CC BY
98
Р.М. ЗАЙЦЕВ уДК 616-071
Нижегородская областная клиническая больница имени Н.А. Семашко
Лабораторный мониторинг эффективности интенсивной терапии грамотрицательного сепсиса
I Зайцев Роман Михайлович
кандидат медицинских наук, главный врач Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко 603043, г. Нижний Новгород, ул. Комсомольская, д. 3, кв. 26А, тел. 8-831-4389-333, e-mail: [email protected]
Исследования проведены у 98 больных грамотрицательным абдоминальным сепсисом. Диагноз сепсиса определялся по клиническим, лабораторным критериям и подтверждался положительными результатами посевов крови. Исследовали динамику прокальцитонина, С-реактивного белка и липополисахарида грамотрицательных бактерий. Проведенные исследования показали высокую диагностическую значимость исследуемых показателей для первичной диагностики сепсиса. Для динамической оценки эффективности лечения грамотрицательного сепсиса целесообразно повторное проведение бактериологических исследований и определение уровня липополисахарида и прокальцитонина.
Ключевые слова: грамотрицательный сепсис, прокальцитонин, С-реактивный белок, липополисахарид.
R.M. ZAITSEV
Nizhny Novgorod Regional Clinical Hospital named after N.A. Semashko
Laboratory monitoring effectiveness of intensive therapy gram-negative sepsis
The studies were performed in 98 patients gram-abdominal sepsis. The diagnosis of sepsis was defined by clinical, laboratory criteria and confirmed by positive blood culture. It was investigated the dynamics of procalcitonin, C-reactive protein and lipopolysaccharide Gram-negative bacteria. Studies have shown high diagnostic value of blood indices for the primary diagnosis of sepsis. For dynamic assessment of the effectiveness of treatment of gram-negative sepsis appropriate retesting bacteriological studies and determination of levels of procalcitonin and lipopolysaccharide.
Keywords; gram-negative sepsis, procalcitonin, C-reactive protein, lipopolysaccharide.
В последние годы сохраняется тенденция неуклонного роста количества больных сепсисом различной этиологии (1, 2, 3, 4). Развитие новых технологий диагностики и интенсивной терапии сепсиса, новые организационные подходы к назначению доказанных методов лечения могут обеспечить сдерживающее влияние на летальность при этой патологии. Современный лабораторный мониторинг на основе исследования прокаль-цитонина, С-реактивного белка (СРБ) и липополисахарида (ЛПС) грамотрицательных бактерий позволяет в большинстве случаев своевременно обеспечить первичную диагностику сепсиса. При этом число исследований ценности этих методов для динамической оценки эффективности проводимого лечения ограничено.
Цель исследования
Оценить значимость динамического изучения бактериемии, прокальцитонина, С-реактивного белка и МАЧ-теста для оценки
эффективности лечения больных с абдоминальным грамотри-цательным сепсисом.
Материалы и методы
Исследования проведены у 98 больных грамотрицатель-ным абдоминальным сепсисом различной этиологии. Основой клинико-лабораторной экспресс-диагностики сепсиса является наличие 2-3 из 4 признаков системной воспалительной реакции (температура >380C или <360С, ЧСС >90/мин, ЧД >20/ мин или гипервентиляция — РаСО2 <32 мм рт. ст., лейкоциты крови >12х109/мл или <4х109/мл, или незрелых форм >10%) при наличии абдоминального очага инфекции. Диагноз сепсиса определялся по клиническим, лабораторным критериям и подтверждался положительными результатами посевов крови (5, 6). Возбудителем грамотрицательного сепсиса были: Escheri^ia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia marcescens, Proteus spp. Результаты
132 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'2 (49) май 2011 г.
Таблица 1.
Динамика диагностических параметров грамотрицательного сепсиса
Показатель Величина показателя При поступлении, n (%) Через 3 суток ИТ, n (%) Через 6 суток ИТ, n (%)
Гемокультура 98 (100%) 65 (67,7%) 38 (38,8%)
Прокальцитонин, нг/мл <0,5 5 (5,1%) 8 (8,1%) 14 (14,3%)
0,5-2 21 (21,4%) 22 (22,4%) 36 (36,7%)
2-10 39 (39,8%) 40 (40,9%) 27 (27,6%)
>10 33 (33,7%) 28 (28,6%) 21 (21,4%)
M±m 8,67±1,17 7,31±1,03 5,49±0,70*
СРБ, мг/л <100 19 22 20
100-200 76 71 75
>200 3 5 3
M±m 155±8,9 149±6,5 159±10,1
ЛПС, пкг/мл <4 0 12 (12,2%) 24 (24,5%)
8 1 (1%) 20 (20,4%) 22 (22,4%)
16 8 (8,2%) 19 (19,4%) 21 (21,4%)
32 43 (43,9%) 21 (21,4%) 14 (14,3%)
64 39 (39,9%) 25 (25,6%) 17 (17,4%)
128 3 (3%) 1 (1%) 0
256 3 (3%) 0 0
512 1 (1%) 0 0
M±m 57,7±5,1 29,7±3,5* 21,8±2,7*
Примечание:* — достоверность в сравнении со значениями при поступлении p<0,01
посевов крови совпадали с таковыми из экссудата брюшной полости, исследованного при санационной лапаротомии. Антибактериальная терапия проводилась в режиме деэскалации (карбапенемы, цефалоспорины IV поколения, «защищенные» цефалоспорины или пенициллины, фторхинолоны III-IV поколений) с коррекцией ее по результатам посевов. Метро-нидазол назначался только при использовании препаратов, не обладающих противоанаэробной активностью (сульпера-зон, таваник). Комплексная интенсивная терапия включала инфузионно-трансфузионную коррекцию (до 40-60 мл/кг/сутки), парентеральное питание (до 2500 ккал\сутки) с последующим подключением ранней энтеральной нутритивной поддержки, респираторное лечение. В исследование не включались больные с септическим шоком и полиорганной недостаточностью, требующей проведения экстракорпоральных методов детоксикации.
Прокальцитонин исследовали полуколичественным методом BRAHMS PCT-Q и электрохемилюминесцентным количественным методом с помощью набора реактивов Elecsys BRAHMS PCT. СРБ измеряли на биохимическом анализаторе Konelab 60i (Финляндия) набором реактивов Thermo scientific (Финляндия). Определение уровня ЛПС проводилось с помощью диагностического набора МАЧ-endotox spp. теста (ГУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, ООО НПФ «РОХАТ», Россия). Исследование проводилось при поступлении, на 3-и и 6-е сутки адекватной хирургической санации и антибактериальной химиотерапии. Статистическую обработку результатов исследования проводили параметрическими и непараметрическими методами вариационной статистики с вычислением средней арифмети-
ческой выборочной совокупности (М), ошибки средней арифметической ^). Значения считали достоверными при заданном критерии вероятности p<0,01.
Результаты и обсуждение
В исследование вошли пациенты с исходно положительными посевами венозной крови на гемокультуру. Высокая чувствительность возбудителя к антибактериальной терапии при условии адекватной санации хирургического очага инфекции обеспечили снижение частоты положительных посевов крови до 67,7% через 3 суток и до 38,8% через 6 суток после начала терапии. Поэтому в случае положительного результата посева крови следует считать необходимым повторные исследования на гемокультуру с целью контроля результативности лечения и оптимизации антибактериальной химиотерапии.
Снижение частоты положительных посевов совпадало по динамике с рядом биохимических исследований, применяемых для диагностики сепсиса. При поступлении в отделение реанимации прокальцитонин у 73,5% исследуемых больных был выше 2 нг/мл, что подтверждало высокую активность инфекционного процесса (7). В 5,1% случаев они были ниже
0,5 нг/мл, что однако не исключало диагноза сепсиса у этих больных, несмотря на высокую чувствительность и специфичность этого диагностического теста (6). Средние значения прокальцитонина составляли 8,67 нг/мл. Полученные результаты первичной диагностики сепсиса с помощью прокальцитонинового теста в основном совпадали с литературными данными, свидетельствующими о высокой степени диагностической чувствительности этого метода (8, 9, 10, 11, 12).
Через трое суток терапии значения прокальцитонина, определяемого как количественным, так и полуколичественным методом, оставались без изменений относительно исходных значений, несмотря на значительное сокращение положительных результатов бактериологических исследований и положительную динамику клинической картины заболевания.
Только к шестым суткам терапии средние значения прокальцитонина у больных сепсисом достоверно отличались от исходных величин. Регистрировалась положительная динамика прокальцитонина, определяемого полуколичественным методом: по сравнению с исходными данными с 26,5 до 51% увеличилось количество больных с уровнем прокальцитонина менее 2 нг/мл.
Замедленная реакция прокальцитонина на эффективную антибактериальную химиотерапию может быть связана с другими факторами, поддерживающими высокий уровень этого маркера системной инфекции (13, 14), что не позволяет считать этот биохимический параметр основным для оценки эффективности применяемой хирургической и терапевтической тактики лечения, но он может быть полезен в совокупности с другими изучаемыми параметрами (15). Следует отметить высокую степень корреляции между результатами прокальцитонина, определяемого количественным и полуколичественным методами, что совпадает с описанными в литературе результатами (16). На наш взгляд, определение прокальцитонина количественным методом требуется для уточнения значений этого показателя при превышении его выше 10 нг/мл.
Исследования другого важного биохимического маркера сепсиса С-реактивного белка не выявили существенной разницы в его величинах на всех этапах исследования. Следовательно, его также затруднительно использовать в качестве динамического критерия эффективности лечения тяжелых генерализованных инфекций. Хотя исходно высокие значения С-реактивного белка, безусловно, подтверждают его ценность при первичной диагностики сепсиса (17, 18, 19).
Перед началом интенсивной терапии уровень ЛПС в крови исследуемых больных превышал фоновые значения во всех случаях. У 83,8% больных значения исследуемого показателя находились в пределах 32-64 пкг/мл. В 9,2% случаев они были ниже, а в 7% — выше этих пределов. Средние значения составили 57,7 пкг/мл. Уже на третьи сутки значительно возросло количество больных с низкими и отрицательными значениями ЛПС, достигнуто достоверное снижение среднего значения МАЧ-теста до 29,7 пкг/мл. На шестые сутки терапии средние значения продолжили достоверное снижение, число случаев фоновых значений ЛПС, свидетельствующих об успешности лечения генерализованной инфекции, увеличилось до 24,5%, при этом не отмечено превышение ЛПС более 64 пкг/мл. Полученные данные указывают на важность проведения МАЧ-теста для первичного определения уровня ЛПС у больных грамо-трицательным сепсисом и для мониторинга результативности проводимых лечебных мероприятий. Важность определения уровня ЛПС в крови подтверждена развитием этого направления диагностики грамотрицательного сепсиса и появлением высокоспецифических методов ЛПС-сорбции (20, 21, 22, 23,
24, 25).
Использование во время интенсивной терапии инфузионных препаратов (гиперхаес и гемостабил) с высокой потенциальной активностью в отношении возможной транслокации микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности из очага инфекции не влияло на значения исследуемых параметров гомеостаза больных грамотрицательным сепсисом.
Таким образом, проведенные исследования показали высокую диагностическую значимость прокальцитонина, С-реактивного белка и МАЧ-теста для первичной диагностики подтвержденного грамотрицательного сепсиса. Для динамической оценки эффективности лечения грамотрицательного сепсиса целесообразно повторное проведение бактериологических исследований и определение уровня липополисахарида и прокальцитонина.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гельфанд Б.Р, Руднов В.А., Проценко Д.Н. и др. Сепсис: определение, диагностическая концепция, патогенез и интенсивная терапия. — Инфекции в хирургии, 2004. — 2 (2): 2-17.
2. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика. Практическое руководство.
— Москва, 2006. — 172 с.
3. Angus D.C., Linde-Zwirble W.T., Lidicker J. et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit. Care Med 2001. 29 (7): 1303-1310.
4. Riedermann N.C., Murrey H., Kellum J.A. Fluid resuscitation and immunomodulation in the critically ill. Nat. Med. 2003; 9 (5); 517-524.
5. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis: the ACCP/SCCM consensus conference committee // Chest. — 1992. — Vol. 101. — P. 1644-1655.
6. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение: Практическое руководство / под ред. В.С. Савельева, Б.Р Гельфанда. 2-е изд., доп. и перер. — М.: Медицинское информационное агентство, 2010. — 352 с.
7. Chernevskaya E., Beloborodova N., Vostrikova T. Can procalcitonin reflect the etiology of the bacteremia? Critical Care 2007, 11 (Suppl 4):17
8. Гельфанд Б.Р, Бурневич С.З., Гельфанд Е.Б. и др. Биохимические маркеры системной воспалительной реакции: роль про-кальцитонина в диагностике сепсиса. — Инфекции в хирургии,
2007. — 5 (1) 19-24.
9. Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Лабораторные методы диагностики неотложных состояний. — М.: Медицина, 2002.
10. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р, Филимонов М.И. и др. Роль прокальцитонинового теста в диагностике и оценке тяжести инфицированных форм панкреонекроза — Анналы хирургии, 2001.
— 4: 44-49.
11. Hladhk M., Olosova A., Neiser J. et al. Procalcitonin — a marker and mediator of inflammation. Acta Chir. Plast. 2005. 47 (2): 51-54.
12. Meisner M. Biomarkers of sepsis: clinically useful? Curr. Opin. Crit. Care. 2005. 11 (5): 473-480.
13. Dornbusch H.J., Strenger Y., Sovinz P et al.Non-infectious causes of elevated procalcitonin and C-reactive protein serum levels in pedietric patients with hematologic and oncologic disorders // Support Care Cancer. 2008. Jan. 15.
14. Hausfater P., Hurtado M., Pease S. et al. Is procalcitonin a marker of critical illness in heartctroke? // Intens. Care Med. 2008, March.
15. Торшин В.А. Обзор материалов международного симпозиума ААСС «Critical and point-of-care testing», Барселона 17-20 сентября 2008 г. — Клиническая лабораторная диагностика, 2009. — 5: 5455.
16. Korczowski B., Malek U., Kowalczuk J.R. et al. Two diagnostic assays for serum procalcitonin measurement in clinical Practice. Przegl. Lek. 2003. 60 (5): 345-348.
17. Castelli G.P, Prognani C., Cita M. et al. Procalcitonin, C-reactive protein, white blood cells and SOFA score in ICU: diagnosis and monitoring of sepsis. Minerva Anesthesiol. 2006, 72 (1-2): 69 // Infection
2008. 36 (3): 213-219.
18. Claeys R., Vinken S., Spapen H. et al. Plasma procalcitonin and C-reactive protein in acute septic shock: clinical and biological correlates. Crit. Care Med. 2002. 30 (4): 757-762.
19. Luzzani A., Polati E., Dorizzi R. et al. Comparison of procalcitonin and C-reactive protein as marker of sepsis. Crit. Care Med. 2003. 31 (6): 1737-1741.
20. Аниховская И.А., Опарина О.М., Яковлева М.М. Кишечный эндотоксин как универсальный фактор адаптации и патогенеза общего адаптационного синдрома — Физиология человека 2005. 32 (2): 67-72.
21. Белобородов В.Б., Джексенбаев О.Ш. Эндотоксины грамо-трицательных бактерий, цитокины и концепция септического шока: современное состояние проблемы. — Анестезиология и реаниматология, 1991. — 4: 41-43.
22. Хорошилов С.Е., Карпун Н.А., Половников С.Г. и др. Селективная гемосорбция эндотоксина в лечении абдоминального сепсиса. — Общая реаниматология, 2009. — V (6): 83-87.
23. Яковлев М.Ю. Кишечный липополисахарид: системная эн-дотоксинемия — эндотоксиновая агрессия — SIRS-синдром и по-лиорганная недостаточность как звенья одной цепи. — Бюлл. ВНЦ РАМН, 2005. — 1: 15-18.
24. Blomquist S., Gustafsson V., Manolopoulos T and Pierre L. Clinical experience with a novel endotoxin adsorbtion device in patients undergoing cardiac surgery. Perfusion 2009 Jan; 24 (1): 13-7.
25. Yaroustovsky M., Abramyan M., Popok Z., Nazarova E., Stupchenko O., Popov D., Plushch M., Samsonova N. Preliminary Report regarding the Use of Selective Sorbents in Complex Cardiac Surgery Patients with Extensive Sepsis and Prolonged Intensive Care Stay. Blood Purif. 2009, Aug 14; 28 (3): 227-233.
