CC BY
16
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2018; 22(4)
DOI: http://dx . doi . org/10.18821/1560-9510-2018-22-4-209-210
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 616.342-007.64-053.1-089.85 Соколов Ю.Ю.1, Ефременков А.М.1, Акопян М.К.2, Игнатьев Е.М.3, Зыкин А.П.1, Черников А.Н.3, Уткина Т.В.1
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЁННЫМИ ДИВЕРТИКУЛАМИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
1 Кафедра детской хирургии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России,127473 г. Москва;
2 ГБУЗ «Детская городская клиническая больница святого Владимира»,107014, г. Москва;
3 ОГБУЗ «Детская областная клиническая больница», 308036, г. Белгород
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки (ДПК)относят к редким клиническим наблюдениям в педиатрической практике. В статье представлено два клинических случая экстралюминальныи: истинных дивертикулов ДПК у детей. Описан опыт использования лапароскопии в лечении сочетанной аномалии желчевыводящих путей - кисты холедоха и дивертикула ДПК у ребёнка 10 лет и экстралюминального дивертикула ДПК у ребёнка 12 лет.
Ключевые слова: дети; дивертикул двенадцатиперстной кишки; лапароскопия.
Для цитирования: Соколов Ю.Ю., Ефременков А.М., Акопян М.К., Игнатьев Е.М., Зыкин А.П., Черников А.Н., Уткина Т.В. Лапароскопические вмешательства у детей с врождёнными дивертикулами двенадцатиперстной кишки. Детская хирургия. 2018; 22(4): 209-210. DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-4-209-210
Для корреспонденции: Ефременков Артём Михайлович, канд. мед. наук, ассистент кафедры детской хирургии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, 127473 г. Москва. E-mail: efremart@ yandex.ru.
Sokolov Yu.Yu.1, EfremenkovA.M.1, AkopyanM.K.2, IgnatevE.M.3, ZykinA.P.1, ChernikovA.N.3, Utkina T.V.1 LAPAROSCOPIC INTERVENTIONS IN CHILDREN WITH CONGENITAL DUODENAL DIVERTICULA
Russian Medical Academy of Post-Graduate Education, Moscow, 125993, Russian Federation; 2Saint Vladimir Children's Municipal Clinical Hospital, Moscow,107014, Russian Federation; 3Children's Regional Clinical Hospital, Belgorod, 308036, Russian Federation
Duodenal Diverticula (DD) are referred to rare clinical observations in pediatric practice. The article presents two clinical cases of extra-luminal true DD in children. There is described an experience of using laparoscopy in the treatment of a combined anomaly of the bile ducts and cysts of choledochus and DD in a child of 10 years and an extraluminal DD in a child of 12 years.
Keywords: children; duodenal diverticulum, laparoscopy.
For citation: Sokolov Yu.Yu., Efremenkov A.M., Akopyan M.K., Ignatev E.M., Zykin A.P., Chernikov A.N., Utkina T.V. Laparoscopic interventions in children with congenital duodenal diverticula. Detskaya Khirurgya (Pediatric Surgery, Russian journal) 2018; 22(4): 209-210. (In Russ.). DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-4-209-210
For correspondence: Artem M. Efremenkov, MD, Ph.D., Assistant of the Department of Pediatric Surgery of the Russian Medical Academy of
Post-Graduate Education, Moscow, 125993, Russian Federation. E-mail: efremart@ yandex.ru
Conflict of interest: The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgment: The study had no sponsorship.
Received 22 January 2018
Accepted 02 April 2018
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки (ДПК) - нередкое наблюдение у взрослых людей, особенно после 50 лет. Однако в мировой литературе встречаются единичные данные об этих образованиях у детей. Ещё меньше в педиатрической практике упоминаний об осложнениях, связанных с дивертикулами ДПК.
Представляем свои клинические наблюдения дивертикулов ДПК у детей.
Наблюдение 1
В больницу поступила больная 9 лет с клиникой билиарной обструкции. При обследовании по данным УЗИ выявлена киста холедоха, представленная неправильно-округлым образованием до 8 см в диаметре с жидкостным содержимым, осадком и взвесью в просвете. Внутрипечёночные жёлчные протоки не расширены. Выполнена магнитно-резонансная холангиопанкреатография - картина кистозной трансформации холедоха подтверждена. При проведении фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) выявлен дивертикул ДПК (рис. 1, см. на вклейке). После получения результатов релаксационной ду-оденографии диагноз подтверждён (рис. 2, см. на вклейке).
В плановом порядке выполнена лапароскопия, в ходе которой произведена мобилизация ДПК по Кохеру. На границе нисходящей и нижней горизонтальной ветви по противобрыжеечному краю выде-
лен дивертикул с истончённой стенкой 1,5 х 1,0 х 1,0 см (рис. 3, см. на вклейке). Через переднюю брюшную стенку на стенку ДПК наложено 2 фиксирующих шва, с помощью электрокаутера дивертикул иссечён, рана ДПК ушита отдельными узловыми швами (рис.4, см. на вклейке). После этого выполнена холецистэктомия, экстирпация кистозно-изменённого холедоха, наложение гепатикоеюноанастомо-за по Ру, дренирование подпечёночного пространства.
При гистологическом исследовании выявлено наличие всех слоёв, характерных для тонкой кишки, гипертрофия слизистой оболочки за счёт увеличения объёма ворсин, крипт, отмечаются острые эрозии и воспалительная инфильтрация (рис. 5, см. на вклейке).
Наблюдение 2
Б о л ь н о й, 12 лет, неоднократно обращался к педиатрам по поводу периодических репризов диареи, которая повторялась через 1-2 нед. Обследование не выявило инфекционной или иной специфической причины данных состояний. Назначаемое лечение не давало эффекта. При проведении ФГДС в нисходящей части ДПК по наружному краю выявлено мешкообразное выпячивание просвета размерами до 1 х 3 см. Слизистая оболочка выпячивания умеренно гиперемирована с инъецированными сосудами. Поставлен диагноз: дивертикул двенадцатиперстной кишки.
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2018; 22(4)
DOI: http://dx . doi . org/10 .18821/1560-9510-2018-22-4-209-210
Мальчику проведена лапароскопическая резекция дивертикула ДПК сшивающим аппаратом Endo GIA («COVIDIEN», США). Послеоперационный период протекал без осложнений. После снятия швов на 7-е сутки мальчик выписан домой. Прослежен катамнез более года, репризы диареи после операции прекратились. На контрольной ФГДС определяется линейный рубец слизистой оболочки в месте скоб сшивающего аппарата.
При гистологическом исследовании в стенке дивертикула определяется мышечный слой, строма кишечных ворсин с неравномерно выраженной круглоклеточной инфильтрацией (рис. 6, см. на вклейке).
Обсуждение
Дивертикулы ДПК у взрослых пациентов выявляются в 20-30% аутопсий, что позволяет сделать вывод о приобретённом в большинстве случаев характере патологии. Это подтверждает и тот факт, что встречаемость дивертикулов ДПК занимает второе место по локализации дивертикулов после толстой кишки [1-5].
Этиологию дивертикулов ДПК не всегда удаётся определить. Общепринятой классификации дивертикулов ДПК не существует, однако принято выделять первичные (врождённые) и вторичные (приобретённые) дивертикулы. По отношению к просвету ДПК дивертикулы делят на интралюминальные и экстралюминальные. Интралюминальные дивертикулы ДПК - это всегда врождённые состояния, связанные с нарушением процесса пролиферации и ре-канализации кишечной трубки в эмбриональном периоде. Нарушения реканализации могут привести к образованию мембраны или кистоподобных внутрипросветных образований, стенки которых представлены слизистой оболочкой. Длительное время эти образования не проявляют себя, однако во взрослом состоянии могут вызывать симптомы обструкции, воспаления, кровотечения, а также способствовать развитию панкреатита, холангита [6, 7].
Экстралюминальные дивертикулы представляют собой ме-шотчатые образования, выходящие за пределы ДПК. Принято выделять истинные дивертикулы, у которых сохраняется гистологическая структура стенки ДПК, состоящая из серозного, мышечного и слизистого слоёв, и ложные дивертикулы, стенка которых представлена лишь слизистым и серозным слоями. Ложные дивертикулы скорее всего имеют приобретённый характер и возникают при чрезмерном повышении давления в ДПК в слабых местах кишечной стенки: области прохождения сосудов или жёлчного протока, дефекта мышечного слоя, гетеротопии ткани поджелудочной железы, на месте зарубцевавшейся язвы. Это объясняет локализацию ложных дивертикулов в непосредственной близости к большому сосочку ДПК. Парафатериальные (периампулярные) дивертикулы характеризуются выпячиванием стенки ДПК в области фатерова соска, при этом последний при эндоскопии может быть не виден и скрываться в дивертикуле. При длительном воспалении парафатериальные дивертикулы могут приводить к перфорации и кровотечениям, а также вызывать нарушение пассажа желчи и панкреатического сока с развитием панкреатита и/или печёночной колики [3, 5, 8, 9].
Этиология истинных экстралюминальных дивертикулов ДПК также весьма дискутабельна. Нарушение формирования органов на этапе эмбриогенеза может являться причиной появления истинных дивертикулов ДПК. Так, в нашем первом наблюдении сочетание дивертикула ДПК и кисты холедоха говорит о взаимосвязи появления этих аномалий в гепатодуоденальной области. Следует упомянуть о кистозных удвоениях пищеварительного тракта, которые также имеют гистоархитектонику кишечной стенки и могут иметь сообщение с просветом кишки. Истинные экстралюми-нальные дивертикулы ДПК могут представлять собой кистозные дупликации ДПК. Ряд хирургов, приводя свои клинические наблюдения дивертикулоподобных образований ДПК, называют их кистозными удвоениями [10, 11].
Редкая встречаемость дивертикулов ДПК у детей может объясняться длительным асимптомным течением, редкостью осложнений, а также меньшим количеством сопутствующей патологии, требующей эндоскопического исследования [12]. Редкие публикации описывают возникновение болевого синдрома, частичной высокой кишечной непроходимости, кровотечений, перфорации [2-4, 8]. Yi-Chun Wang и соавт. [13] описали развитие высокой кишечной непроходимости, связанной с интрамуральной гематомой ДПК, вызванной кровотечением в стенке дивертикула. В нашем втором наблюдении единственным симптомом дивертикула
ДПК являлась возникающая на фоне полного благополучия диарея, наиболее вероятно связанная с депонированием в просвете содержимого ДПК.
В литературных источниках последних лет имеются единичные сообщения об успешном применении лапароскопии у больных дивертикулами ДПК [8].
Таким образом, дивертикулоподобные образования ДПК - крайне редкое клиническое наблюдение в педиатрической практике. Вопросы этиологии и терминологии данных образований до конца не определены. Однако при сходной со стенкой кишки гистологической структуре эти образования, с нашей точки зрения, могут являться кистозными удвоениями ДПК, а не истинными дивертикулами. Длительное бессимптомное течение не гарантирует отсутствия грозных осложнений, таких как перфорация, кровотечения и малигнизация, поэтому дивертикулы ДПК должны быть оперированы после их выявления. Наш небольшой опыт показывает, что данные образования с успехом могут быть оперированы лапароскопическим доступом.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА (п.п. 1, 3, 4, 6-13 см. в REFERENCES)
2. Пономарев А.А., Курыгин А.А. Редкие неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. М.: Медицина: 1987.. 5. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. Дивертикулы желудочно-кишечного тракта: учебно-методическое пособие для врачей. М.: Прима Принт, 2015.
REFERENCES
1. Sakthivel S, Kannaiyan K., Thiagarajan S. Prevalence of Duodenal Diverticulum in South Indians: A Cadaveric Study. ISRN. Anatomy. 2013;..Article ID 767403, 5 ,. doi:10.5402/2013/767403.
2. Ponomarev A.A., Kurygin A.A. Rare non-tumoral .surgical diseases of the esophagus, stomach and duodenum [Redkie neopukholevye khirurgicheskie zabolevaniya pishscevoda,zheludka I dvenadtsati-perstnoy kishki]. Moscow : Izd-vo Meditsina, 1987. (In Russian)
3. Mahajan S. K., Kashyap R., Chandel U. K., Mokta J., Minhas S. S. Duodenal diverticulum. Review of literature. 2004; 66 (3): 140-5. (In Russian)
4. Miller G., Mueller C., Yim D., Macari M., Liang H., Marcus S., Shamamian P. Perforated Duodenal Diverticulitis: A Report of Three Cases. Dig Surg. 2005; 22: 198-202.
5. Maev I.V., Dicheva D.T., Andreev D.N. Diverticula of the gastrointestinal tract: a teaching aid for doctors [Divertikuly zheludoxno-kishechnogo trakta: uchebno-metodicheskoe posobie dlya vrachey] Moscow : Prima Print, 2015. (In Russian)
6. Dailianas A., Spiliadis C., Skandalis N., Manika Z. Intraluminal duodenal diverticulum. Ital .J. Gastroenterol. 1994; 26: 357-9.
7. Kim J. Y., Lee H. S. Intraluminal Duodenal Diverticulum. A Pictorial Review of Xray, US, CT, MRI, and Endoscopic Findings. 2013; 5 : 21, DOI: 10.1594/ranzcraocr2012/R-0094.
8. Vagholkar K., Tople S. Duodenal Diverticulum. The Internet Journal of Surgery. 2012; 28 (4): 1-4.
9. Fotiades C.I., Kouerinis I.A., Papandreou I., Pilichos C., Zografos G., Mahairasi A. Current diagnostic and treatment aspects of duodenal diverticula: report of two polar cases and review of the literature. Annals of Gastroenterology. 2005; 18(4):441-4.
10. Anderson K. L., Rialon K. L., Pappas T. N., Perez A. Evolution of Surgical Resection for Duodenal Duplication Cyst. CRSLS e2016.000108. DOI: 10.4293/CRSLS.2016.000108.
11. Idriss M., Fawaz A., Ibrahim S., Iskandarani F., Karsifi M., Chokr I., Merhi B. A. Duodenal Duplication a Rare Case Report. Sch. J. Med. Case Rep. 2017; 5(2):123-6.
12. Abdel-Hafiz A., Birkett D., Ahmed M. Congenital duodenal diver-ticula: a report of three cases and a review of the literature. Surgery. 1988; 104: 74-8.
13. Wang Yi-Ch. Yang A. D., Liao Ch-Y. Lee Ch-H. Duodenal Diver-ticulitis in a Child: a rare cause of intramural duodenal hematoma. J. RadiolSci. 2013; 38: 97-100.
Поступила 22 января 2018 Принята в печать 02 апреля 2018
