CC BY
28
Хирургия
Совершенствование методов диагностики и хирургического лечения сложных форм эпителиального копчикового хода
М.К. Гулов, Т.Н. Зубайдов, Ю.Х. Иброхимов
Кафедра общей хирургии № 1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино
Авторами проанализированы результаты хирургического лечения 106 пациентов со сложными формами эпителиального копчикового хода (ЭКХ). Авторы предлагают усовершенствование способов диагностики и оперативного лечения больных с ЭКХ. С целью профилактики рецидивов заболевания рекомендуется максимальное, по возможности, иссечение рубцовых тканей и свищевого хода, как источника оксидантного стресса, а также медикаментозная коррекция внутривенным введением ремаксола по 400 мл в течение 5-8 дней. Предложенный хирургический метод лечения сложных форм ЭКХ с проведением антиоксидантной и антигипоксантной терапии в отдалённом периоде позволил снизить частоту развития послеоперационных осложнений с 17% до 8,9% и рецидивов с 8,5% до 2,2%.
Ключевые слова: эпителиальный копчиковый ход, рецидив свища, свищевой ход.
Актуальность. Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) довольно часто встречается в колопроктоло-гии и наблюдаются у 3-5% взрослого населения [1-4]. В колопроктологических стационарах ЭКХ и его осложнения, которые обычно проявляются в наиболее трудоспособном возрасте (от 16 до 40 лет), занимают четвёртое место после геморроя, парапроктита и анальной трещины [5-7]. В проктологических стационарах часто встречаются пациенты с рецидивирующими гнойными свищами крестцово-копчиковой области [8,9]. Следует отметить, что недостаточное внимание колопроктологов к данной проблеме приводит к выбору неправильного хирургического метода лечения, что способствует развитию послеоперационных раневых осложнений и переходу заболевания в 10-30% случаев в хроническую форму [10,11]. Результаты хирургического лечения сложных форм эпителиального копчикового хода проявлений как в острой (воспалительный инфильтрат, абсцесс), так и в хронической стадии (свищи крестцово-коп-чиковый области), по-прежнему, остаются неутешительными. По данным некоторых авторов [12,13] рецидивы заболевания встречаются у 13-23% больных, а послеоперационные осложнения - у 13-24% пациентов. Особый интерес представляет эпителиальный копчиковый ход, осложнённый множественными свищами крестцово-копчиковой области [3, 9]. В современной литературе спорным остаётся выбор метода завершения хирургического вмешательства. Последний должен быть дифференцированным и зависеть как от распространённости патологического процесса, так и от анатомических особен-
ностей ягодично-крестцово-копчиковой области. В последние годы важное значение в патогенезе многих колопроктологических заболеваний отводится нарушению перекисного окисления липидов (ПОЛ) [14,15]. Следует отметить, что до настоящего времени целенаправленных научных исследований по изучению состояния общей и местной антиоксидантной защиты при ЭКХ не проведено, что требует дальнейшего изучения. Несмотря на то, что для лечения копчикового хода предложено большое количество операций, ни одна из них не является совершенной, и не нашла всеобщего признания. Таким образом, вышеперечисленные обстоятельства свидетельствуют об актуальности этой проблемы и требуют усовершенствования методов хирургического лечения сложных форм ЭКХ.
Целью исследования является улучшение результатов лечения путём оптимизации методов диагностики и хирургической тактики при сложных формах эпителиального копчикового хода.
Материал и методы. Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 106 пациентов, страдающих сложными формами ЭКХ, которые реабилитировались в ГКБ № 5, на базе кафедры общей хирургии № 1 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино за период с 2008 по 2015 гг. Обследованные больные были разделены на 2 группы. Основную группу составили 52 больных, хирургическое лечение которых осуществлялось по разработанной нами методике с
первичным восстановлением непрерывности межя-годичной складки. В контрольную группу вошли 54 пациента, хирургическое лечение которых проводилось с применением традиционных методов. Мужчин было 78 (73,6%), женщин 28 (26,4%). Больные были в возрасте от 16 до 40 лет и более. Средний возраст больных составил 25±9,6 лет. Все больные были в активном трудоспособном возрасте. Соотношение мужчин и женщин составило примерно 3:1. У 48 (92,2%) пациентов основной группы первичный источник локализовался по средней линии. У 3 (5,8%) больных первичный источник располагался в левой, а у одного (1,9%) - в правой ягодице. Причиной возникновения вторичных свищевых отверстий явилось обострение перенесённого заболевания. У большинства обследованных 42,5% (п=45) имелись три и более свищевых отверстия, у 29,2% (п=31) -два и у 28,3% (п=30) - одно свищевое отверстие. Множественные свищевые отверстия в основном были у больных, имевших в анамнезе неоднократные обострения хронического эпителиального копчикового хода. Все пациенты госпитализированы в клинику с длительностью анамнеза заболевания более одного года, и большинство из них несколько раз перенесло оперативное вмешательство. При выборе хирургического метода нами учитывалось особенности строения ягодично-крестцово-коп-чиковой области, высота стояния ягодиц, выраженность и распространённость воспалительного процесса в этой области, которые непосредственно влияют на результаты операций при ЭКХ и его гнойных осложнениях.
Результаты и их обсуждение. Рентгенологическое исследование для диагностики ЭКХ является решающим методом. Особенно эффективно рентгенологическое исследование с использованием контрастных веществ - фистулография. Данный метод позволяет выяснить такие особенности патологического процесса, как локализацию, протяжённость, форму и разветвлённость свищевого хода, наличие гнойных полостей, а также взаимоотношение свищевого хода с первичным очагом гнойных затеков. Из 52 пациентов (основная группа) со сложными формами ЭКХ у 48 по фистулограммам мы провели измерения уровня сообщения свищевого хода с первичным очагом. Во время исследования также определяли проекции и размеры первичного очага. Интраоперационно установлено, что у всех 48 пациентов было отмечено совпадение данных фисту-лорафии с операционными находками. Проведение измерений при прямых и боковых фистулограммах у больных со сложными формами ЭКХ позволили выявить существенные различия данного рентгенологического признака. Интраоперационное обследование у всех больных показало, что наблюдалось совпадение данных фистулографии с операционными находками.
В настоящее время в диагностике сложных форм ЭКХ неотъемлемой частью обследования является ультразвуковое исследование. Этот метод даёт возможность в кратчайшие сроки с помощью простого, безболезненного и безопасного для больного исследования получить данные о локализации, размерах и глубине гнойных затёков свищевого хода, а также степень вовлечения в патологический процесс окружающих тканей.
У 48 больных основной группы со сложными формами ЭКХ проведено ультразвуковое исследование. Целью проведения УЗИ является не только обнаружение гнойных затеков, но также получение данных о локализации и размерах первичного очага для хирургического доступа (Рац. предложение № 3374/ R589 от 10.11.2013 г., выданное ТГМУ им. Абуали ибни Сино). При УЗИ на эхограммах эхонегатив-ные гнойные полости были различной величины, чаще округлой и неправильной формы, содержали патологическую жидкость (рис. 1). Ткани, окружающие первичный очаг и свищевой ход, были отёчными, здесь эхосигнал не отмечался. Ультразвуковая картина ЭКХ с наличием затёков была представлена неправильной или округлой формы эхонегативными полостями с наличием жидкости (рис. 2).
Ткани вокруг свищевого хода, первичного очага и затёков были почти одинаково уплотнены, фиброзные изменения в этих тканях на эхограмме имели вид изогнутого тяжа, плотность которого была выше плотности подкожно-жировой ткани (рис. 3).
При ультразвуковом исследовании было обнаружено глубокое и поверхностное расположение свищевых ходов (рис. 4). При изучении расположения гнойных затёков было отмечено, что, чем ближе к первичному очагу, тем более распространённым был воспалительный инфильтрат.
Нами также проводилось изучение состава микрофлоры отделяемого из свищей ЭКХ с целью определения их чувствительности к антибиотикам и профилактики развития послеоперационных осложнений после выполнения радикальных операций. Бактериологические исследования проводили 52 больным основной группы с различными степенями сложности ЭКХ. Для этого в предоперационном периоде тщательно, с соблюдением правил асептики производился забор гноя. Микрофлора, как правило, выявлялась во всех случаях сложности ЭКХ. При этом мономикробная флора выявлена у 50 % пациентов и ассоциация нескольких микробов также в 50% случаях. Важное место в лечении сложных форм ЭКХ имеет определение видового состава микроорганизмов и их чувствительности к антибактериальным средствам. При определении чувствительности микрофлоры к антибиотикам установлено, что выделенные штаммы микроорганизмов сохраняют высокую чув-
% кички
РИС. 1. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С ЭКХ I СТЕПЕНИ СЛОЖНОСТИ
РИС. 2. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С ЭКХ II СТЕПЕНИ СЛОЖНОСТИ
РИС. 3. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С ЭКХ III СТЕПЕНИ СЛОЖНОСТИ
нмлти
т у
под
ПИЛИ SM/ffll АП№ MIDI IIS О!
" Дру um ч)|
РИС. 4. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С ЭКХ II СТЕПЕНИ СЛОЖНОСТИ
ствительность к ципрофлоксацину и рифампицину и среднюю чувствительность микрофлоры к антибиотикам при ассоциации нескольких штаммов микроорганизмов. Таким образом, учитывая вышеуказанные данные, в лечении и профилактике гнойно-воспалительных осложнений у пациентов со сложными формами ЭКХ были применены антибиотики с учётом чувствительности высеянной микрофлоры.
По сей день одним из наиболее информативных методов, позволяющих оценить патогенетические факторы, является изучение содержания продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и состояния местной антиоксидантной защиты (АОЗ) тканей при ЭКХ.
Изучение процессов ПОЛ в тканях крестцово-коп-чиковой области и в плазме крови имеет ведущее место в патогенезе ЭКХ. Исследование перекисного окисления липидов путём определения малонового диальдегида (МДА) и диенового конъюгата (ДК) проведено в плазме крови и в биоптатах тканей у 52 пациентов с различными степенями ЭКХ. Больных с I степенью ЭКХ было 9, со II - 7, а свищи ЭКХ III степени сложности наблюдались у 26 пациентов. Результаты исследования показали, что при свищах ЭКХ I степени наблюдается умеренное повышение уровней МДА (3,802±0,003 нмоль/мг) и ДК (2,402±0,006 ед. опт. пл/мг) в плазме крови. При свищах ЭКХ II-III степени и рецидивных свищах ЭКХ уровень показателей ПОЛ (ДК - 2,803±0,010; 3,288±0,006 ед. опт. пл/мг и МДА
ТАБЛИЦА 1. СОСТОЯНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПОЛ У БОЛЬНЫХ СО СВИЩАМИ ЭКХ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ СЛОЖНОСТИ В ПЛАЗМЕ КРОВИ (M±M) (N=52)
Исследуемая группа Доноры (n=12) ЭКХ по степени сложности
I степень (n=9) II степень (n=17) III степень (n=26) р
ДК (Ед. опт.пл./мг) 1,300+0,002 2,402+0,006 Р1 >0,05 2,803+0,010 p1 <0,01 Р2 >0,05 3,288+0,006 p1 <0,001 p2 <0,001 p3 <0,01 <0,001
МДА (нмоль/мг) 2,400+0,005 3,802+0,003 Р1 >0,05 4,350+0,001 p1 <0,01 Р2 >0,05 4,950+0,001 p1 <0,001 p2 <0,001 p3 <0,01 <0,001
Аскорбиновая кислота (Ед/мл) 2,202+0,006 1,600+0,004 Р1 >0,05 1,201+0,001 p1 <0,01 p2 >0,05 0,650+0,001 p1 <0,001 p2 <0,001 p3 <0,01 <0,001
СОД (Ед/мл) 16,392+0,012 11,100+0,009 Р1 >0,05 8,300+0,006 p1 <0,01 p2 >0,05 6,200+0,002 p1 <0,001 p2 <0,001 p3 <0,01 <0,001
Примечание: р - статистическая значимость различия показателей между всеми группами (АЫОУА Крускала-Уоллиса); р, - статистическая значимость различия показателей по сравнению с таковыми у группы доноров; р2 - статистическая значимость различия показателей по сравнению с таковыми у группы пациентов с ЭКХ I степени; р3 - статистическая значимость различия показателей по сравнению с таковыми у группы пациентов с ЭКХ
II степени (рГр2 - по и-критерию Манна-Уитни).
- 4,350+0,001; 4,950+0,001 нмоль/мг) в плазме крови были значительно повышенным. В то же время, при свищах ЭКХ II-III степени сложности наблюдалось значительное снижение активности АОЗ, выражающееся снижением содержания аскорбиновой кислоты (1,201+0,001; 0,650+0,001) и супероксиддисмутазы (СОД) (8,300+0,006; 6,200+0,002) (табл. 1).
Активация процессов ПОЛ в свою очередь приводит к разветвлению этих цепных реакций, при которых образуются вторичные молекулярные продукты ПОЛ
- диенкетоны. Последние оказывают повреждающее действие на клеточные структуры. При свищах ЭКХ II-III степени сложности содержание антиоксидан-тов снижается, и это недостаточно для поддержания гомеостаза организма, что может привести к усилению процессов образования радикалов. Результаты исследования показали, что при свищах ЭКХ I степени сложности (n=9) в тканях крестцо-во-копчиковой области наблюдается умеренное повышение уровней МДА (1,1003+0,0025 нмоль/мг) и ДК (0,5598+0,0009 ед. опт. пл/мг). При свищах ЭКХ II-III степени сложности (n=43) уровень показателей ПОЛ (ДК - 1,3199+0,0007 ед. опт. пл/мг и 1,7500+0,0005
ед. опт. пл/мг, МДА -1,6499+0,0007 нмоль/мг; 2,0000+0,0029 нмоль/мг) в тканях был значительно повышенным. Также при свищах ЭКХ II-III степени сложности в биоптатах тканей наблюдалось значи-
тельное снижение активности АОЗ, выражающееся уменьшением содержания аскорбиновой кислоты (0,6501+0,0007; 0,4697+0,0007) и СОД (1,6201+0,0006; 0,9000+0,0008). Полученные нами результаты показывают, что при ЭКХ отмечается синдром несостоятельности биологических мембран вследствие дисбаланса в системе ПОЛ и АОЗ, что приводит к возникновению деструктивных изменений в поверхностных структурах крестцово-копчиковой области с переходом на глубоколежащие ткани (табл. 2).
Результаты проведённых исследований показывают, что при ЭКХ II-III степени сложности наблюдается значительное увеличение продуктов ПОЛ в плазме крови и тканях крестцово-копчиковой области и снижение АОЗ, которые, оказывая повреждающее действие на ткани, вызывают патогенетические механизмы развития ЭКХ с развитием дегенеративно-деструктивных изменений в тканях этой области. Полученные результаты диктуют необходимость выполнения радикального вмешательства в глубоких тканях крестцово-копчиковой области при ЭКХ, как источнике аутоагрессии и оксидантного стресса. На основании проведённых методов исследования разработан алгоритм диагностики и лечения сложных форм ЭКХ (Рац. удост. №3524/Р677, выданное ТГМУ от 23.10.2016 г.). Согласно разработанному алгоритму (рис. 5), после проведения комплексных меропри-
ТАБЛИЦА 2. СОСТОЯНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПОЛ И АОЗ У БОЛЬНЫХ СО СВИЩАМИ ЭКХ РАЗЛИЧНЫХ СТЕПЕНЕЙ В БИОПТАТАХ ТКАНИ (M±M) (N=52)
Исследуемая группа Доноры (n=12) ЭКХ по степени сложности
I степень (n=9) II степень (n=17) III степень (n=26) р
ДК (Ед. опт.пл./мг) 0,2497+0,009 0,5598+0,0009 Р1 >0,05 1,3199+0,0007 p1 <0,01 Р2 >0,05 1,7500+0,0005 p1 <0,001 p2 <0,001 p3 <0,01 <0,001
МДА (нмоль/мг) 0,7501+0,0008 1,1003+0,0025 p1 >0,05 1,6499+0,0007 p1 <0,01 Р2 >0,05 2,0000+0,0029 p1 <0,001 p2 <0,001 p3 <0,01 <0,001
Аскорбиновая кислота (Ед/мл) 1,2002+0,0012 0,9001+0,0013 p1 >0,05 0,6501+0,0007 p1 <0,01 p2 >0,05 0,4697+0,0007 p1 <0,001 p2 <0,001 p3 <0,01 <0,001
СОД (Ед/мл) 4,0001+0,0013 2,8001+0,0016 p1 >0,05 1,6201+0,0006 p1 <0,01 p2 >0,05 0,9000+0,0008 p1 <0,001 p2 <0,001 p3 <0,01 <0,001
Примечание:р - статистическая значимость различия показателей между всеми группами (АЫОУА Крускала-Уоллиса); р, - статистическая значимость различия показателей по сравнению с таковыми у группы доноров; р2 - статистическая значимость различия показателей по сравнению с таковыми у группы пациентов с ЭКХI степени; р3 - статистическая значимость различия показателей по сравнению с таковыми у группы пациентов с ЭКХ
II степени (рГр2 - по и-критерию Манна-Уитни).
ятий предоперационной подготовки, при наличии свищей ЭКХ I степени сложности, выполнялись оперативные вмешательства, направленные на иссечение свища традиционным способом, а при свищах ЭКХ II-III степени сложности операцию радикального иссечения первичного очага дополняли подкожным иссечением вторичных свищей и дренированием.
С целью проведения комплексной предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных со сложными формами ЭКХ, 20 пациентам в комплекс лечения был включён препарат ре-максол (рац. удост. №3522/Р677, выданное ТГМУ от 23.10.2016 г.). Оценку эффективности включения ремаксола в состав комплексного предоперационного лечения больных ЭКХ провели у 20 пациентов. В контрольную группу были включены 20 пациентов, которым комплексная предоперационная подготовка проведена без применения ремаксола. Ремаксол применяли в течение 5-8 дней по 400 мл 1 раз в день внутривенно со скоростью 40-60 капель в минуту. Для понимания сущности патогенетического механизма изучалось влияние ремаксола на содержание продуктов ПОЛ в крови до и после его применения (табл. 3).
Результаты исследования показали, что при назначении ремаксола мощность энергообразования
значительно возрастает с улучшением утилизация кислорода тканями, о чём свидетельствует снижение уровня МДА с 4,9801+0,0005 нмол/л до 2,9001+0,0008 нмоль/л и повышение СОД с 6,2401+0,0008 ед/мл до 16,1801+0,0008 ед/мл и аскорбиновой кислоты с 0,5698+0,0010 ед/мл до 1,2800+0,0007 ед/мл. Улучшение показателей МДА, СОД и АК у пациентов контрольной группы были незначительными.
Подготовку больных ЭКХ к операции начинали сразу же после установления диагноза. Больному тщательно и широко выбривали крестцово-копчиковую область. Далее, эту область обрабатывали раствором люголя или 0,5% раствором хлоргексидина. С помощью фистулографии и УЗИ крестцово-копчиковой области определяли интенсивность, локализацию, распространённость воспалительного процесса, а также наличие гнойных затеков. В основе выбора способа операции были учтены данные о топогра-фо-анатомическом соотношении структур, которые составляют ягодично-крестцово-копчиковую область. Также нами были учтены выраженность и распространённость воспалительного процесса, количество и локализация вторичных свищевых ходов и толщина подкожно-жировой клетчатки ягодично-крестцово-копчиковой области. Радикальное хирургическое лечение пациентов со сложными
РИС. 5. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СЛОЖНЫХ ФОРМ ЭКХ
формами ЭКХ основной группы включало иссечение ЭКХ с близко расположенным свищевым ходом в пределах здоровой ткани единым блоком до крестцовой фасции и подкожным иссечением вторичного свищевого хода. При этом образовавшийся ранний дефект закрывали следующими способами: глухим швом на рану (19 больных) или подшиванием краев раны к её дну восьмиобразным швом (33 больных). У
5 пациентов гнойничковые поражения кожи возникли на фоне эпителиального копчикового хода. У этих больных по межягодичной складке определялось одно или несколько первичных отверстий эпителиального копчикового хода, слева и справа от которых отмечались дополнительные (от 1 до 3) свищевые отверстия, сообщавшихся с первичным ходом. Кроме того, в области крестца и в более отда-
ТАБЛИЦА 3. ПОКАЗАТЕЛИ ПОЛ И АОЗ ДО И ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ РЕМАКСОЛА (М±М)
Исследуемая Основная группа(п=20) Контрольная группа(п=20)
группа до лечения после лечения Р до лечения после лечения Р
МДА (нмоль/мг) 4,9801±0,0005 2,9001±0,0008 <0,001 5,0401±0,0007 р1 <0,05 4,2001±0,0007 р2 <0,001 <0,001
СОД (Ед/мл) 6,2401±0,0008 16,1801±0,0008 <0,001 6,4400±0,0007 Р1 <0,01 13,4005±0,0054 Р2 <0,001 <0,001
АК (Ед/мл) 0,5698±0,0010 1,2800±0,0007 <0,001 0,6200±0,0011 р1 <0,001 0,9501±0,0007 р2 <0,001 <0,001
Примечание: р - статистическая значимость различий показателей до и после лечения (по Т-критерию Вилкоксона); р, - статистическая значимость различия показателей до лечения между основной и контрольной группами; р2 - статистическая значимость различия показателей после лечения между основной и контрольной группами
(рГр2 - по и-критерию Манна-Уитни).
РИС. 6. ЗОНДИРОВАНИЕ ЭКХ РИС. 7. ПРОБА С КРАСИТЕЛЕМ
лённых зонах, а иногда и на передней про-межности были инфильтраты разных размеров. У некоторых больных они располагались изолированно, у других, сливаясь, образовывали обширные регионы поражения. Кожа над ними была буровато-коричневой окраски, местами плотной консистенции, испещрённая множественными короткими свищами. Часть свищей сообщалась между собой, образуя подкожные полости со значительным гнойным отделяемым, другие, наоборот, располагались изолированно и имели скудные выделения. Гной по характеру был густой, светло-жёлтой окраски, его количество после соответствующего лечения уменьшилось.
Необходимо подчеркнуть, что выбор обезболивания у каждого больного проводился индивидуально: у 18 (34,6%) - спинномозговая анестезия; у 34 (65,4%) -
внутривенный наркоз. Оперативное вмешательство выполнялось в положении пациента на боку. Больного укладывали на правый бок с умеренно согнутыми в тазобедренных суставах нижними конечностями. Правую ногу умеренно сгибали в тазобедренном и коленном суставах, левая располагалась на правой ноге, а левое бедро приводилось к животу.
С целью уточнения протяжённости и распространённости проводилось зондирование, которое считается ценным методом исследования пациентов с ЭКХ (рис. 6). После зондирования, с помощью специальной иглы, все свищевые ходы прокрашивались через первичное или вторичные отверстия ЭКХ 1% спиртовым раствором бриллиантовой зелени, разведённой 3% раствором перекиси водорода в соотношении 1:1 (рис.7).
РИС. 8. УДАЛЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА И ПОДКОЖНОЕ ИССЕЧЕНИЕ ВТОРИЧНОГО СВИЩЕВОГО ХОДА
РИС. 9. ДРЕНИРОВАНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ
Двумя полуовальными разрезами (по типу листообразного) рассекалась кожа и подкожная клетчатка с отступом от межягодичной складки на 0,5-1,0 см и на 2-3 см выше и ниже первичного отверстия без вскрытия их просвета с захватом вторичных свищевых ходов. Первым этапом хирургического лечения у всех больных основной группы было радикальное иссечение первичного очага ЭКХ вместе с близкорасположенными свищевыми ходами в пределах здоровой ткани, одним блоком до крестовой фасции, причём максимальная глубина иссечения в средней его части, а минимальная - в верхнем и нижнем краях разреза. При этом рана приобретала ладьевидную форму. Производился тщательный гемостаз. Затем в стороне от раны первичного очага, вторичные свищи подкожно радикально иссекались до наружного
отверстия. Свищевые отверстия на коже иссекались лепесткообразным разрезом, который в последующем остается для дренирования полости основной раны. Основные моменты предложенной нами операции (патент № Т 616 от 19.05.2014, выданный НПИЦ РТ) заключаются в следующем: после иссечения сложных форм эпителиального копчикового хода, производился тщательный гемостаз (рис. 8).
С обеих сторон раны клиновидно вырезали подкожно-жировую клетчатку соответствующей толщины. В отличие от других методов, мы полностью иссекали все свищевые ходы подкожно, выстланные грануляционной тканью, при этом, с целью облегчения выравнивания межягодичной складки, сохраняется максимальное количество здоровой подкожной
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
РИС.10.
88,9
г Хорошие
г Удовлетворительные
Неудовлетворительные
ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СО СЛОЖНЫМИ ФОРМАМИ ЭКХ
жировой клетчатки. Вместе с кожным лоскутом, отделённым от подкожной клетчатки, мы использовали мобилизацию края раны с сохранением подкожного жирового слоя. Данная модификация позволяла эффективно выровнять межягодичную складку, улучшить условия заживления раны с удовлетворительным косметическим результатом. Производился повторный тщательный гемостаз. Через иссеченный свищевой ход устанавливался силиконовый дренаж с боковыми отверстиями, который фиксировался к коже (рис. 9). Нами был разработан способ дренирования раны при сложных формах эпителиального копчикового хода (Рац. удост. от 10.12.2013 г. №3367/ Я-582, выданный ТГМУ).
В конечном этапе основная рана ушивалась восьми-образным швом, модифицированным нашей кафедрой, из не рассасывающегося и импрегнированно-го антибиотиками шовного материала (капрон), по направлению снизу вверх через все слои так, что полость раны над дренажом максимально заполнялась жировой клетчаткой, которая создавала адапта-цию, герметичность и полное соприкосновение краев раны. Данная манипуляция была направлена на создание условий для более адекватного прилегания кожных краёв раны во время их подшивания к её дну. Производили повторный тщательный гемостаз. На дренаж надевалась резиновая груша для отсасывания раневого отделяемого.
Показателем адекватности проведённого хирургического лечения больных со сложными формами ЭКХ является уменьшение количества послеоперационных осложнений в ближайших и отдалённых сроках наблюдения. В связи этим, нами проведён анализ причин возникновения осложнений, а также сравнение результатов лечения двух групп больных.
Выбор метода операции основывался на результатах комплексного обследования и предоперацион-
ной подготовки. При анализе установлено, что 52 пациентам (основная группа) в предоперационном периоде была проведена комплексная предоперационная подготовка с адекватным ведением послеоперационного периода. У 54 больных (контрольная группа), оперированных традиционным методом, была стандартная подготовка к операции. Одним из критериев качества лечебной работы является частота послеоперационных осложнений, а важным фактором улучшения результатов хирургического лечения считается их профилактика и лечение. В раннем послеоперационном периоде из 54 больных (контрольная группа) осложнения отмечены у 8 (14,8%) пациентов, причём почти одновременно по два и более осложнений было у половины из них. Всего возникло 13 осложнений. Наиболее частым осложнением у больных контрольной группы было нагноение раны, которое отмечено у 5 пациентов, причём у 2 оперированных возникло частичное, а у 3 - полное нагноение раны. Основную группу составили 52 (49,1%) пациента, оперированного по разработанной нами методике. Среди них возникло 6 осложнений у 4 пациентов. От общего количества больных частота осложнений составила 7,7%. Нагноение возникло лишь в 2 (3,8%) случаях. Частичное нагноение раны имело место у 2 больных с высоким стоянием ягодиц после иссечения ЭКХ с подкожным иссечением свищевого хода и подшиванием краев раны восьмиобразным, импрегнированным антибиотиками, швом к её дну. Причиной нагноения, как правило, являлась неадекватная функция дренажа в нижнем углу раны, что привело к её вторичному инфицированию. У одного пациента хроническая пиодермия копчиковой области послужила причиной частичного нагноения раны. У 2 больных развился некроз кожи в области краёв раны шириной до 1,5 см. После проведённой некрэктомии и консервативного лечения раневой дефект закрылся. После операции иссечения первичного очага с подкожным иссечением вторичного свищевого хода у одного
больного отмечался воспалительный инфильтрат, частичное расхождение краёв раны тоже наблюдалось у одного пациента. Необходимо указать, что гематом и скоплений жидкости в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось, благодаря активному дренажу.
Отдалённые результаты лечения больных ЭКХ в сроки от 1 года до 6 лет нами прослеже-ны у 92 (86,8%) из 106 пациентов, которым было проведено хирургическое лечение в ГКБ № 5 с 2008 по 2015 гг. Основную группу составили 45 (48,9%), а контрольную - 47 (51,1%) пациентов. Для оценки отдалённых результатов лечения нами были использованы следующие критерии:
1. хорошие - отсутствие рецидива заболевания и осложнений;
2. удовлетворительные - отсутствие рецидива заболевания, но наличие осложнений (дискомфорт, деформация ягодично-крестцово-копчиковой области);
3. неудовлетворительные - рецидив заболевания и наличие осложнений (дискомфорт, деформация ягодично-крестцово-копчиковый области).
При анализе отдалённых результатов нами получены следующие данные: хорошие ре-зультаты в основной группе в 88,9% случаев, а в контрольной - 74,5%, удовлетворитель-ные - 8,9% и 17% соответственно. Неудовлетворительные результаты отмечены в основ-ной группе у 2,2%, в контрольной группе они составили 8,5% (рис. 10).
В отдалённые сроки среди 45 больных основной группы рецидив заболевания выявлен лишь у одного (2,2%) пациента. Причиной рецидива послужило неполное удаление в пределах здоровых тканей патологического очага и неадекватное дренирование.
Периодическое появление болей и чувство зуда в крестцово-копчиковой области зафиксировано у 2 (4,4%) пациентов, у одного (2,2%) больного отмечалась грубая рубцовая деформация ягодично-крест-цово-копчиковой области. Разрастание келоидного рубца отмечено у одного (2,2%) пациента основной группы. Среди 47 пациентов контрольной группы, в отдалённые сроки рецидив заболевания выявлен у 4 (8,5%) больных. Причиной рецидива в 3 случаях послужило неполное удаление в пределах здоровых тканей патологического очага. В одном случае причиной рецидива было образование ложного хода, причиной которого было нависание над раной
нижнего края формирующегося послеоперационного рубца. В контрольной группе периодические появления болей и чувства зуда в крестцово-копчи-ковой области зафиксировано у 2 (4,3%) пациентов, у 4 (8,5%) - отмечалась грубая рубцовая деформация ягодично-крестцово-копчиковой области. Разрастание келоидного рубца имело место у 2 (4,3%) пациентов. Во всех случаях грубая рубцовая деформация ягодично-крестцово-копчиковой области образовалась на месте выполненного хирургического вмешательства у пациентов с ЭКХ в хронической стадии. Причинами избыточного грубого рубцеобразования были в основном нагноение раны, некроз и отхож-дение кожных краев раны от её дна с длительным сроком заживления.
Анализируя непосредственные результаты хирургического лечения 106 пациентов со сложными формами ЭКХ, мы, как и другие авторы [2,5,8], пришли к выводу, что профилактика послеоперационных раневых осложнений и рецидива заболевания основывается на строгом учёте этиологических, патогенетических факторов, использовании комплексных методов диагностики и выборе способа хирургического лечения данного заболевания.
ВЫВОДЫ:
1. Основными причинами развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при сложных формах ЭКХ являются: неадекватная предоперационная подготовка, выполнение хирургического вмешательства без учёта анатомических структур крестцово-копчиковой области и нерациональное лечение послеоперационных ран.
2. В патогенезе сложных форм ЭКХ и его рецидивов ведущее место занимает нарушение процессов ПОЛ и антиоксидантной защиты.
3. Разработанный и усовершенствованный алгоритм диагностики, адекватное предоперационное и послеоперационное ведение при сложных формах ЭКХ позволяют индивидуализировать хирургическую тактику и выбрать патогенетически обоснованный способ лечения.
4. Разработанный и усовершенствованный метод лечения сложных форм ЭКХ с подкожным иссечением свищевого хода, подшиванием краёв раны ко дну и проведением антиоксидантной и анти-гипоксантной терапии позволил снизить частоту развития послеоперационных осложнений (с 17% до 8,9%) и рецидивов (с 8,5% до 2,2%).
ЛИТЕРАТУРА
1. Балицкий В.В. Хирургическое лечение эпителиального копчикового хода / В.В. Балицкий, Н.А. Янчук, В.В. Керничный // Матер. II съезда коло-проктологов стран СНГ, III съезда колопрокто-логов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы. - Одесса. - 2011. - С. 384-386.
2. Карташев А.А. Способ хирургического лечения больных эпителиальным копчиковым ходом: автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.А. Карташев. -Ульяновск, 2011. - 24 с.
3. Гулов М.К. Выбор способа хирургического лечения больных с эпителиальным копчиковым ходом / М.К. Гулов, Т.Н. Зубайдов // Вестник Авиценны. -2012. - №3. - С. 34-38.
4. A new technique in management of pilonidal sinus, a university teaching hospital experience / S.M. Aldaqal [et al.] // Int. Surg. - 2013. - V.98, №4. - P. 304-306.
5. Никулин Д.Ю. Дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения эпителиального копчикового хода: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Д. Ю. Никулин. - Ставрополь, 2011. -24 с.
6. Azizi R. Trends in surgical treatment of pilonidal sinus diseases: primary closure or flap? / R. Azizi, M. Alemrajabi // World. J. Surg. - 2012. - V.36, № 7. - P. 1713-1714.
7. Коплатадзе А.М. Двухэтапный метод лечения острого воспаления эпителиального копчикового хода / А.М. Коплатадзе, Э.Э. Алекперов, С.Д. Ким // Матер. 1 съезда проктологов СНГ. - Ташкент. -2010. - С. 234-235.
8. Муртазаев Т.С. Клинико-анатомическое обоснование выбора метода хирургического лечения эпителиального копчикового хода и его осложнений: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Т. С. Муртазаев.
- Ставрополь, 2008. - 19 с.
9. Помазкин В.И. Дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения эпителиального копчикового хода / В.И. Помазкин // Анналы хирургии. - 2010. - №2. - С. 63-66.
10. Cihan A. Superiority of asymmetric modified limberg flap for surgical treatment of pilonidal disease / A. Cihan // Dis.-Colon Rectum. - 2006. -V.49, №2. - P. 244-249.
11. Русак А.Б. Лечение нагноения эпителиального копчикового хода / А.Б. Русак, А.Г. Ифтодий // Клиническая хирургия. - 2009. - № 11-12. - С. 75-78.
12. Prospective analysis of cosmesis, morbidity, and patient satisfaction following limberg flap for the treatment of sacrococcygeal pilonidal sinus / K. Muller [et al.] // Diseases of the Colon and Rectum. -2011. - Vol. 54(4). - P. 487-494.
13. A prospective randomized study comparing two treatment modalities for chronic pilonidal sinus with a 5-year follow-up / M.M. Rao [et al.] // Int. J. Colorectal Dis. - 2010. - V.25, №3. - P. 395-400.
14. Иброхимов Ю.Х. Совершенствование методов диагностики и хирургического лечения неполных внутренних прямокишечных свищей: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Ю.Х. Иброхимов. - Душанбе, 2015. - 23 с.
15. Курбонов К.М. Антиоксидантная терапия в комплексном консервативном лечении острого тромбоза геморроидальных узлов / К.М. Курбонов, Д.К. Мухаббатов, Н.М. Даминова // Актуальные проблемы колопроктологии. - М. - 2005. - С. 99-101.
