Оптимизация лечения больных эпителиальным копчиковым ходом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫМ КОПЧИКОВЫМ ХОДОМ

Лаврешин П.М.1, Муравьев А.В.1, Ефимов А.В.2, Гобеджишвили В.К.1, Кораблина С.С.1, Гобеджишвили В.В.1, Жерносенко А.О.2

1ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра общей хирургии

2 ФГБУ ТКК «Национальный Медико-Хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫМ КОПЧИКОВЫМ ХОДОМ

Lavreshin P.M., Muravyev A.V., Efimov A.V., Gobedzhishvili V.K., Korablina S.S., Gobedzhishvili V.V., Zhernosenko A.O.

Актуальность

Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) встречается в практике хирурга и колопроктолога. При массовом обследовании здорового населения он выявляется в 3-5% случаев [1, 2, 4, 7]. В проктологических стационарах ЭКХ и его осложнения занимают четвертое место в структуре всех заболеваний после геморроя, парапроктита и анальной трещины. Актуальность изучения патологии объясняется и тем, что заболевание проявляется в наиболее активном трудовом возрасте. Более половины больных оперируются в возрасте до 30 лет. Несмотря на большое количество исследований, посвященных изучаемой патологии, у 13-23% пациентов возникают рецидивы заболевания, у 13-24% больных - послеоперационные осложнения [3, 5, 4, 6, 8]. Подавляющее большинство исследований рассматривает причину осложнений в наличии воспалительного процесса в зоне хирургического вмешательства и погрешностей в методике операции, но не изучаются другие факторы. Поэтому выявление прогностических факторов, влияющих на развитие послеоперационных осложнений и разработка лечебных мероприятий, направленных на их профилактику, являются актуальными.

Цель работы

Путем оптимизации лечебной тактики, разработки и внедрения новых модификаций операций улучшить результаты лечения больных ЭКХ.

Материал и методы

В исследование включены 267 больных эпителиальным копчиковым ходом, находивших на стационарном лечении в колопроктологическом отделении МБУЗ «2-я городская клиническая больница» г. Ставрополя в период с 2011 по 2013 годы. Из них были сформированы две группы, пациентам которых проводились разные методы исследований и лечения ЭКХ. В контрольную группу включены 140 (52,4%) больных ЭКХ, леченных традиционными методами, во вторую (основную) - 127 (47,6%) пациентов ЭКХ лечившихся там же, с применением дифференцированного подхода. Наибольшую группу пациентов составили больные ЭКХ в стадии хронического воспаления - 161 (60,3%), в стадии ремиссии было 67 (25,1%) пациентов, меньше всего - в стадии без воспаления (без клинических проявлений) - 39 (14,6%). У изучаемой группы больных чаще встречалась средняя конфигурация ягодиц - 120 (44,9%), реже низкая - 92 (34,5%), еще реже - высокая - 55 (20,6%). Обследование пациентов ЭКХ включало, кроме сбора субъективных и объективных данных, использование специальных методов исследования: изучение топографо-анатомических параметров ягодично-крестцово-копчиковой области; пальцевое исследование прямой кишки; зондирование и прокрашивание свищевых ходов антисептиком из группы красителей - 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Некоторым пациентам, по показаниям, выполняли УЗИ мягких тканей крестцово-копчико-вой области, рентгенологическое исследование крестца и копчика, фистулогра-фию. Все 127 пациентов основной группы в предоперационном периоде были обследованы с целью выявления у них предрасположенности к патологическому рубцеобразованию. Для этого использовали диагностический алгоритм, разработанный сотрудниками кафедры общей хирургии СтГМУ А.Б. Хутовым (2006) и дополненный О.В. Владимировой (2011). Для пациентов с повышенной склонностью к патологическому рубцеванию характерно наличие быстрой ацетиля-торной активности, превалирование заболеваний желудочно-кишечного тракта, аутоиммунных заболеваний, аллергии.

Регистрация клинических данных, их статистическая обработка и графическое исполнение выполнены с использованием программ «Biostat», SPSS 17.0. и Epi Info и пакета программ «Microsoft Office». Различия между сравниваемыми средними значениями оценивалась с использованием величин стандартного отклонения и считались достоверными по критерию Стьюдента p < 0,05 и по критерию Фишера p < 0,05.

Результаты исследования

Предоперационная подготовка 140 больных контрольной группы включала бритье операционного поля, санацию свищей растворами антисептиков.

При выборе операции у них учитывали выраженность и распространенность воспалительного процесса и топографо-анатомические взаимоотношения в ягодично-крестцово-копчико-вой области. Радикальное хирургическое вмешательство включало иссечение ЭКХ в пределах здоровых тканей. Закрытие образовавшейся послеоперационной раны осуществляли по-разному.

Операция иссечение ЭКХ с глухим швом раны выполнена 31 (22,1%) больному с низкой конфигурацией ягодиц: 17 (12,1%) без клинических проявлений, 14 (10,0%) - в стадии ремиссии. Операция иссечение ЭКХ с подшиванием краев раны к ее дну выполнена 18 (12,9%) пациентам с низкой конфигурацией ягодиц в стадии хронического воспаления. У 63 (45,0%) пациентов с различными клиническими формами ЭКХ со средней конфигурацией ягодиц выполняли иссечение ЭКХ с подшиванием кожных краев раны к ее дну в модификации НИИ проктологии МЗ РФ. Высокую конфигурацию ягодиц имели 28 (20%) пациентов: 5(3,8%) пациентов с ЭКХ в стадии ремиссии и 23 (16,2%) больных в стадии хронического воспаления. Для закрытия ран после иссечения ЭКХ у них применяли кожную пластику на питающей ножке смещенным лоскутом. При этом края раны мобилизовывали с обеих сторон и без натяжения низводили и подшивали к дну раны.

У больных ЭКХ, леченных традиционными методами, послеоперационные осложнения отмечены в 18 (12,9%) случаях: нагноение раны у 7 (5%); отхожде-ние краев раны от ее дна - у 5 (3,6%); их краевой некроз - у 3 (2,2%); воспалительный инфильтрат - у 2 (1,4%) и гематома - у 1 (0,7%).

Больные ЭКХ в стадии хронического воспаления лечились стационарно в

от1доЗ отЗдоб отбдоЮ от10до25 от25до40 от40до55 более55

Рис. 1. Ацетиляторная активность больных ЭКХ основной группы

среднем 13,3 ± 0,27 койко-дней, ремиссии

- 10,4 ± 0,35 койко-дней, без воспаления

- 9,6 ± 0,19 койко-дней.

Рецидив заболевания выявлен у 10 (8,1%) больных, явления дискомфорта в крестцово-копчиковой области

- у 24 (19,4%), грубая рубцовая деформация в месте хирургического вмегатель-ства - у 27 (21,8%) пациентов.

У больных основной группы определяли предрасположенность к патологическому рубцеобразованию Для определения типа ацетилирования изучена активность фермента ^ацетил-трансферазы. Оказалось, что экскреция с мочой менее 10% изониазида в сутки наблюдалась у 91 (71,7%) пациента, более 10% - у 36 (%) больных. Таким образом, быстрый тип ацетилирования установлен у 91 пациента с активностью ^ацетил-трансферазы - 7,1 ± 0,23%, медленный - у 36 активностью ^ацетилтрансферазы

- 48,3,1 ± 3,51% (рис. 1).

Для подтверждения индивидуальной предрасположенности к избыточному рубцеобразования также изучены сопутствующие заболевания отдельно у больных с разным типом ацетилирова-ния. Оказалось, что у 27 (29,7%) пациентов с высокой ацетиляторной активностью других факторов риска развития избыточного рубцеобразования выявлено не было, что свидетельствовало об отсутствии у них склонности к его развитию. Еще у 13 (14,3%) больных ЭКХ, имевших быстрый тип ацетилирования, при осмотре обнаружены патологические рубцы после перенесенных ранее операций и травм. Поэтому другие факторы риска развития избыточного рубцео-бразования изучали только у 51 (40,2%) пациента с экскрецией изониазада в моче менее 10%. У 51 (40,2%) больного с быстрым типом ацетилирования выявлено в совокупности 97 факторов риска развития избыточного рубцевания, тогда как у 36 пациентов с медленным типом

- 24. В большинстве случаев у больных с высокой ацетиляторной активностью имелось по 2-3 фактора риска. У пациентов с высокой ацетиляторной активностью заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический холецистит, панкреатит, гепатит) встречались в 3,5 раза; аллергия (пищевая и медикаментозная) - в 4,8 раза; аутоиммунные заболевания (неспецифический ревматоидный артрит, ревматизм, красная волчанка, васкулит) - в 4 раз чаще, чем в группе больных с медленным типом ацетилирования.

По результатам проведенного обследования была сформирована группа риска по развитию избыточного рубцеобразования, включающая 51 пациента ЭКХ, которым показана противоруб-цовая терапия в послеоперационном периоде.

Подготовку кожи в области оперативного вмешательства осуществляли у больных основной группы эпиляцией восковыми полосками (холодный воск) фирмы Daen® или использованием эпи-лятора Remington EP7030. с последующей обработкой кожи крестцово-копчико-вой области 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина. После процедур волосы не появлялись в течение 4 недель.

Больным ЭКХ в стадии хронического воспаления в течение 2-4 суток в условиях «Центра амбулаторной коло-проктологии» при МБУЗ «2-я городская клиническая больница» г. Ставрополя дополнительно 2 раза в сутки назначали сидячие ванночки раствором KMgO4 в разведении 1:2000, санацию свищевых ходов осуществляли их последовательным промыванием 3% раствором перекиси водорода и 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина с последующей обработкой их и прилежащих к ним тканей среднечастотным ультразвуком от аппарата УЗТ 301 Г в непрерывном режиме в течение 10 минут мощностью 0,5 Вт/см2 № 2-4. При выраженном воспалительном процессе для подготовки операционного поля использовали облучение кожи в течение 3 суток субэритемными дозами УФО по нарастающей методике (1/2-1-1,5 дозы). Подготовку кишечника проводили очистительными клизмами. Выбор обезболивания осуществлялся индивидуально у каждого больного. У подавляющего большинства пациентов - 119 (93,7%) операция выполнена под спинно-

мозговой анестезией; только в 8 (6,3%) применен внутривенный наркоз.

Радикальное хирургическое пособие у пациентов ЭКХ основной группы, как и контрольной, включало иссечение в пределах здоровых тканей, как самого хода, так и свищевых ходов. Закрытие же образовавшего дефекта осуществляли другими способами с использованием интрадермальных швов (табл. 1).

Радикальная операция иссечение ЭКХ с глухим интрадермальным швом раны выполнена 14 (11,0%) больным с низкой конфигурацией ягодиц: 6 (4,7%) без клинических проявлений, 8 (6,3%) - в стадии ремиссии.

Тщательная обработка операционного поля. Для уточнения протяженности и распространенности ЭКХ проводится его зондирование. Через первичное или свищевые отверстия ЭКХ осуществляется его прокрашивание 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого с помощью специальной иглы. Кожа и подкожная клетчатка рассекаются электроножом (Сургитрон) двумя полуовальными разрезами (по типу листообразного) отступя от межъягодичной складки на 0,5-1,0 см и на 2-3 см выше и ниже первичного отверстия хода с захватом вторичных свищевых ходом без вскрытия их просвета. Иссекается, без повреждения надкостницы, патологический очаг в пределах здоровых тканей таким образом, что в средней его части глубина иссечения максимальная, в верхнем и нижнем краях разреза - минимальная. Рана приобретает ладьевидную форму. Контроль гемостаза. Санация раны 3% раствором перекиси водорода, озонированным физиологическим раствором в концентрации 2,5 мг/л. Рана ушиваниется интрадермальным швом наглухо с формированием межъягодичной складки.

Табл. 1. Характер оперативных вмешательств у больных ЭКХ

Иссечение ЭКХ с Высота стояния ягодиц

низкая средняя высокая

абс. % абс. % абс. %

глухим интрадермальным швом раны 14 11,0 - -

подшиванием краев раны к ее дну интрадермальным швом 29 22,8 - -

ушиванием по методике клиники № 1 - 18 14,2 -

ушиванием по методике клиники № 2 - 39 30,7 -

ушиванием по методике клиники № 3 - - 19 15,0

ушиванием по методике клиники № 4 - - 8 6,3

Итого: 43 57 27

У 29 (22,8%) пациентов ЭКХ с низкой конфигурацией ягодиц в стадии хронического воспаления после иссечения ЭКХ, свищей в пределах здоровых тканей ушивание раны осуществляли подшиванием кожных краев к ее дну. После иссечения патологического очага в пределах здоровых тканей ушивание образовавшейся раны снизу вверх проводили следующим образом: узловыми интрадермальными швами кожные края поочередно с обеих сторон, с шагом 1,5-1,8 см, подшиваются к дну раны таким образом, чтобы после завязывания лигатур сформировать дорожку в виде узкой полоски, шириной до 0,5 см, обеспечивающей адекватный отток раневого отделяемого.

У 18 (14,2%) пациентов со средней конфигурацией ягодиц в стадиях без воспаления и ремиссии рану, образовавшуюся после иссечения ЭКХ, в пределах здоровых тканей ушивали по нашей методике №1. После иссечения патологического очага в пределах здоровых тканей ушивание образовавшейся раны снизу вверх проводили следующим образом: подкожную клетчатку на 1/2 глубины раны ушивали узловыми швами рассасывающейся синтетической нитью; затем одним из концов нити узла накладывали интрадермальный шов на кожный край с обеих сторон раны, после чего нити связывали между собой, вворачивая кожный край раны внутрь к ее дну. Эту манипуляцию повторяли с нитями всех узловых швов, причем кожные края захватывали поочередно, с шагом 1,5-1,8 см, образуя межъягодичную складку. Радикальная операция иссечение ЭКХ с ушиванием раны по этой методике выполнена больным со средней конфигурацией ягодиц: по 9 (7,1%) пациентов без клинических проявлений и в стадии ремиссии.

У 39 (30,8%) пациентов со средней конфигурацией ягодиц в стадии хронического воспаления, у которых первичные и вторичные свищи отстояли недалеко

друг от друга и на расстоянии менее 3 см от межъягодичной складки, после иссечения ЭКХ в пределах здоровых тканей ушивание раны осуществляли по нашей методике №2 . После иссечения патологического очага в пределах здоровых тканей ушивание образовавшейся раны снизу вверх проводили следующим образом: подкожная клетчатка на 1/2 глубины раны прошивается двойной синтетической рассасывающейся нитью, завязываются узловые швы; затем концами первой нити с обеих сторон внутрикожно захватываются края раны, которые низводятся и фиксируются к дну частично ушитой раны путем связывания первой нити с концами второй нити. Эта манипуляция повторяется с нитями всех узловых швов, что позволяет сформировать межъягодичную складку и дорожку в виде узкой полоски, шириной до 0,5 см, обеспечивающей адекватный отток раневого отделяемого.

У 19 (15%) пациентов с высокой конфигурацией ягодиц в стадиях без воспаления и ремиссии рану, образовавшуюся после иссечения ЭКХ в пределах здоровых тканей ушивали по нашей методике №3, которая отличалась от методики №2 тем, что подкожная клетчатка ушивалась на 2/3 глубины раны. Такая операция выполнена 4 (3,2%) пациентам без клинических проявлений и 15 (11,8%) - в стадии ремиссии.

У 8 (6,3%) пациентов с высокой конфигурацией ягодиц в стадии хронического воспаления, у которых первичные и вторичные свищи отстояли недалеко друг от друга и на расстоянии менее 3 см от межъягодичной складки, после иссечения ЭКХ в пределах здоровых тканей ушивание раны осуществляли по нашей методике № 4, при которой, в отличие от методики № 2, подкожную клетчатку ушивали при этом на 2/3 глубины раны.

Ведение двух групп больных в послеоперационном периоде было различным. У 76 (59,8%) пациентов, не имевших

склонность к развитию патологического рубцеобразования, назначали постельный режим сроком на 1 сутки. Пациенты получали адекватное обезболивание. На 4-5 сутки, при отсутствии стула, выполняли очистительную клизму. В первые двое суток с интервалом 12 часов производили перевязки: рану промывали озонированным физиологическим раствором в концентрации 2,5 мг/л, накладывали спирт-фурациллиновые салфеток. С 3суток на рану накладывали мазевую повязку с серебром Атрауман АГ (А^аитап® AG), обладающую не только превосходными бактерицидными свойствами, но и низкой цитотоксичностью. Сетчатая повязка с серебром менялась каждые три дня.

Прооперированным больных ЭКХ в стадии хронического воспаления дополнительно для профилактики гнойно-воспалительных осложнений осуществляли кавитацию тканей в области хирургического вмешательства среднечастотным ультразвуком по лабильной методике через ланолин от аппарата УЗТ 301.Г № 3-5.

У 51 (40,2%) пациентов, у которых была выявлена склонность к избыточному рубцеобразованию, в послеоперационном периоде проводили противоруб-цовую терапию, которая включала: в/м введение 1 раз в 4 дня Лонгидазы № 10; местно с 8 суток мазь Эгаллохит на фоне системной десенсибилизирующей терапии; ультрафонофорез геляКонтратубекс (при наступлении эпителизации) № 10; электрофорез Карипазима 350 ПЕ из раствора - № 10 (после геля Контратубекс), лазеротерапия с 14 суток № 5.

В качестве диагностического теста, позволяющего судить об изменениях, указывающих на развитие патологического рубцевания по динамике ауто-антителообразования к антигенному рубцовому комплексу (АРК), использовали диагностическую магноиммуно-сорбентную тест-систему, предложенную О.В. Владимировой (2011) [3]. Антитела сыворотки крови больных вступают в реакцию агглютинации с АРК, иммобилизованном на магносорбенте. По количеству положительных реакций агглютинации антиген + антитело мы судили о происходящем процессе (рис. 2).

Оказалось, что для этой группы больных, по мере увеличения сроков послеоперационного периода, характерно пропорциональное снижение количества реакций с низким титром антител. Такая динамика аутоантителообразова-ния свидетельствует о положительном

60

сутки 40

сутки 25

сутки 14

сутки

10 20 30 40 50

60

1 к 640 1 к 320

I

1 к 160 1 к 80

Рис. 2. Динамика аутоантителообразования у больных ЭКХ, не имеющих склонности к избыточному рубцеобразованию

эффекте проводимого противорубцо-вого лечения.

Среди больных основной группы осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечены в 8 (6,3%) случаях. На первом месте по частоте встречаемости стоит нагноение раны, которое наблюдалось у 3 (2,4%) больных ЭКХ. Среди 29 (22,8%) больных ЭКХ, у которых операция завершена подшиванием краев раны к ее дну, только у 2 (1,6%) имелось отхождение кожных краев от дна раны. Еще у 1 (0,8%) пациента ЭКХ в стадии хронического воспаления имелся краевой некроз кожных краев раны в месте их фиксации швами к дну раны. Развитие воспалительного инфильтрата у 1 (0,8%) больного ЭКХ в стадии без воспаления при ушивании раны глухим интрадермальным швом было обусловлено нарушением асептики в ходе выполнения хирургического вмешательства. Развитие гематомы в зоне оперативного вмешательства у 1 (0,8%) больного ЭКХ в стадии хронического воспаления было вызвано ранним вторичным кровотечением вследствие резкого повышения артериального давления в первые часы

после операции. Чаще всего осложнения имели место после хирургических вмешательств у больных ЭКХ с высокой конфигурацией ягодиц - 3,2% случаев, реже у больных со средней конфигурацией ягодиц - 1,8% и еще реже при наличии низкой конфигурации ягодиц 0,8%.

Больные ЭКХ в стадии хронического воспаления находились на стационарном лечении в среднем 11,6 ± 0,13 койко-дней, ремиссии - 8,3 ± 0,21 койко-дней, без воспаления - 7,2 ± 0,19 койко-дней.

Из 124 (97,6%) пациентов, у которых изучены отдаленные результаты лечения, рецидив заболевания выявлен у 3 (2,4%) больных. Возникновение болей, периодически чувства зуда в крестцо-во-копчиковой области зафиксировано у 11 (8,9%) пациентов. Грубая рубцовая деформация в крестцово-копчиковой области выявлена у 9 (7,3%) обследованных, имевших склонность к патологическому рубцеобразованию.

Сопоставление непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов двух изучаемых групп показало, что у больных, которым применен дифференцированный подход к лечению, показатели заметно лучше: снижено количество рецидивов с 8,1% до 2,4%; явлений дискомфорта с 19,4% до 8,9%; грубой рубцовой деформации в крест-цово-копчиковой области с 21,8% до 7,3%. Количество больных со стойким выздоровлением увеличилось с 91,9% до 95,3%. В то же время зарегистрировано уменьшение времени стационарного лечения у больных основной группы в среднем: в стадии без воспаления на 1,7 к/дня; в стадии ремиссии - на 2,1 к/ дня; в стадии хронического воспаления - на 2,6 к/дней.

Выводы

Предложенный комплекс диагностических и лечебных мероприятий у больных ЭКХ позволил значительно уменьшить количество послеоперационных осложнений, рецидивов заболевания, улучшить функциональные результаты лечения.

Литература

1. Ан В.К. Неотложная проктология / В. К. Ан, В. Л. Ривкин. - Иркутск: Медпрактика - М, 2003.

- 144 с.

2. Балицкий В.В. Хирургическое лечение эпителиального копчикового хода/В. В. Балицкий, Н. А. Янчук, В. В. Керничный // Матер. II съезда колопроктологов стран СНГ, III съезда колопрок-тологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы. - Одесса, 2011. - С. 384-386.

3. Лаврешин П.М., Гобеджишвили В.К., Владимирова О.В. и соавт. Опыт ранней профилактики избыточного рубцеобразования на стационарном этапе лечения. - Матер. науч. конф. анестезиологов-реаниматологов и хирургов СКФО с международным участием. Беслан-Владикавказ, 2011.

- С. 77-8.

4. Помазкин В.И. Анализ результатов лечения эпителиального копчикового хода при дифференцированном выборе операции / В. И. Помазкин // Уральский медицинский журнал. - 2010. - № 4.

- С. 36-39.

5. Русак О.Б. Комплексное хирургическое лечение осложненных форм эпителиальных копчиковых ходов : автореф. дис. ... канд. мед. наук / О.Б. Русак. - Тернополь, 2010. - 18 с.

6. Хутов А.Б. Прогнозирование избыточного колла-генообразования в области оперативного вмешательства / Хутов А.Б., Гобеджишвили В.К., Тотар-кулов А.Ш. // Актуальные проблемы клинической медицины. Ставрополь, 2006. - С. 129-133.

7. A new technique in management of pilonidal sinus, a university teaching hospital experience / S. M. Alda-qal, A.A. Kensarah, M. Alhabboubi [et al.] // Int. Surg.

- 2013. - Vol. 98, № 4. - P. 304-306.

8. Soil, C. Sinusectomy for primary pilonidal sinus: less no more / C. Soil, D. Dindo, D. Steinmann // Surgery. - 2011. - Vol.150, № 5.

- P. 996-1001.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru