CC BY
2
Детская хирургия. 2022; 26(1)
КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА
https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-1-47-50 Клиническое наблюдение / Clinical observation
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2022
Щербинин Р.Л.1, Добродомова С.В.1, Вечеркин В.А.2, Хорошилов Д.О.1, Бочарова Н.В.1, Дроздов С.И.1, Крюков Ю.В.1
Лапароскопическое лечение дуоденальной атрезии,
V • 4 • f f * * •• v
ассоциированной с situs inversus abdominis у новорожденной
'БУЗ ВО «Воронежская областная детская клиническая больница № 1», 394024, Воронеж, Российская Федерация;
2ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 394036, Воронеж, Российская Федерация
Введение. Сочетание врождённой дуоденальной атрезии (ДА) с ,situ.s inversus abdominis (SIA) встречается крайне редко. В исследовании представлено описание использования лапароскопии для лечения этой ассоциации.
Описание клинического наблюдения. Новорождённая девочка была доставлена в клинику БУЗ ВО «Воронежская областная детская клиническая больница № 1» на 4-е сутки жизни с регулярной рвотой желчью и потерей массы тела. В результате обследования у ребёнка выявлена ДА в сочетании с SIA. После предоперационной подготовки ребёнку выполнен дуоденоду-оденоанастомоз по Kimura. В результате проведённого лечения проходимость двенадцатиперстной кишки (ДПК) восстановлена. Ребёнок выписан в удовлетворительном состоянии на полном энтеральном питании с хорошей динамикой набора массы тела.
Заключение. Представленный случай демонстрирует возможность успешного лапароскопического лечения врождённой дуоденальной обструкции в сочетании с SIA в условиях профильного стационара 3-го уровня.
Ключевые слова: дуоденальная атрезия; situs inversus; лапароскопия; новорождённые
Для цитирования: Щербинин Р.Л., Добродомова С.В., Вечеркин В.А., Хорошилов Д.О., Бочарова Н.В., Дроздов С.И., Крюков Ю.В. Лапароскопическое лечение дуоденальной атрезии, ассоциированной с situs inversus abdominis у новорождённой. Детская хирургия. 2022; 26(1): 47-50. https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-1-47-50 (In Russian)
Для корреспонденции: Щербинин Роман Леонидович, заведующий хирургическим отделением для новорождённых БУЗ ВО «ВОДКБ № 1», 394024, Воронеж, Российская Федерация. Email: neonatalsurgery@inbox.ru
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Участие авторов: Щербинин Р.Л. - концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, статистический анализ, написание текста, редактирование; Вечеркин В.А. - редактирование; Добродомова С.В., Хорошилов Д.О., Бочарова Н.В., Дроздов С.И., Крюков Ю.В. - сбор и обработка материала. Все соавторы - утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи.
Поступила 03 марта 2021 / Принята 07 января 2022
Shcherbinin R.L.1, Dobrodomova S.V.1, Vecherkin VA.2, Khoroshilov D.O.1, Bocharova N.V1, Drozdov S.I.1, Kryukov Yu.V.1
Laparoscopic treatment of duodenal atresia associated with situs inversus abdominis in a newborn
'Voronezh Regional Children's Clinical Hospital No 1, Voronezh, 394024, Russian Federation; 2Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko, Voronezh, 394036, Russian Federation
Introduction. A combination of congenital duodenal obstruction (CDO) and situs inversus abdominis (SIA) is an extremely rare case. The present article describes a laparoscopic technique applied for the care in such patient.
Case presentation. A newborn girl was admitted to the hospital on the 4th day of her life with regular bile vomiting and weight loss. Examination revealed CDO combined with SIA. After preoperative preparation and condition stabilization, the child was operated on and Kimura duodenoduodenoanastomosis was put. After the performed treatment, duodenal patency was restored. The patient was discharged home in a satisfactory state. She had complete enteral feeding with a good dynamics of weight gain. Conclusion. The described case demonstrates the effectiveness of laparoscopic approach in patients with CDO and SIA hospitalized in a regional children's hospital.
Keywords: congenital duodenal obstruction; duodenal obstruction; situs inversus; laparoscopy; newborns
For citation: Shcherbinin R.L., Dobrodomova S.V., Vecherkin V.A., Khoroshilov D.O., Bocharova N.V., Drozdov S.I., Kryukov Yu.V. Laparoscopic treatment of duodenal atresia associated with situs inversus abdominis in a newborn. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2022; 26(1): 47-50. https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-1-47-50 (In Russian)
For correspondence: RomanL. Shcherbinin, head of neonatal surgery unit in Voronezh Regional Children's Clinical Hospital No 1, Voronezh, 394024, Russian Federation. E-mail: neonatalsurgery@inbox.ru
Information about authors:
Shcherbinin R.L., https://orcid.org/0000-0002-1395-9435 Dobrodomova S.V., https://orcid.org/000-0001-8973-266X Vecherkin V.A., https://orcid.org/0000-0002-6024-6585 Khoroshilov D.O., https://orcid.org/0000-0001-8140-9358 Drozdov S.I., https://orcid.org/0000-0002-6209-6058
Author contribution: Shcherbinin R.L. - study concept and design, material collection and processing, statistical analysis, text writing, editing; Vecherkin V.A. - editing; Dobrodomova S.V., KhoroshilovD.O., BocharovaN.V., DrozdovS.I., Kryukov Yu.V. - material collection and processing. All authors - approval of the final version of the article, responsibility for the integrity of all parts of the article. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest. Funding. The study had no sponsorship.
Accepted: December 03, 2021 / Received: January 07, 2022
Введение
Situs inversus abdominis («зеркальное» расположение органов брюшной полости) (SIA) встречается с частотой от 1/5000 до 1/20000 новорождённых детей [1]. Это состояние в сочетании с дуоденальной атрезией (ДА) описано не более, чем в 30 опубликованных клинических наблюдениях [1, 2]. SIA может протекать асимптоматически и быть диагностировано случайно во время лапаротомии или аутопсии [3]. Однако при ассоциации с ДА SIA выявляется в раннем неонатальном возрасте [3, 4]. При этом наиболее часто встречается мембранозная форма ДА (тип I) [2]. В литературе встречается значительное количество публикаций со сравнительным анализом методов лечения ДА, однако нам не встретилось описаний завершённого лапароскопического лечения ДА при SIA [1]. Мы представляем первое клиническое наблюдение, когда была использована лапароскопия в лечении новорождённого ребёнка, у которого тип I ДА в сочетании с SIA был диагностирован постнатально.
Клиническое наблюдение
Новорождённая девочка появилась на свет от первой беременности, протекавшей на фоне анемии, ОРВИ в 1-м триместре, хронической внутриутробной гипоксии плода. Роды в срок, самостоятельные. Масса тела при рождении 3200 г, длина тела 54 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Пренатально порок не диагностирован. В роддоме отмечались срыгивания с желчью со вторых суток. Из
Рис. 1. Участок стеноза двенадцатиперстной кишки. Fig. 1. Stenosis of the duodenum.
роддома выписана домой на 4-е сутки. Дома отмечалась рвота с желчью практически после каждого кормления, потеря массы тела. 11.04.2021 самостоятельно обратились в БУЗ ВО «Воронежская областная детская клиническая больница .№ 1» (БУЗ ВО ВОДКБ .№ 1). Госпитализирована в отделение хирургии новорождённых.
При рентгенографии органов брюшной полости 11.04.21 определено наличие «double bubble» - синдрома за счёт расширенных желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). При этом желудок в брюшной полости располагался справа, а ДПК - слева. В петлях нижележащих отделов кишечника -газонаполнение отсутствовало. При гастрографии с использованием водорастворимого контраста от 11.04.21 - обратное расположение желудка и кишечника. Выраженное замедление эвакуации контрастного вещества из желудка и ДПК на фоне их резкого расширения. УЗИ органов брюшной полости подтвердило результаты рентгенографии, но не внесло значимых дополнений в диагноз. При нейросонографии от 12.04.21 выявлены признаки гипоксии, перивентрикулярного отёка. При неврологическом осмотре выявлены признаки церебральной депрессии. УЗИ сердца от 12.04.21 - открытое овальное окно, НКО. Проводилась предоперационная подготовка, направленная на коррекцию водно-электролитных нарушений.
13.04.21 выполнена лапароскопическая пластика ДПК (дуоденодуоденоанастомоз по Kimura). Карбок-сиперитонеум (давление 8 мм рт. ст., скорость газового потока 1л/мин). Через инфраумбиликальный доступ осуществлена постановка эндоскопа Hopkins 30° 3,9 мм. Под контролем эндоскопа в правом мезогастрии и левом мезогипогастрии проведены второй и третий троакары -3,9 мм. Правая и левая доли печени имеют приблизительно одинаковые размеры. Отмечается аномальная лобуляция печени. Желчный пузырь располагался правее от линии позвоночного столба. Илеоцекальный угол (ИЦУ) располагался под печенью справа от линии позвоночника, фиксирован рыхлыми эмбриональными сращениями. Восходящая толстая кишка располагалась влево и вверх, по направлению к селезёночному углу, где была фиксирована к желудку и ДПК рыхлыми эпмбриональ-ными сращениями. После разделения желудочно-обо-дочных и дуоденально-ободочных сращений, тщательно мобилизована ДПК. Обнаружена зона обструкции на уровне вертикальной порции ДПК. Выше стенозирован-ного участка ДПК значительно расширена, дистальнее -спавшаяся. При нагнетании воздуха в желудок, дальше зоны стеноза, он не проходит (рис. 1).
Выполнена поперечная дуоденотомия - 2 см.Однако через проведённый разрез доступ в желудок оказался невозможным. Причина - мембрана, располагающаяся в просвете ДПК в косой плоскости (рис. 2).
Рана ДПК ушита. Выполнена поперечная дуодено-томия 2 см выше прежнего разреза, на дилатированном
- https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-1-47-50
Клиническое наблюдение
Детская хирургия. 2022; 26(1 )
КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА
Рис. 2. Мембрана двенадцатиперстной кишки. Fig. 2. Duodenum membrane.
Рис. 3. Общий вид дуодено-дуоденоанастомоза. Fig. 3. View of duodenoduodenoanastomosis.
участке. На нисходящем спавшемся сегменте ДПК ниже зоны обструкции проведена продольная дуоденотомия 2 см. Выполнен дуоденодуоденоанастомоз по Kimura узловыми швами биодеградирующей нитью 6.0 (рис. 3).
Воздух из желудка проходит через анастомоз в дис-тальные отделы ДПК и тощую кишку при герметичности анастомоза. Послеоперационный период протекал без осложнений. Энтеральная пауза 5 сут. Старт кормления - антирефлюксная смесь. Возрастной объём кормления достигнут на 9-10-е сутки (грудное молоко и смесь). Выписана на 26-е сутки в удовлетворительном состоянии. Масса тела при поступлении - 2847 г, при выписке - 3446 г.
Обсуждение
Situs inversus abdominis («зеркальное» расположение органов брюшной полости) (SIA) встречается с частотой от 1/4000 до 1/20000 новорождённых детей [1, 2, 5, 6]. По данным S. Gfroerer и соавт. (2019), ДА наблюдается от 1/2500 новорождённых. Это состояние в сочетании с врождённой дуоденальной обструкцией (ВДО) описано не более, чем в 30 опубликованных клинических наблюдениях [1, 2]. SIA может протекать асимптоматиче-ски и быть диагностировано случайно во время лапаро-томии или аутопсии. [3]. Однако при ассоциации с ДА SIA выявляется в раннем неонатальном возрасте [3, 4]. При этом наиболее часто встречается стенотическая и мембранозная форма ВДО (тип I). II и III типы ДА представлены атрезией ДПК без дефекта брыжейки и с его наличием, соответственно [2, 5, 6]. В нашем случае ВДО было представлено типом I. SIA часто ассоциирована с серьезными сердечными аномалиями. В представленном клиническом наблюдении, за исключением открытого овального окна, другой врождённой патологии сердца не выявлено. Дородовое ультразвуковое исследование в представленном случае не позволило установить диагноз, несмотря на то, что ультразвук в пренатальном периоде имеет высокую диагностическую значимость как при обычном расположении внутренних органов, так и при SIA [7, 8]. В постнатальном периоде обычная обзорная рентгенография позволяет определить уровень обструкции [9].
Причины формирования ДА остаются противоречивыми. Предполагается, что патология формируется в результате нарушения процесса реканализации после 7-й недели гестации в результате хромосомных нарушений или ишемии [10-13]. Другой взгляд на происхождение этой аномалии предполагает влияние сосудистого фактора, приводящего к ишемии и формированию зоны обструкции в результате сосудистой катастрофы.
Лапаротомия является стандартным доступом для коррекции ДА. Вместе с прогрессом минимально ин-вазивной хирургии лапароскопия стала использоваться в лечении врождённой дуоденальной непроходимости, включая случаи ее сочетания с мальротацией. Однако применение малоинвазивной техники при сочетании ДА с SIA не представлено.
Использование лапароскопии в этом случае требует изменённой техники установки лапаропортов и манипулирования. В представленном случае оказалось достаточной установка трёх троакаров. Учитывая наличие SIA, мы предпочли разместить инструмент для правой руки в левом мезогипогастрии, а левый - в правом мезогастрии, максимально сместив его к передней аксиллярной линии. Троакар для эндоскопа разместили инфраумбиликально. В процессе вмешательства мы не испытывали технических неудобств, связанных с «необычным» расположением органов, исключая уровень выполнения проксимальной дуо-денотомии, выполненной в надежде на мембранэктомию. Однако выполнение повторной поперечной дуоденотомии выше препятствия и продольной дуоденотомии ниже препятствия позволили выполнить анастомоз Ютига без каких-либо трудностей. Для удобства выполнения манипуляций мы фиксировали ДПК транспариетальным швом, таким образом стабилизировав двенадцатиперстную кишку.
Итак, при сочетании ДА и SIA, методом выбора является лапароскопия, так как позволяет лучше выполнить обзор и мобилизацию ДПК. Для удобства вмешательства необходимо заранее определиться с расположением троакаров, так как при обычной анатомии органов брюшной полости их расположение может отличаться. Технически лапароскопическая пластика ДПК при сочетании ДА и SIA не отличается сложностью по сравнению с обычном расположении внутренних органов.
https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-1-47-50 Clinical observation
Заключение
Таким образом, сочетание ДА и SIA встречается очень редко. Пренатальная диагностика этого состояния, очевидно, может сократить сроки предоперационной подготовки. Представленный случай демонстрирует возможность успешного лапароскопического лечения ДА в сочетании с SIA.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. AlKhlaiwy O., AlMuhsin A.M., Zakarneh E., et al. Laparoscopic cholecystectomy in situs inversus totalis: case report with review of techniques. Int J Surg Case Rep. 2019; 59: 208-12.
2. Nawaz A., Matta H., Hamchou M., et al. Situs inversus abdominus in association with congenital duodenal obstruction: a report of two cases and review ofthe literature. Pediatr Surg Int. 2005; 21: 589-92.
3. Qiang S., Fan M., Cui Q., Li Z., Zhou Y., Li Q., Li F. Management of duodenal atresia associated with situs inversus abdominus: a case report. Medicine. 2020; 99: 31.
4. Rahul Gupta, Varsha Soni, Prakash Devidas Valse, Ram Babu Goyal, Arun Kumar Gupta, Praveen Mathur Neonatal intestinal obstruction associated with situs inversus totalis: two case reports and a review of the literature. J Med Case Rep. 2017; 11: 264.
5. Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Распутин А.А., Сыркин Н.В., Подкаменев А.В., Юрков П.С., Соловьев А.А., Вебер И.Н., Коно-ненко М.И. Лапароскопическая дуоденодуоденостомия в лечении врождённой дуоденальной непроходимости - первоначальный опыт. Детская хирургия. 2012; 5: 34-7.
Kozlov Yu.A., Novozhilov V.A., Rasputin A.A., Syrkin N.V., Podkamenev A.V., Yurkov P.S., Soloviev A.A., Weber I.N., Kononenko M.I. Laparoscopic duodenoduodenostomy in the management of congenital duodenal obstruction - first experience. Detskaya Khirurgiya. 2012; 5: 34-7. (In Russian)
6. Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Тысячный А.С., Кононенко М.И., Кузнецова Н.Н. Сравнительный анализ использования лапаротомии и лапароскопии в лечении дуоденальной атрезии. Анналы хирургии. 2013; 4: 26-34.
Kozlov Yu.A., Novozhilov V.A., Tysyachnyy A.S., Kononenko M.I., Kuznetsova N.N. Comparative analysis of the laparotomy and laparoscopy in the treatment of duodenal atresia. Annaly Khirurgii. 2013; 4: 26-34. (In Russian)
7. Choudhry M.S., Rahman N., Boyd P., et al. Duodenal atresia: associated anomalies, prenatal diagnosis and outcome. Pediatr Surg Int. 2009; 25: 727-30.
8. Bishop J.C., McCormick B., Johnson C.T., et al. The double bubble sign: duodenal atresia and associated genetic etiologies. Fetal Diagn Ther 2020; 47: 98-103.
9. Van der Zee D.C. Laparoscopic repair of duodenal atresia: revisited. World J Surg. 2011; 35: 1781-4.
10. Adams S.D., Stanton M.P. Malrotation and intestinal atresias. Early Hum Dev. 2014; 90: 921-5.
11. Gharpure V. Duodenal atresia. J Neonatal Surg. 2014; 3: 14.
12. Jones M.L.M., Sarila G., Chapuis P., et al. The role of fibroblast growth factor 10 signaling in duodenal atresia. Front Pharmacol. 2020; 11: 250.
13. Brantberg A., Blaas H.G., Salvesen K.A., et al. Fetal duodenal obstructions: increased risk of prenatal sudden death. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002; 20: 439-46.
https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-1-47-50 Клиническое наблюдение
