CC BY
8УДК:618.14+616-007.246
ЛАТЕРАЛИЗАЦИЯ ОРГАНИЧЕСКОЙ ВНУТРИМАТОЧНОЙ
ПАТОЛОГИИ
Петрова О. П.1, Романенко Н. М.2
'ООО «Гармония МЕД», 295011, ул. Козлова, 41, Симферополь,
2Кафедра акушерства и гинекологии №1, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный
университет имени В. И. Вернадского», г. Симферополь, 295006, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Петрова Оксана Павловна, врач акушер-гинеколог, ООО «Гармония МЕД», Симферополь,
E-mail: super.garmoniya@yandex.ua
For correspondence: Petrova O.P, «Harmonia MED», Simferopol, E-mail: super.garmoniya@yandex.ua
РЕЗЮМЕ
Внутриматочная патология представляет собой гетерогенную группу патологических процессов матки: полипы эндометрия, субмукозная лейомиома, внутриматочные синехии, которые часто являются причиной бесплодия. Высокая распространенность этой патологии, в том числе и в репродуктивном возрасте, поддерживает постоянный интерес к этой проблеме. В статье представлены данные о локализации внутриматочной органической патологии по принципу морфологической и функциональной «симметрии -асимметрии». Известно, что в женской репродуктивной системе прослеживается этот же принцип -правые отделы матки и правый яичник имеют лучшее кровоснабжение и иннервацию, чаще имеет место правосторонняя латерализация фето-плацентарного комплекса, и, как результат, физиологическое течение беременности, без гестационных осложнений. Исследование показало, что у женщин репродуктивного возраста с бесплодием наиболее частая локализация внутриорганной патологии выявляется слева, что, возможно, связано с локальным гипоксическим состоянием эндомиометрия.
Ключевые слова: внутриматочная органическая патология, асимметрия, латерализация.
SUMMARY
LATERALIZATION OF ORGANIC INTRAUTERINE PATOLOGY
Petrova O.P.1, Romanenko N.M.2
1«Harmonia MED», Simferopol
2Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol
Intrauterine pathology is a heterogeneous group of pathological processes of the uterus: endometrial polyps, submucous leiomyoma, intrauterine adhesions, which are often the cause of infertility. The high prevalence of this pathology, including reproductive age, supports a constant interest in this problem. The article presents data on the localization of organic intrauterine pathology on the principle of morphological and functional "symmetry - asymmetry". It is known that in the female reproductive system can be traced to the same principle -right side of the uterus and right ovary have a better vascularization and innervation, more frequently right-sided lateralization of feto-placental complex, and, as a result, the physiological course of pregnancy, with no gestational complications. The study showed that women of reproductive age with infertility have the most frequent left-side localization of intraorgan pathology that is possibly related to a local hypoxia in endomyometrium.
Key words: intrauterine organic pathology, asymmetry, lateralization.
В настоящее время специалистами различных областей науки, в том числе, биологии и медицины активно разрабатывается проблема асимметрий. Принцип асимметрии (диссимметрии) был сформулирован П. Кюри (1894): «...Когда некоторые действия проявляют некоторую диссимметрию, то эта диссимметрия должна обнаруживаться и в причинах, их порождающих.» [1]. Доказана роль асимметрии в регуляции роста и морфогенеза растений. Благодаря полярной организации, растения способны ориентироваться по отношению к вектору силы тяжести, другим векторным воздействиям и адекватно реагировать на различные раздражители [2].
Принцип морфологической и функциональной «симметрии - асимметрии» прослеживается и в женской репродуктивной системе, что под-
тверждается синхронностью продвижения оплодотворенной яйцеклетки по маточной трубе и «готовностью» конкретной зоны слизистой оболочки матки к приему плодного яйца. Данная зона лате-рализована и располагается на ипсилатеральной, по отношению к овулирующему яичнику, половине матки. По сравнению с противоположной стороной эндометрия, на стадии созревания доминантного фолликула, происходит усиление митозов, возрастает кровоток в ипсилатеральной маточной артерии. Для сперматозоидов, попадающих в этот период в полость матки, открыто устье только одной, ипсилатеральной доминантному фолликулу, маточной трубы, тогда как устье противоположной - закрыто. Установлено также, что зона слизистой оболочки матки для имплантации бластоцисты располагается на ипсилатеральной, по отношению
к овулирующему яичнику, половине матки, причем, чаще справа [3]. Основным субстратом для имплантации бластоцисты являются пиноподии, которые располагаются островками в эндометрии, при этом успех имплантации зависит от площади занимаемой ими поверхности [4]. В норме у женщин репродуктивного возраста ежемесячно формируется фолликулярно-овуляторная система, представленная одним доминантным фолликулом. Ежемесячный, циклически повторяющийся лате-рализованный процесс созревания яйцеклетки в доминантном фолликуле опосредует формирование доминантного афферентного - эфферентного рефлекторного контура, который является правоориентированным у 61% женщин репродуктивного возраста [5]. Так, правые отделы матки и правый яичник имеют лучшее кровоснабжение и иннервацию, и, как результат, чаще имеет место правосторонняя латерализация фето-плацентарного комплекса, т. е. в области наиболее эффективного кровоснабжения, что является физиологически обоснованным. Известно, что плацентарная лате-рализация оказывает непосредственное влияние на течение беременности в зависимости от ее вида: правоориентированная, левоориентированная и комбинированный тип системы «мать-плацента-плод». Доказано, что физиологическое течение беременности достоверно чаще отмечается у женщин с правым овулирующим яичником и правосторонней локализацией плаценты. При формировании плаценты слева имеется рост гестационных осложнений [3, 6]. Есть наблюдения повышенной миграционной способности хориона при беременности на фоне аномалий развития матки в благоприятное, с точки зрения трофики, положение, а именно: в сторону дна с латерализацией в соответствии с питающей маточной артерией. При этом отмечен феномен асимметрии допплерографических индексов в парных маточных артериях в соответствии со стороной латерализации беременности [7].
В современной гинекологии остаются актуальными вопросы, связанные с образованием в полости матки полипов эндометрия, субмукозных лейомиом матки, синехий (синдром Ашермана) у женщин репродуктивного возраста. Можно предположить, что принцип асимметрии имеет место и при расположении внутриматочной органической патологии.
Целью исследования является проведение с помощью гистероскопии топической диагностики внутриматочной органической патологии у женщин репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 300 пациенток репродуктивного возраста с аномальными маточными кровоте-
чениями: менометроррагии были у 87 % женщин, овуляторные кровотечения - у 13%. При сборе анамнеза обращало на себя внимание наличие у преобладающего числа женщин (91,7%) бесплодия. Проводилось цитологическое исследование мазка по Папаниколау. Для выявления причины маточных кровотечений применялась гистероскопия по стандартной методике, использовался гистероскоп НПО «Крыло» (г. Воронеж), в качестве расширяющей полость среды - 5% раствор глюкозы (500-1000 мл). Исследования проводились на базе ООО «Гармония МЕД» (г. Симферополь).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Показанием для гистероскопии были аномальные маточные кровотечения и наличие эндо-метриальных клеток в цитологических мазках по Папаниколау у женщин репродуктивного возраста, особенно у пациенток позднего репродуктивного периода (40-49 лет). Ультразвуковые данные, диагностическая гистероскопия и патогистологиче-ское исследование позволили установить наличие органической внутриматочной патологии (табл. 1).
Таблица 1
Результаты гистероскопии (п=300)
Патология полости матки Локализация в полости матки
справа слева
Полипы 266 (80,6%) 62 (23%) 204 (77%)
Синехии 51 (15,5%) 12 (23,5%) 39 (76,5%)
Субмукоз-ные лейо-миомы 13 (3,9%) 5 (38,5%) 8 (61,5%)
330 79 (23,9%) 251 (76,1%)
Гистероскопическое исследование показало, что преобладающей патологией у обследованных женщин с аномальными маточными кровотечениями явились полипы (80,6%), располагавшиеся ближе к трубным углам, и синехии (15,5%). Преимущественная локализация внутриматочной патологии была слева - более 76%, что подтверждает наше предположение об асимметричном расположении патологических процессов в полости матки.
ОБСУЖДЕНИЕ
Удаление полипов, субмукозных лейомиом, деструкцию синехий проводили с помощью гисте-рорезектоскопии. Петлевая резекция полипа с помощью гистерорезектоскопа позволила сохранить его структуру и провести морфологические исследования. Морфологически было подтверждено 219 (82,3%) полипов эндометрия, из которых по гистологическому строению было выделено два типа:
полипы, содержащие элементы функционального слоя эндометрия (полиповидные выросты эндометрия) - 21 (слева 19, справа 2), и полипы, состоящие из желез базального типа, характерной особенностью которых было наличие ножки, состоящей из фиброзной и гладкомышечной ткани, и кровеносных сосудов с утолщенными склерозированными стенками -198: железисто-фиброзных полипов -139 (слева 100, справа 39), железистых полипов -54 (слева 20, справа 34), аденоматозных - 5 (слева 4, справа 1). В 47 случаях (17,7%) морфологически диагноз полипа эндометрия, выставленный при гистероскопии, не подтвердился: были выявлены полиповидная форма простой и комплексной гиперплазии без атипии (45 случаев) и комплексная атипическая гиперплазия (2 случая).
Следующей выявленной патологией явились внутриматочные синехии (спайки). Бурлев В. А. и соавторы провели изучение структуры спаек. Было доказано, что спайки малого таза и брюшной полости по своему строению являются не рубцовой тканью, а активным васкулярным трансплантатом, способствующим адекватному кровоснабжению поврежденного органа и его брюшины [8]. Впервые внутриматочные спайки, или синехии, возникшие после выскабливания полости матки, были описаны Бг^сЬ в 1854 году, но их клиническую значимость доказал 1.0. ЛзЬегшап в 1948 году на примере пациентки с вторичной аменореей после травматичных родов [9]. В ответ на травматическое повреждение эндометрия активируется система гемостаза. В результате скопления тромбоцитов и отложения фибрина, а также роста фибробластов и коллагена, происходит процесс рубцевания, опережая регенерацию эндометрия [9, 10].
Патоморфологическое исследование тканей внутриматочных синехий, полученных нами при гистерорезектоскопии, показало, что синехии представлены фиброзной тканью с мелкими сосудами (с и/или без кровоизлияний), без желез и покровного эпителия, что соответствует 2 и 3 типу внутриматочных синехий по гистологической классификации О. 8ид1шо1о (1978) [9].
Гистологическая картина субмукозной лейо-миомы была представлена фиброзно-мышечной тканью без желез и покровного эпителия.
ВЫВОДЫ
Латерализация внутриорганной патологии матки, ее асимметричная локализация возможно связаны с локальным гипоксическим состоянием тканей эндомиометрия. Выяснение природы патологических процессов, их гистологических особенностей, патогенеза, неоангиогенеза и их ла-терализация позволят расширить представление о причинах бесплодия, репродуктивных потерь и определить пути коррекции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кюри П. Избранные труды. Л.: Наука; 1966.
2. Медведев С. С. Полярность и ее роль в регуляции роста и морфогенеза растений. 73-е чтение, посвященное памяти К. А. Тимирязева: электронный ресурс. Режим доступа:www bio.spbu.
3. Черноситов А. В., Орлов В. И., Васильева В. В. Функциональная межполушарная асимметрия мозга - как объект репродуктивного системогене-за. Руководство по функциональной межполушар-ной асимметрии. М.: Научный мир; 2009.
4. Гюльмамедова И. Д., Ильина О. И., Носенко Е. Н. Особенности формирования эндометриаль-ных пиноподий при поддержке лютеиновой фазы вагинальным микронизированным прогестероном. Жшочий лжар. 2010; 5: 22-27.
5. Тян Ю. А. Влияние стереоизометрии женского организма на репродуктивную функцию при нормальной и сниженной фертильности: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 03.03.01, 14.01.01. Волгоградский государственный медицинский университет. Волгоград. 2015.
6. Фролов А. А. Функциональные особенности респираторной системы в предродовом периоде и в родах в зависимости от стереоизометрии женского организма и их влияние на состояние плода: дис.... канд. мед. наук: 03.03.01, 14.01.01. Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии. Ростов-на-Дону. 2015.
7. Мальгина Г. Б., Репалова Е. Ю., Паначева Н. М., Мальгина Г. Б. Беременность в аномальной матке: «парадоксы» ранних сроков. Вестник РУДН, сер. Медицина. Акушерство и гинекология. 2011; 1: 85-91.
8. Бурлев В. А., Дубинская Е. Д., Ильясова Н. А., Гаспаров А. С. Воспалительно-ангиогенный стресс: молекулярная и биологическая характеристика спаек малого таза. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2011; 3: 64-70.
9. Савельева Г. М. Бреусенко В. Г., Каппу-шева Л. М. Гистероскопия: атлас и руководство. М.:ГЭОТАР-Медиа. 2014.
10. Радзинский В. Е. Гинекология. М.: Медицинское информационное агенство. 2005.
REFERENCES
1. Kyuri P. Selected Works. L.: Nauka; 1966.
2. Medvedev S. S. Ро1агйу and its role in the regulation of growth and morphogenesis of plants. 73-e chtenie, posvyashchennoe pamyati K. A. Timiryazeva: electronic resource - Access::www bio.spbu.
3. Cнernositov A. V., Orlov V. I., Vasileva V. V. Functional hemispheric asymmetry of the brain - as an object of reproductive systemogenesis. Manual functional hemispheric asymmetry. Ed .: V. F. Fokin [et al.] M.: Nauchnyj mir; 2009.
4. Gyulmamedova I. D., Ilina O. I., Nosenko E.
N. Features of the formation of endometrial pinopody with the support of the luteal phase of vaginal micron-ized progesterone. ZHinochij likar. 2010; 5: 22-27.
5. Tyan Yu. A. Effect of stereoizometrii female body on the reproductive function in normal and reduced fertility: avtoref. dis. ... kand. med. nauk: 03.03.01, 14.01.01. Volgogradskij gosudarstvennyj medicinskij universitet. Volgograd. 2015.
6. Frolov A. A. Features of the respiratory system in the prenatal period and during labor, depending on the stereoizometrii female body and their effects on the fetus: dis....kand. med. nauk: 03.03.01, 14.01.01. Ros-tovskij nauchno-issledovatel'skij institut akusherstva i pediatrii. Rostov-na-Donu. 2015.
7. Malgina G. B., Repalova E. YU., Panacheva N. M. Pregnancy abnormal uterus: "paradoxes" of early. Vestnik RUDN, ser. Medicina. Akusherstvo i ginekologiya. 2011; 1: 85-91.
8. Burlev V. A., Dubinskaya E. D., Ilyasova N. A., Gasparov A. S. Inflammatory-angiogenic stress: molecular and biological characteristic of adhesions pelvic. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii. 2011; 3: 64-70.
9. Saveleva G. M. Breusenko V. G., Kappusheva L. M. Hysteroscopy: Atlas and Manual. M.:GEHOTAR-Media. 2014.
10. Radzinskij V. E. Gynecology. M.: Medicinskoe informacionnoe agenstvo. 2005.
