CC BY
39
АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ■
Лапароторакоскопическая эзофагэктомия по типу Ivor Lewis с формированием внутриплеврального неаппаратного пищеводно-желудочного анастомоза при раке пищевода: непосредственные результаты
Аллахвердян А.С., Анипченко А.Н., Анипченко С.Н.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», 129110, г. Москва, Российская Федерация
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Анипченко Сергей Николаевич -аспирант кафедры хирургии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (Москва, Российская Федерация) E-mail: tawria07@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-6758-2426
Радикальные хирургические вмешательства остаются основным видом лечения резектабель-ного рака пищевода. Среди них одним из наиболее прогрессивных вариантов является эзофагэктомия лапароторакоскопическим доступом (ЛТСЭ) с формированием внутриплеврального анастомоза механическими или неаппаратными швами, причем каждый вариант имеет свои преимущества и недостатки.
Цель - провести сравнительный анализ непосредственных результатов лапароторакоскопиче-ской эзофагэктомии по типу Ivor Lewis с формированием неаппаратного пищеводно-желудоч-ного внутриплеврального анастомоза с традиционной операцией Ivor Lewis. Материал и методы. Проведено ретро- и проспективное клиническое исследование, включающее 60 пациентов, оперированных по поводу рака пищевода и кардиоэзофагеального рака I и II типов по классификации Siewert (уровень доказательности II).
Результаты. По сравнению с открытой эзофагэктомией (ОЭ) продолжительность ЛТСЭ больше на 136,57 мин (р=0,012); длительность анестезии и искусственной вентиляции легких меньше на 77,5 мин (р=0,042); объем кровопотери в среднем на 550 мл меньше (р=0,000); продолжительность этапа послеоперационного голодания меньше на 2 дня (р=0,034); длительность стационарного лечения меньше на 8 сут (р=0,021). Частота развития несостоятельности пище-водно-желудочного анастомоза выше в группе ОЭ, но результат статистически незначим (Х2=1,89; р=0,075). Частота легочных и сердечно-сосудистых осложнений достоверно ниже в группе ЛТСЭ (р<0,05). Разница по уровню 30-дневной летальности между группами ОЭ и ЛТСЭ статистически незначима (%2=2,56; р=0,0253).
Заключение. Очевидными преимуществами лапароторакоскопической эзофагэктомии по типу Ivor Lewis являются четкость визуализации, хороший контроль гемостаза, удобство мобилизации желудка и пищевода, адекватность лимфодиссекции, малый травматизм доступа, меньшая потребность в опиоидных анальгетиках для послеоперационного обезболивания, ранняя активизация пациентов. Это создает условия для сокращения срока стационарного лечения и более раннего начала адъювантной химиотерапии. Все эти факторы, без сомнения, могут определить не только лучшие непосредственные, но и отдаленные результаты хирургического лечения рака пищевода.
Ключевые слова:
рак пищевода,
эзофагэктомия,
лапароторакоскопическая
эзофагэктомия,
внутриплевральный
пищеводно-желудочный
анастомоз
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Аллахвердян А.С., Анипченко А.Н., Анипченко С.Н. Лапароторакоскопическая эзофагэктомия по типу Ivor Lewis с формированием внутриплеврального неаппаратного пищеводно-желудочного анастомоза при раке пищевода: непосредственные результаты // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, № 1. С. 29-36. doi: 10.33029/2308-1198-2020-8-1-29-36 Статья поступила в редакцию 10.09.2019. Принята в печать 05.02.2020.
Laparothoracoscopic esophagectomy type Ivor Lewis with the formation of an intrapleural non-hardware esophageal-gastric anastomosis in case of esophageal cancer: immediate results
OORRESPONDENCE
Sergey N. Anipchenko - Graduate Student, Department of Surgery, Faculty of Advanced Medical Studies, Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI) (Moscow, Russian Federation) E-mail: tawria07@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-6758-2426
Keywords:
esophageal cancer, esophagatomy, laparothoracoscopic esophagectomy, intrapleural esophageal-gastric anastomosis
Allakhverdyan A.S., Anipchenko A.N., Anipchenko S.N.
Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI), 129110, Moscow, Russian Federation
Radical surgeries remain the main treatment for resectable esophageal cancer. Among them, one of the most progressive option is to perform an esophagectomy with laparothoracoscopic access with the formation of an intrapleural anastomosis with a mechanical or non-hardware suture, each variant of which has its advantages and disadvantages.
Purpose: to conduct a comparative analysis of the direct results of laparothoracoscopic esophagectomy according to the Ivor Lewis type with the formation of a non-hardware esophageal-gastric intrapleural anastomosis with the traditional Ivor Lewis operation.
Methods. A retrospective and prospective clinical study was carried out, including 60 patients operated on for esophageal cancer and cardioesophageal cancer of types I and II according to Siewert classification (level of evidence II).
Results. Compared with "open" esophagectomy (OE), the duration of LTSE is 136.57 minutes longer (p=0.012); the duration of anesthesia and mechanical ventilation is 77.5 minutes less (p=0.042); the volume of blood loss, on average, is 550 ml less (p=0.000); the duration of the postoperative fasting phase is 2 days shorter (p=0.034); the duration of inpatient treatment is less than 8 days (p=0.021). The incidence of esophageal-gastric anastomosis failure is more often in the OE group, but the result is statistically insignificant (%2=1.89; p=0.075). The frequency of pulmonary complications and cardiovascular complications was significantly lower in the LTSE group (p<0.05). The difference in the 30-day mortality rate between the OE and LTSE groups turned out to be statistically insignificant (x2=2.56; p=0.0253).
Conclusion. The obvious advantages of Ivor Lewis type laparothoracoscopic esophagectomy are clarity of visualization, good hemostasis control, convenient mobilization of the stomach and esophagus, adequate lymph dissection, low access injuries, less need for opioid analgesics for postoperative pain relief, early mobilization of patients. This creates the conditions for reducing the period of inpatient treatment and the earlier initiation of adjuvant chemotherapy. All these factors, no doubt, can determine not only the best immediate, but also the long-term results of surgical treatment of esophageal cancer.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
For citation: Allakhverdyan A.S., Anipchenko A.N., Anipchenko S.N. Laparothoracoscopic esophagectomy type Ivor Lewis with the formation of an intrapleural non-hardware esophageal-gastric anastomosis in case of esophageal cancer: immediate results. Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2020; 8 (1): 29-36. doi: 10.33029/2308-1198-2020-8-1-29-36 (in Russian) Received 10.09.2019. Accepted 05.02.2020.
Эзофагэктомия относится к операциям высокого риска, характеризуется большой частотой развития периоперационных осложнений, летальности и сопровождается значительным ухудшением качества жизни [1, 2]. Открытая эзофагэктомия по Льюису - исторически сложившийся «золотой стандарт» хирургического лечения рака пищевода [2, 5].
Ключевой недостаток любого открытого подхода - существенная травматичность доступа, которая определяет раннее развитие синдрома системного воспалительного ответа, опосредованного иммунной дисфункцией и компенсаторным синдромом противовоспалительной реакции. К тому же к недостаткам относят послеоперационную боль с частой потребностью проведения эпи-дуральной аналгезии, затруднение ранней послеоперационной активизации пациента и нарушение послеоперационной легочной функции. В худшем случае нормальное качество жизни после открытой эзофагэктомии не восстанавливается, а в лучшем случае для этого требуется не менее 6 мес [1-3, 7].
С развитием лапароскопической и торакоскопи-ческой хирургии в начале 1990-х гг. результаты многочисленных исследований, касающихся минимально инвазивной резекции пищевода, свидетельствовали об ограниченном успехе подобных операций. Однако методика и опыт, описанные .Ю. ШкейсИ и соавт., подтвердили, что полностью минимально инвазивная эзофагэктомия может быть выполнена с низкой частотой послеоперационных осложнений и летальности [4]. Особое внимание ученых было направлено на частое и наиболее грозное осложнение, возникающее после эзофагэктомии, - несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза (НПЖА), развитие которого играет ключевую роль в статистических показателях летальности пациентов с раком пищевода в раннем послеоперационном периоде. Были предложены различные пути снижения частоты развития НПЖА. Среди них прежде всего следует отметить выбор оптимального способа минимально инвазивной эзофагэктомии и попытку привлечь внимание к необходимости разработки и всестороннего анализа способов формирования пищеводно-желудочного анастомоза [1-3, 6]. Однако в настоящее время в литературе существуют очевидные противоречия в отношении оптимального хирургического метода лечения рака пище-
вода. Отсутствуют единые стандарты выполнения лапароторакоскопической эзофагэктомии, начиная от показаний и противопоказаний к конкретному оперативному вмешательству и заканчивая методикой ее отдельных этапов.
Цель - провести сравнительный анализ непосредственных результатов лапароторакоскопи-ческой эзофагэктомии по типу Ivor Lewis с формированием внутриплеврального неаппаратного пищеводно-желудочного анастомоза и открытой эзофагэктомии Ivor Lewis при раке пищевода.
Материал и методы
Проведено ретро- и проспективное клиническое исследование, включающее 60 пациентов, оперированных по поводу рака пищевода и кардиоэзофагеального рака I и II типов по классификации Siewert (уровень доказательности II) в ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского в 2013-2019 гг.
Все больные раком пищевода были разделены на 2 группы в зависимости от вида оперативного вмешательства:
1-я группа (ретроспективная, n=30) - эзофагэктомия лапароторакотомным доступом (ОЭ);
2-я группа (ретро- и проспективная, n=30) -эзофагэктомия лапароторакоскопическим доступом (ЛТСЭ) с формированием внутриплеврального неаппаратного пищеводно-желудочного анастомоза по методу профессора А.С. Аллахвердяна (патент на изобретение № 2408304).
Анализируя гендерный состав исследуемых групп, пришли к заключению: в группе ОЭ мужчин -26 (86,7%), женщин - 4 (13,3%), в группе ЛТСЭ мужчин - 22 (73,3%), женщин - 8 (26,7%). Средний возраст больных в группе ОЭ - 58 лет, в группе ЛТСЭ -61 год. Крайние возрастные показатели в группе ОЭ - 42 и 75 лет, в группе ЛТСЭ - 51 и 74 года. Согласно данным нашего исследования, рак пищевода наиболее часто встречается у лиц позднего зрелого (46-60 лет) и пожилого (60-74 лет) возраста - 97% от общего числа пациентов (табл. 1).
Распределение пациентов по стадиям TNM представлено в табл. 2.
Чаще всего сопутствующая патология у больных раком пищевода была представлена заболеваниями легких и сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту
Группа Пол (n, %) Возраст (n, %) Всего
муж. жен. 19-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет >70 лет
1-я (ОЭ) 26 (86,7%) 4 (13,3%) - 3 12 12 3 30
2-я (ЛТСЭ) 22 (73,3%) 8 (26,7%) - - 12 15 3 30
Примечание. Здесь и в табл. 2: расшифровка аббревиатур дана в тексте.
Таблица 2. Распределение пациентов по стадиям TNM
Стадия TNM Количество пациентов
n %
ОЭ ЛТСЭ ОЭ ЛТСЭ
Стадия 1 (Т1М0М0) 1 1 3,33 3,33
Стадия 2А (Т2,3М0М0) 10 6 33,33 20
Стадия 2Б (Т1,2М1М0) 6 14 20 46,67
Стадия 3 (Т3М1 или Т4М1М0) 13 9 43,33 30
Стадия 4 (любая Т, любая М, М1) - - - -
Всем пациентам проводилось тщательное предоперационное обследование согласно клиническим рекомендациям по диагностике и лечению больных раком пищевода и пищеводно-желудоч-ного соустья Российской Федерации от 2018 г. [5].
Больным 2-й группы неаппаратный пищеводно-желудочный внутриплевральный анастомоз формировали по методике профессора А.С. Аллахвердяна (на рис. 1 представлены точки хирургических доступов для введения портов при лапароторакоско-пической операции по типу Ivor Lewis).
Анастомоз формируют по типу «конец пищевода в переднюю стенку желудочного стебля» либо, при высоких соустьях, «конец пищевода в конец желудочного стебля». Серозно-мышечный слой передней стенки желудка выворачивают таким образом, что образуется дупликатура. Формируют анастомоз между концом пересеченного пищевода и концом желудочного трансплантата с совмещением мышечного слоя пищевода с внутренней поверхностью дупликатуры манжетки желудка в области соустья. Для этого на стенку желудочного стебля в зоне фор-
мирования анастомоза на расстоянии 1,5-2 см от линии анастомоза и на боковые и заднюю стенки пищевода накладывают 3 отдельных серозно-мы-шечных узловых шва. При этом вколы и выколы иглы через мышечный слой стенки пищевода выполняют в косом направлении по отношению к оси пищевода на 1,0 см выше края резекции мышцы.
При завязывании лигатур после прошивания желудка и пищевода узлы завязывают путем умеренного натягивания с одновременным подведением стенки желудка к задней стенке пищевода. После завязывания лигатуры по задней стенке пищевода ее концы отсекают, а боковые лигатуры используют для тракций в процессе дальнейшего наложения швов анастомоза.
С помощью электрокоагуляционного крючка на передней стенке желудка вдоль края резецированного пищевода в поперечном направлении формируют коагуляционную борозду глубиной до подсли-зистой оболочки. Затем по этой линии рассекают слизистую оболочку желудка на ширину диаметра пищевода (рис. 2).
ЙЛ
ЩГ'' — ¥ Ш 4 *
Ш * г" I -я
S яг ' / . j \ 1 > Л ii у imjA • i )
1 V. " ll 1 L
Рис. 1. Точки доступов у пациента после операции (А - лапароскопический доступ, Б - торакоскопический доступ) после лапароторакоскопической эзофагэктомии по типу Ivor Lewis с формированием внутриплеврального неаппаратного пище-водно-желудочного анастомоза при раке пищевода
Fig. 1. Patient Access Points after Surgery (A - laparoscopic access, B - thoracoscopic access) after laparothoracoscopic esophagectomy according to the Ivor Lewis type with the formation of an intrapleural non-hardware esophageal-gastric anastomosis in case of esophageal cancer
Для формирования внутреннего ряда пище-водно-желудочного соустья накладывают узловые швы между слизистой оболочкой желудка и слизистой оболочкой пищевода по задней и передней стенкам. Сначала накладывают ряд узловых швов между дупликатурой задней стенки серозно-мышечной оболочки желудка и задней стенкой мышечной оболочки пищевода. Для этого отдельными нитями через все слои на расстоянии 0,5 см от краев прокалывают стенку желудка и заднюю стенку пищевода. Нити завязывают, концы их отсекают. Всего между желудком и пищеводом накладывают 4-5 швов. При выраженном супрастенотическом расширении пищевода возможно наложение 2 об-вивных швов на заднюю губу анастомоза. Концы лигатур этих швов связывают между собой. Так можно достичь большего герметизма линии шва.
Первый ряд швов передней губы анастомоза формируют с помощью 3-4 отдельных серозно-мышечных швов. При формировании передней губы прошивают серозный, мышечный и подслизи-стый слои желудочной стенки (рис. 3А, Б). Слизистую пищевода при этом прошивают на расстоянии 2 мм от края и погружают ее под мышечный слой с прошиванием последнего на расстоянии около 1 см от линии резекции. Тем самым достигаются
Рис. 2. Рассечение стенки желудка при формировании пищеводно-желудочного анастомоза
Fig. 2. Dissection of the wall of the stomach during the formation of esophageal-gastric anastomosis
лучшие условия адаптации анастомозируемых тканей пищевода и желудка без интерпозиции их слизистых оболочек. Через сформированное соустье в желудок проводят назогастральный зонд диаметром 11 мм. Далее формируют второй ряд передней губы анастомоза (рис. 3В).
Далее накладывают узловые швы между передней стенкой пищевода и через все слои дупликатуры серозно-мышечного слоя желудочного трансплантата (рис. 3Г). Для этого накладывают 3-4 узловых серозно-мышечных шва. Этими швами пе-
Рис. 3. Этапы формирования пищеводно-желудочного анастомоза(пояснение в тексте)
Fig. 3. Stages of the formation of the esophageal-gastric anastomosis (explanation in the text)
редней стенкой желудка накрывают первый (внутренний) ряд швов анастомоза и переднюю стенку пищевода. Таким образом, формируется циркулярная манжета (по аналогии с фундопликационной) для профилактики рефлюкс-эзофагита в отдаленном послеоперационном периоде.
Полученные результаты исследования были проанализированы с помощью пакета статистической программы Б^Ь'БИса 10 фирмы (www.statsoft.com).
Сравнение групп пациентов по средним значениям количественных характеристик проводили с помощью критерия Манна-Уитни. Для анализа номинальных данных применяли таблицы сопряженности с расчетом критерия х2 (хи-квадрат) Пирсона с поправкой Йейтса. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
В результате проведенного сравнительного анализа между стандартной открытой (лапарото-мия, торакотомия) эзофагэктомией по типу Ivor Lewis и лапароторакоскопической эзофагэктомией с формированием внутриплеврального НПЖА получены результаты, позитивно характеризующие методику ЛТСЭ.
Среднее значение длительности оперативного вмешательства в группе ОЭ составило 405,62+ 103,38 мин, в группе ЛТСЭ - 542,19+72,94 мин. Продолжительность открытой эзофагэктомии была статистически значимо меньше на 136,57 мин по сравнению с эзофагэктомией, выполненной лапа-роторакоскопическим доступом (р=0,012).
Длительность анестезии и продолжительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в среднем в группе ОЭ составила 675 (610; 730) мин, в группе ЛТСЭ - 597,5 (535; 630) мин. Длительность анестезии и ИВЛ в группе ОЭ была статистически значимо больше на 77,5 мин по сравнению с группой ЛТСЭ (р=0,042).
Среднее значение длительности послеоперационного пребывания в отделении интенсивной терапии в группе ОЭ составило 17,25 (16; 21) ч, в группе ЛТСЭ - 15 (14; 16) ч. Длительность послеоперационного пребывания в отделении интенсивной терапии в группе ОЭ была статистически значимо больше на 2,25 ч по сравнению с ЛТСЭ (р=0,021).
Среднее значение объема кровопотери в группе ОЭ - 700 (600; 800) мл, в группе ЛТСЭ - 150 (100; 200) мл. Объем кровопотери в группе ЛТСЭ в среднем был на 550 мл меньше, чем в группе ОЭ (р=0,00).
Продолжительность этапа послеоперационного голодания в группе ОЭ - 7 (7; 8) сут, в группе ЛТСЭ -5 (4; 6) сут. Продолжительность этапа послеоперационного голодания в группе ЛТСЭ была ста-
тистически значимо меньше на 2 дня по сравнению с группой ОЭ (р=0,034). Одна из причин такой разницы заключается в том, что в группе ОЭ частота несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза была выше по сравнению с группой ЛТСЭ (ОЭ - 13%, ЛТСЭ - 7%).
Длительность стационарного лечения в среднем в группе ОЭ составила 24,5 (21; 32) сут, в группе ЛТСЭ - 16,5 (14,5; 18) сут. Количество койко-дней в группе ОЭ было статистически значимо больше на 8 сут по сравнению с группой ЛТСЭ (р=0,021).
При морфологическом исследовании краев резекции препаратов у всех пациентов (ОЭ и ЛТСЭ) опухолевые клетки не обнаружены.
Количество удаленных лимфатических узлов в группе ОЭ в среднем составило 24 (14; 38), в группе ЛТСЭ - 32 (24; 40). Разница между группами по количеству удаленных лимфатических узлов оказалась статистически незначимой (р=0,142).
НПЖА - одно из самых грозных непосредственных осложнений эзофагэктомии, развитие которого сопровождается высокой вероятностью летального исхода. В связи с этим анализ результатов по данному критерию считаем наиболее важным, поскольку это позволяет оценить безопасность ЛТСЭ по сравнению с ОЭ.
По-прежнему неясно, связана ли относительно высокая частота развития НПЖА с диаметром желудочного стебля и особенностями его формирования в брюшной полости. Имеются некоторые свидетельства того, что предварительное ишемиче-ское кондиционирование желудка может улучшить васкуляризацию желудочного стебля [2, 3].
Эксперименты на животных и клинические исследования А. Hölscher и соавт. (2007) показали, что после лигирования левой желудочной и левой желудочно-сальниковой артерий значительно повышается уровень pCO2 в слизистой оболочке, играющий роль индикатора микроциркуляции, а желудочный кровоток снижается примерно на 50% с возвратом до исходных значений через 4-5 дней после деваскуляризации [3].
Мнение, что некроз желудочного стебля после эзофагэктомии связан с несовершенством минимально инвазивного метода оперативного вмешательства, L. Ramage и соавт. (2013) в своем исследовании опровергают, придя к заключению, что определяющее значение имеет опыт хирурга. Некроз желудочного стебля связан с пересечением желудочно-сальниковой аркады, натяжением зоны пищеводно-желудочного анастомоза и неверным позиционированием желудочного стебля [6].
В опубликованном в 2013 г. метаанализе S. Markar и соавт. указано на отсутствие существенных различий в вероятности развития НПЖА после миниинвазивных эзофагэктомий (МИЭ) и ОЭ, а также в случае проведения ишемического кон-
диционирования желудочного стебля. Кроме того, было выделено 4 рандомизированных контролируемых исследования (298 пациентов), которые сравнивали шейный и грудной пищеводно-желудочные анастомозы. НПЖА чаще наблюдалась в группе пациентов с анастомозом на шее (13,64%) по сравнению с группой с грудным пищеводно-желудоч-ном анастомозом (2,96%) (р<0,005). В результате авторами был сделан вывод, что индивидуальный хирургический подход к анатомо-физиологическим особенностям пациента и стадии рака пищевода -наиболее важные факторы, влияющие на целостность пищеводно-желудочного анастомоза после эзофагэктомии [7, 8].
В нашем исследовании НПЖА чаще была зарегистрирована в группе ОЭ. Так, доля НПЖА в группе ОЭ составила 4 (13%) случая, в группе ЛТСЭ -2 (7%) случая (см. рис. 2), однако результат анализа оказался статистически незначимым (%2=1,89; р=0,075).
В структуре легочных осложнений лидирующую позицию занимала пневмония. В группе ОЭ пневмония развилась у 7 (23,3%) пациентов, в группе ЛТСЭ -у 4 (13,3%). Разница между группами по частоте развития послеоперационной пневмонии была статистически значимой (х2=4,37; р=0,042).
Хилоторакс возник у 4 (13,3%) пациентов из группы ОЭ, все они выздоровели в результате консервативного лечения. В группе ЛТСЭ случаев хи-лоторакса не было. Разница между группами ОЭ и ЛТСЭ по частоте развития хилоторакса статистически значима (х2=4,79; р=0,035).
Парез голосовой связки (левой) в группе ОЭ развился у 6 (20%) пациентов, в группе ЛТСЭ -в 2 (6,67%) случаях. Разница между группами ОЭ и ЛТСЭ по частоте развития пареза голосовой связки статистически значима (%2=4,52; р=0,046). Согласно данным прямой ларингоскопии, функция голосовых связок восстановилась у всех (100%) пациентов в период от 1 до 4 мес.
Эмпиема плевры справа развилась у 4 (13,3%) пациентов в группе ОЭ и у 1 (3,33%) пациента в группе ЛТСЭ со статистически значимой разницей между группами (%2=4,62; р=0,041).
Сердечно-сосудистые осложнения включали аритмию, сердечную недостаточность, острый инфаркт миокарда, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболию легочной артерии.
В обеих группах наиболее часто было зарегистрировано развитие сердечной аритмии: в группе ОЭ - у 6 (20%) пациентов, в группе ЛТСЭ -у 4 (13,33%), со статистически значимой разницей между группами по развитию аритмии (%2=3,92; р=0,047).
Острый инфаркт миокарда развился только в 1 (3,33%) случае в группе ОЭ, в группе ЛТСЭ данного осложнения не было. Разница между группами
в отношении частоты развития острого инфаркта миокарда статистически незначима (%2=2,53; р=0,064).
В группе ОЭ тромбоз глубоких вен развился у 3 (10%) пациентов, в группе ЛТСЭ - у 1 (3,33%) пациента. Разница между группами по развитию тромбоза глубоких вен статистически значима (Х2=4,75; р=0,033).
Тромбоэмболия легочной артерии возникла у 3 (10%) пациентов в группе ОЭ и у 1 (3,33%) в группе ЛТСЭ. Разница между группами по развитию тромбоэмболии легочной артерии статистически значима (х2=3,99; р=0,041).
В группе ОЭ 30-дневная летальность составила 10% (n=3), в группе ЛТСЭ - 3,33% (n=1). Разница по уровню 30-дневной летальности между группами ОЭ и ЛТСЭ оказалась статистически незначимой (х2=2,56; р=0,0253).
Заключение
В ходе проведенного нами клинического исследования по анализу непосредственных результатов открытого и лапароторакоскопического методов эзофагэктомии получены данные, позволяющие утверждать, что выполнение лапароторакоскопиче-ской эзофагэктомии с формированием внутриплев-рального неаппаратного пищеводно-желудочного анастомоза по методу профессора А.С. Аллахвер-дяна столь же безопасно в отношении развития несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза, что и традиционная эзофагэктомия по типу Ivor Lewis. Лапароторакоскопическая эзофагэкто-мия - безопасная операция с приемлемыми перио-перационными и онкологическими последствиями.
Современное состояние хирургии позволяет выполнять видеоэндоскопические эзофагэктомии в сложных анатомических ситуациях даже после предшествовавших операций непосредственно в зоне хирургического вмешательства. Внедрение лапароторакоскопической эзофагэктомии в практику сделало возможным выполнение радикальной операции пациентам с сопутствующей патологией.
Очевидные преимущества лапароторакоско-пической операции по типу Ivor Lewis - четкость визуализации, хороший контроль гемостаза, удобство мобилизации желудка и пищевода, адекватность лимфодиссекции, малый травматизм доступа, меньшая потребность в опиоидных анальгетиках для послеоперационного обезболивания, ранняя активизация пациентов. Это создает условия для сокращения срока стационарного лечения и более раннего начала адъювантной химиотерапии. Все эти факторы, без сомнения, могут определить не только лучшие непосредственные, но и отдаленные результаты хирургического лечения рака пищевода.
https://www.youtube.com/watch?v=sXOQSPvzG4Q&t=7s
Сканируя данный QR-код, вы имеете возможность посмотреть видеозапись операции.
Литература
1. J. Shen et al. Extensive mediastinal lymphadenec-tomy during minimally invasive esophagectomy: optimal results from a single center // J. Gastrointest Surg. 2012. Vol. 16, N 4. P. 715-721.
2. Pennathur et al. Oesophageal carcinoma // Lancet. 2013. Vol. 381, N 9864. P. 400-412.
3. Strosberg D.S., Merritt R.E., Perry K.A. Preventing anastomotic omplications: early results of laparoscopic gastric devascularization two weeks prior to minimally invasive esophagectomy // Surg. Endosc. 2017. Vol. 31, N 3. P. 1371-1375.
4. van den Berg J.W., Luketich J.D., Cheong E. Oesophagectomy: The expanding role of minimally invasive surgery in oesophagea l ca ncer // Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2018. doi: 10.1016/j. bpg.2018.11.001. Epub 2018 Nov 21. Review.
5. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком пищевода и пищеводно-желудоч-ного соустья [Электронный ресурс]. Ред. Л.В. Болотина и др. М., 2014. 15 с. Режим доступа: http://www.oncology. ru/association/clinical-guidelines/2014/34.pdf.
6. Ramage L. et al .Gastric tube necrosis following minimally invasive oesophagectomy is a learning curve issue // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2013. Vol. 95, N 5. P. 329-334.
7. Markar S.R. et al. Technical factors that affect anastomotic integrity following esophagectomy: systematic review and meta-analysis // Ann. Surg. Oncol. 2013. Vol. 20, N 13. P. 4274 -4 281.
8. Zhou C. et al. Superiority of Minimally Invasive Oesophagectomy in Reducing In-Hospital Mortality of Patients with Resectable Oesophageal Cancer: A Meta-Analysis // PLoS One. 2015. Vol. 10, N 7.
References
1. Shen J., et al. Extensive mediastinal lymphad-enectomy during minimally invasive esophagectomy: optimal results from a single center. J Gastrointest Surg. 2012; 16 (4): 715-21.
2. Pennathur A., et al. Oesophageal carcinoma. Lancet. 2013; 381 (9864): 400-412.
3. Strosberg D.S., Merritt R.E., Perry K.A. Preventing anastomotic complications: early results of laparoscopic gastric devascularization two weeks prior to minimally invasive esophagectomy. Surg Endosc. 2017; 31 (3): 1371-5.
4. van den Berg J.W., Luketich J.D., Cheong E. Oesophagectomy: The expanding role of minimally invasive surgery in oesophageal cancer. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2018. doi: 10.1016/j.bpg.2018.11.001. Epub 2018 Nov 21. Review.
5. Clinical recommendations for the diagnosis and treatment of patients with cancer of the esophagus and
esophageal-gastric anastomosis [Electronic resource]. Ed. L.V. Bolotina, et al. Moscow; 2014. 15 p. Access mode: http://www.oncology.ru/association/clinical-guide-lines/2014/34.pdf. (in Russian)
6. Ramage L., et al. Gastric tube necrosis following minimally invasive oesophagectomy is a learning curve issue. Ann R Coll Surg Engl. 2013; 95 (5): 329-34.
7. Markar S.R., et al. Technical factors that affect anastomotic integrity following esophagectomy: systematic review and meta-analysis. Ann Surg Oncol. 2013; 20 (13): 4 274 - 81.
8. Zhou C., et al. Superiority of Minimally Invasive Oesophagectomy in Reducing In-Hospital Mortality of Patients with Resectable Oesophageal Cancer: A Meta-Analysis. PLoS One. 2015; 10 (7): e0132889.
