CC BY
55DOI:10.24412/1999-6780-2019-4-30-33
УДК 616.5-002.828:616.53-002.25
ЛЕЧЕНИЕ АКНЕ, ОСЛОЖНЕННОГО СОПУТСТВУЮЩЕЙ МИКОБИОТОЙ
'Файзуллина Е.В. (профессор кафедры), 1Хисматулина И.М. (ассистент кафедры)*, 2Гордеева А.М. (врач-дерматовенеролог)
1Казанский государственный медицинский университет (кафедра дерматовенерологии), 2 ООО «Центр Дерматология», Казань, Россия
Цель работы - анализ успешности лечения акне, осложненного сопутствующей микобиотой.
В исследование, проведенное в 2013-2018 гг., были включены 96 пациентов в возрасте от 13 до 36 лет с папулопустулезными формами акне, имеющие сопутствующую микобиоту на коже лица. При наблюдении в группах пациентов с папулопустулезными акне и сопутствующей микобиотой определены преимущества терапии с включением противогрибковых препаратов. Клиническое выздоровление у таких больных достигнуто достоверно чаще, чем у лиц, получавших лишь стандартное лечение. Клиника и жалобы у пациентов с сопутствующей микобиотой, получавших антимикотики, регрессировали достоверно быстрее. Разрешилось большинство папул и папулопу-стул, нормализовалась жирность кожи, восстановился её цвет, исчезли зуд и шелушение, в то время как у больных с сопутствующей микобиотой без противогрибковой наружной терапии клиника и жалобы сохранялись дольше. Кроме того, восстановление нормальной микробиоты кожи было успешнее при использовании расширенного терапевтического алгоритма с включением антимикотиков, чем при применении только стандартной терапии, и сопоставимо с результатами лечения больных акне без сопутствующей микоби-оты.
Ключевые слова: акне, сопутствующая микобиота, особенности клинического течения
TREATMENT OF ACNE COMPLICATED BY CONCOMITANT MYCOBIOTA
1Fayzullina E.V. (professor of the department), 1Khismatulina I.M. (assistant of the department), 2Gordeeva A.M. (dermatovenerologist)
1Kazan State Medical University (Department of Dermatology and Venereology), 2«Center of Dermatology», Kazan, Russia
The purpose of this study was to analyze the success of acne treatment in patients with concomitant mycobiota.
The study was conducted in 2013-2018 and included 96 patients aged 13 to 36 years with papulopustular forms of acne with concomitant mycobiota of the skin. The advantages of therapy in patients with papulopustular acne and concomitant mycobiota with the inclusion of antifungal drugs were determined. Clinical recovery in such patients was achieved significantly more often than in patients receiving only standard therapy. Clinical signs and complaints in patients with concomitant mycobiota receiving antimicotics regressed significantly faster Most papules and papulopustules were resolved, sebum was normalized, its color was restored, itching and peeling disappeared. The clinic and complaints in patients with concomitant mycobiota without antifungal external therapy persisted longer In addition, the restoration of normal skin microbiota was more successful with the additionaluse of advanced therapeutic algorithm with the inclusion of antimicotics than with the use of standard therapy only. The results of treatment are comparable with the results in acne patients without concomitant mycobiota.
Key words: an acne, the accompanying mycobiota, features of a clinical current
ВВЕДЕНИЕ
Акне - часто встречающееся заболевание в возрастной группе от 12 до 30 лет, по данным разных авторов, распространенность среди подростков и молодых людей составляет от 82% до 96%. Согласно 7оиЬоиК8 С.С., не менее 15-30% пациентов нуждаются в лечении из-за тяжести или продолжительности заболевания [1-4].
В России лечение акне проводят в зависимости от формы и степени тяжести заболевания, согласно Федеральным клиническим рекомендациям Российского общества дерматовенерологов и косметологов 2015 г. Несмотря на то, что ряд авторов отмечает наличие сопутствующей акне себореи, в научной литературе не встречается рекомендаций по коррекции данного состояния [3, 5].
Цель работы - анализ успешности лечения акне, осложненного сопутствующей микобиотой.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование, проведенное в 2013-2018 гг., были включены 142 пациентов в возрасте от 13 до 36 лет с папулопустулезными формами акне**. Из них 96 пациентов имели, по данным микологического исследования***, сопутствующую микобиоту (МБ) на коже лица.
В целях изучения успешности терапии больных с акне были сформированы следующие группы:
I группа - 48 пациентов с акне и сопутствующей МБ, получавших, помимо стандартной терапии, местный противогрибковый препарат;
II группа - 48 пациентов с акне и сопутствующей МБ, получавших только стандартную терапию;
III группа - сформирована для контроля эффективности и безопасности лечения, 46 пациентов с акне без МБ, получавших стандартную терапию.
Терапевтические мероприятия для больных всех групп были идентичными, лишь с одним отличием, что пациентам I группы в терапию был включен анти-микотический препарат.
При лечении больных с акне легкой и средней степени во всех трех группах применяли только наружную терапию, которую осуществляли в два этапа.
На первом этапе проводили очищение кожи лица с помощью пенки или геля; на втором - на элементы акне 1 раз в день на ночь наносили комбинированное наружное средство - адапален + бензоил-пероксид. Препарат осуществлял патогенетический контроль над состоянием фолликулярного аппарата за счет уменьшения продукции кожного сала, подавления фолликулярного гиперкератоза и умеренного антибактериального и противовоспалительного действия [5].
Для лечения больных с тяжелой степенью папу-лопустулезных акне во всех трех группах применяли
Контактное лицо: Хисматулина Ирина Мансуровна, e-mail: xomenko-aa@mail.ru
Для постановки диагноза акне использовали клинические критерии Федеральных клинических рекомендаций 2015 г. Российского общества дерматовенерологов и косметологов, а также Национального руководства по дерматовенерологии [3, 5].
Клинико-лабораторное обследование всех пациентов осуществляли с определением микробиоты отделяемого из элементов угревой сыпи. Микробиологическое и микологическое исследование проводили на базе «Казанского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (КНИИЭМ).
Í-"
системную терапию изотретиноином. Препарат назначали внутрь во время приема пищи по 500 мг на кг веса в сутки, распределяя суточную дозировку на 2 приема.
Пациентам I группы применяли наружный анти-микотический препарат -1% гель тербинафин 1 раз в день на 2 недели ввиду его широкого спектра действия на микобиоту [6].
Длительность лечения во всех группах составила 3 месяца; результаты оценивали каждые 2 недели курса в течение 3 месяцев и 1 раз в 2 месяца в течение 1 года после окончания основного курса терапии.
Всем больным проводили сбор анамнестических данных, объективный осмотр.
Критериями включения были пациенты с клиническими проявлениями акне:
1) количество комедонов;
2) жирность кожи умеренная - кожа лица матовая;
3) жирность кожи выраженная - кожа лица блестящая, лоснится, имеется сальный блеск;
4) количество папулопустул;
5) постакне пигментные - пятна вторичного характера, застойно-синюшного цвета, округлой формы с четкими границами 0,1-0,3 см;
6) постакне рубцовые - атрофические рубцы округлой формы с четкими границами 0,1-0,3 см.
Объективные и субъективные неспецифические симптомы:
- покраснение, шелушение кожи;
- зуд;
- дискомфорт, болезненные ощущения.
Критерием исключения были проявления розацеа.
Также в исследование не включали лиц, применявших местные или системные антибактериальные и противогрибковые препараты менее чем за 10 дней до забора биоматериала.
Для анализа результатов лечения на каждого пациента была заведена индивидуальная карта. Жалобы, клинические признаки с подсчетом акне-элементов на одной стороне лица фиксировали до лечения, в процессе терапии при каждом визите и после ее окончания. Отдельно учитывали комедоны, папулопустулы, жирность кожи, шелушение, субъективные ощущения. В индивидуальной карте фиксировали данные при каждом визите пациента: возможные побочные эффекты от терапии, динамика положительных изменений. Основной курс лечения составил 3 месяца.
Результаты терапии оценивали, исходя из следующих критериев:
- клиническая ремиссия - разрешение клинических проявлений на 90-100%;
- клиническая ремиссия - регресс на 75-90%;
- без изменений - регресс 0-75% акне-проявлений.
Увеличение количества акне-элементов к концу лечения расценивали как ухудшение. Во внимание также принимали субъективную оценку пациентами результатов терапии [5].
Кроме того, изучали влияние лечения на микро-биоту кожи лица.
При клинико-лабораторном обследовании пациентов осуществляли определение микробиоты отделяемого из элементов угревой сыпи. Проводили микробиологическое и микологическое исследование на базе «Казанского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии» Федеральной служ-
бы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (КНИИЭМ). Микроорганизмы идентифицировали общепризнанными микроскопическими, биохимическими методами и с помощью физико-химического исследования - MALDI-TOF-MS (MALDI Biotyper Microflex (Bruker, Германия), анализ белкового профиля. В работе использовали селективные хромогенные среды (Bio-Rad) и коммерческие тест-системы, основанные на исследовании ауксано-граммы: «Auxacolor 2» (Bio-Rad). В результате исследования микробных изолятов методом MALDI-TOF-масс-спектрометрии клеточных биомасс и клеточных экстрактов значения показателя «Score Value» (условный индекс, указывающий на достоверность физико-химической идентификации) составили >2,400 для всех штаммов (с учетом допустимого для достижения уровня вида диапазона значений от 2,300 до 3,000).
Для выявления грибов рода Malassezia применяли цитологический метод окрашивания препаратов с кожных покровов калькофлюором белым.
Медико-биологические данные обрабатывали с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 8.0).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Эффективность использования терапии у пациентов с папулопустулезным вариантом акне представлена в таблице 1.
Таблица 1
Результаты комплексной терапии акне в1,11и III группах
Число больных
Клиническое излечение
Клиническая ремиссия
Без изменений
I группа
абс
33*
15
31,2
II группа (п=48)
абс
14*
16
18*
29,2*
33,3
37,5*
III группа (п=46)
абс %
40"
6
87,0*
13,0
Всего (п=142)
абс %
87
37
18
61,3
26,0
12,7
Всего 48 100,0 48 100,0 46 100,0 142 100,0 *р<0,05 сравнение между значениями показателей больных I и II групп
В результате комплексной наружной терапии клиническое излечение в I группе больных акне с сопутствующей микобиотой с применением топического антимикотика составило 68,8% и было достоверно выше, чем во II группе без противогрибкового лечения - 29,2% (р<0,05).
При легком течении акне клиническое излечение наступило у 100% пациентов в I и III группах и у 75% -во II группе (Рис. 1).
Рис. 1. Распределение результатов комплексной терапии акне легкой и средней степени в I, II и III группах по степени тяжести.
Однако у больных со средне-тяжелыми папулопу-стулезными акне и сопутствующей микобиотой без противогрибкового лечения (II группа) терапия была неуспешной в 40,0% случаев.
В результате комбинированной системной терапии и наружным антимикотиком у пациентов с тяжелыми акне клиническое выздоровление в I группе достигнуто в 62,1%, что достоверно выше, чем во II группе - 20,7 % (Р<0,001), и сопоставимо с результатами монотерапии изотретиноином в III группе больных без сопутствующей микобиоты (62,5%).
У больных папулопустулезными акне на фоне лечения в I группе (с включением антимикотических препаратов) и III группе (без микобиоты) статистически достоверно уменьшилось количество папулопустул, снизилась жирность кожи относительно пациентов II группы (р <0,05). У пациентов I и III групп достоверно
уменьшились такие симптомы, как покраснение кожи лица и пигментные постакне, по сравнению с больными акне II группы (р<0,05) (табл. 2).
При изучении динамики таких неспецифических для акне симптомов и жалоб, как зуд, дискомфорт, шелушение кожи в процессе лечения, наблюдали достоверно лучший результат в I и III группах больных по сравнению с II группой (р<0,001). (табл. 3).
У больных акне в I и III группах папулопустулы разрешались достоверно быстрее, нежели во II группе (Р<0,001) ( Рис. 2).
Таблица 2
Динамика клинических симптомов пациентов акне в процессе терапии
Клинические 1 группа (п=48) II группа (п=48) III группа (п=46)
До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения
абс % абс % абс % абс % абс % абс %
Количество папулопустул 27,6+10,2 100,0 1,5+0,5* 5,4+1,8* 27,1+10,2 100,0 6,8+2,1* 25,1+7,7* 13,2+9,0 100,0 0,8+1,0** 6,1+7,5**
Количество комедонов 19,9+2,6 100,0 6,9+1,3 34,7 18,6+3,4 100,0 7,4+0,7 39,8 20,0+3,6 100,0 6,7+1,9 33,5+9,5
Жирность кожи умеренная 26 54,2 10* 20,8* 27 56,25 24* 47,9* 30 65,2 8** 17,4**
Жирность кожи выраженная 22 45,8 - - 21 43,75 4 12,5 16 34,8 2 4,3
Покраснение кожи лица 46 100,0 4* 8,3* 46 100,0 20* 41,7* 15 32,6 4** 8,7**
Постакне пигментные 47 97,9 14* 29,1* 47 97,9 32* 66,7* 42 91,3 14** 30,4**
Постакне руб-цовые 8 16,7 8 16,7 8 16,7 8 16,7 4 8,7 4 8,7
*р<0,05 сравнение между значениями показателей после лечения больных I и II групп
Динамика неспецифических клинических симптомов и жалоб
Таблица 3
Неспецифические клинические симптомы и жалобы I группа (п=48) II группа (п=48) III группа (п=46)
Долечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения
абс % абс % абс % абс % абс % абс %
Зуд кожи 48 100,0 - - 48 100,0 18* 37,5* 5 10,9 - -
Шелушение кожи 48 100,0 2* 4,2* 48 100,0 20* 41,7* 8 17,4 2** 4,3**
Дискомфорт 48 100,0 6* 12,5* 48 100,0 22* 45,8* 46 100,0 8** 17,4**
*р<0,001 сравнение между значениями показателей после лечения больных I и II групп
Микробиота кожи пациентов I, II и III групп до и после лечения
Таблица 4
Состав микробиоты у пациентов с акне I группа Долечения (п=48) После лечения II групп До лечения (п=48) Долечения III групп После лечения а (п=46) До лечения Всего Долечения п=142) После лечения
абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс %
Propionibacterium acnes 38 79,2 25 52,1 40 83,3 34 70,8 42 91,3 22 47,8 120 84,5 81 57,0
Staphylococcus aureus 24 50,0 - - 21 43,7 14 29,2 15 32,6 1 2,2 45 42,3 17 12,0
Staphylococcus epldermidls 29 60,4 42 87,5 28 58,3 30 62,5 29 63,0 42 91,3 57 60,6 114 80,3
Staphylococcus haemolytlcus 11 22,9 2 4,2 13 27,1 8 16,7 20 43,5 2 4,4 24 31,0 12 8,4
Другие виды бактерий 5 10,4 3 6,2 8 16,7 6 12,5 6 13,0 2 4,4 13 13,4 11 7,7
Таблица 5
Микобиота кожи пациентов I, II и III групп до и после лечения
1 группа (п=48) II группа (п=48) III группа (п=46) Всего (п=142)
Состав микобиоты у пациентов с акне До лечения После лечения До лечения До лечения Долечения Послелечения Долечения До лечения
абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс %
Malassezla spp. 40 83,3 - - 41 85,4 30 62,5 - - 81 57,0 30 21,1
С. albicans 31 64,6 - - 30 62,5 20 41,7 - - 61 43,0 20 14,1
Другие грибы рода Candida 12 25,0 - - 10 20,8 6 12,6 - - 23 16,2 6 4,2
Другие грибы 7 14,6 - - 6 12,5 4 8,3 - - 13 9,2 4 2,8
1 во
PKW g '.то ■»Si ДО
j.
si 3.-10
.20
- -AI
s" iii
00
IJ.Ii
30
J5 16
, I. !н l t.i кн i>i l!. 1 ссашл (Щрмж)
10 12 я II — В Групси ' 11
Рис. 2. Динамика количества папул и папулопустул у пациентов I, II и III групп.
Изменение микробной колонизации кожи в результате терапии
Проведен анализ изменений микробиоты кожи (изменение видового состава, степени колонизации) в результате проводимой терапии (табл. 4, 5).
ост Propionibacterium acnes отмечали у 120 из 142 пациентов (84,5%), при этом его обнаруживали в ассоциации с Staphylococcus epidermidis в 60,6% случаях (n=57), Staphylococcus aureus - в 42,3% (n=45).
При исследовании микробиоты кожи после лечения у больных I и III групп было выявлено достоверное, по сравнению со II группой (Р<0,05), снижение уровня микробной колонизации P. acnes с 104-6 до уровня бактерионосительства - 102-4 КОЕ/мл, практически устранение S. aureus, и, наоборот, увеличение степени колонизации S. epidermidis и появление ее у тех пациентов, у которых не наблюдали носительства этого микроорганизма до терапии. Возможно, это явилось результатом их замещения в ответ на количественное снижение P. acnes и S. aureus. При этом возрастание количества S. epidermidis не сопровождалось появлением новых акне-элементов и усилением воспаления.
В ходе исследования установлено, что в структуре
микобиоты у пациентов I и II групп преобладали липо-фильные дрожжи Malassezia spp. - в 83,3% и 85,5% случаев соответственно (n=40 и n=41), второе место занимала Candida albicans - 64,6% и 62,5% соответственно (n=31 и n=30). Эти грибы обнаруживали в ассоциациях как друг с другом, так и с условно-патогенными бактериями.
При исследовании микробиоты кожи после лечения у всех 100% больных I группы микобиота не выявлена. У пациентов II группы отмечали сохранение микобиоты.
ВЫВОДЫ
При наблюдении в группах больных с папулопусту-лезными акне и сопутствующей микобиотой определено преимущество терапии с включением противогрибковых препаратов. Клиническое выздоровление у таких пациентов достигнуто достоверно чаще, чем у лиц, получавших лишь стандартную терапию. Клиника и жалобы у больных с сопутствующей микобиотой, получавших антимикотики, регрессировали достоверно быстрее. Разрешилось большинство папул и папулопустул, нормализовалась жирность кожи, восстановился её цвет, исчезли зуд и шелушение, в то время как у пациентов с сопутствующей микобиотой, не получавших противогрибковую наружную терапию, клиника и жалобы сохранялись дольше.
Таким образом, в группах больных с наличием микобиоты восстановление дерматологического здоровья, а также нормальной микробиоты кожи было успешнее при использовании расширенного терапевтического алгоритма с включением антимикотиков, чем при применении только стандартной терапии, и сопоставимо с результатами лечения больных акне без сопутствующей микобиоты.
ЛИТЕРАТУРА
1. Rzany B., Kahl C. Epidemiology of acne vulgaris. J. Dtsch. Dermatol. Ges. 2006; 4: 8-9. doi.org/10.1111/j.1610-0387.2005.05876.x
2. Zouboulis C.C. Acne and sebaceous gland function. Clin. Dermatol. 2004; 22: 360-6. doi.org/10.1016/j.clindermatol.2004.03.004
3. Дерматовенерология. Национальное руководство. Краткое издание/ Под ред. Ю.С. Бутова, Ю.К. Скрипкина, О.Л. Иванова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013; 896 с. [Dermatovenerologiya. Nacional'noe rukovodstvo. Kratkoe izdanie/ Pod red. Y.S. Butova, Y.K. Skripkina, O.L. Ivanova. M.: GEOTAR-Media, 2013; 896 s. (In Russ)].
4. Альбанова В.И., Забненкова О.В. Угри: учеб. пособие для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. [Al'banova V.I., Zabnenkova O.V. Ugri: ucheb. posobie dlya vrachej. M.: GEOTAR-Media, 2016 (In Russ)].
5. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. - 5-е изд., перераб. и доп. М.: Деловой экспресс. 2016; 768 с. [Federal'nye klinicheskie rekomendacii. Dermatovenerologiya 2015: Bolezni kozhi. Infekcii, peredavaemye polovym putem. - 5-e izd., pererab. i dop. M.: Delovoj ekspress. 2016; 768 s. (In Russ)].
6. Ламифунгин® Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения [Lamifungin® Instrukciya po primeneniyu lekarstvennogo preparata dlya medicinskogo primeneniya (In Russ)]. drive.google.com/file/ d/1ujWagPZpO_tTKXxev9GY1bGTaw5VC5sX/view//
Поступила в редакцию журнала 26.06.2019 Рецензент: Л.П. Котрехова
