CC BY
68
УДК 616.33 - 005.1
КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ОСТРОЙ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
В.А. Ступин, Г.О. Смирнова, C.B. Силуянов, И.Г. Лучинкин, А.Ю. Никитенко, А.А. Гребенкин
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава
В современную эпоху научно-технического прогресса одновременно с новыми методами диагностики и лечения изменяется клиническое течение многих известных ранее заболеваний. Так на фоне применения наиболее распространенных лекарственных препаратов, к каким относят нестероидные противовоспалительные средства, нередко развивается гастропатия с эрозивно-язвенным поражением желудка или двенадцатиперстной кишки. Согласно эпидемиологическим данным, язвенное поражение возникает у 20—25% больных, а эрозии более чем у 50% пациентов. И те, и другие клинически манифестируют желудочно-кишечным кровотечением, что требует наблюдения и лечения в хирургическом стационаре или отделении интенсивной терапии [3,4,10].
К факторам риска эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки относят пожилой возраст больных, наличие в анамнезе язвенной болезни, сопутствующие заболевания, утрату физической активности, одновременный прием антикоагулянтов, глюко-кортикостероидов и нестероидных противовоспалительных средств.
Несмотря на рекомендуемую профилактику эрозивно-язвенного поражения у лиц групп риска, частота острой язвы у пациентов пожилого и старческого возраста остается стабильно высокой и составляет, по данным литературы,
16-28% [1,2]. В 75-90% случаев у этих пациентов острая язва осложняется желудочно- кишечным кровотечением, что ухудшает состояние и приводит к смерти 9,6-35,8% пациентов.
Кроме того, кровотечение из острой язвы в послеоперационном периоде является наиболее частым желудочно-кишечным осложнением у больных пожилого возраста и приводит к летальному исходу в 9,6-80% случаев [1,8]. Нередко финальный исход зависит не только от объема кровопотери, но и декомпенсации тяжелой соматической патологии. Эрозивно-язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается у 40-75% больных в первые часы пребывания в отделениях интенсивной терапии [3,9].
Основными причинами появления острых язв в послеоперационном периоде являются:
• централизация кровообращения, которая приводит к локальной гипоксии слизистой оболочки желудка;
• послеоперационный парез с дискоординацией моторики желудочно-кишечного тракта, гаст-ростазом, дуодено-гастральным рефлюксом;
• изменение секреции соляной кислоты, ферментов, связанное с операционным стрессом;
• повышенное выделение в кровь биологически активных аминов и цитокинов, которые становятся дополнительным фактором развития эндотоксикоза.
Наиболее вероятными причинами развития острой язвы желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде считают [3]:
• искусственную вентиляцию легких (острая дыхательная недостаточность);
• гипотензию, обусловленную септическим шоком;
• гоагулопатию (ДВС-синдром).
Если профилактика острой язвы желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде достаточно хорошо разработана, то ее профилактика у пациентов пожилого и старческого возраста и лечебная тактика при осложнениях остается насущной проблемой как хирургов, так и врачей другой специальности: терапевтов, гастроэнтерологов, неврологов, кардиологов [5,7].
В клинике госпитальной хирургии № 1 РГМУ на базе городской клинической больницы № 15 им. О.М. Филатова за период 2000— 2005 гг. обследовано и пролечено 745 пациентов с желудочно-кишечным кровотечением из острой язвы, 400 (53,7%) из них были старше 60 лет (средний возраст 70,7 года). Соотношение мужчин и женщин составляло 3,5 : 1. В пожилом возрасте острая кровоточащая язва у 83 (20,75%) пациентов локализовалась в двенадцатиперстной кишке, у 317 (79,25%) — в желудке. Множественная локализация желудочных язв наблюдалась в 42% случаев, что свидетельствует о распространенном поражении слизистой оболочки.
Изучая основную патологию — фон для острой язвы, мы установили, что только 156 (39%) пациентов поступали с кровотечением в хирургические отделения с амбулаторного приема, остальные находились на лечении в различных отделениях стационара (табл. 1).
Как правило, у стационарных больных причиной осложненного течения острой язвы были
Таблица 1
Место лечения пациентов с острой язвой
7 %
3 %
21 %
26 %
Отделение Частота, %
Общехирургическое 39
Терапевтическое 22
Реанимации и интенсивной терапии 25
Неврологическое 8
Сосудистая и сердечно-сосудистая хирургия 6
Всего 100
8 %
□ Сердечно-сосудистая патология
□ хпн
□ Эндокринная патология
□ Другая
7 %
10 %
■ На фоне приема ЛВ ^ Легочная патология О Печеночная недостаточность Ш ЦВБ
0 После перенесенных операций
Рис. 1. Системная сопутствующая патология у пациентов пожилого возраста с кровотечением из острой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. ЦВП — цереброваскулярная патология.
осложнения основного заболевания либо его декомпенсация, поэтому необходима профилактика кровотечения из острой язвы у больных с нестабильным состоянием или развивающимся ос-ложнениеми. Причиной развития острых язв у пациентов пожилого и старческого возраста во всех случаях была тяжелая сопутствующая патология (рис. 1).
Наиболее часто острая язва встречалась у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, что связано с распространенностью их у пожилых и приемом ими большого количества лекарственных препаратов: дезагрегантов (аспирин, тромбоАСС) и антикоагулянтов (фенилин, вар-фарин). Особо неблагоприятно сочетание диспепсии с постоянным приемом дезагрегантов, повышающее риск острой язвы в 1,5—2 раза и требующее для профилактики антисекреторных препаратов, антацидов, блокаторов Н2-гистами-новых рецепторов или ингибиторов протонной помпы.
Частота острой язвы в послеоперационном периоде составляет всего 7% в связи с использованием средств профилактики данного осложнения в группах риска.
Анализируя сопутствующую патологию, мы обнаружили высокую корреляцию желудочно-кишечного кровотечения из острой язвы с числом системных поражений органов. У 345 (86%) из 400 пациентов наблюдалось сочетание двух заболеваний и более, наиболее часто ишемической
болезни сердца, хронической обструктивной болезни легких и цереброваскулярной патологии. Однако анализ неструктурированной сопутствующей патологии не позволяет рассматривать критерии риска такого осложнения, как кровотечение из острой язвы. Поэтому для количественной оценки тяжести сопутствующей патологии и органной дисфункции нами использованы современные балльные системы и шкалы оценки патологии.
Применение систем оценки сопутствующей патологии позволяет прогнозировать исход заболевания и летальность в зависимости от степени органной дисфункции и влияния на неё величины и скорости кровопотери. Для анализа сопутствующей патологии у пациентов пожилого возраста мы пользовались балльной системой оценки APACHE III. Система оценки тяжести и прогноза APACHE III позволяет выявить взаимосвязь тяжести органной дисфункции и выраженности сопутствующей патологии.
Мы выделили среди больных с сопутствующей патологией по числу баллов 3 группы пациентов с различным исходом лечения:
• 1-я группа: компенсированная, больные с несколькими сопутствующими заболеваниями. Прогноз относительно благоприятный. Баллы по APACHE III - 44,2-66,3.
• 2-я группа: субкомпенсированная, больные с двумя, тремя сопутствующими заболеваниями, одно или два из них в стадии декомпенсации. В эту группу вошли больные с соче-танной сердечно-легочной недостаточностью, сахарным диабетом, почечной недостаточностью. Прогноз зависит от сроков компенсации полиорганной патологии. Вынужденные операции независимо от объема при рецидиве кровотечения дают 50% летальность. Баллы по APACHE III - 66,3-98,8.
• 3-я группа: декомпенсированная, больные с тремя сопутствующими заболеваниями и более, два из них в стадии декомпенсации, при наличии печеночно-почечной недостаточности. Основная патология в этой группе -декомпенсированный цирроз печени. Прогноз неблагоприятный. Оперативное лечение дает 98% летальность. Баллы по APACHE III -98,4-120,9.
Баллы □ Без рецидива ЖКК □ С рецидивом ЖКК 150-
100500
120,9
68,8
44
98,4
Выжившие
Умершие
Рис. 2. Тяжесть состояния выживших и умерших пациентов, оцененная по APACHE III при рецидиве желудочно-кишечного кровотечения и без него.
Таким образом, объективная шкала оценки тяжести состояния пациентов позволяет прогнозировать вероятность неблагоприятного исхода и влияет на тактику лечения.
Исход лечения пожилых пациентов с многочисленной сопутствующей патологией во многом зависит от рецидива кровотечения. Особенность его — позднее появление в сравнении с хронической язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Рецидив возникает в тех случаях, когда нарушены процессы регенерации в зоне язвы, и она начинает переходить в следующую стадию подострого течения. Мы сравнили показатели состояния пациентов в группах с рецидивом кровотечения и без него у выживших и умерших, рис. 2.
Все 28 (7%) умерших пациентов находились в декомпенсированной группе прогноза. При рецидиве кровотечения у 11 пациентов было отмечено нарастание органной недостаточности на 22-24 балла.
В лечении всех больных с клиническими признаками желудочно-кишечного кровотечения использовали эзофагогастродуоденоскопию для установления источника кровотечения, первичного гемостаза или для профилактики рецидива кровотечения. Риск повторного кровотечения оценивали, используя эндоскопическую классификацию J. Forrest (1987). В группу высокого риска включали пациентов с эндоскопическими признаками FI A, B; FII A, B [6].
После эндоскопического гемостаза назначали инъекционные формы Н2-блокаторов: квамател по 20 мг 4 раза в сутки в/в каждые 6 ч или зан-так по 80 мг в/в 3 раза в сутки каждые 8 ч на протяжении 3-5 дней. В группах высокого риска рецидива кровотечения проводили эндоскопический контроль гемостаза, контрольную эзо-фагогастродуоденоскопию выполняли на 1-е,
Рис. 3. Суточный мониторинг рН у пациента А. 60 лет, с острой язвой желудка, осложненной кровотечением.
3-е, 5-е, 10—12-е сутки, далее по мере необходимости. При гастродуоденоскопии оценивали качество гемостаза, риск рецидива кровотечения и проводили профилактику рецидива кровотечения всеми доступными методами: диатермокоагу-ляция сосуда в дне язвы, лазерная коагуляция сосуда, обкалывание язвы спирт-новокаиновой смесью, орошение язвы гемостатическими растворами. Нередко использовали сочетание инъекционных и термических способов гемостаза.
На 2—3-и сутки после остановки кровотечения при стабильном состоянии пациентов выполняли внутрижелудочную рН-метрию для оценки эффективности действия назначенных препаратов и при необходимости коррекции лечения. При исследовании секреторной функции мы выявили группу пациентов, у которых острая язва развивались на фоне нормальной или пониженной желудочной секреции, рис. 3.
В зонах кислотопродукции — тело желудка, индекс агрессии 2,6 ед., т.е. нормацидность на протяжении 84% времени исследования, субкомпенсация ощелачивания в антральном отделе за счет выраженного ДГР, 94 эпизода за время исследования.
У данного пациента острая язва желудка возникла на фоне системного атеросклероза после аортобедренного шунтирования, с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, цереброваскуляр-
ной патологией, после острого нарушения мозгового кровообращения в бассейне правой внутренней сонной артерии. В лечении пациента ведущую роль играет стабилизация сопутствующей патологии, защита слизистой оболочки желудка и нормализация моторной функции гастродуоденальной зоны. Учитывая сосудистый генез язвы, в схеме лечения пациента мы заменили антисекреторные препараты на гастропро-текторы, вентер, а для профилактики прогрес-сирования полиорганной недостаточности назначили антиоксидантную терапию — цитофлавин в дозе 10 мг в сутки в/в капельно на 400 мл физиологического раствора в течение 5 дней. Рецидива кровотечения не было, язва зарубцевалась.
Цитофлавин применен у 20 пациентов с острой язвой, осложненной кровотечением сосудистого генеза на фоне нормальной или пониженной секреторной активности желудка. Лишь у 2 из них возник рецидив кровотечения, который удалось остановить эндоскопически. Все пациенты выжили.
В последние годы для оценки секреторной активности желудка используем эндоскопический экспресс-метод топографической рН-мет-рии после успешного гемостаза при острой язве, что позволяет сразу назначить адекватную медикаментозную терапию. Данные секреторной ак-
Таблица 2
Значения рН в функционально различных зонах секреторной активности при острой язве,
осложненной кровотечением
Эндоскопическая картина n Зоны функциональной активности
кислото-продукции кислотонейт-рализации двенадцатиперстная кишка язвенный дефект
Острая язва желудка 10 1,8 ± 0,5 3,9 ± 0,7 6,4 ± 0,3 5,1 ± 0,4
Острая язва двенадцатиперстной 12 0,9 ± 0,6 1,5 ± 0,8 6,9 ± 0,4 6,6 ± 0,4
кишки
тивности у 22 больных сразу после эндоскопического гемостаза в различных зонах функциональной активности представлены в табл. 2.
К зонам кислотопродукции относили тело желудка и кардиальный отдел, кислотонейтра-лизации — антральный отдел и двенадцатиперстную кишку. Из полученных данных следует, что при острой язве желудка с кровотечением, в отличие от таковой двенадцатиперстной кишки, секреторная активность в зонах кислотоп-родукции приближается к таковой у здоровых лиц, при сохранной функции антрального отдела. В то же время в местах язвы обнаружены близкие к нейтральным значения пристеночного рН.
При антисекреторной терапии, используемой после эндоскопического гемостаза, рецидив кровотечения из острой язвы возник у 11 (28,9%) пациентов. У всех из них был высокий риск рецидива кровотечения в виде активного кровотечения во время осмотра, тромбированные сосуды или сгусток крови, прикрывающий язву, что соответствует Р1ЛРПЛ,В, язвы располагались в желудке. У 8 из 11 пациентов был неоднократный рецидив кровотечения, который не зависел от способа эндоскопического гемостаза и возникал на 4—7-е сутки антисекреторной терапии. При этом у всех пациентов с рецидивом кровотечения отмечено нарастание полиорганной недостаточности на 18—24 балла перед повторным кровотечением.
Оперировано 8 (2%) из 400 пациентов по поводу неоднократного рецидива кровотечения из острой язвы желудка. У всех мы отметили прогрессирование язвенного процесса в виде увеличения площади изъязвления, глубины язвы и появления воспалительного вала при повторном эндоскопическом исследовании и инт-
раоперацпонно. Всем оперированным выполнена гастротомия с прошиванием язвы с целью остановки кровотечения. Умерли 4 из 8 оперированных пациентов на 2—5-е сутки после операции в связи с прогрессированием полиорганной недостаточности.
Анализируя причины смерти, связанные с операцией на фоне повторного рецидива кровотечения из острой язвы, мы считаем, что у больных с острой одиночной язвой желудка, осложненной тяжелым кровотечением, у которых при повторной эзофагогастродуоденоскопии наблюдается «хронизация» язвы и размер ее превышает 1,5 см, при баллах APACHE III от 44 до 69, тактика лечения должна быть такой же, как и при хронической язве. Необходимо после эндоскопического гемостаза использовать инъекционные формы Н2-блокаторов или блокаторов протонной помпы, а при ЭГДС-контроле в случаях FIA, B; FIIA, B должна быть выполнена эндоскопическая профилактика кровотечения. При упорном рецидивировании кровотечения показано оперативное лечение.
Таким образом, у больных с острой язвой, осложненной кровотечением на фоне полиорганной недостаточности, оптимальным является следующий лечебно-диагностический алгоритм:
1. При клинических признаках желудочно-кишечного кровотечения у пациентов с тяжелой соматической патологией необходима экстренная эзофагогастродуоденоскопия с первичным гемостазом, оценкой риска рецидива кровотечения и эндоскопической рН-метрией.
2. При высокой секреторной активности желудка в зонах кислотопродукции назначают инъекционные формы блокаторов желудочной
секреции в течение 5 дней, а затем перораль-ные формы этих препаратов.
3. В группах с высоким риском рецидива кровотечения по Forrest FI A, B; FII A, B и про-грессированием органной недостаточности необходима контрольная эзофагогастроду-оденоскопия на 2-е, 5-е, 11-е сутки после первичного гемостаза.
4. При нормальной или сниженной секреторной активности желудка в зонах кислотоп-родукции показаны гастропротекторы и ан-тиоксиданты.
5. Профилактика рецидивов кровотечения из острой язвы — не только противоязвенная терапия, но и лечение полиорганной недостаточности и стабилизация состояния больного.
6. При отсутствии эпителизации язвы в срок от 10 суток после первичного гемостаза следует считать язву склонной к хронизации и использовать тактику лечения как при хронической язве. При рецидиве кровотечения в поздний срок от первичного гемостаза необходимо решать вопрос об оперативном лечении. Таким образом, в основе эрозивно-язвенного
поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у пожилых и старых пациентов лежит сочетание нескольких соматических заболеваний в состоянии декомпенсации, поэтому этим пациентам в случае приема нестероидных противовоспалительных средств необходимо использовать и препараты, уменьшающие желудочную агрессию, для профилактики кровотечения из острой язвы. Опасным осложнением является кровотечение из острой язвы, требующее использования современных способов диагностики и лечения. Исход лечения и возможный рецидив кровотечения из язвы зависят от прогрессиро-
вания полиорганной недостаточности. Лечение этой недостаточности сложно, дорого и требует времени и нестандартных решений, но «хромой, идущий по правильному пути, достигает цели быстрее, чем скороход, сбившийся с дороги» (Ф. Бэкон).
ЛИТЕРАТУРА
1. Бокерия Л.А., Ярустовский М.Б., Шипова Е.А. Острые гастро-дуоденальные кровотечения в сердечно-сосудистой хирургии. М.; 2004. 185.
2. Горбашко А.И. Особенности лечения больных пожилого и старческого возраста с острыми желудочно-кишечными кровотечениями язвенной этиологии. Вест. хирур. 1982; 128(6): 120-125.
3. Гельфанд Б.Р., Гурьянов В.А., Мартынов А.Н. Профилактика повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях. Consilium medicum. 2005; 5(6): 464-468 .
4. Yuan Y., Padol I.T, Hunt R.H. Peptic ulcer disease today. Nat. Clin. Pract. Gastroenterol Hepatol. 2006; 3(2): 80-89.
5. Leontiadis G.I., Sharma V.K., Howden C.W. Proton pump inhibitor treatment for acute peptic ulcer bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2006; 25(1): CD002094.
6. Sung J. Current management of peptic ulcer bleeding. Nat. Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol. 2006; 3(1): 24-32.
7. Triadafilopoulos G. Review article: the role of antisecre-tory therapy in the management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther. 2005; 22 Suppl 3: 53-58.
8. Zheng K., Wu G., Cheng N.N., Yao C.J., Zhou L.F. High risk factors of upper gastrointestinal bleeding after neurosurgical procedures. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2005; 85(48): 3387-3391.
9. Lewis J.D., Kimmel S.E., Localio A.R., Metz D.C., et all. Risk of serious upper gastrointestinal toxicity with over-the-counter nonaspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Gastroenterology 2005; 129(6): 1865-1874.
10. Ohmann C., Imhof M., Ruppert C., Janzik U. et all. Time-trends in the epidemiology of peptic ulcer bleeding. Scand. J. Gastroenterol. 2005; 40(8): 914-920.
Поступила 01.04.2006
