления и др. Плоское стояние ягодиц имели 13 (26,0%) больных, средняя конфигурация ягодиц определена у 26 (52,0%) пациентов, высокая конфигурация - у 11 (22,0%) пациентов.
Подготовку больных ЭКХ к операции начинали сразу же после установления диагноза. Для прогнозирования развития патологического рубцевания изучали ацетилирующую способность больного [8]. Распределение фенотипов ацетилирования было следующим: 27 (54,0%) больных с медленным типом и 23 (46,0%) пациентов - с быстрым и не зависело от пола и возраста (р<0,05). Показатель процента ацетилирования у быстрых ацетиляторов находился в диапазоне от 3,3% до 8,2% и в среднем был равен 6,32±0,21%. У медленных ацетиляторов он составлял соответственно от 11,3 до 74,8% и в среднем был статистически значимо выше -39,5+2,32%, р<0,05). Из 50 больных ЭКХ по результатам обследования в предоперационном периоде у 28 (56,0%) выявлена предрасположенность к развитию избыточного рубцеобразо-вания.
С целью удаления волосяного покрова в области операционного поля в условиях Центра амбулаторной колопроктологии при МБУЗ «2-я ГКБ» г Ставрополя использовали эпиля-тор, благодаря чему волоски не появлялись в течение 4 недель после процедуры. На кожу этой
области в течение 2-3 суток до операции воздействовали субэритемными дозами ультрафиолетового облучения по следующей схеме: первые сутки - 1/2 дозы; вторые сутки - 1 доза; третьи сутки - 1,5 дозы. Свищевые ходы санировали 0,5% раствором хлоргексидина, одновременно производили чрезкожную кавитацию зоны воспаления аппаратом УЗТ 301.Г в непрерывном режиме, мощностью 0,5 Вт/см2, экспозиции 10 мин.
Интраоперационная профилактика включала следующие элементы. За 10-15 минут до операции проводили УФО кожи операционного поля. За 30 минут до операции осуществлялось эндолимфатическая антибиотикопрофилактика: в/в 1,0 цефозалина, 1,0 цефозалина + 300 мг метронидазола + 4 мл 2% раствора лидокаина подкожно на тыле стопы. Хирургический доступ выполняли монополярным электроножом «Сургидрон», что позволяло осуществлять гемостаз без использования лигатур.
У 22 (26,8%) больных основной группы, у которых свищи ягодично-крестцово-копчи-ковой области располагались на значительном расстоянии друг от друга в области внутренних полуокружностей ягодиц, часть из которых сообщалось гнойными затеками, имевших инфильтраты в подкожной клетчатке после иссечения ЭКХ иссекали наружные свищевые отверстия до подкожной клетчатки. Следующим этапом мобилизовали кожу до заранее иссеченных свищевых отверстий. У некоторых больных в верхнем и нижнем углах раны, перпендикулярно ей и по ходу эластических волокон, делали дополнительные разрезы на обе ягодичные области. Длина их равна высоте стояния ягодиц + ширине раны от средней линии до ее края. Мобилизованный лоскут с подкожной клетчаткой отворачивали, удаляли все иссеченные наружные свищевые отверстия с патологически измененными тканями, затем его без натяжения низводили и подшивали к крестцово-копчиковым связкам. Кожный дефект, возникший после иссечения свищей, использовали для дренирования подкожной клетчатки. С противоположной стороны края раны фиксировались следующим образом: у 6 (7,3%) пациентов с плоским стоянием ягодиц подшивались к ее дну без иссечения подкожной клетчатки; у 11 (13,4%) со средним стоянием ягодиц - с клиновидным иссечением подкожной клетчатки; у 5 (6,1%) с высоким стоянием ягодиц раневой дефект закрывался кожной пластикой смещенным лоскутом.
При наличии множественных свищей ягодично-крестцово-копчиковой области с множеством свищевых отверстий, расположенных на близком расстоянии друг от друга, обширных плотно спаянных с кожей инфильтратах, рецидивирующих абсцессах, пиодермией с участками некроза кожи, располагающихся на внутренней полуокружности ягодиц 28 (34,1%) больным основной группы вместе с ЭКХ удаляли в пределах здоровых тканей патологически измененные ткани. У некоторых больных в верхнем и нижнем углах раны, перпендикулярно ей и по ходу эластических волокон, делали дополнительные разрезы на обе ягодичные области. Длина их равна высоте стояния ягодиц + ширине раны от средней линии до ее края. Большая по площади рана закрывалась кожной пластикой на питающей ножке смещенным лоскутом. С противоположной стороны у 6 (7,3%) пациентов с плоским стоянием ягодиц подшивались к ее дну без иссечения подкожной клетчатки, у 15 (18,3%) со средним стоянием ягодиц -с клиновидным иссечением подкожной клетчатки; у 7 (8,5%) с высоким стоянием ягодиц раневой дефект закрывался кожной пластикой смещенным лоскутом.
В ткани, формирующие раневую поверхность, вводили обогащенную тромбоцитами плазму с содержанием тромбоцитов 106/мкл, используя шприц 1,0 с инъекционной иглой BogMark 0,5х16. Эта процедура способствовала увеличению концентрации факторов роста, оказывала стимулирующее действие, ускоряя рост сосудов и митоз клеток, участвующих в процессах регенерации.
В послеоперационном периоде 22 (44,0%) пациентом, не имевших склонность к развитию патологического рубцеобразования, назначали постельный режим сроком на 1 сутки. Обезболивание проводили в/в капельным или в/м введением 5% кетопрофена 100 мг х 2 раза в сутки, избегая применения опиоидных анальгетиков. На 4-5 сутки, при отсутствии стула, выполняли очистительную клизму. В первые двое суток с интервалом 12 часов производили перевязки: рану промывали озонированным физиологическим раствором в концентрации 2,5 мг/л, накладывали асептические повязки. С Зсуток 1 раз в 3дня на рану накладывали мазевую повязку с серебром, обладающую не только превосходными бактерицидными свойствами, но и низкой цитотоксичностью. Прооперированным больных ЭКХ дополнительно для профилактики гнойно-воспалительных осложнений осуществляли кавитацию тканей в области хирургического вмешательства среднечастотным ультразвуком по лабильной методике через ланолин от аппарата УЗТ 301.Г № 3-5.
У 28 (34,1%) пациента с выявленной склонностью к избыточному рубцеобразованию в послеоперационном периоде проводили противорубцовую терапию, которая включала: в/м введение 1 раз в 4 дня Лонгидазы №10; местно с 8 суток мазь Эгаллохит на фоне системной десенсибилизирующей терапии; ультрафонофорез геля Контратубекс (при наступлении эпи-телизации) № 10;электрофорез Карипазима 350 ПЕ из раствора - № 10 (после геля Контратубекс), лазеротерапия с 14 суток № 5.
В качестве диагностического теста, позволяющего судить об изменениях, указывающих на развитие патологического рубцевания, использовали изучение динамики аутоантите-лообразования в реакции ИФА сывороток крови больных с магноиммуносорбентной тест-системой с иммобилизировным антигенным рубцовым комплексом. Оказалось, что для этой группы больных, по мере увеличения сроков послеоперационного периода, характерно пропорциональное снижение числа реакций с низким титром антител. Такая динамика аутоанти-телообразования свидетельствует о положительном эффекте проводимого противорубцового лечения.
Регистрация клинических данных, их статистическая обработка и графическое исполнение выполнены с использованием программ «Biostat», SPSS 17.0. и Epilnfo и пакета программ «Microsoft Office». Различия между сравниваемыми средними значениями оценивалась с использованием величин стандартного отклонения и считались достоверными по критерию Стьюдента p< 0,05 и по критерию Фишера p< 0,05.
Результаты исследования. Среди пациентов контрольной группы осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечены в 3 (9,4%) случаях: нагноение раны - у 2 (2,4%) больных; краевой некроз кожных краев раны в месте их фиксации швами к дну раны с последующим отхождение кожных краев от дна раны - у 1 (1,6%). Из 28 (87,5%) пациентов контрольной группы, у которых удалось изучить отдаленные результаты лечения, рецидив заболевания выявлен у 3 (10,7%) больных. Возникновение болей, периодически чувства зуда в
крестцово-копчиковой области зафиксировано у 6 (21,4%) пациентов. Грубая рубцовая деформация в крестцово-копчиковой области выявлена у 5 (17,8%) обследованных контрольной группы. Избыточное рубцеобразование имело место у 2 (10,7%) человек, формирование гипертрофических рубцов - у 2 (7,1%). Больные контрольной группы находились на стационарном лечении в среднем 13,3±0,27 койко-дней.
Среди больных основной группы осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечены в 2 (4,0%) случаях: нагноение раны и гематома - по 1 (2,0%) разу. Отдаленные результаты лечения больных ЭКХ в сроки от 1 года до 4 лет прослежены у 48 (96,0%) оперированных пациентов. Рецидив заболевания выявлен у 2 (4,0%) больных. Возникновение болей, периодически чувства зуда в крестцово-копчиковой области зафиксировано у 4 (8,0%) пациентов. Грубая рубцовая деформация в крестцово-копчиковой области выявлена у 4 (8,0%) обследованных основной группы, имевших склонность к патологическому рубцеобразованию. Больные ЭКХ основной группы находились на стационарном лечении в среднем 11,6±0,13 койко-дней.
Сопоставление непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов двух изучаемых групп показало, что у больных основной группы показатели заметно лучше: снижено количество ранних послеоперационных осложнений с 9,4% до 4,0%; рецидивов с 10,7% до 4,0%; явлений дискомфорта с 21,4% до 8,0%; грубой рубцовой деформации в крестцово-копчиковой области с 17,8% до 8,0%.
Вывод. Предложенная лечебная тактика позволила улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных ЭКХ осложненного множественными свищами яго-дично-крестцово-копчиковой области.
