CC BY
333
В.Д. Левченкова, И.А. Матвеева, Н.Т. Павловская, И.Я. Политова, К.А. Семенова
45
Yatsyk S.P Biomarkers in the diagnosis of megaureter in children. Rossyiskiy pediatricheskiy zhurnal. 2011; 3: 31-6 (in Russian).
12. Baranov A.A., Ilin A.G. Medical arrangement of the yuongsters at children's polyclinic during the period of training for the military service. Glavvrach. 2008; 10: 44-61 (in Russian).
13. About the organization of medical support of the preparation of citizens of the Russian Federation for military service: order of the RF Ministry of defense and the Russian Ministry of health № 240/168 ot 23.05.2001 (in Russian). http://www.zdrav.ru/library/regulations/ detail.26351
14. Levina L.I., Kulikova A.M. Adolescent medicine: a guide. 2-e izd., add. SPb. 2006. 534 (in Russian).
15. GrombakhS.M. Assessment of the health of children and adolescents when mass inspections.Voprosy okhrany zdoroviya materinstva i getstva. 1973; 7: 3-7 (in Russian).
16. Chicherin L.P., Sogiyaynen A.A. State of health of teenagers as the
indicator of efficacy of the system of medical support of conscription. Rossyiskiy pediatricheskiy zhurnal. 2013; 4: 58-60 (in Russian). 17. Yakovleva T.V., Ivanova I.I., Modestov A.A. Main lines of modernization of the health-improving system for children and adolescents. Rossyiskiy pediatricheskiy zhurnal. 2011; 3: 37-9 (in Russian).
Поступила 08.07.13
Сведения об авторах:
Хохлова Ольга Ивановна, доктор мед. наук, врач клинической лаб. диагностики ФГБЛПУ НКЦОЗШ, e-mail: [email protected]; Калаева Ганна Юрьевна, врач педиатр детской поликлиники ФГБ ЛПУ НКЦОЗШ, e-mail: [email protected]; Власова Ирина Валентиновна, канд. мед. наук, зав. отд-нием функциональной диагностики ФГБ ЛПУ НКЦ ОЗШ, e-mail: [email protected]; Вахрушева Мария Николаевна, врач ультразвуковой диагностики ФГБ ЛПУ НКЦ ОЗШ, e-mail: [email protected]
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 удк 616.831-009.2-053.4-08
В.Д. Левченкова, И.А. Матвеева, Н.Т. Павловская, И.Я. Политова, К.А. Семенова
лечебно-педагогическая коррекция моторной алалии при спастических формах детского церебрального паралича
ФГБУ Научный центр здоровья детей РАМН, 119991, Москва, Ломоносовский просп., 2, стр. 1
I Изучена моторная талия у 32 детей 5-7 лет со спастическими формами детского церебрального паралича (у 24 в форме спастической диплегии, у 8 с гемипаретической формой). Подробно описана поэтапная комплексная современная лечебно-педагогическая коррекция моторной алалии, позволившая во всех случаях получить положительную динамику.
Ключевые слова: детский церебральный паралич, расстройства речи, моторная алалия V. D. Levchenkova, I. A. Matveeva, N. T. Pavlovskaya, I. Ya. Politova, K. A. Semenova
MEDICAL-PEDAGOGICAL CORRECTION OF MOTOR ALALIA IN SPASTIC FORMS OF CEREBRAL PALSY Scientific Centre of Child Healthcare, 2, building 1, Lomonosov avenue, Moscow, Russian Federation, 119991
I There was studied motor alalia in 32 children of 5-7 years of age with spastic forms of cerebral palsy (in 24 - in the form of spastic diplegia, and in 8 - with hemiparetic form). The phased comprehensive modern medical-pedagogical correction of motor alalia, which allowed in all cases to obtain a positive trend is described in detail.
Key words: cerebral palsy, speech disorders, motor alalia
Значительную часть детей-инвалидов по неврологическому профилю составляют больные с детским церебральным параличом (ДЦП), 6585% которых имеют различные речевые расстройства [1], являющиеся значительным препятствием для социальной адаптации и познавательного развития [2, 3].
Одним из наиболее трудно дифференцируемых, сложно поддающихся лечению речевых расстройств является моторная алалия, характеризующаяся отсутствием или системным недоразвитием речи, обусловленным поражением корковых речевых зон в период внутриутробного и перинатального развития мозга, при сохранном физическом слухе и сохраненной способности к артикуляции. Для моторной алалии характерно первичное недоразвитие экспрессивной речи при более сохранной импрессивной ее стороне.
Для корреспонденции: Левченкова Вера Дмитриевна, доктор мед. наук, зав. отд-нием восстановительного лечения детей с церебральными параличами, e-mail: [email protected]
Общепринятым является тот факт, что для развития и осуществления речевой функции необходимо взаимодействие двигательного, слухового и зрительного анализаторов мозга. Проведенные исследования структурно-функциональных основ формирования ДЦП выявили патологические изменения во всех структурах этих анализаторов, наиболее яркие - в проекционных зонах коры головного мозга. Дизонто-генетическое развитие мозга проявлялось нарушением цитоархитектоники, заключавшемся в диффузном уменьшении количества нейронов в отдельных слоях, очаговом выпадении нейронов, затрагивающем 1 или 2-3 слоя, отсутствии на определенном протяжении пирамидного или зернистого слоя, наличием множественных гетеротопий в нижних слоях коры и белом веществе. Отмечены также различные дистрофические изменения нейронов, волокон, глии [4].
Однако наряду с деструктивными, иногда необратимыми процессами во всех случаях выявлены различные по степени выраженности компенсаторно-репаративные изменения в виде гипертрофии отдель-
ных нейронов, увеличения количества сателлитов, сопровождающих эти нейроны, увеличения количества олигодендроцитов, способствующих миелини-зации нервных волокон и участвующих во внутриклеточной регенерации мозга [5, 6]. Поэтому всем больным с внутриутробным и перинатальным поражением нервной системы следует проводить лечебные мероприятия, направленные на стимуляцию рецепторов всех анализаторов мозга, начиная с первых дней и недель жизни. Особенно высока пластичность мозга у детей раннего возраста [4, 7]. Однако степень компенсации нарушенных функций зависит не только от раннего лечения, но и от степени и глубины повреждения головного мозга.
По имеющимся данным, алалия выявлена у 3,8% детей с ДЦП [8]. Однако установить связь полного отсутствия речи у ребенка с ДЦП дошкольного возраста с поражением речевых зон коры головного мозга чрезвычайно сложно. В связи с этим целью нашей работы явились изучение особенностей моторной алалии у больных со спастическими формами ДЦП и оценка эффективности различных методов ее коррекции.
Материалы и методы
Моторная алалия выявлена у 32 детей в возрасте от 5 до 7 лет со спастическими формами ДЦП (со спастической диплегией 24 ребенка, гемипаретиче-ской формой 8 детей). Во всех случаях диагноз моторной алалии устанавливался по характерной картине речи, т. е. при наличии речи по крайней мере на уровне отдельных слов. Все обследованные дети были комплексно обследованы клинически с изучением их неврологического статуса и данных инструментальных обследований (эхоскопия, электроэнцефалография, исследование глазного дна, компьютерная и магнитно-резонансная томография, рентгенография тазобедренных суставов). Проводилось также подробное психолого-педагогическое обследование всех больных, включающее: изучение медицинской и педагогической документации, беседу с родителями, сбор анамнеза; установление контакта с ребенком, выявление речевых и неречевых возможностей коммуникации; обследование неречевых процессов (зрительного и слухового восприятия, памяти, внимания, пространственных и временных представлений, познавательной и игровой деятельности), оценку моторики верхних конечностей, предметной деятельности, графических навыков; обследование импрессивной речи, фонематического слуха, экспрессивной речи (звукопроизношения, орального праксиса, слоговой структуры слова, номинативного, предикативного, атрибутивного словаря, спонтанной развернутой речи). У детей старшего дошкольного возраста оценивалась сформированность письменных форм речи [9].
Результаты и обсуждение
По нашим наблюдениям, число детей с проявлениями алалии среди пациентов дошкольного возрас-
та, страдающих ДЦП, составляет 5-6%. В действительности число таких детей может быть большим, так как у детей с ДЦП диагностика алалии затруднена в силу ряда причин: у 80% детей с ДЦП алалия вуалируется нарушениями произносительной стороны речи, связанными с дизартрией; речь у детей с ДЦП, как правило, развивается с задержкой, помимо речевых расстройств это может быть связано с нарушениями психической, эмоционально-волевой, сенсорной, двигательной сфер и рядом социальных факторов.
В анамнезе у всех обследованных детей были указания на позднее появление первых слов: в возрасте 2-6 лет, после чего в течение 2-3 лет активный словарь накапливался крайне медленно. 12 детей в быту обходились 3-5-10 словами, как правило, дефектными по звуковой и слоговой структуре, усеченными до 1-2 слогов. Слова, дополнялись жестами, мимикой. Часто одно слово-неологизм или звукоподражание употреблялось ребенком для обозначения целого ряда предметов, действий, явлений. Часть детей пользовались 2-3 речевыми штампами в виде короткой фразы, которую ребенок повторял в различных ситуациях, часто и с удовольствием.
У 9 детей речь была представлена 2-3-словной аграмматичной фразой. При обследовании выявлялись выраженные нарушения фонематического слуха и слоговой структуры слова (чаще по типу элизии до 1-2 слогов и уподобления).
11 детей использовали в речи простую распространенную фразу с проявлениями всех видов аграм-матизма: структурного, морфемного, семантического. Со стороны слоговой структуры слова также отмечались разнообразные нарушения (элизии, перестановки, уподобление). На фоне достаточно сформированной фразовой речи у этих детей наиболее четко выявлялись затруднения в поиске слогов (при попытке произнести 3-4-сложное слово) и трудности подбора нужного слова при построении фразы, особенно глаголов и нечасто употребляемых существительных.
У всех обследованных детей отмечалась слабость мотивационного компонента речевой деятельности: речевое общение было достаточно скудным, дети предпочитали общаться с родными и хорошо знакомыми людьми, но и в этой ситуации зачастую проявляли речевой негативизм, заменяли вербальное общение жестовым.
В речи 26 из обследованных детей языковые нарушения, связанные с моторной алалией, проявлялись на фоне произносительных и просодических расстройств, обусловленных спастико-паретической дизартрией.
При обследовании психических функций у всех детей отмечалась повышенная истощаемость, особенно в процессе слушания и говорения, нарушения произвольного внимания и памяти, лабильность со стороны эмоционально-волевой сферы. Уровень познавательной деятельности в 26 случаях соответствовал заключению «задержка психического развития», у 6 детей приближался к возрастной норме.
У всех больных выявлены также нарушения функции верхних конечностей: при гемипарезе - на по-
В.Д. Левченкова, И.А. Матвеева, Н.Т. Павловская, И.Я. Политова, К.А. Семенова
раженной стороне, при спастической диплегии - с обеих сторон, но, как правило, с преимущественным поражением одной руки. Следует отметить, что ни тяжесть двигательного дефекта, ни степень поражения конечностей, ни тяжесть проявлений дизартрии не оказывали влияния на частоту и выраженность алалических нарушений. Моторная алалия с одинаковой частотой встречалась у правшей и левшей, могла проявиться в тяжелой форме у ребернка с легкими двигательными нарушениями при отсутствии дизартрии, не выявлялась у детей, прикованных к инвалидной поляске при наличии тяжелой дизартрии и отсутствии функции обеих рук. По-видимому, нельзя напрямую связывать моторную алалию с поражением речедвигательных областей мозга. Речь - сложная функциональная система, интегрирующая различные области коры и отделы центральной нервной системы.
Коррекционная работа при моторной алалии с ребенком, страдающим ДЦП, проводилась на фоне комплексной восстановительной терапии, включающей массаж, лечебную физкультуру, использование ортопедических режимов, гидрокинезитерапию, медикаментозное лечение, различные виды физиотерапии [10]. Психолого-педагогическая коррекция строилась сугубо индивидуально. Основными ее разделами являлись: развитие психологической базы речи, коррекция неречевых нарушений (эмоционально-волевой сферы, внимания, памяти, мышления), целенаправленное формирование предметной и игровой деятельности; развитие понимания речи, преодоление импрессивного аграмматизма; формирование собственной речи ребенка, преодоление языковых нарушений на уровне слова, фразы, текста; становление основных функций речи; коррекция нарушений речевой моторики, развитие артикуляционного прак-сиса, формирование правильного звукопроизноше-ния [11].
Постановка звуков проводилась только при наличии у ребенка фразовой речи, более раннее начало этой работы может сократить мотивационную базу речевой деятельности у ребенка-алалика.
С целью коррекции неречевых и речевых нарушений, связанных с моторной алалией, логопедом-дефектологом широко использовалась музыкоте-рапия. Помимо тренировки наблюдательности, внимания, памяти, развития чувства ритма, темпа и времени, постановки дыхания, правильной голо-соподачи и артикуляции музыкальные занятия помогали решить и чисто речевые проблемы ребенка-алалика. 90% детей с моторной алалией, избегая речевого общения, охотно пели. Работа начиналась с распевания коротких слоговых упражнений, стремясь к тому, чтобы ребенок, повторяя один и тот же слог или звукоподражание, выполнил ритмический и мелодический рисунок музыкальной фразы. Следующий этап - двусложные слова типа «согласная-гласная-согласная-гласная». Зачастую ребенок, не владевший навыком произнесения двусложных слов, успешно пропевал их с опорой на мелодию и ритм музыки. Опора на музыкальный рисунок в сочетании с эмоциональным подъемом, сопутствующим пению,
позволяла ребенку преодолеть проявления кинетической апраксии - трудности переключения со слога на слог. Следующий этап - трехсложные слова, короткая фраза. Из пения новые слова приходили в активный словарь ребенка. Нарабатывая этот механизм, мы составляли упражнения на словарном материале, актуальном для данного ребенка. У детей, владеющих распространенной фразой, мы наблюдали похожее явление: в пении ребенок с легкостью воспроизводил 3-4-сложные слова, не доступные ему в обычной речи. В связи с этим возникал следующий алгоритм работы: заучивание короткого музыкального номера на тему, актуальную для ребенка; обсуждение содержания песни, пересказ с использованием вновь освоенного словарного материала; введение новых слов и моделей фраз в спонтанную речь.
Формирование слоговой структуры слова успешно проводилось и при обучении послоговому чтению. Опираясь на методики Н.А. Зайцева [12] и Т.С. Резни-ченко [13], предлагались слоговые кубики и карточки детям с моторной алалией уже с 3 лет. Даже дети с выраженной задержкой психического развития легко запоминали 8-10 слогов, что являлось достаточным для составления и освоения нескольких 2-сложных слов. Зрительная опора на карточки позволяла ребенку воспроизвести слоговую программу слова и облегчала переключение со слога на слог. Затем слова автоматизировались и вводились в спонтанную речь ребенка.
Важнейшим средством коррекции речевых нарушений являлось компьютерное обучение ребенка с церебральным параличом. В работе на компьютере решались следующие задачи: формирование мыслительных операций, сенсорных эталонов, конкретных и абстрактных понятий, пространственных и временных ориентировок, расширение словаря, обучение начальным навыкам чтения и т.д. Но одну важнейшую задачу компьютер решал сам: у большинства детей наблюдался резкий скачок мотивации к занятиям. Даже ребенок с устойчивыми проявлениями речевого негативизма с удовольствием отвечал на вопросы персонажей компьютерных игр, участвовал в диалоге, выполнял слоговые упражнения, складывал из слогов слова.
Поэтапная компьютерная лечебно-педагогическая коррекция, включающая широкую межанализаторную стимуляцию, опору на сохранные структуры анализаторов с постепенным вовлечением в деятельность функциональных систем, затронутых патологическим процессом, позволила во всех случаях получить положительную динамику:
- 8 детей к 7 годам пользовались в речи простой и сложной фразой с единичными проявлениями аграмма-тизма на уровне контекстной речи, имели достаточный словарный запас, читали в хорошем темпе и владели графическими навыками на уровне возрастной нормы;
- у 21 ребенка к школьному возрасту речь сформировалась на уровне простой распространенной фразы с проявлениями нерезко выраженного лексико-грамматического недоразвития. Разборчивость речи была хорошей, дети не испытывали трудностей в общении, овладели послоговым чтением, графические навыки несколько отставали от нормы;
- у 3 детей с наиболее выраженными речевыми проблемами наряду с произносительными нарушениями сохранялась некоторая тормозимость речевой функции, дети пользовались 2-3-словной фразой, активный словарь ограничивался обиходными словами, во фразовой и контекстной речи отмечались явления структурного и морфемного аграмматизма; дети читали по слогам, владели начальными графическими навыками.
Таким образом, при моторной алалии у больных со спастическими формами ДЦП отмечаются нарушения взаимоотношений основных анализаторов мозга: слухового, двигательного, зрительного, участвующих в формировании речи. Полученные данные позволяют полагать, что проведенная лечебно-коррекционная работа, основной особенностью которой являлась стимуляция афферентного звена слухового, двигательного, зрительного анализаторов мозга, способствовала возникновению и развитию новых внутрикорковых, межполушарных, корково-подкорковых связей, а также формированию эфферентного звена этих анализаторов [4, 6, 14]. Клинически это проявилось развитием речевой функции, что обусловлено компенсаторными пластическими перестройками у детей.
ЛИТЕРАТУРА
1. СеменоваК.А., МастюковаЕ.М., СмуглинМ.Я. Клиника и реабилитационная терапия детских церебральных параличей. М.; 1972. 321 с.
2. Баранов А.А., Маслова О.И., Намазова-БарановаЛ.С. Онтогенез нейрокогнитивного развития детей и подростков. Вестник РАМН. 2012; 8: 26-33.
3. Менделевич Б.Д., Волгина С.Я. Качество жизни подростков с социально-психологической дезадаптацией. Российский педиатрический журнал. 2010; 3: 42-3.
4. Левченкова В.Д. Патогенетические основы формирования детского церебрального паралича: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2001. 48 с.
5. Шакина Л.Д., Смирнов И.Е. Биомаркеры перинатальной гипоксии. Молекулярная медицина. 2010; 3: 19-28.
6. СмирновИ.Е., ЗайниддиноваР.С., ИвановВ.А. Перинатальные гипоксические поражения головного мозга у детей. Российский педиатрический журнал. 2011; 2: 23-9.
7. Смирнов И.Е., Зайниддинова Р.С., Нечаева Н.Л., Шакина Л.Д. Нарушения мозгового кровообращения у детей раннего возраста: биомаркеры повреждений. Российский педиатрический журнал. 2012; 6: 30-8.
8. Мастюкова Е.М., Ипполитова М.В. Нарушение речи у детей с церебральным параличом. М.; 1985. 190 с.
9. БурлачукЛ.Ф. Психодиагностика. СПб.: Питер; 2006. 351 с.
10. Доценко В.И., Куренков А.Л., Левченкова В.Д. Современные немедикаментозные методы восстановительного лечения в ней-рореабилитации детей. Российский педиатрический журнал. 2008; 3: 43-6.
11. Лазуренко С.Б., Намазова-Баранова Л.С., Конова С.Р., Ильин А.Г. Медико-психолого-педагогическая помощь детям с ограниченными возможностями здоровья: пути совершенствования. Российский педиатрический журнал. 2013; 2: 39-43.
12. Зайцев НА. Письмо. Чтение. Счет. СПб.; 2000. 206 с.
13. Резниченко Т.С. Букварь для детей с тяжелыми нарушениями речи. М.; 2001. 128 с.
14. Камаев И.А., Чекалова С.А. Стратегия профилактики неврологической заболеваемости детей школьного возраста. Российский педиатрический журнал. 2012; 3: 54-9.
references
1. Semenova K.A., Mastyukova E.M., Smuglin M. Ya. Clinic and rehabilitation therapy for children with cerebral palsy. M.; 1972. 321 (in Russian).
2. Baranov A.A., Maslova O.I., Namazova-Baranova L.S. Ontogeny of neurocognitive development of children and adolescents. Vestnik RAMN. 2012; 8: 26-33 (in Russian).
3. Mendelevich B.D., Volgina S.Ya. Quality of life of adolescents with the socio-psychological adaptation difficulties. Rossiyskiy pedi-atricheskiy zhurnal. 2010; 3: 42-3 (in Russian).
4. Levchenkova V.D. Pathogenetic basis of formation of a children's cerebral palsy. Avtoref. dis. doc. med. nauk. M.; 2001. 48 (in Russian).
5. Shakona L.D., Smirnov I.E. Biomarkers of perinatal hypoxia. Molecular medicine. 2010; 3: 19-28 (in Russian).
6. Smirnov I.E., Zayniddinova R.S., Ivanov VA. Perinatal hypoxic brain damage in children. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2011; 2: 23-9 (in Russian).
7. Smirnov I.E., Zayniddinova R.S., Nechaeva N.L., Shakina L.D. Cerebrovascular disorders in infants: biomarkers of damage. Rossi-yskiy pediatricheskiy zhurnal. 2012; 6: 30-8 (in Russian).
8. Mastyukova E.M., Ippolitova M.V. Speech disturbance in children with cerebral palsy. M.; 1985. 190 (in Russian).
9. Burlachuk L.F. Psychodiagnostics. SPb.: Peter. 2006, 351 p. (in Russian).
10. Dotsenko VI., Kurenkov A.L., Levchenkova V.D. Modern non-me-dicamentous methods of rehabilitation treatment in neuro rehabilitation of children. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2008; 3: 43-6 (in Russian).
11. Lazurenko S.B., Namazova-Baranova L.S., Konova S.R., Ilin A.G. Medical, psychological and educational assistance to handicapped children. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2013; 2: 39-43 (in Russian).
12. ZaytsevN.A., Letter. Reading. Account. SPB. 2000; 206 p. (in Russian).
13. Reznichenko T.S. ABC-book for children with serious speech disorders. M., 2001, 128 p. (in Russian).
14. Kamayev I.A., Chekalova S.A Strategy for preventing neurological diseases in school-age children. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2012; 3: 54-9 (in Russian).
Поступила 31.10.13
сведения об авторах:
Матвеева Ирина Антоновна, канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд-ния восстановительного лечения детей с церебральными параличами; Павловская Надежда Тихоновна, логопед, Научный центр психического здоровья РАМН; Политова Ирина Яковлевна, мл. науч. сотр. отд-ния восстановительного лечения детей с церебральными параличами; Семенова Ксения Александровна, доктор мед. наук, проф., гл. науч. сотр. отд-ния восстановительного лечения детей с церебральными параличами.
