CC BY
204
a CJ ® Последипломное образование
/Postgraduate Education/
International journal of endocrinology
СИМПОЗИУМ «ГИПОПАРАТИРЕОЗ»
Проводит: Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького. Рекомендован: эндокринологам, терапевтам, семейным врачам.
ПАНЬКИВ В.И.
Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев
ГИПОПАРАТИРЕОЗ
Гипопаратиреоз (ГПТ) — недостаточность функции околощитовидных (паращитовидных) желез (ОЩЖ), характеризующаяся пониженной продукцией паратиреоидного гормона (ПТГ) или возникновением резистентности к его действию и приводящая к нарушению обмена кальция и фосфора.
Эпидемиология
Гипопаратиреоз различного генеза встречается у 0,2—0,3 % населения.
Классификация
Различают латентную и манифестную формы ГПТ. Латентный ГПТ протекает без видимых внешних симптомов и выявляется лишь при действии провоцирующих факторов или при специальном исследовании.
Этиология
В зависимости от этиологии выделяют:
A. Послеоперационный ГПТ, который возникает в результате хирургических вмешательств на щитовидной и околощитовидных железах.
Б. ГПТ как следствие повреждения ОЩЖ:
— лучевыми воздействиями;
— инфекционными факторами;
— при амилоидозе;
— при кровоизлияниях в гормонально-неактивную опухоль железы.
B. Идиопатический ГПТ.
Патогенез
Послеоперационный гипопаратиреоз и гипопаратиреоз вследствие повреждения околощитовидных желез
Обе эти формы ГПТ имеют сходные патогенез и клиническую картину. Они различаются только этио-
логическими аспектами, вытекающими из названия формы ГПТ, которая указана в классификации.
Недостаток ПТГ приводит к повышению уровня фосфора в крови за счет снижения фосфатуриче-ского действия ПТГ на почки, а также к гипокаль-циемии. Она обусловлена снижением всасывания кальция в кишечнике, уменьшением мобилизации его из костей и недостаточной реабсорбцией кальция в почечных канальцах. В генезе гипокальцие-мии имеет значение уменьшение в почках синтеза активного метаболита витамина D, продукция которого зависит от ПТГ. Создание отрицательного кальциевого баланса и избытка фосфора в организме ведет к повышению нервно-мышечной возбудимости и общей вегетативной реактивности, что обусловливает повышенную судорожную активность.
Идиопатический гипопаратиреоз
Идиопатический ГПТ — редкое заболевание, которое может начаться в любом возрасте. Описаны спорадические и наследственные случаи.
Наследственный ГПТ чаще всего оказывается компонентом аутоиммунного полигландулярного синдрома типа I (АПС I). Другие основные компоненты АПС I: хронический генерализованный канди-доз кожи и слизистых и первичная надпочечниковая недостаточность. Менее часто встречающиеся состояния при этом синдроме — первичный гипотиреоз, первичный гипогонадизм, хронический активный гепатит, синдром нарушенного всасывания, витили-го, аутоиммунный гастрит, алопеция, стеаторея. Как правило, АПС I возникает в детстве, и чаще его первым проявлением бывает кандидоз. У 30 % пациентов находят аутоантитела к ПТГ.
© Панькив В.И., 2013
© «Международный эндокринологический журнал», 2013 © Заславский А.Ю., 2013
Схема поэтапного ведения пациентов
Клинические признаки и симптомы
Гипопаратиреоз — нарушение роста волос; A. Судорожные сокращения различных мышечных — раннее поседение. групп: Г. Изменения психики: — скелетных: фибриллярные подергивания, тониче- — неврозы; ские судороги; — снижение памяти; — дыхательных: ларинго- и бронхоспазм; — бессонница; — парестезии; — депрессия. — ЖКТ: дисфагия, рвота, поносы или запоры. Псевдогипопаратиреоз 1а и 1с, псевдопсевдо- Б. Вегетативные нарушения: гипопаратиреоз: — жар, озноб; — симптомы гипокальциемии; — головокружение; — низкорослость; — боли в области сердца, сердцебиение. — брахидактилия; B. Трофические нарушения: — лунообразное лицо; — катаракта; — ожирение; — дефекты эмали зубов; — крыловидные складки на шее; — ломкость ногтей; — множественные подкожные кальцификаты; — нередко: умственная отсталость
1 1
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Дифференциальная диагностика
Явная форма гипопаратиреоза A. Данные анамнеза (операции на ЩЖ, ОЩЖ, облучение головы и шеи, инфекции). Б. Клиническая картина. B. Судорожные приступы купируются препаратами кальция. Г. Лабораторные показатели: — гипокальциемия, гиперфосфатемия, гипокальциурия, снижение уровня паратгормона в сыворотке крови (обязательны для постановки диагноза); — пониженный уровень остеокальцина, 1,25(ОН)^3 при нормальном содержании в крови 25(OH)D3. Д. Инструментальные методы: — рентгенологическое обследование (повышенная плотность костей, кальцификация базальных ганглиев головного мозга); — ЭКГ (удлинение QT-интервала). Скрытые формы тетании А. Симптомы повышенной возбудимости двигательных нервов: — симптом Хвостека; — симптом Вейса; — симптом Труссо. Псевдогипопаратиреоз (ПГПТ) A. Клинический осмотр — характерная клиническая картина остеодистрофии Олбрайта (ПГПТ !а и I с). Б. Исследование активности Отбелка в эритроцитах или других клетках (снижена). B. Лабораторное подтверждение резистентности к ПТГ: — гипокальциемия и гиперфосфатемия на фоне повышенного уровня ПТГ; — отрицательная функциональная проба с ПТГ Г. Молекулярно-генетическое исследование. Псевдопсевдогипопаратиреоз (ППГПТ) — Наследственная остеодистрофия Олбрайта; — Различные виды ГПТ; — синдром мальабсорбции при заболеваниях ЖКТ; — гиповитаминоз D; — алкалоз, неукротимая рвота, гипервентиляция; — недостаток Са и витамина D при беременности и лактации; — эпилепсия; — гипогликемический синдром и др.
Клинические рекомендации
— снижение активности Отбелка; — отсутствие резистентности/слабо выраженная резистентность к ПТГ; — нормальный уровень кальция и фосфора в крови; — положительная функциональная проба с ПТГ; — отсутствие других эндокринных нарушений — Диета, богатая солями кальция; — ограничение фосфорсодержащих продуктов; — препараты кальция; — препараты витамина D
Наследственные синдромы, при которых идиопа-тический ГПТ сочетается с пороками развития:
— синдром Кирнса — Сейра: ГПТ в сочетании с пигментным ретинитом, офтальмоплегией, атаксией, атриовентрикулярной блокадой, миопатией;
— синдром Кенни: ГПТ в сочетании с задержкой роста и сужением костно-мозговых каналов длинных трубчатых костей;
— ГПТ в сочетании с глухотой, митральной недостаточностью, нефритом.
Изолированный идиопатический ГПТ обычно бывает спорадическим, реже — семейным заболеванием с аутосомно-рецессивным или аутосомно-доминантным типом наследования. Может проявляться в любом возрасте. Аутоантитела к ПТГ отсутствуют. Изолированный идиопатический ГПТ обусловлен дефектами синтеза или секреции ПТГ. Один из вариантов заболевания обусловлен нарушением образования ПТГ из проПТГ.
Клинические признаки и симптомы
Основные клинические проявления ГПТ обусловлены гипокальциемией и гиперфосфатемией, приводящими к увеличению нервно-мышечной возбудимости и общей вегетативной реактивности, повышенной судорожной активности.
Клинические симптомы ГПТ
А. Судорожные сокращения различных мышечных групп:
— скелетных: фибриллярные подергивания, тонические судороги, парестезии;
— дыхательных: ларинго- и бронхоспазм;
— ЖКТ: дисфагия, рвота, поносы или запоры.
Б. Другие клинические проявления:
— вегетативные нарушения: жар, озноб, головокружение, боли в области сердца, сердцебиение;
— трофические нарушения: катаракта, дефекты эмали зубов, ломкость ногтей, нарушение роста волос, раннее поседение;
— изменения психики: неврозы, снижение памяти, бессонница, депрессия.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз явной формы ГПТ не представляет трудностей. Он основывается на данных анамнеза (предшествующие операции на щитовидной или околощитовидных железах, облучение головы и шеи, инфекционные воздействия), наличии судорожных приступов, купирующихся введением препаратов кальция, характерной клинической картине, а также на данных лабораторной диагностики.
Лабораторными показателями, подтверждающими диагноз ГПТ, являются:
— гипокальциемия;
— гиперфосфатемия;
— гипокальциурия;
— снижение уровня паратгормона в сыворотке крови;
— пониженный уровень остеокальцина, 1,25(ОН)^3 при нормальном содержании в крови 25(ОН^3.
Выполнение первых четырех пунктов является обязательным для постановки диагноза.
При рентгенологическом обследовании больных ГПТ часто обнаруживают повышенную плотность костей и кальцификацию базальных ганглиев головного мозга.
На ЭКГ можно отметить удлинение QT-интервала.
Выявление скрытых форм тетании и диагностика заболевания вне приступа проводятся клинически на основании характерных симптомов, связанных с повышением возбудимости двигательных нервов.
А. Симптом Хво стека — сокращение мышц лица при постукивании в месте выхода лицевого нерва:
— I степени — сокращение всех мышц лица на стороне поколачивания;
— II степени — сокращение мышц в области крыльев носа и угла рта;
— III степени — сокращение мышц только в области угла рта.
Таблица 1. Дифференциальная диагностика гипопаратиреоза с заболеваниями, протекающими с гипокальциемией и/или судорожным синдромом
Симптомы заболевания Судо- роги Концентрация в сыворотке крови Состояние скелета
Са Р ЩФ ПТГ
Гипопаратиреоз ++ і t H і Н
Псевдогипопаратиреоз ++ і t H H t Остеодистрофия или Н; кальцификация мягких тканей
Синдром мальабсорбции при заболеваниях ЖКТ, гиповитаминоз D ++ і h Ті H t H t
Недостаток Са и витамина D при беременности и лактации + іі H t H t H Н или остеомаляция
Алкалоз, неукротимая рвота, гипервентиляция + H H H H Н
Эпилепсия ++ H і H H t H t Чаще Н, иногда остеопороз
Гипогликемический синдром + H H H H Н
Примечания: + — признак имеется; ++ — признак резко выражен; ^ — параметр снижен; Т — параметр повышен; Н — параметр находится в пределах нормы; Са — кальций; Р — фосфор.
Таблица 2. Характеристика препаратов витамина D
Препарат Активность по отношению к 25^^ Начало действия, сутки Продолжительность действия
Эргокальциферол 1 10-14 Недели — месяцы
Колекальциферол 1 10-14 Недели — месяцы
Дигидротахистерол 5-10 4-7 7-21 сутки
Альфакальцидол 1000 1-2 2-3 суток
Кальцитриол 1000 1-2 2-3 суток
Б. Симптом Вейса — сокращение круглой мышцы век при поколачивании у наружного края глазницы.
В. Симптом Труссо — появление судорог в кисти («рука акушера») через 1—2 мин после сдавливания плеча жгутом или манжетой для измерения АД.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика ГПТ должна проводиться с заболеваниями, сопровождающимися гипокальциемией, и такими, при которых есть судорожный синдром, но не выявляется гипокальциемия (табл. 1).
Клинические рекомендации
Цель лечения: лечение любой формы ГПТ направлено на повышение содержания кальция и снижение концентрации неорганического фосфора в крови, т.е. устранение гипокальциемии, не допуская возникновения гиперкальциемии.
Методы лечения:
— диета, богатая солями кальция;
— ограничение фосфорсодержащих продуктов;
— препараты кальция;
— препараты витамина D.
Терапия препаратами кальция
Препараты кальция назначаются из расчета 1—4 г элементарного кальция в сутки. Предпочтение отдается карбонату или цитрату кальция. В 1000 мг карбоната кальция содержится 400 мг кальция, в 1000 мг цитрата кальция — 211 мг кальция. Можно использовать соли кальция (500—600 мг элементарного кальция на 1 прием) в качестве монотерапии или в сочетании с коле-кальциферолом (200—400 МЕ в 1 таблетке).
Терапия препаратами витамина D
Дигидротахистерол внутрь 0,5—2 мг/сут (10—40 капель 0,1% р-ра), длительно, или колекальциферол внутрь 2000—10 000 МЕ (0,05—0,25мг) 1 р/сут, длительно, или эргокальциферол внутрь 2000—10 000 МЕ (0,05—0,25мг) 1 р/сут, длительно.
При тяжелой гипокальциемии и нарушенном всасывании: альфакальцидол внутрь 1—2 мкг 2 р/сут, длительно, или кальцитриол внутрь 1—1,5 мкг 2 р/сут, длительно, или колекальциферол в/м 200 000 МЕ (5 мг) 1 р/2 нед, длительно.
При выборе препарата витамина D надо учитывать его активность, время начала и прекращения
действия, исходный уровень кальция в крови, а также длительность начального периода лечения, необходимого для нормализации уровня кальция (табл. 2). В клинической практике наряду с солями кальция наиболее часто применяются для лечения ГПТ диги-дротахистерол или комбинация дигидротахистерола с альфакальцидолом.
Оценка эффективности лечения
Критерии эффективности:
— устранение клинических проявлений гипокаль-циемии;
— уровень общего кальция в сыворотке крови — 2,1—2,5 ммоль/л, ионизированного кальция — 1— 1,28 ммоль/л;
— суточная экскреция кальция с мочой > 2,5 ммоль, но < 10 ммоль.
Осложнения и побочные эффекты лечения
Побочные проявления терапии солями кальция:
запоры, обострение почечно-каменной болезни, если она имела место до назначения лечения, редко — ги-перкальциемия.
Побочные проявления терапии препаратами витамина В: гиперкальциемия, повышение уровня мочевины или креатинина, расстройство стула, тошнота, сонливость.
Ошибки и необоснованные назначения
Основные ошибки в диагностике ГПТ связаны с неправильной трактовкой судорожного синдрома, который без определения уровня кальция в крови часто расценивается как проявление эпилепсии или другой неврологической патологии, необоснованно назначаются седативные и противосудорожные лекарственные средства. Гипокальциемические судорожные сокращения грудных мышц могут имитировать кардиалгии, бронхоспазм, а мышц живота — острую патологию ЖКТ.
Прогноз
Прогноз для жизни благоприятный. Необходимо наблюдение эндокринолога для контроля компенсации и коррекции терапии 1 раз в 3—4 месяца; 1 раз в 6 месяцев необходим осмотр окулистом (возможность развития и прогрессирования катаракты); рентгенологический контроль или КТ головного мозга по кли-
ническим показаниям (кальцификация базальных ганглиев).
Трудоспособность зависит от тяжести процесса и медикаментозной компенсации. При стабильном течении ГПТ или его латентной форме она сохранена с ограничениями: не рекомендуется работа, связанная со значительным механическим, термическим и электрическим воздействием на нервно-мышечный аппарат, противопоказано находиться на высоте и у движущихся механизмов, работать водителем. Нетрудоспособны больные с частыми приступами тетании, при наличии стойкой патологии ЦНС и нарушениях зрения из-за катаракты.
Список литературы
1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Фундаментальная и клиническая тироидология: Руководство. — М.: Медицина, 2007. — 816с.
2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: Учебник. — 2-е изд. — М.: Медиа, 2009. — 432с.
3. Ендокринологія. Підручник / За ред. А.С. Єфімова. — К. : Вища школа, 2004. — 494 с.
4. Ендокринологія. Підручник / За ред. П.М. Боднара. — Вінниця: Нова Книга, 2007. — 344 с.
5. Черенько С.М., Ларин А.С. Особенности мониторинга пациентов, оперированных на щитовидной железе. — К.: Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, 2012.
6. Clinical Management of Thyroid Disease // Ed. by F.E. Wondisford, S. Radovick. — John Hopkins University School of Medicine. — Baltimore, Maryland, 2009. — 860p.
7. Брикман А. Нарушения обмена кальция и фосфора у взрослых // Эндокринология / Под ред. Н. Лавина. — М.: Практика, 1999. — С. 413-466.
