CC BY
10УДК 616.441-089.87 DOI: 10.29039/2070-8092-2022-25-3-70-76
КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С БОЛЕЗНЬЮ ГРЕЙВСА: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ И СОБСТВЕННЫЙ
ОПЫТ
Лукьянов Н. С., Лукьянов С. В., Бликян К.М., Сапронова Н. Г, Руденко Ж. А.
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет», 344022, Ростов-на-Дону, Россия, пер. Нахичеванский, 29 Для корреспонденции: Лукьянов Никита Станиславович, аспирант кафедры хирургических болезней №1, ФГБОУ ВО РостГМУ, e-mail: lukrus61@gmail.com
For correspondence: Nikita S. Lukyanov, post-graduation student, Department of Surgical Diseases no. 1, Rostov Medical Univeresity, e-mail: lukrus61@gmail.com
Сведения об авторах:
Лукьянов Н. С., https://orcid.org/0000-0002-4691-417X Лукьянов С. В., https://orcid.org/0000-0002-3317-0108 Бликян К. М., https://orcid.org/0000-0001-5889-7138; Сапронова Н. Г., https://orcid.org/0000-0001-9650-848X Руденко Ж. А., https://orcid.org/0000-0003-3304-5267
РЕЗЮМЕ
Хирургический метод является приоритетным при выборе лечебной тактики у пациентов с диффузным токсическим зобом большого объема. Оперативное вмешательство позволяет в короткие сроки достичь желаемого результата, но имеет риск развития периоперационных осложнений. Наиболее опасными осложнениями являются интраоперационное кровотечение и развитие послеоперационной гематомы шеи, в ближайшем послеоперационном периоде наблюдается гипокальцемия и нарушения фонации. Целью работы явилось выявление взаимосвязи между объемом интраоперационной кровопотери и развитием послеоперационных осложнений. Представлен анализ литературы и опыт лечения 40 пациентов, оперированных по поводу диффузного токсического зоба с объемом щитовидной железы более 50 см3. Приведена статистика осложнений в интра- и послеоперационном периоде. Выявлена положительная корреляция между объемом щитовидной железы и показателями интраоперационной кровопотери. Определена зависимость между скоростью кровотока по щитовидным артериям и объемом интраоперационной кровопотери. Определен риск развития послеоперационных осложнений в зависимости от величины кровопотери в ходе операции.
Ключевые слова: диффузный токсический зоб, кровотечение, кровопотеря, гематома шеи, гипопаратиреоз, гипокальцемия, парез гортани, тиреоидэктомия
BLEEDING IN SURGICAL TREATMENT OF GRAVES' DISEASE PATIENTS: A LITERATURE REVIEW AND OWN EXPERIENCE
Lukyanov N. S., Lukyanov S. V., Blikyan K. M., Sapronova N. G., Rudenko Zh. A.
Rostov Medical University, Ristov. Russia
SUMMARY
The goal was to identify the relationship between the volume of intraoperative blood loss and the development of postoperative complications. Material and methods: The article presents an analysis of the literature and experience in the treatment of 40 patients operated for the toxic diffuse goiter with a thyroid volume above 50 cm3. The statistics of complications in the intra- and postoperative period was given. Results: A positive correlation between the volume of the thyroid gland and intraoperative blood loss was found. The relation between the rate of blood flow in the thyroid arteries and the volume of intraoperative blood loss was determined. The risk of postoperative complications depending on the amount of blood loss during the operation was determined.
Key words: toxic diffuse goiter, bleeding, blood loss, cervical hematoma, hypoparathyroidism, hypocalcemia, laryngeal paresis, thyroidectomy
Диффузный токсический зоб — ДТЗ (болезнь Грейвса, Базедова, Пэрри или Флайяни) - одно из самых распространенных заболеваний среди болезней не только щитовидной железы (ЩЖ), но и всей эндокринной системы, которым страдает до 1% популяции. Заболевание составляет до 80% всех случаев гиперфункции ЩЖ и наи-
более часто встречается в возрасте до 60 лет, причем у женщин в 10 раз чаще, чем у мужчин [1; 2]. Это заболевание является наиболее частой причиной гипертиреоза [3].
Влияние избытка тиреоидных гормонов на сердечно-сосудистую систему определяется понятием «тиреотоксическая кардиомиопатия»
2022, том 25, № 3
(ТКМП). Имеющиеся литературные данные позволяют оценить не частоту встречаемости ТКМП, а отдельных ее проявлений, таких как фибрилляция предсердий и сердечная недостаточность, являющихся наиболее тяжелыми осложнениями тиреотоксикоза. Так, частота фибрилляции предсердий варьирует от 2% до 20% (10-15% - без сопутствующей сердечной патологии), гипертрофия левого желудочка - 46,6%, сердечная недостаточность - 12-68 %. [4]
Частым способом лечения ДТЗ является хирургический. В настоящее время во всем мире наблюдается тенденция к увеличению применения хирургического лечения больных ДТЗ. Однако оно не является методом выбора в лечении тиреотоксикоза в Японии, США, Англии. В России хирургический метод лечения тиреотоксикоза является преобладающим [5]. Операцией выбора у пациентов с ДТЗ является тиреоидэктомия [2]. Показаниями к хирургическому лечению являются большой объем ЩЖ, бесперспективность консервативного лечения [6].
Важными факторами выбора метода лечения тиреотоксикоза являются тяжесть заболевания, которая может варьироваться от субклинической до фатальной, желание пациента длительное время принимать тиреостатики, возможность получить высококвалифицированную хирургическую помощь в регионе проживания, доступность радиойодтерапии [7].
Хотя тиреоидэктомия (ТЭ) считается быстрым и надежным методом лечения ДТЗ, она имеет некоторые недостатки. К ним относится риск интра- и послеоперационных осложнений, таких как снижение уровня кальция, нарушение фонации, возникновение кровотечения или гематомы шеи. Необходимость госпитализации, наличие послеоперационного рубца также являются сдерживающими факторами в выборе хирургического способа лечения тиреотоксиче-ского зоба. [3; 8]
Гипопаратиреоз является жизнеугрожающим послеоперационным состоянием. По данным некоторых авторов, выявление послеоперационного транзиторного гипопаратиреоза при ТЭ не превышает 3,1%, а стойкого гипопаратиреоза - 1,6% [9]. Парез голосовых связок выявляется у 3,07% больных [10]. Развитие этих осложнений связано со сложностями визуализации рядом расположенных анатомических структур (пара-щитовидных желез и возвратных нервов (ВГН)) [11]. Дополнительную сложность для визуализации придает выраженная гиперплазия железы и повышенная кровоточивость тканей.
Риск развития кровотечения и массивной кровопотери при ТЭ по поводу ДТЗ обусловлен усиленной васкуляризацией паренхимы железы,
значительным повышением скорости кровотока по щитовидным артериям, травматизацией ткани при инструментальном воздействии [9].
По статистическим данным Roberto Vita было выявлено, что ЩЖ большого размера более васкуляризирована, чем ЩЖ меньшего размера. В свою очередь, более молодые пациенты (<40 лет) имеют более васкуляризированную ЩЖ [10].
Кроме того, больные с дисгормональной кар-диомиопатией, обусловленной тиреотоксикозом, принимают антикоагулянты и антиагреганты. Все перечисленные факторы значительно увеличивают риск интраоперационной кровопотери, травматизацию тканей и повреждение жизненно важных анатомических структур [11].
По данным ряда авторов, интраоперационная кровопотеря при ТЭ по поводу ДТЗ составляет 150-300 мл, что в свою очередь снижает визуализацию рядом расположенных анатомических структур. Из-за ограниченного обзора увеличивается риск повреждения околощитовидных желез и ВГН. [6; 10; 14-17].
Исследования Kosho Yamanouchi показали, что медиана интраоперационной кровопотери составила 100 мл (диапазон: 10-1390 мл), четырем пациентам потребовалось переливание крови. В данном исследовании огромный зоб был единственной клинической переменной, которая имела положительную корреляцию с интраоперационной кровопотерей. ЩЖ у пациентов с ДТЗ гиперваскуляризирована и имеет расширенные сосуды вокруг нее, поэтому она склонна к кровотечению из поверхностных или окружающих сосудов. Кроме того, гемостаз может быть затруднен из-за огромных размеров зоба, трудностей с мобилизацией ЩЖ, доступом к сосудам [3].
Гиперваскуляризация ЩЖ является результатом гемодинамических изменений при гипер-тиреозе и включает увеличение частоты сердечных сокращений и сократительной способности, увеличение выброса и снижение периферического сопротивления. Также, отмечено, что фактор роста эндотелия сосудов и индуцируемые интерфероном-у хемокины активируются при ДТЗ. Увеличение скорости кровотока было также измерено количественно [12; 18-20]. В исследовании Vita R обнаружили, что более крупные щитовидные железы были более васку-ляризированы, при этом не было обнаружено существенной корреляции между васкуляризацией и гормональным уровнем пациентов [12].
Исследование Kiminori Sugino показывает, что количество послеоперационных осложнений коррелирует с объемом интраоперационной кровопотери (табл. 1) [21].
Таблица 1
Частота послеоперационных осложнений
Интраоперационная кровопотеря (мл) Гипокальциемия (%) Парез ВГН (%)
<199 11,1 2,8
200-400 12,6 6,2
>400 19,8 13,3
По данным Samuel Snyder, при сравнении пациентов, оперированных по поводу ДТЗ, с пациентами, оперированными по поводу других доброкачественных заболеваний ЩЖ, общее среднее время операции составило 150 минут. Диагноз ДТЗ не удлинял время операции, но увеличивал кровопотерю. Пациенты с ДТЗ интрао-перационно потеряли в среднем на 50 мл больше крови по сравнению с ТЭ по поводу других заболеваний ЩЖ. Автор связывал это с гиперваскуля-ризацией ЩЖ [15].
Целью работы явилось выявление зависимости между объемом интраоперационной кровопотери и риском развития послеоперационных осложнений при лечении больных ДТЗ большого объема.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Работа основана на анализе результатов лечения 40 пациента с ДТЗ, находившихся на стационарном лечении с 2015 по 2022 г. в хирургическом отделении клиники ФГБОУ ВО РостГМУ.
Критерии включения: больные тиреотоксикозом с ДТЗ; объем ЩЖ более 50 см3. Среди больных, вошедших в исследование, мужчин было — 12 (29,3%), женщин — 29 (70,7%). Возраст больных от 18 до 69 лет. При проведении УЗИ была проведена оценка объема ЩЖ и скорости кровотока по щитовидным артериям. Всем больным на догоспитальном этапе выполнялась ларингоскопия.
Операции выполнены с использованием элек-трокоагуляционной техники. Объем интраопера-ционной кровопотери измерялся гравиметрическим методом. Выделение ВГН осуществлялось под визуальным контролем с использованием увеличительной оптики.
В послеоперационном периоде у всех пациентов в стационаре определяли уровень кальция в крови. Длительность наблюдения составила от 2 до 6 лет.
Статистическая обработка результатов проведена с использованием программы STATISTICA 10.0 (StatSoftlnc., США) и Microsoft Excel 2022. Описательные данные представлены в виде M±SD, где М - среднее значение, SD - стандартное отклонение, медианы (Ме), нижней и верхней границей интерквартильного размаха (range, IQR)
в виде значений квартилей Q1 и Q2. Для оценки связи двух признаков использовали метод непараметрического корреляционного анализа по Кендаллу. Оценка корреляции была проведена по значению коэффициента корреляции (г): г<0,25 — слабая сила корреляции; г>0,3-0,6— умеренная; г>0,7— высокая сила коррелятивной связи.
РЕЗУЛЬТАТЫ
По данным УЗИ, объем ЩЖ варьировал и составил 85,5±41,5 см3 (медиана и квартили) 70,05 [50,08; 216,2] (рис. 1), у всех пациентов сосудистый рисунок значительно усилен, состоит из множества небольших областей внутрищитовид-ного кровотока, диффузно наблюдаемых по всей железе как в систолу, так и в диастолу - «тирео-идный ад».
о Медиана = 70,05 □ 25%-75%
= (55,6, 101,05) Т Размах без выбр.
= (50,08, 161) о Выбросы а Крайние точки
Рисунок1.Диаграмма среднего значения объема щитовгднойжеиезы
При анализе скорости кровотока по артериям ЩЖ отмечается повышение скоростных показателей кровотока - 60,7±22,9 см/сек (медиана и квартили 60 [24; 131] (рисунок 2).
Объем интраоперационной кровопотери у пациентов составил 172,6±78,7 мл (медиана и квартили) 152 [90; 500] (рисунок 3).
Объем интраоперационной кровопотери положительно коррелировал с объемом ЩЖ (r=0,588) (рисунок 4).
При двумерном анализе была получена положительная корреляция между объемом ЩЖ и скоростью кровотока по артериям ЩЖ (r=0,136), таким образом, чем больше объем ЩЖ, тем выше скорость кровотока в артериях (рисунок 5).
2022, том 25, № 3
140 ,-
Т
□ Медиана = 60
□ 25%-75%
= (49,5, 74,5) X Размах без выбр.
= (24, 91) о Выбросы и Крайние точки
Рисунок 2. Диаграмма среднего значения скорости кровотока по артериям ЩЖ.
550 500 450
g 400
S
S" 350
S
о 300
œ 250
£ 200
£ 150
X
Рисунок 3. Диаграмма среднего значения объема интраоперационной кровопотери.
-100 0 100 200 300 400 500 600 V интраоперационной кровопотери, мл
Рисунок 4. Корреляциямеждуобъемом щитовидной железы и объемоминтраоперационной кровопотери.
о40
'S со о00
ci s 160
n го 1о0
i» Ц Ф 80
> 40
0
о_ _ -ов---<*Ъо <WÖ<?>
60 80 100 100 140 160
скорость кровотока по артериям ъитовиднои жетез-, сб/сек
Рисунок 5. Корреляция между объемом щитовидной железы и скоростью кровотока по артериям щитовидной железы.
Объем интраоперационной кровопотери положительно коррелировал сослоростьюкловотока по артериямЩЖ (т=0,2Л1) (рисунок КО, что оо-ворит л наличии влаимосвязи между этими показателями. Таким тбразом, кем выше екорость кровотока в артериях ЩЖ, тем больше объем инграопер ационной кровопотери, при этом, необходимо отметить, что оценка скорости кровотока проводилась в магистральных артериях ЩЖ.
Рисунок6.Корреляция между объемом интраоперационной кровопотери и скоростью кровотока по артериям ЩЖ.
Всем пациентам исследуемой группы (40 человек) была проведена ТЭ. Общее среднее время операции составило 110 минут. Средняя интра-операционная кровопотеря составила 172,6±78,7 мл. Послеоперационные гематомы возникли у двух (5%) больных, что потребовало ревизии раны и остановки кровотечения. Объем кровопотери у этих пациентов составил 150-200 мл дополнительно к интраоперационному объему.
Ткань паращитовидной железы была аутотран-сплантирована у 5 (12,5%) больных. Гипокальце-мия в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалась у 14 больных, что потребовало коррекции препаратами кальция и витамина Д. У 13 из них отмечен транзиторный гипопаратиреоз, у 1 - постоянный гипопаратиреоз.
По результатам ларингоскопии в предоперационном периоде нарушений фонации выявлено не было ни у одного пациента исследуемой группы. В ближайшем послеоперационном периоде у 2 пациентов наблюдался временный паралич ВГН, у 1 пациента - постоянный паралич ВГН.
ОБСУЖДЕНИЕ
Хирургический метод лечения ДТЗ является одним из трех возможных, а зачастую и единственным приемлемым для конкретного пациента. Особенно это актуально для пациентов с большим объемом ЩЖ. ТЭ при ДТЗ является технически сложным хирургическим вмешательством как для пациента, так и для хирурга.
80
Ü 60
40
20
0
о0
40
Риски хирургического лечения связаны с кровоточивостью ткани ЩЖ, связанной с повышенной васкуляризацией ее при ДТЗ и высокой скоростью кровотока в сосудах. Интраоперационное кровотечение затрудняет визуализацию рядом расположенных анатомических структур, таких как ВГН и паращитовидные железы. Анализируя данные мировой литературы и имеющийся собственный опыт хирургического лечения ДТЗ, мы пришли к пониманию взаимосвязи риска повышенной кро-вопотери при удалении железы большого объема. Это приводит к повышению риска развития послеоперационных осложнений в виде нарушения фонации и гипокальцемии. Существующая элек-трокоакуляционная аппаратура не всегда способна предупреждать кровотечение при ТЭ по поводу ДТЗ большого объема.
ВЫВОДЫ
При ТЭ, выполняемой по поводу ДТЗ с объемом ЩЖ более 50см3 увеличивается риск ин-траоперационного кровотечения и повышается объем кровопотери. Эти факторы способствуют затруднению визуализации ВГН и ОЩЖ и приводят к повышению риска послеоперационного пареза гортани и гипокальцемии.
Представляется перспективным поиск методик, направленных на предоперационное уменьшение объема ЩЖ и редукции паренхиматозного кровотока.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. Authors have no conflict of interests to declare
ЛИТЕРАТУРА
1. Ванушко В. Э., Фадеев В. В., Латкина Н. В., Федак И. Р., Кузнецов Н. С., Мельниченко Г. А., Курилова О. А. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба. Проблемы эндокринологии. 2006;52(3):50-56. doi:10.14341/ probl200652350-56
2. Ross D. S., Burch H. B., Cooper D. S., Greenlee M., Laurberg P., Maia A. L., Rivkees S. A., Samuels M., Sosa J. A., Stan M. N., Walter M. A. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis.Thyroid. Oct 2016.1343-1421.http://doi.org/10.1089/ thy.2016.0229
3. Yamanouchi K, Minami S, Hayashida N, Sakimura C, Kuroki T, Eguchi S. Predictive factors for intraoperative excessive bleeding in Graves' disease. Asian J Surg. 2015 Jan;38(1):1-5. doi: 10.1016/j.asjsur.2014.04.007. Epub 2014 Jun 14.
4. Бабенко А. Ю. Тиреотоксическая кардио-миопатия: факторы риска и предикторы развития.
Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии, 2011; 9 (3), 49-59.
5. Южакова О. С., Щеголева О. С., Гаснико-ва М. Е. Диффузный токсический зоб: современные тенденции и Наш опыт лечения. Бюллетень Северного государственного медицинского университета. 2019; №1(42):6-7.
6. Заривчацкий М.Ф., Блинов С.А., Кравцова Т.Ю., Денисов С.А., Мугатаров И.Н., Волков Ю.В., Колеватов А.П. Тактические аспекты ин-тра- и периоперационного ведения пациентов с хирургической патологией заболеваний и околощитовидных желез. Таврический медико-биологический вестник, 2017; 20 (3-2), 109-115.
7. Patel K N, Yip L, Lubitz C C, Grubbs E G, Miller B S, Shen W, Angelos P, Chen H, Doherty G M, Fahey T J 3rd, Kebebew E, Livolsi V A, Perrier N D, Sipos J A, Sosa J A, Steward D, Tufano R P McHenry C R, Carty S E. The American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for the Definitive Surgical Management of Thyroid Disease in Adults. Ann Surg. 2020 Mar;271(3). doi: 10.1097/ SLA.0000000000003580.
8. Kwon H, Kim JK, Lim W, Moon B I, Paik N S. Increased risk of postoperative complications after total thyroidectomy with Graves' disease. Head Neck. 2019 Feb;41(2):281-285. doi: 10.1002/hed.25484.
9. Лебедева Д. В., Ильичева Е. А., Григорьев Е. Г. Современные аспекты хирургического лечения диффузного токсического зоба. Сибирский медицинский журнал (Иркутск), 2019;158(3):28 35.
10. Толеутаев Т. А. Современные методы хирургического лечения больных с диффузно-ток-сическим зобом. Global Science and Innovations: Central Asia. 2021;2(12):11-13.
11. Рыженкова Е. М., Брызгалина С. М., Ма-клакова Т. П., Хохлов К. С., Валеахмедова К. В. Селективная эмболизация тиреоидных артерий как метод предоперационной подготовки больных с диффузным токсическим зобом. Сборник тезисов VIII (XXVI) национального Конгресса эндокринологов с международным участием «Персонализированная медицина и практическое здравоохранение», Москва, 22-25 мая 2019 года. Москва: УП Принт, 2019:279.
12. Vita R, Di Bari F, Perelli S, Capodicasa G, Benvenga S. Thyroid vascularization is an important ultrasonographic parameter in untreated Graves' disease patients. J Clin Transl Endocrinol. 2019;15:65-69. doi:10.1016/j.jcte.2019.01.001
13. Арзыкулов Ж. А., Шайхиев Е. У., Орма-нов Б. К., Шокебаев А. А., Алиев А. К. Селективная эмболизация тиреойдных артерий при лечении болезни Грейвса. Наука о жизни и здоровье. 2013;(2):5-6.
14. Sugino K, Nagahama M, Kitagawa W, Ohkuwa K, Uruno T, Matsuzu K, Suzuki A, Tomoda
2022, том 25, № 3
C, Y Hames K, Akaishi J, Masaki C, Ogimi Y, Yabuta T, Ito K. Change of surgical strategy for Graves' disease from subtotal thyroidectomy to total thyroidectomy: a single institutional experience. Endocr J. 2019 Feb 28;66(2):181-186. doi: 10.1507/ endocrj.EJ18-0324.
15. Snyder S, Govednik C, Lairmore T, Jiang D S, Song J. Total thyroidectomy as primary definitive treatment for Graves' hyperthyroidism. Am Surg. 2013 Dec;79(12):1283-1288. doi:10.1177/000313481307901221.
16. Шидловский А. В., Дейкало И. Н., Шид-ловский В. А., Осадчук Д. В., Пелешок О. И. Сравнительная оценка результатов операций на щитовидной железе, выполненных традиционным методом и с использованием технологии LigaSure. Сучасш медичш технологи. 2013; (3), 235-237.
17. Shinall M C Jr, Broome J T, Nookala R, Shinall J B, Kiernan C, Parks L 3rd, Solorzano C C. Total thyroidectomy for Graves' disease: compliance with American Thyroid Association guidelines may not always be necessary. Surgery. 2013 Nov;154(5): 1009-15. doi: 10.1016/j. surg.2013.04.064.
18. Bogazzi F, Bartalena L, Vitti P, Rago T, Brogioni S, Martino E. Color flow Doppler sonography in thyrotoxicosis factitia. J Endocrinol Invest. 1996 0ct;19(9):603-6. doi: 10.1007/ BF03349025. PMID: 8957744.
19. Donkol R H, Nada A M, Boughattas S. Role of color Doppler in differentiation of Graves' disease and thyroiditis in thyrotoxicosis. World J Radiol. 2013;5(4):178-183. doi:10.4329/wjr.v5.i4.178
20. Hiraiwa T, Tsujimoto N, Tanimoto K, Terasaki J, Amino N, Hanafusa T. Use of color Doppler ultrasonography to measure thyroid blood flow and differentiate graves' disease from painless thyroiditis. Eur Thyroid J. 2013;2(2):120-126. doi:10.1159/000350560
21. Sugino K, Ito K, Nagahama M, Kitagawa W, Shibuya H, Ito K. Surgical management of Graves' disease -10-year prospective trial at a single institution. Endocr J. 2008 Mar;55(1):161-167. doi: 10.1507/endocrj.k07e-013.
REFERENSES
1. Vanushko V.E., Fadeyev V.V., Latkina N.V., Fedak I.R., Kuznetsov N.S., Melnichenko G.A., Kurilova O.A. Surgical treatment for diffuse toxic goiter. Problems of Endocrinology. 2006;52(3):50-56. (In Russ.) doi:10.14341/probl200652350-56
2. Ross D. S., Burch H. B., Cooper D. S., Greenlee M., Laurberg P., Maia A. L., Rivkees S. A., Samuels M., Sosa J. A., Stan M. N., Walter M. A. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism
and Other Causes of Thyrotoxicosis.Thyroid. Oct 2016.1343-1421.http://doi.org/10.1089/ thy.2016.0229
3. Yamanouchi K, Minami S, Hayashida N, Sakimura C, Kuroki T, Eguchi S. Predictive factors for intraoperative excessive bleeding in Graves' disease. Asian J Surg. 2015 Jan;38(1):1-5. doi: 10.1016/j.asjsur.2014.04.007.
4. Babenko A. Y. Thyrotoxic cardiomyopathy: risk factors and predictors of development. Reviews of clinical pharmacology and drug therapy, 2011; 9 (3), 49-59. (In Russ).
5. Yuzhakova, O. S., Shchegoleva O. S., Gasnikova M. E. Diffuse toxic goiter: current trends and our treatment experience. Bulletin of the Northern State Medical University. 2019;1(42):6-7. (In Russ).
6. Zarivchatsky M. F., Blinov S. A., Kravtsova T. Yu., Denisov S. A., Mugatarov I. N., Volkov Yu. V., Kolevatov A. P. Tactical aspects of intra- and perioperative management of patients with surgical pathology of the thyroid and parathyroid glands. Avrichesky medikobioigichesky vestnik. 2017;3-2:109-115. (In Russ).
7. Patel K N, Yip L, Lubitz C C, Grubbs E G, Miller B S, Shen W, Angelos P, Chen H, Doherty G M, Fahey T J 3rd, Kebebew E, Livolsi V A, Perrier N D, Sipos J A, Sosa J A, Steward D, Tufano R P, McHenry C R, Carty S E. The American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for the Definitive Surgical Management of Thyroid Disease in Adults. Ann Surg. 2020 Mar;271(3). doi: 10.1097/ SLA.0000000000003580.
8. Kwon H, Kim J K, Lim W, Moon B I, Paik N S. Increased risk of postoperative complications after total thyroidectomy with Graves' disease. Head Neck. 2019 Feb;41(2):281-285. doi: 10.1002/hed.25484.
9. Lebedeva D. V., Ilyicheva E. A., Grigoriev E. G. Modern aspects of surgical treatment of diffuse toxic goiter. Siberian Medical Journal (Irkutsk), 2019;158(3):28-35 (In Russ).
10. Toleutaev T. A. Modern methods of surgical treatment of patients with diffuse toxic goiter. Global Science and Innovations: Central Asia. 2021;2(12):11-13. (In Russ).
11. Ryzhenkova E. M., Bryzgalina S. M., Maklakova T. P., Khokhlov K. S., Valiakhmetova K. V. Selective embolization of thyroid arteries as a method of preoperative preparation of patients with diffuse toxic goiter. Proceedings of the VIII (XXVI) National Congress of Endocrinologists with international participation «Personalized medicine and practical healthcare», Moscow, May 22-25, 2019. Moscow: Print, 2019:279. (In Russ).
12. Vita R, Di Bari F, Perelli S, Capodicasa G, Benvenga S. Thyroid vascularization is an important ultrasonographic parameter in untreated
Graves' disease patients. J Clin Transl Endocrinol. 2019;15:65-69. 2019 Jan 19. doi:10.1016/j. jcte.2019.01.001
13. Arzykulov Zh. A., Shaikhiev E. U., Ormanov
B. K., Shokebaev A. A., Aliyev A. K. Selective embolization of the thyroid arteries in the treatment of Graves' disease. The science of life and health. 2013;(2):5-6. (In Russ).
14. Sugino K, Nagahama M, Kitagawa W, Ohkuwa K, Uruno T, Matsuzu K, Suzuki A, Tomoda
C, Y Hames K, Akaishi J, Masaki C, Ogimi Y, Yabuta T, Ito K. Change of surgical strategy for Graves' disease from subtotal thyroidectomy to total thyroidectomy: a single institutional experience. Endocr J. 2019 Feb 28;66(2):181-186. doi: 10.1507/ endocrj.EJ18-0324.
15. Snyder S, Govednik C, Lairmore T, Jiang DS, Song J. Total thyroidectomy as primary definitive treatment for Graves' hyperthyroidism. Am Surg. 2013 Dec;79(12):1283-1288. doi:10.1177/000313481307901221.
16. Shidlovsky A. V., Deikalo I. N., Shidlovsky V. A., Osadchuk D. V., Peleshok O. I. Comparative evaluation of the results of thyroid surgery performed by the traditional method and using the Liga Sure technology. Modern Medical Technologies. 2013;(3), 235-237. (in Russ).
17. Shinall M C Jr, Broome J T, Nookala R, Shinall J B, Kiernan C, Parks L 3rd, Solorzano C C. Total thyroidectomy for Graves' disease: compliance with American Thyroid Association guidelines may not always be necessary. Surgery. 2013 Nov;154(5):1009-15. doi: 10.1016/j. surg.2013.04.064.
18. Bogazzi F, Bartalena L, Vitti P, Rago T, Brogioni S, Martino E. Color flow Doppler sonography in thyrotoxicosis factitia. J Endocrinol Invest. 1996 Oct;19(9):603-6. doi: 10.1007/ BF03349025.
19. Donkol R H, Nada A M, Boughattas S. Role of color Doppler in differentiation of Graves' disease and thyroiditis in thyrotoxicosis. World J Radiol. 2013;5(4):178-183. doi:10.4329/wjr.v5.i4.178
20. Hiraiwa T, Tsujimoto N, Tanimoto K, Terasaki J, Amino N, Hanafusa T. Use of color Doppler ultrasonography to measure thyroid blood flow and differentiate graves' disease from painless thyroiditis. Eur Thyroid J. 2013;2(2):120-126. doi:10.1159/000350560
21. Sugino K, Ito K, Nagahama M, Kitagawa W, Shibuya H, Ito K. Surgical management of Graves' disease -10-year prospective trial at a single institution. Endocr J. 2008 Mar;55(1):161-167. doi: 10.1507/endocrj.k07e-013.
