CC BY
33
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Обследование 224 больных с острой суправезикальной обструкцией показало, что наиболее частой причиной суправезикальной обструкции является мочекаменная болезнь (70,5%), а также онкологическая патология (21,4%). Катетеризация мочеточника менее эффективна, чем перкутанная нефростомия, которая обеспечивает адекватное дренирование почки и дает возможность выполнить радикальные операции в «холодном» периоде.
Ключевые слова: острая суправезикальная обструкция, диагностика, лечение, перкутанная нефростомия.
224 patients with acute supravesical obstruction have been examined. The most frequent reason of the supravesical obstruction is urolithiasis and it consisted 70,5%. The second reason for the frequency is the oncological pathology (21,4%). The efficiency of percutaneous nephrostomy has been proved in compare with catheterization of ureter. The percutaneous nephrostomy provides adequate catchment of the kidney and gives the possibility further to perform the radical operations in the "cold period".
Key words: acute supravesical obstruction, diagnostics, treatment, percutaneous nephrostomy._
УДК: 616.62-007.271-089
ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРОЙ СУПРАВЕЗИКАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ
О.А.КУЛМАТОВ, О.У.ЗАИНУТДИНОВ, Р.А.КАБИРОВ
Treatment tactics at the acute supravesical obstruction
O.A.KULMATOV, O.U.ZAYNUTDINOV, R.A.KABIROV
Обструктивная уропатия обозначает любое препятствие, нарушающее пассаж мочи по мочевому тракту любой этиологии и любого характера. Одной из важнейших проблем урологии, особенно ургентной, когда тяжелое состояние больного является причиной крайне высокого риска открытой операции, остается выбор метода ликвидации обструкции верхних мочевых путей.
О суправезикальной обструкции говорят при локализации уровня препятствия выше мочевого пузыря [1,2,5]. Понятие острой суправезикальной обструкции связано с рядом заболеваний верхних мочевых путей, приводящих к внезапному ухудшению пассажа мочи, требующему неотложного урологического вмешательства.
Оценка острой суправезикальной обструкции включает установление уровня и причины препятствия. Анализ данных литературы позволяет сделать вывод, что наиболее частой причиной острой суправе-зикальной обструкции является мочекаменная болезнь, онкологическая патология органов малого таза, врожденные заболевания мочевого тракта и ятроген-ные повреждения мочеточника [2-4]. Наиболее тяжелым осложнением суправезикальной обструкции, угрожающим жизни больного, является экскреторная анурия. Эта обструкция особенно опасна при единственной почке. Несвоевременное оказание необходимой помощи приводит к различным осложнением, таким как обструктивный пиелонефрит, гнойно-воспалительные заболевания почек, вплоть до бакте-риемического шока, сепсиса. Чем тяжелее состояние больного, тем больше показаний к проведению неотложных мероприятий по дренированию полостей почек. Эти больные расцениваются как самые тяжелые и сложные с точки зрения выбора тактики лечения.
В настоящее время в арсенале урологов есть несколько методов ликвидации обструкции: перкутанная (ПК) нефростомия, катетеризация мочеточников (КМ) и почек, стентирование мочеточника, традиционная нефростомия, которая тяжело переносится больными с соматической патологией [2,3]. Открытая нефростомия - традиционное оперативное пособие, в большинстве случаев завершающиеся адекватным дренированием почки. Однако сам оперативный при-
ем даже в руках искусного оператора травматичен, продолжителен по времени, выполняется под интуба-ционным наркозом.
Катетеризация мочеточника - наименее травматичный метод ликвидации суправезикальной обструкции, осуществляется под местной анестезией. Однако мочеточниковый катетер часто выпадает, закупоривается сгустками крови и солей, не обеспечивает контролируемое дренирование полостей почек, может стать причиной дополнительного заноса инфекции и тяжело переносится больными [4].
Современный и малотравматичный метод лечения верхних мочевых путей - внутреннее дренирование (стентирование). Однако этот метод также имеет ряд недостатков, которые присущи и катетеризации мочеточника.
Перкутанная нефростомия - непродолжительный по времени и малотравматичный оперативный способ, который при правильном и своевременном выполнении и соответствующем уходе позволяет адекватно и надежно дренировать почку, кроме того, при необходимости он может быть выполнен одновременно с двух сторон [1-3].
Материал и методы
Под нашим наблюдением в 2001-2009 гг. находились 224 больных в возрасте от 16 до 88 лет с острой суправезикальной обструкцией различного генеза, у которых выполнены различные методы деблокирования почки. Мужчин было 99 (44,2%), женщин 125 (55,8%). Средний возраст больных - 40,7 года. Все больные были обследованы по стандарту, который включал УЗС почек и мочевого пузыря, рентгенографическое исследование мочевыводящих путей, бактериологическое исследование мочи, пробу Нечипорен-ко, клинико-биохимические анализы крови и мочи.
Наиболее частой причиной суправезикальной обструкции была мочекаменная болезнь - у 158 (70,5%) обследованных, а также онкологическая патология органов брюшной полости и забрюшинного пространства - у 48 (21,4%). Сужение лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) и мочеточника на-
О.А.Кулматов, О.У.Зайнутдинов, | Р.А.Кабиров
блюдалось у 14 (6,3%) обследованных. Ятрогенное повреждение мочеточника в виде перевязки мочеточника имело место у 4 (1,8%) больных (табл.).
Таблица. Причины суправезикальной обструкции
Нозологическая форма Число боль-
ных
Мочекаменная болезнь 158 (70,5)
Онкологическая патология органов
малого таза: 48 (21,4)
- С-г мочевого пузыря 14
- С-г шейки матки 12
- С-г простаты 11
- С-г прямой кишки 8
- канцероматоз брюшной полости 3
Сужение ЛМС и мочеточника 14 (6,3)
Ятрогенное повреждение мочеточника 4 (1,8)
Всего 224
У всех больных на УЗИ выявлен уретерогидронеф-роз. Правосторонняя обструкция обнаружена у 47,4% больных, левосторонняя - у 52,6%. Для оценки эффективности экстренной помощи больные с острой суправезикальной обструкцией были разделены на 4 основные группы в зависимости от тактики лечения. 1-ю группу составили 34 (15,2%) больных, которым выполнена экстренная катетеризация мочеточника по поводу суправезикальной обструкции, обусловленной мочекаменной болезнью. Во 2-ю группу вошли 124 (55,4%) больных с суправезикальной обструкцией калькулезного генеза. 3-ю группу составили 48 (21,4%) больных с онкологическими заболеваниями органов малого таза: с опухолью мочевого пузыря - 14 (29%), с опухолью шейки матки - 12 (25%), с опухолью простаты - 11 (22,9%), раком прямой кишки - 8 (16,6%). Кан-цероматоз органов брюшной полости с прорастанием в забрюшинное пространство выявлен у 3 (6%) пациентов. В 4-ю группу включены 18 (8%) больных с сужением ЛМС и мочеточника, а также ятрогенным повреждением мочеточника.
Больным 2-, 3- и 4-й групп произведена перкутан-ная нефростомия.
Результаты и обсуждение
Больным 1-й группы выполнена экстренная катетеризация мочеточника по поводу суправезикальной обструкции, обусловленной мочекаменной болезнью, причем 9 дважды. У 18 (52%) пациентов пришлось прибегнуть к оперативному вмешательству, так как при КМ катетер встретил непреодолимое препятствие. 13 (38%) пациентам произведена ПК нефросто-мия с хорошим результатом. У 5 (14,7%) больных осуществлены традиционные оперативные вмешательства по установлению нефростомы с одновременным удалением камня из верхней трети мочеточника. Осложнения в виде обострения воспалительного процесса в почке, апостематозный пиелонефрит и карбункул почки развились у 3 (8,8%) больных. Все они оперированы традиционным способом.
У остальных 16 (47%) больных мочеточниковый катетер проходил до лоханки беспрепятственно с достаточно длительным нахождением и адекватным дренированием. Однако у 6 больных сохранялись болевой
синдром и симптомы интоксикации воспаления, в связи с чем у 2 из них выполнено традиционное оперативное вмешательство по поводу апостематозного пиелонефрита с установлением нефростомы. У остальных 4 больных на 3-5-й день после установления мочеточни-кового катетера произошло его выпадение, в связи с чем им произведена перкутанная нефростомия.
Всем больным 2-й группы осуществлена перкутанная нефростомия, у 34 с двух сторон. Всего выполнено 158 перкутанных нефростомий в стерильных условиях. У 9 пациентов по различным причинам это вмешательство произведено повторно. При установлении перку-танной нефростомии в стерильных условиях осуществляли забор мочи из лоханки почки на бактериологическое исследование. Моча оказалась инфицированной только у 54 (43,5%) обследованных. У остальных 70 (56,5%) пациентов результаты были отрицательными. У 7 (4,2%) больных во время ПК нефростомии возникло кровотечение, у 5 остановленное консервативным путем, у 2 - традиционным оперативным способом. Произведена люмботомия, нефролитостомия.
Обострение воспалительного процесса наблюдалось у 9 (7,2%) пациентов. Несмотря на правильное установление нефростомической трубки, у 11 (8,8%) больных дренирование оказалось неадекватным из-за тампонады дренажа свернувшейся кровью, гноем, слизью. У 9 больных эта проблема было разрешена установлением повторной ПК нефростомии, у 2 - консервативным путем: налаживанием функции дренажа, либо заменой нефростомического дренажа. У 17 (13,7%) больных с мочекаменной болезнью выполнена нефролитоэкстракция через нефростомический канал.
Применение ПК нефростомии обеспечивало удовлетворительное отведение мочи, на фоне которого анурия и признаки интоксикации уремии разрешились. Купирование острого воспалительного процесса в почках обеспечивала антибактериальная и инфузи-онная терапия.
Только после выведения больного из критического состояния проводили полное урологическое обследование с целью определения причины суправезикальной обструкции. У 104 (65,8%) больных с мочекаменной болезнью после стихания воспалительного процесса и признаков уремии произведены эндоскопические и традиционные операции с удалением камня.
Все пациенты 3-й группы с онкологическими заболеваниями органов малого таза поступили в экстренном порядке в тяжелом состоянии, с признаками уремии и постренальной анурии. В экстренном порядке им установлена ПК нефростомия, у 7 — с двух сторон. При ПК нефростомии у 8 (16,6%) больных наблюдалось кровотечение, остановленное консервативными мероприятиями. 4 пациентам по поводу закупорки катетера сгустками крови выполнена ренефростомия. Воспалительный процесс обострился у 7 больных. После улучшения состояния все больные были направлены к онкологу для дальнейшего лечения.
Больным 4-й группы с сужением ЛМС и мочеточника, а также с ятрогенным повреждением мочеточника произведена ПК нефростомия с хорошим результатом. Осложнение в виде нефункционирования нефростомы и обострения воспалительного процесса, потребовавшее ренефростомии, наблюдалось только у
www.sta.uz
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2011, № 2
27
Лечебная тактика при острой суправезикальной обструкции
одного больного. Все больные были направлены для дальнейшего лечения по месту жительства. У 2 из 4 больных с ятрогенным повреждением мочеточника произведена ПК нефростомия, после чего они также были направлены для дальнейшего лечения по месту жительства. 2 больным выполнено реконструктивное оперативное вмешательство по восстановлению проходимости мочеточника традиционным способом с установлением в мочеточник стента. Больные выписаны в удовлетворительном состоянии.
Выводы:
1. ПК нефростомия является более надежным и эффективным методом лечения суправезикальной обструкции, чем катетеризация мочеточника.
2. ПК нефростомия малотравматична, высокоэффективна для экстренной деривации мочи при остром блоке почки, а также для купирования острого гнойно -воспалительного процесса.
3. ПК нефростомия обеспечивает адекватное дренирование почки и дает возможность в последующем выполнять радикальные операции в «холодном» периоде.
Литература
1. Древянко А.М., Шахов Е.В. Неотложная урология. Урология 2000; 5: 55-56.
2. Мартов А.Г., Пугачев А.Г. Писенок А.А. и др. Чре-скожная пункционная нефростомия у детей грудного и ясельного возраста. Урология 2000; 3: 44-56.
3. Рахимов М.Р., Кабиров Р.А. и др. Чрескожная пункционная нефростомия при злокачественных опухо-
лях малого таза с нарушением оттока мочи. Бюл ассоц врачей Узбекистана 2007; 2: 75-77.
4. Халилов М.Л. Изучение применения катетеризация мочеточника при неотложных состояниях, связанных с калькулезной обструкцией верхних мочевых путей. Хирургия Узбекистана 2005; 3: 43-45.
5. Худойберганов Ш.Х., Алиев М.М. Чрескожная пункционная нефростомия при острой окклюзии верхних мочевых путей у детей. Урология 2000; 3: 47-45.
6. Пугачев А.Г., Кудрявцев. Ю.В. Врожденный гидронефроз у детей. Урол и нефрол 1999; 4: 3-6.
УТКИР ЮКОРИ СИЙДИК ЙУЛЛАРИ ОБСТРУКЦИЯСИДА ДАВОЛАШ | ТАКТИКА^
О.А.Кулматов, О.У.Зайнутдинов, \Р.А.Кабиров\ Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Юкори сийдик йуллари обструкцияси булган 224 беморни даволаш натижалари урганиб чикилди. Юкори сийдик йуллари обструкциясининг асосий са-бабларини сийдик тош касаллиги (70,5%) ва кичик чанок аъзолари усмалари (21,4%) ташкил этди. Перку-тан нефростомия катетеризацияга нисбатан юкорирок самарага эга эканлиги курсатилган. Перкутан нефро-стомия юкори сийдик йуллари обструкциясини барта-раф этади ва радикал операция килиш имкониятини яратади, деган хулоса келтирилган.
Контакт: Зайнутдинов Омон 100107, Ташкент, ул. Фархадская, 2. РНЦЭМП
Тел.: +99871-275-15-60.
