CC BY
350
РАЗДЕЛ 4. ЛЕКЦИИ (ПЕДИАТРИЯ)
УДК 616-053.2-084
КУРС ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА (ЛЕКЦИЯ) Дружинина Т. В.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019 Смоленск, ул. Крупской, 28.
tvdruzhinina@yandex.ru - Дружинина Татьяна Викторовна
Резюме: в лекции представлена современная информация о анатомо-физиологических особенностях растущего здорового ребенка.
Ключевые слова, дети, кожа, жировая ткань, костная, мышечная системы сердечнососудистая система, дыхательная система.
THE COURSE OF HEALTHY CHILD (LECTURE) Druzhinina T. V.
Smolensk State Medical University, Russia, 214019, Krupskoy St., 28
Summary: The lecture presents modern information on the anatomical and physiological features of a growing healthy child.
Key words: children, skin, fatty tissue, bone, muscular system, cardiovascular system, respiratory system.
Петрарка Ф.
«Знание есть сокровище, но хранитель его - разум».
У здорового ребенка происходят различные изменения в течение всего периода роста и развития, знания особенностей возрастной нормы — основа диагностики состояния здоровья и выбора лечебной тактики.
Кожа - наружный покров тела человека, барьер между средой организма и внешней средой. К рождению поверхность кожи покрыта водно-липидным слоем, он предохраняет кожу от неблагоприятных факторов. Кожа ребенка первого года жизни бархатистая и эластичная; она тонкая, гладкая, поверхность ее суше, чем у взрослых, и склонна к шелушению. Нормальная кожа ребенка имеет так называемый физиологический цвет.
Отличительная особенность кожи детей, особенно новорожденных, — слабая связь эпидермиса с дермой, что в первую очередь вызвано недостаточностью количества и слабым развитием якорных волокон; при различных заболеваниях эпидермис легко отслаивается от дермы, что приводит к образованию пузырей. Только к 7 годам толщина различных слоев кожи достигает показателей взрослого человека. Функциональные особенности кожи у детей: 1). Защитная функция слабее, в первые месяцы жизни склонность к мацерации, ранимость (роговой слой эпидермиса тонкий, связь с дермой
недостаточна, из-за недоразвития желез кожа сухая, ее рН близка к нейтральной); обычное мыло может вызвать мацерацию кожи и воспаление. 2). Орган дыхания: интенсивность кожного дыхания у детей в 8 раз сильнее, чем у взрослого, особенно в первые месяцы жизни. Регуляция температуры тела: в первые месяцы жизни теплоотдача доминирует над теплопродукцией (относительно большая поверхность тела, богатая васкуляризация, значительное непосредственное испарение и несовершенство центра терморегуляции в головном мозге). Резорбция повышена (тонкость рогового слоя, обилие сосудов). Сложный орган чувств: хорошо функционирует с рождения, с кожными покровами связано исследование почти всех рефлексов новорожденного. Синтетическая функция полноценна с 3-4 нед жизни: во время прогулки в солнечную погоду с каждого квадратного см. кожи, не прикрытой одеждой, в течение часа образуется около 6 МЕ витамина Пигментообразующая функция снижена, стимуляция меланоцитов в первые месяцы жизни недостаточная. Выделительная функция связана с потоотделением, развита недостаточно.
Потовые железы к рождению не сформированы, количество их, как у взрослого. Апокриновые железы: особенности запаха кожного покрова, начало их функциональной активности с наступлением пубертатного периода. Эккриновые железы: их главная функция - терморегуляция, расположены по всей поверхности тела, адекватность потоотделения формируется в первые 7 лет жизни; раньше начинают функционировать на лбу и волосистой части головы, по мере созревания структуры желез и совершенства вегетативной регуляции меняется порог потоотделения.
Волосы новорожденных не имеют сердцевины, их структура формируется к 7
годам.
Ногти новорожденных являются одним из критериев зрелости, у недоношенных ногти не доходят до конца дистальной фаланги, у доношенных покрывают ногтевое ложе
Сальные железы (нет на ладонях и подошвах) активно функционируют в 1-й год жизни, затем секреция снижается и вновь усиливается в пубертатном периоде.
В конце внутриутробного периода и в 1 -й год жизни масса жировой ткани нарастает в результате увеличения количества и размеров жировых клеток (к 9 мес жизни масса одной клетки возрастает в 5 раз). Толщина подкожной жировой клетчатки заметно увеличивается от рождения до 9 мес, затем постепенно уменьшается (к 5 годам в среднем меньше в 2 раза). Наименьшую толщину отмечают в 6-9 лет. В пубертатном периоде толщина подкожного жирового слоя снова увеличивается.
Даже у доношенных в грудной, брюшной полости и забрюшинном пространстве жировой клетчатки почти нет, поэтому внутренние органы легко смещаются. Разный
состав жира на разных участках объясняет закономерность его появления и исчезновения: вначале жир накапливается на лице, затем на конечностях и в последнюю очередь на животе, исчезает в обратном порядке.
Основная функция бурого жира — несократительный термогенез, он составляет 13% массы тела новорожденного; расположен в задней шейной и подмышечной областях, вокруг щитовидной и вилочковой желез, почек, в межлопаточном пространстве, области трапециевидной и дельтовидной мышц и вокруг магистральных сосудов. При голодании сначала исчезает белая жировая ткань, затем бурая. Запасы бурой жировой ткани у доношенных обеспечивают защиту от умеренного переохлаждения 1-2 дня, с возрастом способность бурого жира к теплопродукции снижается. Исчезновение бурой жировой ткани происходит в течение нескольких месяцев; при длительном охлаждении бурая жировая ткань может полностью исчезнуть.
Мышечная система: у новорожденных физиологический гипертонус мышц (участие мышц в теплопродукции, в метаболических процессах организма); после рождения скелетные мышцы сформированы и развиты, но мышечные волокна тонкие, расположены рыхло, с меньшим содержанием сократительных белков; слабое развитие сухожильного шлема и рыхлое соединение с надкостницей предрасполагает к развитию кефалогематом при прохождении ребенка через родовые пути; мимические и жевательные мышцы у новорожденного слабо развиты, укрепляются после прорезывания молочных зубов. Мышцы, апоневрозы и фасции живота у новорожденных слабо развиты, это обусловливает выпуклую форму передней брюшной стенки, сохраняющуюся до 3-5 лет. Мышечный рельеф становится более отчетливым в возрасте 5-7 лет.
Костная ткань новорожденных имеет пористое грубоволокнистое строение. По мере роста - многократная интенсивная перестройка кости с заменой к 3-4 годам на пластинчатую. На 1-м году жизни ремоделируется 50-70% костной ткани, а у взрослых за год - 5%; костная ткань ребенка, в сравнении со взрослым, содержит меньше минеральных и больше органических веществ, воды. Волокнистое строение и особенности химического состава обусловливают у младенцев эластичность костей, которые легче изгибаются и деформируются, при этом менее ломкие. Кровоснабжение костной ткани у детей интенсивное, что обеспечивает рост и быструю регенерацию костей при переломах.
Надкостница у детей толще (при травме поднадкостничные переломы и переломы по типу «зеленой ветки»), и ее функциональная активность существенно выше, чем у взрослых, что обеспечивает быстрый рост костей в толщину.
Внутриутробно и у новорожденных все кости с красным костным мозгом (выполняет кроветворную и защитную функции). Кости ребенка по строению приближаются к таковым взрослого в 12 лет: красный костный мозг только в эпифизах трубчатых костей и в ячейках губчатого вещества плоских, коротких губчатых костей. В костномозговой полости диафизов трубчатых костей находится желтый костный мозг.
Швы между костями свода черепа (стреловидный, венечный, затылочный) начинают закрываться с 3-4 мес жизни и заканчиваются к 3-5 годам. Характерная особенность черепа новорожденного - наличие родничков (неокостеневших перепончатых участков свода черепа). Большой родничок - расположен в месте пересечения венечного и сагиттального швов, его размеры - от 1,5x2 см до 3x3 см при измерении между краями костей. Закрывается большой родничок обычно к возрасту 1-1,5 года. Малый родничок расположен между затылочной и теменными костями, у 3/4 здоровых доношенных к рождению закрыт, у остальных закрывается к концу 1 -2-го мес жизни.
Позвоночник новорожденного имеет вид дуги, вогнутой спереди, физиологические изгибы начинают формироваться в 3-4 мес.
К рождению суставно-связочный аппарат сформирован, но связки более растяжимые и менее прочные (возможны подвывихи суставов). Формирование суставных поверхностей, связок завершается к 13-16 годам. На 1-м году жизни линия поперечного сустава предплюсны почти прямая (у взрослого Б-образная). Формируется свод стопы постепенно: ребенок начинает стоять, ходить и по мере окостенения плюсневых костей.
Оценка зубного возраста у ребенка. К 2 годам у ребенка 20 молочных зубов.
Формула для ориентировочного определения должного количества молочных
зубов:
X = п — 4, где п — возраст ребенка (месяцев); X — количество молочных зубов.
Постоянный зуб прорезывается обычно через 3—4 мес после выпадения молочного.
Период смены молочных зубов на постоянные носит название периода вменного прикуса. Формирование как молочного, так и постоянного прикуса у детей — критерий биологического созревания ребенка (зубной возраст).
Смена молочных зубов на постоянные начинается с 5 лет. Для ориентировочной оценки количества постоянных зубов можно использовать формулу:
Х = 4п — 20, где п — возраст ребенка в годах, Х — число постоянных зубов.
Сердечно-сосудистая система: сердце начинает формироваться из мезодермы на 3-й неделе эмбриогенеза, к 8-10-й неделе заканчивается формирование всех его отделов, структур и всей системы кровообращения плода.
При внутриутробном (фетальном, плацентарном) кровообращении:
- плацента сообщается с системой кровообращения плода через пуповину, где 1 пупочная вена (ток крови в сторону плода) и 2 пупочные артерии (ток крови в сторону плаценты);
- поступление крови в большой круг кровообращения в обход малого (между правой и левой половинами сердца и крупными сосудами) через 2 право-левых экстракардиальных шунта: 1) венозный (аранциев) проток - из пупочной вены сброс в нижнюю полую вену, 2) артериальный (боталлов) проток - сброс крови из легочного ствола в аорту;
- интракардиальный шунт: открытое овальное отверстие - сброс крови из правого предсердия в левое; фетальными коммуникациями называют открытый артериальный проток и открытое овальное отверстие;
- значительное превышение минутного объема большого круга кровообращения (наличие право-левых шунтов) над минутным объемом малого круга (нефункционирующие легкие и нефункционирующий малый круг кровообращения плода);
- в тканях плода кровь смешанная (артериальная и венозная), наиболее оксигенированная кровь поступает в печень и верхние сегменты тела, включая сердце и головной мозг, наименее оксигенированная - в нижние сегменты тела, включая внутренние органы;
- способствуют адаптации плода к условиям плацентарного кровообращения: относительно низкая потребность тканей плода в кислороде, увеличение дыхательной поверхности плаценты и скорости кровотока с наличием фетального гемоглобина, обладающего более значительным сродством к кислороду, нарастание содержания гемоглобина и эритроцитов в крови плода.
После рождения происходит перестройка системы кровообращения ребенка:
- после начала легочного дыхания (у здорового младенца к 10—15 ч жизни) гладкими мышцами функционально закрывается артериальный проток, примерно к 2 мес у 90 % детей происходит его анатомическое закрытие;
- через легкие проходит весь объем сердечного выброса, закрытие фетальных коммуникаций (открытого артериального протока и открытого овального окна) приводит к раздельному функционированию малого и большого круга кровообращения;
- перестают функционировать и на 2-й неделе жизни зарастают, превращаясь в связки сосуды плацентарного кровообращения (пупочная вена, две пупочные артерии, венозный проток);
- при изменении давления в предсердиях чаще в 3 мес. происходит закрытие овального окна имеющимся клапаном, затем клапан прирастает к краям овального окна и формируется целостная межпредсердная перегородка; полное закрытие овального окна обычно происходит к концу 1-го года жизни, примерно у 50 % детей и 10-25% взрослых в межпредсердной перегородке обнаруживают отверстие, пропускающее тонкий зонд, что не влияет на гемодинамику;
- при увеличении потребности в кислороде возрастают сердечный выброс и системное артериальное давление.
Анатомо-физиологические особенности сердца у новорожденных детей:
- величина сердца относительно больше, чем у взрослого;
- сердце шарообразное (недостаточное развитие желудочков и относительно большие предсердия); правый и левый желудочки примерно одинаковы, далее миокард левого желудочка растет быстрее;
- увеличение размеров сердца наиболее интенсивно происходит в течение первых 2 лет жизни, в 5-9 лет и во время полового созревания; после 6 лет форма сердца приближается к грушевидной, свойственной взрослым; гистологическая структура сердца становится аналогичной взрослым примерно к возрасту 10 лет.
Функциональные особенности:
- у недоношенных и незрелых детей в первые недели жизни сохраняется фетальный тип реакции на гипоксию (клинически проявляется периодами апноэ и брадикардии);
- у грудных детей центральная регуляция сердечно-сосудистой системы проводится прежде всего через симпатический нерв, поэтому число сердечных сокращений (ЧСС) у детей больше, чем у взрослых;
- с возрастом увеличивается ударный (систолический) объем крови, главным образом, за счет увеличения мощности миокарда левого желудочка,
- минутный объем крови увеличивается менее интенсивно вследствие замедления
ЧСС);
- возрастное уменьшение ЧСС происходит по мере увеличения объема камер сердца, ударного объема и с 3-4 лет усиления влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы;
- нормальная для детей дыхательная аритмия максимально выражена в возрасте 412 лет (увеличение ЧСС на вдохе и уменьшение на выдохе, задержка дыхания устраняет этот вид аритмии); у детей старше 15 лет дыхательную аритмию наблюдают реже;
- во время сна ЧСС снижается на 10 в минуту у детей 1-2 лет и на 15-20 в минуту у детей старше 4-5 лет.
ЧСС в минуту: у новорожденных 140-160, в 1 год 120-130, в 5 лет 100, в 10 лет 8085, в 15 лет 70-80. У здоровых детей частота пульса соответствует числу сердечных сокращений.
Нормальный пульс у детей: 2-12 мес < 160 в минуту; 1-2 лет < 120 в минуту; 2-8 лет < 110 в минуту.
Формулы расчета ЧСС:
до 5 лет = 100 + 5 (5 - п), где п - число лет,
старше 5 лет = 100 - 5 (п - 5).
На ногах артериальное давление (АД) на 10-15 мм рт.ст. выше, чем на руках. У здоровых детей АД в артериях правых и левых конечностей существенно не отличается.
Для ориентировочной оценки нормального уровня АД у детей используют значения или формулы:
АД у новорожденного = 60-80 / 36-40 мм.рт.ст.
У ребенка 1-го года АД = 80-90 / 40-56 мм.рт.ст.
У детей до 1 года: САД = 76 + 2п, где п - число месяцев; ДАД = от 2 / 3 до 1 / 2
САД;
Старше 1 года: САД = 90 + 2п (±15), ДАД = 60 + п (±15), где п - число лет ребенка.
У девочек АД на 5 мм.рт.ст. ниже, чем у мальчиков.
Используют центильное распределение АД с учетом возраста, пола и роста.
Нормальное АД - средние уровни САД и ДАД на трех визитах менее 90-Ш (90-го перцентиля) с учетом определенного возраста, пола и роста.
Высокое нормальное АД - средние уровни САД и/или ДАД на трех визитах более или равно 90-Ш, но менее 95-Ш для данного возраста, пола и роста, или более или равно 120/80 мм рт.ст. (даже если это значение менее 90-го центиля.
Закладка воздухоносных путей и паренхимы легких происходит на 22-26-е сутки эмбриогенеза. Функционально-структурные единицы легких (ацинусы) формируются у плода с 24 недели гестации, сурфактант в альвеолах появляется с 28 недели; система синтеза сурфактанта созревает после 35-36 недели гестации; дефицит сурфактанта тем выше, чем меньше гестационный возраст новорожденного.
Бронхиальное дерево к рождению сформировано, мягкие хрящевые полукольца с фиброзной перепонкой, аэрация зависит от анатомических особенностей и положения. У новорожденных легочная ткань более полнокровна и менее воздушна, чем у взрослых.
Все дыхательные пути младенца относительно меньшего размера, выражены гиалиновые хрящевые пластинки, меньше эластической ткани и гладкой мускулатуры, и даже незначительный отек заметно уменьшает просвет.
Грудная клетка у новорожденного бочкообразная: ребра мягкие, расположены под прямым углом к грудине - как бы в состоянии вдоха, что ограничивает экскурсию грудной клетки. У детей раннего возраста ацинусы неразвиты, имеют широкие просветы и содержат мало альвеол, при этом альвеолы мелкие, могут расширяться только незначительно (толстые межальвеолярные прослойки), этим объясняется поверхностный характер дыхания у детей раннего возраста.
У детей легкие растут непрерывно за счет увеличения альвеолярного объема, развитие легких идет неравномерно: до 2 лет преобладают процессы образования и дифференцировки ацинусов, в 2-4 года наиболее интенсивно развиваются мышечные элементы бронхов, до 8 лет в основном увеличение количества альвеол, после 8 лет увеличение за счет линейных размеров.
Число альвеол у новорожденного наполовину меньше, чем в 12 лет. В подростковом возрасте наряду с усиленным ростом бронхов происходит истончение хрящевых пластинок и значительное увеличение эластической и мышечной ткани.
В месте бифуркации трахеи слизистая с большим количеством рецепторов - так называемая кашлевая зона.
Трахея разделяется на правый и левый главные бронхи; у детей раннего возраста угол отхождения обоих бронхов одинаковый; у детей старшего возраста правый бронх короче и шире, его угол с трахеей меньше и он фактически является продолжением трахеи; левый бронх - более узкий и длинный. Слизистая оболочка бронхов и бронхиол покрыта тонким слоем слизи, ее эвакуацию обеспечивает мерцательный многорядный эпителий.
У новорожденных и грудных детей имеется большая устойчивость к гипоксии, связанная со способностью обмена к переключению на анаэробный гликолиз. Кроме того, недостаток кислорода у них снижает интенсивность окислительных процессов, в то время как у взрослых либо не изменяет, либо повышает.
С возрастом переднезадний размер грудной клетки уменьшается, поперечное сечение становится овальным, увеличивается кривизна ребер, развиваются эластические структуры легочной ткани, повышается эффективность вентиляции. Морфологические особенности дыхательной системы постепенно исчезают к 6-8 годам, к 12 годам легкие по строению подобны органу взрослого.
Частота дыхания (ЧД): в возрасте до 3 мес считают не менее 1 мин (риск апноэ), у старших детей - 20-30 сек и умножают на 3 или 2. Физиологические колебания составляют ±10 %.
До 7-8 лет ЧД у мальчиков несколько больше, чем у девочек. В период полового созревания и позже ЧД несколько выше у девочек.
Тип дыхания: у новорожденных диафрагмальное, в раннем детстве грудобрюшное, в 3-7 лет преобладает грудной тип дыхания, в 7-14 лет появляются различия: у мальчиков брюшной тип, у девочек - грудной.
Ритм дыхания. У новорожденного и особенно у недоношенного ребенка дыхание часто аритмичное (незрелость дыхательного центра, характерны первые 3 мес. периодически глубокие вдохи и паузы (апноэ), длительность этих пауз в норме у доношенного 3-5 сек., у недоношенного до 8-10 сек.
Нормальные значения числа дыхательных движений в минуту:
у новорожденного 40-60; у недоношенного ребенка 29-43; у годовалого ребенка 3035;
в возрасте 5-6 лет 25-20; в 10 лет 18-20; у взрослого 16-15.
Отношение дыхания и пульса:
новорожденные = 1:2,5-3; до 5 лет = 1:3-3,5; старше 5 лет = 1 : 4.
Три типа гемоглобина (Hb) внутриутробно:
■эмбриональный - HbP (от «primitiv» - примитивный) существует только на самых ранних стадиях развития эмбриона;
■фетальный - HbF («fetus» — плод) с 8-10 недели гестации значительно преобладает у плода;
■ Hb взрослого типа - Hb А (от «adult» — взрослый) начинает появляться с 8-10 недели гестации.
У HbP и HbF - более высокое сродство к кислороду, это имеет большое значение во внутриутробном периоде.
К рождению HbF - примерно 80 %, Hb А 20 % всего Hb крови. В течение первых 3-х месяцев жизни HbF меняется на НЬА, к 1 году остается 1-2 % HbF.
Интенсивный эритропоэз - реакция на недостаточную оксигенацию плода в период внутриутробного развития и в родах.
У новорожденного в общем анализе крови: полицитемия, повышение гемоглобина
12
(180-240 г/л) и эритроцитов (5-7х10 /л), цветового показателя (до 1,1), анизоцитоз и макроцитоз; в норме могут циркулировать в крови ядерные формы эритроцитов -нормобласты.
Ретикулоцитоз в первые часы достигает 2,2-4,2 %, быстро снижается после 2 сут жизни, у взрослых и детей старше месяца жизни норма ретикулоцитов 0,6—1 %.
После рождения установление внешнего дыхания, гипоксия сменяется гипероксией и снижается выработка эритропоэтина, соответственно уменьшается эритропоэз, количество эритроцитов и НЬ, при этом у эритроцитов с HbF меньше жизненный цикл (12 дней) и они подвержены гемолизу. При распаде эритроцитов может быть транзиторная желтуха (физиологическая норма при ее появлении к 3-му дню жизни).
У доношенных в связи с переходом на легочное дыхание к 10 дню снижается
12
гемоглобин до 110-119 г/л, эритроциты до 5,3х10 /л за счет 1) гемолиза, 2) гемодилюции и 3) вследствие быстрого увеличения размеров тела; снижение продолжается несколько месяцев, но медленнее, чем в первые две недели жизни.
Лейкоцитарная формула новорожденных: количество лейкоцитов в первые дни жизни 10-30х107л, со 2-й недели жизни 10-12х10 /л. Имеющийся при рождении нейтрофилез со сдвигом влево уменьшается, количество лимфоцитов нарастает.
На 5-й день жизни число нейтрофилов и лимфоцитов сравнивается - около 40-44 %, это первый физиологический перекрест, после чего преобладают лимфоциты (50-60%) в первые 4-5 лет жизни.
СОЭ у новорожденных до 1 -2 мм/ч (обусловлено сгущением крови, низким содержанием фибриногена и холестерина), в дальшейшем от 1-2 до 10 мм/ч.
Гематокрит в первые дни жизни выше (около 54 %), чем в другие возрастные периоды (40—45 %).
Тромбоциты у детей 150—400х10 9/л, в первые дни жизни несколько ниже их функциональная активность.
12
Показатели крови детей 1-го года жизни: эритроциты до 4,5х10 /л, НЬ до 110120 г/л, гематокрит до 36% и цветовой показатель меньше 1,0.
Содержание лейкоцитов 8-10х107л. В лейкоцитарной формуле преобладают лимфоциты - физиологический лимфоцитоз детей от первых 5 дней до первых 5 лет.
Показатели крови детей старше 1 года жизни. С начала 2-го года жизни состав
периферической крови ребенка постепенно приобретает черты, характерные для
12
взрослых: НЬ 120-140 г/л, количество эритроцитов 4,0-4,5х10 /л.
В лейкоцитарной формуле после 3-4 лет тенденция к умеренному нарастанию количества нейтрофилов и уменьшению лимфоцитов. В возрасте 5 лет происходитвторой физиологический перекрест, число нейтрофилов и лимфоцитов вновь становится равным, в дальнейшем постоянно преобладают нейтрофилы.
С возраста 12 лет гемограмма не отличается от гемограммы взрослого.
Длительность кровотечения и время свертывания крови у здоровых детей такие же, как и у взрослых.
Особенности гемостаза и его патология у новорожденных: в раннем неонатальном периоде имеется физиологическое снижение уровня плазменных факторов свертывания (II, YП, IX, X, XI, и XII), физиологических антикоагулянтов (антитромбин III, протеин С и др.), основных компонентов фибринолиза и калликреин-кининовой системы. Система гемостаза у новорожденного сбалансирована, но на более низком уровне, чем у старших детей и у взрослых.
У новорожденных незавершенность морфологического строения и функционального состояния органов пищеварения.
Ротовая полость новорожденного относительно мала. У детей хорошо развиты мышцы, окружающие полость рта. Ротовая полость относительно сухая, слюнные железы начинают активно функционировать в возрасте 4-5 месяцев, то есть в том возрасте, когда ребенок начинает получать прикормы. Основные ферменты слюны - амилаза и птиалин, выделяются в недостаточном количестве и активность их снижена. Язык у ребенка относительно большой - это способствует акту сосания. Сосочки языка развиты хорошо, поэтому у ребенка даже раннего возраста хорошо функционирует орган вкуса. Особенностью строения пищевода является недоразвитие мышечного слоя, эластической ткани, сухость слизистой, обилие кровеносных сосудов и отсутствие перистальтики.
Желудок. Объем желудка у новорожденного 7 мл, на 2-3 сутки - до 30-35 мл, в течение года объем желудка увеличивается в 10 раз, и к концу 1 -го года жизни равен 250300 мл.
Секреторные железы желудка первые 4 месяца жизни неразвиты. Желудочный сок содержит все те же ферменты, что и у взрослого, но активность ферментов более низкая, за исключением сычужного фермента (лакфермента), активность которого довольно высокая, что соответствует особенностям вскармливания ребенка молоком.
Процесс пищеварения в желудке при естественном вскармливании - 2,5-3 часа, а при искусственном вскармливании - около 4 часов.
Кишечник: железы кишечника морфологически и функционально несовершенны.
У детей в тонкой кишке хорошо развиты ворсинки, поэтому процессы всасывания идут чрезвычайно интенсивно.
Слепая кишка не имеет формы мешка, поэтому опорожняется лучше, чем у взрослого. У ребенка отсутствует заслонка между тонкой и толстой кишкой. Аппендикс имеет воронкообразную форму, поэтому застоя пищи в аппендиксе не наблюдается. Процесс пищеварения у ребенка идет довольно быстро, за 14-16 часов, поэтому частота стула у детей первого полугодия жизни - 2-3 раза в сутки, может доходить до 5, во втором полугодии - 1-2 раза в сутки.
К рождению не закончено морфологическое и функциональное созревание почек. Они расположены забрюшинно, относительно большие размеры почек и более короткий поясничный отдел позвоночника у детей первых лет жизни обусловливают их низкое расположение, эта особенность исчезает к 7 годам. Разница в положении обеих почек в норме не превышает высоты тела одного поясничного позвонка.
У детей младшего возраста почки подвижнее, чем у взрослых из-за слабого развития у них околопочечной клетчатки и фасций. Формирование фиксационных механизмов заканчивается к 5 -8 годам, с этого времени смещаемость почек в норме на вдохе не превышает 2 см.
Нормальный суточный диурез около 1/3-1/4 от количества принятой жидкости или в возрасте 1 мес - 350 мл, в 1 год - 600 мл, формула нормального диуреза у детей -600+100 (п-1), где ^возраст в годах. Литература
1. Амбулаторная нефрология. Под общей редакцией А.А. Баранова, Т.В. Сергеевой. М., Союз педиатров России, 2009, 156 с.
2. Гематология / онкология детского возраста (под ред. А.Г. Румянцева и Е.В. Самочатоволй), М.:ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2004, 792 с.
3. Инфекция мочевой системы у детей: Руководство для врачей / под ред. В.В.Длина, И.М. Османова, О.Л. Чугуновой, А.А. Корсунского; (сост. С.Л. Морозов), 1-е издание, М.:ООО «М-Арт», 2011, 384 с.
4. Нефрология детского возраста: руководство для врачей / М.В. Эрман, 2-е изд., перераб. и доп. СПб.: Спецлит, 2010, 683 с.
5. Педиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. А. Баранова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014, 768 с.
6. Педиатрия: учебник для мед. вузов / под ред. Н.П. Шабалова. 4-е изд., испр. и доп. С-Пб: СпецЛит, 2007, 911 с.
7. Пропедевтика детских болезней: учебник / под ред. Р.Р. Кильдияровой, В.И. Макаровой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012, 680 с.
8. Пропедевтика детских болезней: учебник / под ред. Н.А. Геппе, Н.С. Подчерняевой, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008, 464 с.
9. Руководство по лабораторным методам диагностики. Национальный проект «Здоровье» /Д.м.н., проф. Кишкун А.А. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007. 800 с.
10. Национальные рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков (второй пересмотр).
http://www.scardio.ru/rekomendacii/rekomendacii rko/nacionalnye rekomendacii po diagnosti ke_lecheniyu_i_profilaktike_arterialnoy_gipertenzii_u_detey_i_podrostkov/
