CC BY
55
КТ-семиотика COVID-19
Михайлов А.Н.1, Нечипоренко А.С.2, Водянова О.В.1
1Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск 2Гродненская университетская клиника, Беларусь
Mikhailov A.N.1, Nechiporenko A.S.2, Vodyanova O.V.1
1Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
2Grodo University Clinic, Belarus
CT-semiotics COVID-19
Резюме. Представлены некоторые аспекты семиотики коронавирусной инфекции при компьютерной томографии органов грудной клетки.
Ключевые слова: коронавирусная инфекция, компьютерная томография органов грудной клетки, COVID-19.
Summary. Some aspects of coronavirus infection semiotics at CT of the chest are presented. Keywords: coronavirus infection, computed tomography of the chest, COVID-19.
Коронавирусная болезнь (coronavirus disease 2019, COVID-19) - острое вирусное заболевание с преимущественным поражением верхних дыхательных путей, вызываемое РНК-геномным вирусом семейства Coronaviridae (вирус SARS-COV-2). Первые случаи были зарегистрированы в Ухане, Китай, в конце декабря
2019 года, а затем распространились по всему миру. По данным на 20 мая
2020 года, всего их зафиксировано 4 731 458 [1, 13, 14]. В марте 2020 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила вспышку нового типа коронавируса COVID-19 пандемией. В настоящее время не существует эффективного лечения или вакцины [1, 3]. Лучевые методы не являются основными в диагностике ко-
4 МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика
ронавирусной инфекции, имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность. Единственный специфический метод диагностики - по-лимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) [1, 3, 14]. Клиническая картина В диагностике COVID-19 необходимо совокупно оценивать эпидемиологический анамнез, клиническую картину, результаты лучевых и лабораторных исследований.
Средний инкубационный период составляет в среднем 5-7 дней. COVID-19 обычно проявляется лихорадкой (85%), сухим кашлем или с небольшим количеством мокроты (70%) и одышкой (43%), возможны другие признаки поражения дыхательных путей (насморк, боли при глотании), а также и другие сими здоровье 1 2021
птомы (диарея, симптомы поражения желудочно-кишечного тракта). Следует учитывать и то, что болезнь может протекать бессимптомно [1, 3, 4, 6, 15, 17].
Различают легкую, среднюю и тяжелую формы COVID-19 [1, 3, 5]. У большинства пациентов с тяжелым течением на первой неделе заболевания развивается пневмония. К факторам риска тяжелого течения относят пожилой возраст, сахарный диабет, ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию и хроническую обструктивную болезнь легких. Течение патологического процесса можно разделить на 4 стадии: раннюю (0-4 дня), прогрессиро-вания (5-8), пиковую (9-13), разрешения (>14 дней).
Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки (ОГК) рекомендована к применению [1]:
- в амбулаторных условиях у пациентов с подозрением на COVID-19 (в том числе после рентгенографии ОГК);
- в стационарных условиях у лиц с подозрением или верифицированной СОШ-19. КТ проводят в день госпитализации, повторно через 2-3 суток при отсутствии терапевтического эффекта, через 5-7 - при отсутствии или улучшении динамики симптомов и для оценки готовности к выписке.
Согласно консенсусному заявлению общества Флейшнера, ко-
торое было опубликовано 7 апреля 2020 года [10]:
- КТ-визуализация не показана пациентам с подозрением на COVID-19 и умеренными клиническими признаками, без факторов риска прогрессирования заболевания;
- КТ-визуализация показана лицам с установленным COVID-19 и прогрессированием дыхательной недостаточности;
- в условиях ограниченных ресурсов (как это было в Ухане, регионах Италии и Испании) КТ-визуализация показана для медицинской сортировки пациентов с подозрением на COVID-19, имеющих клинические признаки заболевания средней тяжести и его высокую вероятность до получения результатов тестирования.
Кроме того, следует учитывать и дополнительные риски [9]:
- истощение ограниченных ресурсов средств индивидуальной защиты (СИЗ);
- повышенный риск передачи вируса (персоналу, пациентам и лицам, осуществляющим уход);
- лучевая нагрузка.
На основании данных обследования 105 пациентов с разной степенью выраженности клинико-рентге-нологической картины и изученных зарубежных публикаций по актуальному вопросу определены подходы к диагностике COVID-19. При прове-
Рисунок 1. Уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» преимущественно округлой формы
Рисунок 2. Утолщение междолькового интерстиция по типу «булыжной мостовой»
Рисунок 3. Участки консолидации легочной ткани
дении КТ ОГК к типичным рентгенологическим проявлениям вирусной пневмонии (в том числе COVID-19) относятся [1, 3-5, 12, 16, 18]:
- многочисленные уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» преимущественно округлой формы, различной протяженности с/ без консолидации (рис. 1);
- утолщение междолькового интер-стиция по типу «булыжной мостовой» (англ. «crazy-paving» sign) (рис. 2);
- периферическая, мультилобар-ная локализация;
- поражение чаще носит двусторонний характер (в настоящее время описаны только единичные случаи одностороннего поражения).
Дополнительные признаки:
- участки консолидации, перило-булярные уплотнения (рис. 3);
- симптом воздушной бронхо-граммы, тракционные бронхоэктазы (рис. 4);
- плевральный выпот, гидроторакс (двусторонний, преобладает слева).
Вышеописанные признаки преимущественно определяются на 5-12-е сутки заболевания.
Следует четко разграничивать понятия «матовое стекло» и консолидация.
Матовое стекло - участки, похожие на туманное уплотнение легких, с сохранением контуров
Рисунок 4. Симптом воздушной бронхограммы - а, б (стрелки 1). Тракционные бронхоэктазы - в, г (стрелки 2)
бронхов и сосудов, субстрат паттерна - заполнение альвеол жидкостью с образованием пеноподобной субстанции. На КТ уплотнения по типу матового стекла определяются как нежные альвеолярные плотности, на фоне которых сохраняется визуализация сосудов легких в отличие от консолидации, при которой сосудистая архитектура не дифференцируется (см. рис. 1).
Консолидация визуализируется как однородное уплотнение легочной паренхимы, которое скрывает стенки сосудов и стенки дыхательных путей (см. рис. 3) [2].
Проявления на КТ ОГК, которые нетипичны для проявлений вирусной пневмонии, в том числе СОУЮ-19:
- уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» центральной и прикорневой локализации;
- единичные солидные узелки;
- наличие кавитаций;
-внутригруднаялимфаденопатия;
- очаговая диссеминация;
- симптом «дерево в почках»;
- пневмоторакс;
- пневмосклероз/пневмофиброз.
Были предприняты различные попытки стандартизировать протоко-
лы описания КТ ОГК для пациентов с подозрением на COVID-19.
Радиологическое общество Северной Америки (RSNA) выпустило согласованное заявление, одобренное Обществом торакальной радиологии и Американским колледжем радиологии (ACR), которое подразделяет результаты КТ ОГК на четыре категории для стандартизации радиологических отчетов по взаимосвязи КТ-признаков с инфекцией ОТЮ-19 [11].
Типичные признаки:
- периферические, мультифокаль-ные, двусторонние, уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла», с/ без консолидации или утолщением ме-ждолькового интерстиция по типу «булыжной мостовой» (рис. 5);
- признак обратного гало или другие признаки организующей пневмонии.
Сомнительные признаки:
- отсутствие вышеописанных типичных изменений на КТ-сканах;
- наличие мультифокально-го, диффузного, прикорневого или одностороннего уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла», с/без консолидации, не имеющей определенного распределения, не округлой формы, не периферической локализации (рис. 6);
- единичные очень маленькие по площади уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла», не окру-
глой формы, не периферической локализации.
Нетипичные признаки:
- отсутствие вышеописанных типичных изменений на КТ-сканах;
- изолированные долевые или сегментарные участки консолидации без симптома «матового стекла»;
- единичные мелкие узелки (например, центрилобулярные, по типу «дерева в почках»);
- легочные кавитации;
- менее выраженные интралобу-лярные уплотнения с плевральным выпотом.
Отрицательно для пневмонии: КТ-признаки пневмонии отсутствуют (нет зон консолидации и участков «матового стекла»).
В марте 2020 года рабочая группа по стандартизированной отчетности COVID-19 Голландской ассоциации радиологов (NVvR) предложила систему COVID-19 Reporting
Рисунок 5. Типичные признаки ШУЮ-19: усторонние, мультифокальные округлые периферические участки уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла»
Рисунок 6. Прикорневые уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла», характерные для отека легких, не характерные для COVID-19
and Data System (CO-RADS), чтобы обеспечить едино-образие радиологических протоколов [4, 8]. В зависимости от результатов КТ по оценке CO-RADS присваивается от 1 до 5 баллов. Первое исследование, в котором изучалось использование CO-RADS, выявило приемлемый уровень вариации между наблюдателями, с показателем каппы Флейса 0,47 (среднее 0,24 для PI-RADS и 0,67 для Lung-RADS) [4].
Классификация согласно Голландской ассоциации радиологов
- CO-RADS 0 определяется, если ни одна из пяти категорий не может быть установлена в связи с неполным или недостаточным качеством сканирования, например, ввиду наличия серьезных артефактов из-за кашля или дыхательных движений.
- CO-RADS 1 выставляется в случае очень низкого уровня по-
дозрения на вовлечение паренхимы легких при COVID-19, к этой категории относят следующие изменения: легкая или распространенная форма эмфиземы, перифиссуральные узелки, опухоли легких или пнев-мофиброз. Данная категория идентична категории «отрицательно для пневмонии».
- CO-RADS 2 предполагает низкий уровень подозрения на вовлечение паренхимы легких при COVID-19, включает в себя признаки: «дерево в почках», центрилобулярные узелки, долевые или сегментарные зоны консолидации, участки кавитации. Они аналогичны тем, которые содержатся в категории «Нетипичные признаки» консенсуса RSNA.
- CO-RADS 3 подразумевает неоднозначные результаты вовлечения паренхимы легких при COVID-19, включает признаки: прикорневые
участки по типу «матового стекла», однородные обширные зоны «матового стекла» с/без сохранения вторичных легочных долек или «матовое стекло» в сочетании с равномерным утолщением междольковых перегородок, с/без плеврального выпота в отсутствие других типичных признаков КТ. Данная категория также включает небольшие уплотнения по типу «матового стекла», которые не являются центрилобулярными (иначе CO-RADS 2) или не расположены близко к висцеральной плевре (иначе CO-RADS 4). Кроме того, сюда же относят случаи наличия зон консолидации, совместимые с организующей пневмонией без других типичных результатов COVID-19. Эта категория частично совпадает с категорией «Сомнительные признаки» консенсуса RSNA, но включает случаи с более низкой вероятностью COVlD-19.
- CO-RADS 4 предполагает высокий уровень подозрения на вовлечение паренхимы легких при COVID-19 на основании результатов КТ. Основные КТ-признаки похожи на признаки, определяемые при CO-RADS 5, но их распределение не связано с висцеральной плеврой или они расположены строго с одной стороны, имеют преобладающее перибронхососу-дистое распределение или сочетаются с тяжелыми диффузными ранее существовавшими изменения-
ми в легочной ткани. CO-RADS 4 включает в себя признаки категории «Сомнительные признаки» консенсусного заявления RSNA, которые связаны с более высокой вероятностью COVID-19.
- CO-RADS 5 предполагает очень высокий уровень подозрения на вовлечение паренхимы легких при COVID-19 и требует наличия хотя бы одного паттерна, соответствующего временному эволюционному развитию COVID-19 на момент исследования. Типичные обязательные признаки: мультифокальные двусторонние уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла», расположенные субплеврально и/или по ходу междолевых щелей. По мере прогрессиро-вания заболевания появляются утолщение междолькового интерстиция по типу «булыжной мостовой», участки консолидации легочной ткани, характерные для организующей пневмонии, по мере развития патологического процесса возникает признак обратного гало. Дополнительные признаки свидетельствуют в пользу наличия COVID-19: симптом воздушной бронхограммы, увеличение калибра периферических легочных сосудов. Таким образом, CO-RADS 5 во многом идентичен «Типичным признакам» заявления консенсуса RSNA.
Типичные КТ-признаки для каждой из стадий инфекции COVID-19 приведены в таблице 1 [1, 3-5, 7].
Тяжесть поражения легких на КТ коррелирует с тяжестью заболевания.
Представляется рациональным проводить оценку вовлеченности легочной ткани. Наиболее известны два метода подсчета. Первый заключается в подсчете процентов вовлечения в патологический процесс каждой из пяти долей легких: 1 балл - <5%, 2 - 5-25%, 3 балла - 26-49%, 4 - 50-75%, 5 баллов - >75% [3, 5]. Общий балл по КТ является суммой показателей доли и может варьировать от 0 (отсутствие вовлечения) до 25 (максимальное вовлечение), когда все пять долей вовлечены более чем на 75% [3, 5].
Второй метод представлен в руководстве московских коллег [1], в котором озвучены 4 степени изменений легочной ткани при COVID-19 по данным КТ ОГК:
- КТ-0 (норма): норма и отсутствие КТ-признаков вирусной пневмонии на фоне типичной клиниче-
ской картины и релевантного эпидемиологического анамнеза (однако по результатам КТ рентгенологические признаки воспалительных поражений могут отсутствовать у 18% пациентов с легким течением болезни, а также на ранних сроках заболевания);
- КТ-1 (легкая): зоны уплотнения по типу «матового стекла», вовлечение паренхимы легкого <25%;
- КТ-2 (среднетяжелая): зоны уплотнения по типу «матового стекла», вовлечение паренхимы легкого 25-50%;
- КТ-3 (тяжелая): зоны уплотнения по типу «матового стекла», зоны консолидации, вовлечение паренхимы легкого 50-75%, увеличение объема поражения 50% за 24-48 часов на фоне дыхательных нарушений, если исследования выполняются в динамике;
- КТ-4 (критическая): диффузное уплотнение легочной ткани по
Таблица 1. Динамика развития рентгенологических признаков [1]
Стадии процесса Примерная длительность, сутки Доминирующие КТ-признаки
Ранняя 0-4 Симптом «матового стекла», локальные ретикулярные изменения на фоне «матового стекла» или их отсутствие, ограниченное число пораженных сегментов (преимущественно нижние доли)
Прогрессиро-вания 5-8 Увеличение распространенности вышеописанных симптомов, появление очагов консолидации
Пиковая 9-13 Участки консолидации, перилобулярные уплотнения, плевральный выпот (редко)
Разрешения >14 Частичное или полное разрешение (рассасывание)
Таблица 2. Оценка тяжести заболевания по данным КТ ОГК [1]
Степень изменений
Норма (КТ-0)
Признаки
Норма и отсутствие КТ-при-знаков вирусной пневмонии на фоне типичной клинической картины и релевантного эпидемиологического анамнеза
Пример КТ-картины
Легкая (КТ-1)
Зоны уплотнения по типу «матового стекла», вовлечение паренхимы легкого <25%
Средняя/тяжелая' (КТ-2)
Зоны уплотнения по типу «матового стекла», вовлечение паренхимы легкого 25-50%
Тяжелая* (КТ-3)
Зоны уплотнения по типу «матового стекла», зоны консолидации, вовлечение паренхимы легкого 50-75%, увеличение объема поражения 50% за 24-48 часов на фоне дыхательных нарушений, если исследования выполняются в динамике
Критическая* (КТ-4)
Диффузное уплотнение легочной ткани по типу «матового стекла» и консолидации в сочетании с ретикулярными изменениями, плевральный выпот (двусторонний, преобладает слева), вовлечение паренхимы легкого >75%
Примечание: * - оценивается в корреляции с клиническими данными. 12 МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 1 2021
типу «матового стекла» и консолидации в сочетании с ретикулярными изменениями, плевральный выпот (двусторонний, преобладает слева), вовлечение паренхимы легкого >75%.
Авторы отмечают, что данная классификация используется только для средней и высокой степени вероятности КТ-картины вирусной пневмонии COVID-19. Процент поражения оценивается отдельно по каждому легкому. Степень изменений определяется по легкому с наибольшим поражением (вне зависимости от наличия постоперационных изменений).
Зависимость тяжести общего состояния от характера и степени выраженности рентгенологических признаков по данным КТ ОГК представлена в таблице 2 [1].
Дифференциальную диагностику следует проводить с вирусными пневмониями другой этиологии, атипичными бактериальными пневмониями, другими интерстициаль-ными заболеваниями легких, отеком легких, лекарственно-индуцированными пневмонитами, а при утолщении междолькового интер-стиция по типу «булыжной мостовой» также следует учитывать возможность наличия острого респираторного ди-стресс-синдрома у взрослых, легочного альвеолярного протеиноза [1, 4].
Заключение
Диагностика инфекции
COVID-19 основана на комплексном применении клинических, рентгенологических и лабораторных методов исследования. Учитывая высокую контагиозность данной инфекции и постоянную необходимость проведения лучевых методов исследования, следует максимально защитить работников отделений лучевой диагностики.
У пациентов с легким/средним течением при положительной динамике может наблюдаться полное восстановление воздушности легочной ткани.
У пациентов с тяжелым течением при прогрессировании заболевания может наблюдаться отрицательная динамика: увеличение распространенности интерстици-альных изменений, трансформация симптома «матового стекла» в грубые ретикулярные изменения либо в массивные участки консолидации легочной ткани. Оценить последствия для легочной ткани у пациентов после перенесенной инфекции COVID-19 мировому сообществу еще предстоит.
КТ ОГК с учетом ее высокой чувствительности помогает в постановке диагноза, мониторинге течения заболевания, играя важную роль в принятии клинических решений при лечении COVID-19.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Лучевая диагностика коронавирусной болезни (COVID-19): организация, методология, интерпретация результатов: Препринт № ЦДТ - 2020 -II. Версия 2 от 17.04.2020 / Сост. С.П. Морозов, Д.Н. Проценко, С.В. Сметанина [и др.] // Серия «Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики». - Вып.65. - М., 2020. - 78 с.
2. Михайлов А.Н., Малевич Э.Е., Хоружик С.А. Лучевая визуализация основных болезней легких / Под ред. А.Н. Михайлова. - Минск, 2012. - 260 с.
3. Михайлов А.Н. Лучевая диагностика коронавирусной инфекции (COVID-19): Учеб.-метод. модуль / А.Н. Михайлов, Э.Е. Малевич., О.В. Во-дянова. - Минск, 2020. - 20 с.
4. COVID-19 / Dr Daniel J. Bell, et al. - https:// radiopaedia.org/articles/covid-19-3.
5. COVID-19. - Radiology Assistant. - https:// radiologyassistant.nl/chest/lk-jg-1#chest-ct-ct-involvement-score.
6. Hui D.S., Azhar I.E., Madani TA., et al. // Int. J. Infect. Dis. - 2020. - Vol.91. - P.264-266.
7. Pan F, Ye T, Sun P., et al. // Radiology. - 2020. -Vol.295, Iss.3. - P.715-721.
8. Prokop M., W van Everdingen, T van Rees // Radiology. - 27.04.2020. - https://doi.org/10.1148/ radiol.2020201473.
9. Raptis C.A., Hammer M.M., Short R.G., et al. // A.J.R. - 16.04.2020. - Doi: 10.2214/ AJR.20.23202.
10. Rubin G.D., Ryerson C.J., Haramati L.B., et al. // Radiology. - 07.04.2020. - https://doi.org/10.1016/j. chest.2020.04.003.
11. Simpson S., Kaj FU., Abbara S., et al. // Radiol. Cardiothoracic Imaging. - 2020. - Vol.2, N2. -https://doi.org/10.1148/ryct.2020200152.
12. Wang D., Hu B., Hu C., et al. // JAMA. - 2020. -Vol.323, Iss.11. - P.1061-1069.
13. WHO Director-General's opening remarks at the media briefing on COVID-19 - 11 March 2020". Who. int. 2020.
14. World Health Organization, Novel Coronavirus (2019-nCoV) Situation Report - 120. 2020. https:// www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/ situation-reports/20200519-covid-19-sitrep-120. pdf?sfvrsn=515cabfb_2.
15. Zhang L., Liu Y // J. Med. Virol. - 2020. - Vol.92, Iss.5 - P.479-490.
16. Zhao W., Zhong Z., Xie X., et al. // A.J.R. -2020. - Vol.214, Iss.5. - P.1072-1077.
17. Zhu N., Zhang D., Wang W., et al. // N. Engl. J. Med. - 2020. - Vol.382, Iss.8. - P.727-733.
18. Zu ZY, Jiang M.D., Xu P.P., et al. // Radiology. -2020. - https://doi.org/10.1148/radiol.2020200490.
