Кровосбережение при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ТАКТИКА ПРИ КОРРЕКЦИИ МИТРАЛЬНОГО ПОРОКА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Сейдалин А.О., Куатбеков К.Н., Абзалиев К.Б., Саттыбаева Э.Н., Еспенбетов Е.

Научный центр хирургии им. А. Н. Сызганова, Алматы, Казахстан

Цель- определить тактику при хирургическом лечении пороков митрального клапана у детей и подростков.

С 2000 по декабрь 2010г в клинике произведена хирургическая коррекция митрального порока у 38 больных в возрасте от 3 до 19 лет, оперированных в условиях искусственного кровообращения. Наибольшее количество пациентов было в возрасте от 17 до 19 лет - 21(55,2%), девочек 24(62,5%), мальчиков 14(37,5%). Недостаточность кровообращения (НК) IIб была у 9 (23,6%), а к Иа-29(76,4%). К IV функциональному классу(ФК) по классификации NYHA относилось 11 (28,9%) пациентов, остальные 27(71,1%) - ФКШ. В первую группу вошли пациенты, у которых причиной порока был ревматизм

- 26(68,4%) , во вторую - инфекционный эндокардит- 3(7,8%), в третью - миксоматозная дегенерация клапана - 3(7,8%) и в четвертую - врожденный порок - 6(15,8%). Были использованы протезы МИКС

- у 1, ЭМИКС - у 15, ЛИКС - у 6 , «МедИнж-2» у 8 пациентов. В 80% случаев применялись большие размеры протезов.

Основную часть операций составляло протезирование митрального клапана 30(78,9%) и лишь у 8(21,1%) сделаны пластические операции на митральном клапане. Из 14 пациентов с митральным стенозом выполнить реконструкцию клапана удалось у 6(42,8%), из 17 с митральной недостаточностью - у 1(5,9%) сохранили клапан, а из 7 пациентов с комбинированным пороком только лишь в 1(14,3%) случае произведена реконструкция. Это были больные с умеренными морфологическими изменениями клапана и подклапанных структур и отсутствием кальциноза. Всего было выполнено 8 реконструктивно-пластических операций: 5-ым произведена аннулопластика митрального клапана мягким синтетическим кольцом Дюрана и 3-м - вальвулопластика по Вуллеру.

Из 38 оперированных ближайшие результаты были хорошими у 24 (63,1%) , удовлетворительные у 5 (13,1%) пациентов. Госпитальная летальность составила 5,2%(2). Летальные исходы в основном наблюдались в первые годы разработки методики операции и обусловлены развитием сердечной недостаточности. Отдаленные результаты в сроке 8 лет изучены у 60% (19) больных. Наилучшие результаты отмечены в течении 5 лет, последующее ухудшение было обусловлено обострениями ревматического процесса.

Таким образом, большинство кардиохирургов предпочитают выполнять протезирование клапанов у детей после достижения совершеннолетия, когда размеры клапанного кольца позволяет имплантировать искусственный клапан необходимого размера и пациент сам, осознано может принимать антикоагулянты. Детям с маленьким фиброзным кольцом необходимо максимально стараться сохранить свой клапан.

КРОВОСБЕРЕЖЕНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА СЕРДЦЕ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО

КРОВООБРАЩЕНИЯ

Миербеков Е.М., Илялетдинов И.Д., Артыкбаев Ж.Т., Архипов В.А., Шишкин А.А., Баранова Д.О.

Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, Алматы, Казахстан Алматинский государственный институт усовершенствования врачей,

Алматы, Казахстан

Цель работы: разработать тактику кровосбережения при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК).

Материал. Обследованы 408 пациентов, оперированных на сердце в условиях ИК. Возраст пациентов был от 13 до 78 лет. Всем пациентам проводили тотальную внутривенную анестезию на основе кетамина, фентанила, диазепама или мидазолама в условиях искусственной вентиляции легких. Во время ИК кровь из операционной раны и кардиоплегический раствор собирали в аппарат искусственнного кровообращения (АИК) с помощью коронарного и левожелудочкового отсоса. В до- и после перфузионном периоде кровь из операционной раны собирали утильным отсосом. У 36 больных кровь в до- и послеперфузионном периоде собирали в аппарат Се11 Saver.

Использовали четыре варианта резервирования аутокрови:

1. Из катетера, установленного во внутренней яремной или подключичной вене, в начале опе-

рации в емкость с глюгициром.

2. Из катетера, установленного в лучевой артерии, служащего для измерения артериального давления прямым способом, в начале операции в емкость с глюгициром.

3. Из правого предсердия, с помощью системы для забора крови, после введения гепарина и канюляции аорты в емкость с глюгициром.

4. Из правого предсердия, с помощью системы для забора крови, после введения гепарина и канюляции аорты в стеклянную стерильную емкость без антикоагулянта.

Методы исследования. До операции у больных исследовали общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, проводили электро- и эхокардиографию, рентгенографию грудной клетки. Во время операции и в послеоперационном периоде контролировали содержание гемоглобина, эритроцитов, уровень гематокрита, изучали коагулограмму, кислотно-основное состояние и газы крови. Кроме того, определяли степень повреждения эритроцитов, степень гемолиза, проводили электронно-микроскопическое исследование эритроцитов аутокрови.

Исследования проводили на 8 этапах анестезии, операции и послеоперационного периода: 1) исходные данные (до начала операции); 2) через три минуты после введения гепарина; 3) начало ИК (после проведения первой кардиоплегии); 4) во время ИК (минимальное значение гематокрита); 5) введение протамин-сульфата; 6) конец операции; 7) на следующие сутки после операции (6.00 утра); 8) перед выпиской.

Результаты исследования показали, что резервирование аутокрови с использованием цитрата натрия вызывает выраженные нарушения кислотно-основного состояния аутокрови по типу декомпен-сированного смешанного ацидоза, снижение осмотической резистентности эритроцитов и повреждение мембран и стромы эритроцитов. Интраоперационное резервирование аутокрови разработанным способом не изменяет кислотно-основного состояния аутокрови, не приводит к повреждению эритроцитов, не снижает их осмотическую резистентность и не оказывает отрицательного влияния на систему гемостаза. Разработанный способ реинфузии аутокрови с помощью аппарата Cell Saver в комбинации с АИК, создающий маневренную систему управления перфузией, в комплексе мероприятий повышает эффективность использования аппарата во время ИК. Применение разработанной тактики кровосбе-режения при операциях на сердце в условиях ИК снижает интраоперационную потребность донорской крови в 18,8 раз, а потребность за весь период лечения в 3,3 раза.

ДИАГНОСТИКА СТЕПЕНИ АТРИОМЕГАЛИИ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ

Абзалиев К.Б., Сейдалин А. О., Досмаилов Н.С., Нуруллаева Н.А.

Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, Алматы, Казахстан

Целью исследования явилось достоверно измерить объем левого предсердия.

Материал и методы исследования: В отделе кардиохирургии Национального научного центра имени А.Н. Сызганова с 2005 по 2010 года оперировано 176 пациентов с пороками митрального клапана, осложненными атриомегалией и мерцательной аритмией. Из них женщин - 103(58,5%), мужчин - 73 (41,5). Средний возраст составил 41,5±27,5 лет. У 119(67,6%) пациентов НК IIA, а у 57(32,3%) - НК IIБ. Протезирование митрального клапана с перевязкой ушка левого предсердия выполнена у 111 (63%) пациентов. В 62 случаях (35,2%) атриопластика по Kawazoe, у 3 (1,7%) пациентов - атриопластика типа «Мерседес» и в 5 случаях дополнена операцией «лабиринт». Интраоперационно у 38(58,5%) пациентов измерялся объем левого предсердия по методу разработанному в клинике: перед и после хирургической коррекции пороков митрального клапана производят измерение объема левого предсердия. Для этого вводят в левое предсердие резиновую хирургическую перчатку через разрез в межпредсердной перегородке. Стерильная хирургическая перчатка, присоединена с двумя поливиниловыми трубками и зафиксированы лигатурой. Через одну трубку вводится физиологический раствор при помощи 100-граммового шприца, а через другую из перчатки удаляют воздух. Когда из другой трубки польется жидкость, ее необходимо перекрыть и продолжить введение физиологического раствора до максимальных размеров. Максимальное количество введенной жидкости в резиновую емкость, расположенную в полости левого предсердия будет определять объем левого предсердия.

Результаты: 27пациентам (41,5%) (контрольная группа) определение объема полости ЛП производилось с помощью ЭХОКГ где до операции объем ЛП составил 370±60мл. и после операции - 140 ±25мл. У 38(58,5%) (2группа) пациентов по ЭХОКГ объем составлял 420 + 23мл до операции и 127 + 12мл. Применение левой атриопластики приводило к уменьшению размеров предсердия в среднем с 8,6 до 5,4см в первой группе. Во второй группе с 8,2 до 4,4см. В ближайшем послеоперационном периоде из 176 пациентов инотропная поддержка допамина до 5 мг/кг/мин была лишь у 87(49,3%) больных, в остальных случаях кардиотоники не применялись. У 94 (53,4%) больных исчезла мерцательная аритмия.

Выводы: Интраоперационный способ диагностики объема левого предсердия прост, дешев и объективно показывает размеры левого предсердия, позволяя хирургу определять способ и объем атриопластики.