CC BY
672017, том 20, №3 УДК 616.44-07-089
КРИТИКА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ СИСТЕМ TIRADS И TBSRTC
Яновская Е. А., Яновская М. Е., Александров Ю. К.
Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета, ФГОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет», 15000, ул. Революционная, д. 5, Ярославль, Россия
Для корреспонденции: Александров Юрий Константинович, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой хирургических болезней педиатрического факультета, ФГОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет», е-mail: [email protected]
For correspondence: Yury K. Aleksandrov, M. D., head of the Department of Surgical diseases of the Pediatrics faculty, Yaroslavl State Medical University, е-mail: [email protected]
Information about authors:
Yanovskaya E. A., http:// orcid.org/0000-0002-9296-4346 Aleksandrov Yu. K., http://orcid.org/0000-0001-7581-1543 Yanovskaya M. E., http://orcid.org/0000-0002-4635-8046
РЕЗЮМЕ
Проведена оценка использования систем стратификации риска TIRADS и TBSRTC (Bethesda) у 1606 пациентов с узловой патологией щитовидной железы. Данные предоперационного ультразвукового и цитологического исследований были ранжированы экспертами, выполнен сравнительный анализ данных систематизации с результатами патоморфологического исследования. Психологами проведен опрос специалистов, участвующих в лечении пациентов с узловой патологией щитовидной железы, дана объективная оценка эффективности использования и слабых сторон диагностических систем.
Установлено, что TIRADS позволяет формировать показания к пункционной биопсии на основании основных ультразвуковых признаков, но не может уверенно идентифицировать характер заболевания щитовидной железы. TBSRTC коррелирует с критериями TIRADS, но не всегда совпадает с ними. Комплексное использование систем уменьшает вероятность ошибок. Стандартизация делает более понятными заключения узких специалистов для эндокринологов и хирургов.
Ключевые слова: узловой зоб, ультразвуковая диагностика, цитология.
CRITICISM OF DIAGNOSTIC SYSTEMS TIRADS AND TBSRTC
Yanovskaya E. A., Alexandrov Yu. K., Yanovskaya M. E.
Yaroslavl State Medical University, Yaroslavl, Russia
SUMMARY
The evaluation of the use of risk stratification TIRADS and TBSRTC (Bethesda) from 1606 patients with nodular thyroid disease. Preoperative ultrasound and cytological studies were ranked by the experts made a comparative analysis of data systematization with the results of pathological studies. Psychologists conducted a survey of professionals involved in the treatment of patients with nodular thyroid disease, and provides an objective evaluation of the efficiency and weaknesses of diagnostic systems.
It is established that TIRADS allows you to create indications for biopsy based on the basic ultrasound characteristics, but cannot confidently identify the nature of thyroid disease. TBSRTC is correlated with TIRADS criteria, but does not always coincide with them. The integrated use of systems reduces the chance of errors. Standardization makes more understandable the conclusion of specialists to endocrinologists and surgeons.
Key words: Nodular goiter, ultrasound, cytology
Согласно Клиническим рекомендациям Американской ассоциации клинических эндокринологов по лечению узлового зоба (2006) УЗИ является «золотым стандартом» [1] в диагностике узлов щитовидной железы (ЩЖ). В 2009 была предложена Thyroid Image Reporting and Data System (TIRADS), основной задачей которой являлось уточнение показаний для проведения цитологического исследования. В это же время была предложена The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology (TBSRTC), которая была направлена на формирование лечебной тактики, основываясь на морфологической структуре узла. На сегодняшний день обе системы претерпели значительные изменения и модификации, но рациональность и объектив-
ность, которые обе системы попытались принести в очень субъективные диагностические методики сонографии и цитологию, признаются всеми. Часть новаций, которые были внесены в обе системы за последние годы, связаны с тем, что большое число специалистов пытаются применить их, исходя из собственного задач и опыта. В то же время комплексная оценка применения TIRADS и TBSRTC в мире еще только формируется, а сообщения об их использовании в работе лечебных учреждений России единичны.
Цель исследования: изучить результаты применения TIRADS и TBSRTC с позиции отдельных групп специалистов и выявить слабые стороны диагностических систем.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен ретроспективный анализ данных обследования, протоколов операций и данных послеоперационного морфологического исследования у 1606 пациентов с узловой патологией ЩЖ. Из них женщин было 1379 (85,9%), мужчин - 227 (14,1%). Критерием включения являлось наличие изменений в ЩЖ с признаками узловой патологии по данным клиники или УЗИ. Критерии исключения из исследования: 1) доказанные диффузные поражения ЩЖ (диффузный токсический зоб, аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит); 2) отсутствие в историях болезни данных цитологического исследования или УЗИ; 3) сомнительные
TIRADS и стратификация р
данные обследования (явное несовпадение доопе-рационных УЗИ и операционных данных о размерах ЩЖ и узлов); 5) некорректная интерпретация данных УЗИ и цитологического исследования.
На амбулаторном этапе всем больным выполнялись УЗИ и тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАПБ) с цитологическим исследованием. УЗИ проводили на сканерах АсшопБ-2000 (Б1етеш,Германия) линейными датчиками 7,5-15 МГц в стандартных режимах с применением спектра базовых технологий и методик. С учетом цели работы была проведена ретроспективная стандартизация протоколов и изображений УЗИ (4 врача высшей категории) по системе ТШАБЗ (табл.1)
Таблица 1
<а РЩЖ (по E. Horvat, 2009)
Категория Риск малигнизации Предварительная оценка
TIRADS 1 Отсутствие изменений
TIRADS 2 0% Доброкачественные находки
TIRADS 3 <5% Вероятная доброкачественность изменений
TIRADS 4A 5-10% Неопределенный результат
TIRADS 4B 10-80% Подозрение на малигнизацию
TIRADS 5 >80% Непротиворечащий малигнизации
TIRADS 6 100% Злокачественная опухоль
ТАПБ проводилась по стандартной методике. Обязательными условиями были: 1) контроль УЗИ; 2) удаление компрометирующих примесей; 3) большое количество мазков. Мазки окрашивали по Романовскому. Оценку материала проводили цитологи, прошедшие профильное обучение. С учетом
цели работы 4 врача - цитолога, имеющие многолетний опыт изучения пунктатов ЩЖ, провели стандартизацию цитологических результатов по системе ТВБЯТС (табл.2). Заключения цитологов и УЗИ сопоставлялись с данными послеоперационного морфологического исследования.
Таблица 2
TBSRTC, риск малигнизации и выбор тактики (по E. S.Cibas,S. Z. Ali, 2009)
Диагностическая категория Риск злокачественности Рекомендации
I. Недиагностический или неудовлетворительный материал Повторная пункция
II. Доброкачественные изменения 0-3% Клиническое наблюдение
III. Атипия неясного значения 5-15% Повторная пункция
IV. Фолликулярная опухоль или подозрение на фолликулярную опухоль 15-30% Гемитиреоидэктомия
V. Подозрение на злокачественную опухоль 60-75% Субтотальная тиреоидэктомия
VI. Злокачественная опухоль 97-99% Субтотальная тиреоидэктомия
Проведено анкетирование участников проекта, а также эндокринологов (20 врачей) и хирургов (5 врачей), принимавших участие в
лечении больных с целью выявления слабых и сильных сторон систем по мнению практикующих специалистов.
2017, том 20, №3
РЕЗУЛЬТАТЫ
На основании использования основных 10 УЗИ признаков (критерии ТШАБЗ) получены следующие данные. Установлено, что ультразвуковая оценка узлов, входящих в ТШАБЗ 2 достаточно сложна, так как признаки можно было трактовать достаточно широко. В группу ТШАБЗ 2 вошли анэхогенные узлы с гиперэхогенным включением, узлы смешанного строения с гиперэхогенными включениями, изо- или гипоэхогенные, смешанного или солидного строения. К этой группе были отнесены 774 пациента (48,2%). В группу ТШАБЗ 3 были включены гипер, изо- или гипоэхогенные узлы, частично инкапсулированные с периферической васкуляризацией с изменениями окружающей ткани по типу аутоиммунного тиреоидита. Эта группа была самой малочисленной (113 пациентов - 7,0%).
Группа больных ТШАБЗ 4 была самой «пестрой» по набору признаков и включала в себя различные варианты патологии. В группе ТШАБЗ 4А были гипер-, изо- и гипоэхогенные узлы солидного и смешанного строения с тонкой четкой капсулой, гипоэхогенное неоднородное поражение без кальцификации, и гипер-, изо- и гипоэхоген-ные, гиперваскуляризированные узлы, с четкой, толстой капсулой, содержащие кальцификаты. В группу ТШАБЗ 4В были отнесены гипоэхогенные, неоднородные, неинкапсулированные узлы, неправильной формы, с неровными краями, гиперваску-лярные, с сосудами, имеющими хаотичное строение, с наличием или без обызвествления. Перед специалистами УЗИ не ставилась задача конкретной тонкой оценки в рамках группы 4, так как они работали с протоколами 3-8 летней давности. В эту группу вошли 511 пациентов (31,8%).
В группу ТШАБЗ 5 были включены неинкап-сулированные изо- и гипо- и гиперэхогенные узлы с множественными микрокальцификатами и усиленным хаотичным кровотоком смешанного типа и неинкапсулированные изоэхогенные узлы смешанного строения, гиперваскулярные, с наличием и без кальцинатов. В данную когорту вошли 208 пациентов (13,0%).
При ТАПБ у 79 пациентов (4,9%) был получен малоинформативный материал (ТВ8ЯТС 1), доброкачественные изменения (ТВ8ЯТС 2) были выявлены у 841 пациента (52,4%), неопределенные результаты (ТВ8ЯТС 3) получены у 31 пациента (1,9%), наличие фолликулярной опухоли (ТВ8ЯТС 4) без уточнения степени дисплазии зафиксировано в 327случаях (20,4%), подозрение на малигниза-цию (ТВ8ЯТС 5) - у 177 человек (11,0%), верифицирован рак щитовидной железы (РЩЖ) (ТВ8ЯТС 6) - у 151 больного (9,4%).
Особый интерес представлял анализ соответствия данных УЗИ и ТАПБ. Установлено, что в
группе ТШАБЗ 2 часто получали «пустые стекла» (79,7% от всех случаев ТВ8ЯТС 1). При ТШАБЗ 2 чаще всего (76,9%) выявлялись доброкачественные изменения (ТВ8ЯТС 2), но у 1,9% больных был установлен РЩЖ. Случаи ТШАБЗ 3 также относились преимущественно к доброкачественным образованиям (ТВ8ЯТС 2).
В группе с ТШАБЗ 4 при низкой частоте неинформативных результатов (ТВ8ЯТС 1 - 2,9%) и атипии неясного значения (ТВ8ЯТС 3 - 2,5%) а опухолевые поражения выявлялись часто (64,4%), в том числе РЩЖ (ТВ8ЯТС 5-6) - 17,6%.
У пациентов с ТШАБЗ 5, при ТАПБ неинформативные, сомнительные результаты и доброкачественные изменения (ТВ8ЯТС 1,2,3) были выявлены в 0,95% случаев), а РЩЖ (ТВ8ЯТС 5-6) - в 96,2%.
При анализе результатов ТАПБ установлено, что в группе пациентов с ТВ8К.ТС1 при патомор-фологическом исследовании операционных препаратов были выявлены только доброкачественные изменения (в 78,5% - узловой и многоузловой коллоидный зоб и АИТ, в 21,5% - аденомы ЩЖ). В группе с ТВ8ЯТС 2 - в 96,5% установлены доброкачественные процессы, а в 3,5% - РЩЖ. В группе пациентов с ТВ8ЯТС 3 доброкачественные изменения выявлены в 74,26%, а РЩЖ - в 25,8%. При ТВ8ЯТС 4 коллоидный зоб и АИТ установлены в 15,9%, аденомы ЩЖ - в 72,5%, а РЩЖ - в 11,6%. В группе с ТВ8ЯТС 5 аденомы ЩЖ и РЩЖ были выявлены соответственно в 20,3% и 66,1%. В группе ТВ8ЯТС 6 диагноз РЩЖ был подтвержден в 97,4%.
Внедрение ТШАБЗ и ТВ8ЯТС имеет своей целью прежде всего улучшение результатов работы, а именно большее взаимопонимание между врачами разных специальностей: эндокринологов и специалистов лучевой диагностики, цитологов, эндокринологов и хирургов. Поэтому представляет интерес вопрос, как врачи разных специальностей видят место указанных систем в своей работе.
Специалисты УЗИ при опросе отметили, что внедрение ТШАБЗ заставило более взвешенно относиться к описанию узлов, вместе с тем ТШАБЗ позволяет высказать обоснованное мнение о характере процесса и дать направление на ТАПБ. Врачи УЗИ редко обращают внимание на заключения цитологов, но у них возникают вопросы, когда больные с Т1К.А084В-5 приходят повторно на осмотр, имея заключение о доброкачественности процесса (ТВ8ЯТС 1, 2, 3). Вопросы выбора тактики перед ними не стоят, также как и вопросы выбора объема операции.
Внедрение в практику ТВ8ЯТС создало условия для более эффективной работы цитологов, они стали обязательно учитывать данные УЗИ (ТШАБЗ), взвешенно относиться к формулировкам заключений, меньше стало расхождений с патоморфологи-ческими исследованиями. Но все цитологи отмети-
ли, что на практике не встречались с заключениями TIRADS1 и TIRADS6. Также цитологи стали больше разбираться в выборе тактики, но возникают вопросы о выборе объема операции.
Врачи УЗИ и цитологи являются важными этапами лечебно-диагностической цепочки, задача которой - принятие взвешенного решения о выборе лечения. Но более всего заинтересованы в TIRADS и TBSRTC ключевые фигуры лечебного процесса - эндокринологи и хирурги. Самостоятельный анализ эндокринологами данных УЗИ приводит к существенным временным затратам. Поэтому эндокринологи поликлиник обычно ориентируются на описание (текст), а не изображение, а при направлении на ТАПБ чаще используют два критерия - сам факт наличия узла ЩЖ и его исходные размеры более 10 мм, что с позиции морфологии несущественно. Использование TIRADS и TBSRTC создало для эндокринологов более оптимальные условия для работы, существенно сэкономило время. Несмотря на это не потеряна возможность самостоятельно трактовать и выбирать метод лечения, исходя из личного опыта эндокринологов. Больше всего вопросов возникает по поводу повторных ТАПБ, показаний к ТАПБ в зависимости от размеров узлов и выбору объема операции. Также вызывает вопрос отсутствие в ультразвуковых протоколах TIRADS 1 и TIRADS 6.
При анкетировании хирургов установлено, что вопросы оценки данных УЗИ и ТАПБ аналогичны тем, что стоят перед эндокринологами. Но их опыт параллельной оценки данных УЗИ и операционных макропрепаратов заставляют больший акцент делать на системе TIRADS. Вопросы возникают при получении заключения TBSRTC 3. Особое мнение было высказано в отношении регламентации объема операций.
ОБСУЖДЕНИЕ
В последние годы значительно выросло число ультразвуковых и цитологических исследований у пациентов с патологией ЩЖ, что является основанием для более четкой регламентации применения этих методик и взвешенной оценке полученных результатов. На этих этапах диагностики присутствует существенный компонент «субъективизма оценки» разными специалистами, причем начальным, ключевым и окончательным пунктом диагностической цепочки являются эндокринологи поликлиник и хирурги стационаров, не имеющие значительного временного ресурса. Широкая вариативность ультразвукового изображения и цитологической картины, понятная специалистам лучевой диагностики и морфологам, требует от эндокринологов и хирургов широчайшей эрудиции. Решением проблемы является внедрение систем стратификации TIRADS и TBSRTC. Без сомне-
ния, использование эхографических предикторов, описывающих очаговые поражения ЩЖ, является рациональным и обоснованным. В то же время TIRADS не совершенна (табл.3). Вызывают вопросы наличие в ней таких категории как TIRADS 1 (отсутствие очаговой патологии) и TIRADS 6 (картина узла ЩЖ после ТАПБ с доказанным РЩЖ, то есть морфология известна врачу до УЗИ), полностью дискредитирующих саму идею создания TIRADS - уточнение показаний для проведения цитологического исследования.
Как показало исследование, большая часть пациентов с TIRADS 2 не нуждаются в ТАПБ, так как при морфологическом исследовании операционных препаратов этих больных в подавляющем большинстве выявлены доброкачественные заболевания. То есть, при наличии признаков TIRADS 2 получение заключения TBSRTC 1 не является основанием для повторной ТАПБ, можно ограничиться наблюдением без повторных ТАПБ.
Пациенты с TIRADS 3 также не совсем вписываются в общепринятые схемы. По мнению самой E. Horvat к TIRADS 3 относятся псевдоузлы при тиреоидите Хашимото, по международным рекомендациям ТАПБ при аутоиммунном тиреоидите не показана.
Без учета критериев TIRADS нельзя рассматривать заключения цитологов. В первую очередь необходимо обращать внимание на больных с TIRADS 4 и TIRADS 5, у которых вероятность выявления РЩЖ высока (соответственно 17,6% и 96,2%). При TIRADS4 и TIRADS5 при получении заключения TBSRTC 1, 2 и 3, показана повторная ТАПБ. При повторном получении заключения TBSRTC2 у пациентов с TIRADS 4 и TIRADS5 необходимо наблюдение за больным, а при получении заключения TBSRTC 1 или 3 необходимо рекомендовать радикальное (хирургическое) лечение (табл.3).
При оценке TBSRTC (системы Bethesda) больше всего вопросов возникает по категории III (Атипия неясного значения). Исследование показало, что в группе пациентов с TBSRTC 3 доброкачественные изменения (узловой и многоузловой коллоидный зоб и АИТ) выявлены в 51,6%, аденомы ЩЖ - в 22,6%, а РЩЖ - в 25,8%. Поэтому отношение к этой группе больных должно быть более радикальным.
Следующей спорной позицией в этой системы являются рекомендации по объему оперативных вмешательств, не учитывающие структурных и функциональных особенностей всей ЩЖ (табл.4).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, внедрение систем стратификации риска TIRADS и TBSRTC является хорошим тактическим решением, помогающим обоснованно давать ответы на экономические и организационные вопросы регламентации оказания помощи
2017, том 20, №3
Таблица 3
Модифицированная TIRADS по итогам исследования
Диагностическая категория Предварительная оценка Рекомендации,предпочтительная тактика
TIRADS 2 Доброкачественные находки ТАПБ, наблюдение
TIRADS 3 Вероятная доброкачественность изменений наблюдение
TIRADS 4A Неопределенный результат ТАПБ, наблюдение или операция
TIRADS 4B Подозрение на малигнизацию ТАПБ, операция
TIRADS S Непротиворечащий малигни-зации ТАПБ, операция
Таблица 4 Модифицированная TBSRTC по итогам исследования
Диагностическая категория Риск злокачественности Рекомендации
I. Недиагностический или неудовлетворительный материал 8,9% Повторная пункция
II. Доброкачественные изменения 3,6% Клиническое наблюдение
III. Атипия неясного значения 2S,8% Операция
IV. Фолликулярная опухоль или подозрение на фолликулярную опухоль 11,6% Операция
V. Подозрение на злокачественную опухоль 66,1% Операция
VI. Злокачественная опухоль 97,4% Операция
пациентам с очаговой патологией щитовидной железы. Использование систем делает более четкими и понятными оценки специалистов, упрощает взаимоотношения врачей различных специальностей.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
ЛИТЕРАТУРА
1. Cooper D.S., Doherty G.M., Haugen B.R. Revised American Thyroid Association managerment guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer.// Thyroid.2009.Vol.19, № 11.P.1167-1214.
2. Horvath E., Majlis S., Rossi R., Franco C., Niedmann J.P., Castro A., Dominguez M. An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management. J. Clin. Endocrinol. Metab.2009.94(5):1748.
3. Cibas E.S., Ali S.Z. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Am. J. Clin. Pathol. 2009;132:658-665.
REFERENCES
1. Cooper D.S., Doherty G.M., Haugen B.R. Revised American Thyroid Association managerment guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2009.Vol.19, № 11.P.1167-1214.
2. Horvath E., Majlis S., Rossi R., Franco C., Niedmann J.P., Castro A., Dominguez M. An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management. J. Clin. Endocrinol. Metab.2009.94(5):1748.
3. Cibas E.S., Ali S.Z. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Am. J. Clin. Pathol. 2009;132:658-665.
