CC BY
558
Латентная тетания, ассоциированная с психовегетативным синдромом
О.В. Воробьева, Е.В. Попова, В.А. Кузьменко
Гипервентиляционные нарушения чрезвычайно часто встречаются в клинической структуре вегетативной дисфункции, сопровождающей различные невротические или стресс-зависимые расстройства. Важность диагностики и терапии гипервентиляционного синдрома (ГВС), в первую очередь, определяется его непосредственным участием в патогенезе и симптомообразова-нии многих клинических проявлений психовегетативного синдрома. Симптомообразующий фактор ГВС реализуется через механизмы гипокапнии и связанные с нею процессы, в том числе приводящие к тетании. В классических описаниях ГВС [1 ] всегда выделялась триада признаков:
• усиленное дыхание;
• парестезии;
• тетания.
Наличие тетанических симптомов в структуре ГВС считается патогномо-ничным диагностическим признаком
[2]. Симптомы нейрогенной тетании склонны к персистированию и плохо поддаются лечению психотропными препаратами. Даже после успешного лечения психовегетативного синдрома у многих пациентов сохраняются симптомы тетании, что делает ремиссию неполной. Вероятно, тетаничес-кие симптомы непонятного для больного происхождения и ипохондрическая фиксация на них, образуя “порочный круг”, усугубляют тревогу, хронизируя невротическое заболевание. Поэтому лечение латентной тета-
нии - столь же актуальная задача, как и собственно терапевтическое воздействие на ГВС.
Яркие тетанические проявления в рамках ГВС, такие как карпо-педаль-ные спазмы, встречаются нечасто, приблизительно в 1-5% случаев. Но это лишь верхушка айсберга, которая далеко не исчерпывает всех проявлений тетании в рамках ГВС. Скрытая или латентная тетания - основная подводная часть айсберга.
Клинические и параклинические проявления нейрогенной тетании представлены ниже:
• парестезии;
• боли;
• болезненное напряжение мышц;
• судорожные мышечно-тонические феномены;
• клинические корреляты нервно-мы-шечной возбудимости (положительный симптом Хвостека, проба Трус-со-Бонсдорфа);
• ЭМГ-корреляты нервно-мышечной возбудимости.
Имеется много клинических знаков скрытой тетании, но нет каких-ли-бо специфичных симптомов, поэтому диагноз часто вызывает сложности
[3]. В диагностике следует опираться на совокупность симптомов. Наиболее частыми проявлениями скрытой тетании являются парестезии. Чувствительные нарушения (онемение, покалывание, чувство “ползания мурашек”, гудение, жжение) и болевые ощущения отличаются спонтанностью возникновения и кратковременностью, преимущественным вовлечением рук, центропетальным типом распределения. Чаще всего чувствительные нарушения симметричны. Как правило, парестезии предшествуют появлению мышечных спазмов.
Следующие за парестезиями мышечные судороги захватывают муску-
латуру кистей (“рука акушера”) и стоп (карпо-педальные спазмы), начинаясь в большинстве случаев с верхних конечностей. Но чаще пациенты жалуются на болезненные сведения отдельных мышц, которые провоцируются физической нагрузкой, термическими воздействиями (холодная вода) или возникают во время произвольного вытягивания конечности.
Нервно-мышечная возбудимость тестируется клинически и электромио-графически. Наиболее информативными клиническими пробами являются симптом Хвостека (перкуссия неврологическим молоточком щечной мышцы в зоне прохождения лицевого нерва) и проба Труссо (манжеточная ишемическая проба). Проба Труссо менее чувствительна, чем симптом Хвостека, однако ее чувствительность повышается при проведении на 10-й минуте ишемии гипервентиляционной нагрузки (тест Бонсдорфа). Электромиограмма (ЭМГ) демонстрирует спонтанную ауторитмическую активность, содержащую дуплеты, триплеты, мультиплеты, которые возникают в течение коротких временных интервалов в момент провокационных тестов (проба Труссо, гипервентиляционная нагрузка).
Гипервентиляционная тетания считается нормокальциемической, хотя приблизительно у трети пациентов выявляется гипокальциемия [4]. Произвольная гипервентиляция может привести к значимым изменениям уровня ионизированного кальция у здоровых лиц. В то же время исследования с помощью радиоизотопных методов позволили установить существование глубоких аномалий кальциевого обмена, связанных в основном с уменьшением “общего кальциевого фонда” у больных тетанией.
Патогенетически кальциевый дисбаланс и собственно гиперветиляци-
ММА им. И.М. Сеченова, кафедра нервных болезней ФППОВ.
Ольга Владимировна Воробьева - докт. мед. наук, профессор. Екатерина Валерьевна Попова -ординатор.
Владимир Алексеевич Кузьменко - канд. мед. наук.
АтмусферА. Нервные болезни 1*2005 www.atmosphere-ph.ru
■ До лечения
■ После лечения
Парестезии Болевой Болез-синдром ненные спазмы
Рис. 1. Динамика “тетанических” симптомов. * р < 0,05.
До лечения После лечения
□ Слабоположительная
□ Положительная
□ Отрицательная
Рис. 2. Проба Труссо-Бонсдорфа.
онная тетания связаны с дыхательным алкалозом. Гипокапния и связанный с ней дыхательный алкалоз являются облигатным биохимическим феноменом при ГВС. Как собственно алкалоз, так и сопряженная с ним большая гамма биохимических сдвигов, в том числе нарушения кальциевого обмена, закономерно повышают нервно-мы-шечную возбудимость. Теоретически достаточно заманчиво выглядит предположение, что длительные сдвиги биохимических процессов, вызванные хроническим ГВС, могут привести в конечном счете к повышению уровня нервно-мышечной возбудимости. Однако нервно-мышечная возбудимость не является облигатным симптомом ГВС и отсутствует у 15-20% больных хроническим ГВС. Вероятно, для развития изменений нервно-мышечной возбудимости требуется совокупность факторов - конституциональная предрасположенность (возможно в виде особенностей кальциевого обмена) и собственно алкалоз, вызванный ГВС.
Многолетнее успешное использование препаратов кальция при гипервентиляционной тетании косвенно подтверждает патогенетическое учас-
тие кальциевого обмена в генезе нор-мокальциемической тетании. Однако использование препаратов, регулирующих обмен кальция, при латентной тетании базируется в большей степени на клиническом опыте врачей. Исследовательские работы эффективности препаратов кальция в лечении гипервентиляционной тетании сравнительно малочисленны.
Нами проведено открытое “пилотное” исследование эффективности высоких доз витаминно-кальциевой терапии в лечении гипервентиляционной тетании.
Целью работы была оценка эффективности препарата Натекаль Д3 в лечении латентной тетании, ассоциированной с гипервентиляционным синдромом. Выбор препарата Натекаль Д3 был обусловлен высоким содержанием в нем ионизированного кальция: одна таблетка препарата Натекаль Д3 содержит 400 МЕ колекальциферола и 1,5 г кальция карбоната, что соответствует содержанию 600 мг ионизированного кальция. В настоящем исследовании решались следующие задачи: а) оценка лечебного эффекта проводимой терапии в отношении собственно тетании и сопутствующих синдромов; б) изучение побочных реакций и осложнений.
В исследование включались пациенты, удовлетворяющие следующим критериям:
1) ведущая жалоба на диспноэ, парестезии и/или судорожные сведения мышц конечностей;
2) положительный симптом Хвос-тека (1-Ш степени) и проба Труссо-Бонсдорфа;
3) наличие тревожных расстройств, соответствующих критериям МКБ-10 для “панического расстройства” или “генерализованного тревожного расстройства”;
4) возраст пациентов старше 20 лет;
5) отсутствие текущих соматических заболеваний;
6) отсутствие сочетания тревоги с психотическими расстройствами;
7) согласие пациента на участие в исследовании.
Лечение назначали после отмены предшествующей терапии на период не менее 2 нед. Натекаль Д3 назначали по 1 жевательной таблетке 2 раза в день. Длительность лечения составляла 4 нед.
До назначения препарата каждый пациент проходил стандартное клини-ко-неврологическое обследование с проведением клинических тестов на скрытую тетанию; степень вегетативной дисфункции и гипервентиляции оценивали по анкетам, разработанным в отделе патологии вегетативной нервной системы ММА [5], психический статус оценивали по опроснику Спилбер-гера для тревоги и Бека для депрессии. Также оценивалось влияние тетанических симптомов на качество жизни.
После 4 нед терапии Натекалем Д3 оценивали лечебный эффект препарата в отношении выраженности тетании и сопутствующих синдромов. Переносимость лечения определяли на основе клинического осмотра и самоотчетов пациентов (оценивалось количество “серьезных побочных” и “несерьезных побочных” явлений).
Исследуемую группу составили 12 пациентов (3 мужчин и 9 женщин) в возрасте 38 ± 4,5 года; все женщины, включенные в исследование, находились в репродуктивном возрасте. У большинства пациентов (70%) было диагностировано паническое расстройство. Особенностью панических атак у этих пациентов были дыхательные и тетанические проявления, позволявшие говорить о гипервентиляционных кризах. 30% пациентов имели генерализованное тревожное расстройство или тревожно-депрессивное расстройство.
В первую очередь, мы оценивали влияние препарата Натекаль Д3 на так называемые тетанические симптомы: выраженность парестезий, болевого синдрома, болезненных мышечных спазмов (по соответствующим субшкалам анкеты вегетативной дистонии) (рис. 1).
После проведенного курса лечения наблюдалось значимое (р < 0,05) уменьшение парестезий и тенденция к снижению выраженности и частоты болезненных спазмов.
Клинические корреляты скрытой тетании (уровень нервно-мышечной возбудимости) также подверглись определенному регрессу (рис. 2). Достоверно уменьшилось количество пациентов с положительной пробой Труссо-Бонсдорфа (%2 = 2,9).
Некоторая положительная тенденция (р < 0,1) наблюдалась в отноше-
Атм^сферА. Нервные болезни 1*2005 www.atmosphere-ph.ru
Клинические исследования
_____________________________ V.
Балль
80 г
70 -
60 -
50 -
40 -
30 -
20 -
10 -
0
□ До лечения ■ После лечения
ш
Гипервен- Вегетативная
тиляция дистония
Рис. 3. Динамика интенсивности гипервентиляции и общего балла вегетативной дистонии. * р < 0,05.
мент рассматривался как важный компонент вегетативно-гуморальной регуляции (“жидкий симпатикус”).
Проведенное исследование показало несомненную ценность использования препаратов, влияющих на кальциевый обмен, при скрытой тетании. Разумеется, витаминно-кальцие-вая терапия не может рассматриваться как основной метод лечения ГВС (важное значение здесь имеют психотропная терапия, коррекция дыха-
нии уменьшения выраженности гипервентиляции. Достоверно (р < 0,05) уменьшился общий балл по анкете вегетативной дистонии (рис. 3).
Также улучшились показатели психического состояния: снизился уровень тревоги с 37,6 ± 1,3 до 32,2 ± 1,1 балла (р < 0,05); наметилась тенденция к уменьшению депрессии с 16,2 ±2,2 до 10,1 ± 1,6 балла.
Переносимость Натекаля Д3 в исследуемой выборке была очень хорошей. Мы не наблюдали каких-либо побочных эффектов проводимой терапии, и все пациенты смогли завершить планируемый курс лечения.
Полученные результаты убедительно демонстрируют, что симптомы латентной тетании частично подвергаются регрессу под влиянием вита-минно-кальциевой терапии. Это в определенной степени подтверждает сложность формирования латентной тетании, для которой нарушения кальциевого обмена являются важным, но не единственным механизмом. Незначительная динамика выраженности ГВС у пролеченных больных свидетельствует об относительной независимости ГВС и латентной тетании и о необходимости дополнительного воздействия на симптомы ГВС. С другой стороны, становится понятным , что только воздействие на гипервентиляцию без терапевтического учета симптомов тетании не может обеспечить полноценную ремиссию.
Наблюдаемое улучшение психического состояния у исследуемой категории больных может быть связано с регрессом тетанических симптомов или с собственно воздействием кальция на ЦНС. Роль кальция в ЦНС многообразна, и долгое время этот эле-
тельных нарушений и другие методы); тем не менее даже частичный регресс тетанических симптомов позволяет разорвать порочный круг “ГВС-тета-ния-ГВС”. Своевременная диагностика и адекватное лечение скрытой тетании позволят улучшить общий прогноз невротического заболевания. 4
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
кальция карбонат + □ игамин Д3
Оптимальный состав:
сочетание Кальция и Витамина
Оптитльные А№Ы ./ элементарного Са (600мг)
/, и Витамина ¿з ($00 МЕ) в о&иой тсвлетке
иптрмальиая форма шпуска^_- _
жевательные таблетки с приятным мятным вкусом
Оптимальная стоимость
^ІГДОІ-Р-ЧПЕкАД. Л
2 таБлетки в лень
80 8рЄМЯ ті
