CC BY
13ВЕСТНИК ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ, 2016 Г., № 3 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
КРИТИЧЕСКИЕ ИНЦИДЕНТЫ И БЕЗОПАСНОСТЬ КСЕНОНОВОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ОРГАНАХ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
А.Ю. Куликов1, О.В. Кулешов1, 2, К.М. Лебединский2 1ФГБУ «Санкт-Петербургский многопрофильный центр» Минздрава РФ, Санкт-Петербург 2ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ,
Санкт-Петербург
Ксенон зарекомендовал себя самым перспективным анестетиком ХХ! в., по многим характеристикам близким к идеальному. Целью работы было оценить безопасность общей комбинированной и сочетанной ксеноновой анестезии с помощью анализа интраоперационных критических инцидентов. Проведен ретроспективный анализ анестезиологических пособий с использованием расширенного гемодинамического мониторинга у 80 пациентов, подвергшихся плановому оперативному вмешательству на органах брюшной полости. В зависимости от вида анестезии и основного ингаляционного анестетика (ксенон или севофлуран) пациенты были разделены на три группы. Оценивались структура и частота интраоперационных критических инцидентов. В группе общей и сочетанной комбинированной анестезии ксеноном основными гемодинамическими инцидентами являлись снижение сердечного выброса и брадикардия, в группе общей комбинированной анестезии на основе севофлурана — снижение сердечного выброса и гипотензия. Частота других критических инцидентов достоверно не различалась. Ксеноновая анестезия является эффективной и безопасной при выполнении оперативных вмешательств на органах брюшной полости.
• Ключевые слова: ксенон, севофлуран, общая анестезия, критический инцидент, безопасность
Для корреспонденции: Куликов Алексей Юрьевич — врач анестезиолог-реаниматолог, Санкт-Петербург; e-mail: alexeykulikov1987@ yandex.ru
CRITICAL INCIDENTS AND SAFETY OF XENON ANESTHESIA IN ABDOMINAL SURGERY
A.Yu. Kulikov1, O.V. Kuleshov1 2, K.M. Lebedinskiy2 1 Saint-Petersburg Multiprofile ^nter, Saint-Petersburg 2 Ilya I. Mechinkov North-Western State Medical University, Saint-Petersburg
Xenon is the most promising anesthetic of the XXI century, in many ways close to the ideal. The aim of this study was to investigate the safety of the balanced general and combined xenon anesthesia by analysis of intraoperative critical incidents (CI). A retrospective data analysis of anesthesia with extended hemodynamic monitoring in 80 patients, underwent elective abdominal surgery, was done. Depending on the anesthesia's type and basic inhalation agent (xenon or sevoflurane), patients were divided into 3 groups. The structure and frequency of intraoperative CI was observed. Under balanced general and combined xenon anesthesia main hemodynamic incidents were decrease in cardiac output and bradycardia, while in the sevoflurane group decrease of cardiac output and hypotension prevailed. The frequency of other CI did not differ significantly. Xenon anesthesia is safe and effective in patients undergoing abdominal surgery.
• Keywords: xenon, sevoflurane, general anesthesia, critical incident, safety
For correspondence: Kulikov Alexey Yurievich — anaesthetist, Saint-Petersburg,; e-mail: alexeykulikov1987@yandex.ru
Введение. Проблема безопасности пациента во время анестезии остается сегодня одной из самых актуальных. Она часто является центральной темой или по меньшей мере одним из основных направлений многих форумов по нашей специальности. Стремление свести к минимуму возможные осложнения привело к пониманию необходимости учета и анализа не только самих осложнений, но и критических инцидентов. Критический инцидент (КИ, англ. critical incident), согласно G. Smith и A.R. Aitkenhead (1996), — инцидент, способный привести или приведший
к смерти, стойкой инвалидизации или увеличению кой-ко-дня [1]. При этом всякое осложнение является КИ, но далеко не всякий КИ можно расценивать как осложнение анестезии [2]. Как правило, наиболее часто развитие КИ при операциях на органах брюшной полости связано с реакцией со стороны системы кровообращения [3].
Одним из самых эффективных подходов к профилактике осложнений во время анестезии является использование современных препаратов с улучшенными характеристиками. Применение ксенона (Хе), который обладает
многими свойствами идеального анестетика, в частности менее выраженным кардиодепрессивным действием по сравнению с фторсодержащими анестетиками, может привести к снижению частоты КИ и повысить безопасность пациента. Ксеноновая анестезия является методом выбора у пациентов с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и заболеваниями с метаболическими нарушениями [4]. В кардиохирургии применение Хе вместо севофлурана сопровождалось достоверным снижением частоты вазопрессорной поддержки [5].
Цель работы — оценить безопасность сочетанной и общей комбинированной ксеноновой анестезии при выполнении оперативных вмешательств на органах брюшной полости с помощью анализа интраоперационных критических инцидентов.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ анестезиологических пособий у 80 пациентов, подвергшихся плановому оперативному вмешательству на органах брюшной полости из лапаротомного доступа с 2009 по 2016 г в Санкт-Петербургском многопрофильном центре Минздрава РФ.
В зависимости от методики анестезии пациенты были разделены на три группы:
■ группа общей комбинированной анестезии ксеноном (КС), п = 30;
■ группа общей комбинированной анестезии ксеноном в сочетании с эпидуральной анестезией (КС + ЭП), п = 30;
■ группа комбинированной анестезии на основе сево-флурана (СЕВ, контрольная), п = 20. Оперативные вмешательства выполняли преимущественно по поводу новообразований желудка, поджелудочной железы, пищевода, тонкой или толстой кишки, печени. У пациентов, оперированных по поводу новообразований пищевода, операция проходила в два этапа — абдоминальный и торакальный с однолегочной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). В этом случае операцией условно считали абдоминальный этап, завершение которого соответствовало концу операции.
Критерии включения: возраст старше 18 лет; оперативное вмешательство на органах брюшной полости. Критерии исключения: пациенты, которым необходи-
ма FiO2 > 0,4; тяжелая неконтролируемая хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ); фибрилляция/ трепетание предсердий; оперативные вмешательства, выполняемые лапароскопически; коагулопатия (международное нормализованное отношение > 1,5, активированное частичное тромбопластиновое время > 45 с, тромбоциты < 50 тыс./мкл).
Краткая характеристика групп пациентов приведена в табл. 1, сопутствующая патология обследуемых представлена в табл. 2. Пациенты в исследуемых группах достоверно не различались по возрасту, продолжительности оперативного вмешательства и анестезии, а также объему интраоперационной кровопотери. Основной сопутствующей патологией были артериальная гипертензия, ише-мическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность.
Премедикация в день операции включала в себя 2 мг клемастина, 5 мг диазепама и 40 мг эзомепразола внутривенно. Индукцию проводили пропофолом (в группе КС + ЭП у 8 пациентов использовался тиопентал натрия) (1,5-2 мг/кг) и фентанилом (2-3 мкг/кг), миоплегию — сук-цинилхолином и пипекуронием в стандартных дозировках с предварительной прекураризацией. Атропин (0,5 мг) включали в премедикацию при частоте сердечных сокращений (ЧСС) < 50 уд./мин. Перед интубацией ротоглотку орошали спреем с 10 % лидокаином (2-3 дозы). После интубации трахеи контур заполняли севофлураном или Хе в концентрации ~ 0,7-0,8 МАК. В группе Хе предварительно проводили денитрогенизацию в течение 6 мин. ИВЛ проводили в режиме нормовентиляции, ориентируясь по показателю PEfCO2 (капнография). При использовании Хе ИВЛ проводили по закрытому контуру аппаратом «Ксе-на-010», севофлурана — аппаратом «Dameca Siesta» по полузакрытому контуру с газотоком 1-2 л/мин и F(O2 = 0,5.
Для оценки глубины анестезии использовали монитор измерения биспектрального индекса (BIS) «Vista» (Aspect Medical Systems, США). В течение анестезии поддерживали значение BIS в диапазоне от 40 до 50.
Перед разрезом кожи дополнительно вводили фен-танил 3-4 мкг/кг. Поддержание анестезии осуществляли ингаляционным анестетиком и фентанилом: в группе КС + ЭП — дробным введением по 0,1 мг каждый час анестезии, в группах КС и СЕВ — постоянной микроструйной
Таблица 1
Общая характеристика пациентов (среднее ± стандартное отклонение, медиана 25-75 перцентиль)
Характеристика Группа КС Группа КС + ЭП Группа СЕВ
Число пациентов 30 30 20
Возраст, лет 61,47 ± 11,19 66,06 ± 12,23 60,7 ± 13,99
Пол (м/ж) 16/14 14/16 14/6
Индекс массы тела 25,79 ± 5,05 26,19 ± 8,99 22,74 ± 4,17
Функциональный класс ASA II/III/IV 1/25/4 4/24/2 0/18/2
Продолжительность анестезии, мин 292,07 ± 124,25 348,39 ± 154,25 340,75 ± 118,82
Продолжительность операции, мин 239,07 ± 117,22 248,71 ± 144,63 248,25 ± 100,53
Объем кровопотери, мл 300 (200-500) 300 (200-700) 375 (250-500)
Таблица 2
Характеристика сопутствующей патологии
Сопутствующая патология Группа КС Группа КС + ЭП Группа СЕВ
Артериальная гипертензия 19 18 14
ИБС 14 14 7
Постинфарктный кардиосклероз 5 2 4
Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий 1 1 2
Хроническая сердечная недостаточность 12 5 7
Миокардиодистрофия метаболического генеза 1 0 2
Обструктивная кардиомиопатия 2 0 0
Стенокардия стабильная 4 3 3
Хроническая обструктивная болезнь легких 5 2 3
Хронический бронхит 5 2 2
Бронхиальная астма 0 1 2
Хронический гастрит, дуоденит 3 3 1
Язвенная болезнь желудка / двенадцатиперстной кишки 3 4 2
Желчнокаменная болезнь 2 4 2
Мочекаменная болезнь 3 3 1
Хронический пиелонефрит 3 2 1
Диффузный узловой зоб 0 2 1
Аутоиммуный тиреоидит 1 1 0
Сахарный диабет 4 7 1
Ожирение 5 3 2
Вирусный гепатит хронический 2 2 2
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе 3 2 1
Хроническое нарушение мозгового кровообращения 4 4 2
Хроническая венозная недостаточность 5 3 2
Дегенеративное заболевание позвоночника 3 4 1
инфузией со скоростью 5-8 мкг/(кг*ч). Миоплегию обеспечивали дробным введением пипекурония по 1-2 мг каждый час анестезии. Дополнительную аналгезию обеспечивали внутривенным введением 100 мг кетопрофена и 1000 мг парацетамола, в группе КС + ЭП — дополнительно дробным введением в эпидуральное пространство 1-2 % лидокаина (n = 22) или 0,5 % наропина (n = 6).
Транспульмональную термодилюцию осуществляли монитором «PICCO plus» (PULSION Medical Systems, Гер -мания). Катетеризацию подключичной вены, эпидураль-ного пространства, бедренной или подмышечной артерии производили под местной анестезией (лидокаин 1 %) перед индукцией. При увеличении артериального дав-
ления (АД) больше, чем на 30 % от исходных значений, вводили дополнительно 0,1 мг фентанила, при отсутствии реакции подключали инфузию нитроглицерина (в случае увеличения общего периферического сопротивления) или эсмолола (при гипердинамии кровообращения). Критерии выбора препаратов интропной/вазопрессорной поддержки: при снижении сердечного индекса (СИ), АД и параметров сократимости предпочтение отдавали дофамину и эпинефрину, при снижении общего периферического сопротивления — фенилэфрину. У всех пациентов проводили интраоперационное согревание с помощью матраса «Inditerm Alpha Plus Medical» с микропроцессорным блоком регулирования температуры под контролем показаний термистора в артериальном катетере «PICCO plus». Пробы крови для определения содержания кортизола и глюкозы забирали из центральной вены исходно перед операцией, на травматичном этапе мобилизации тканей и в конце операции. Маркеры операционного стресс-ответа не определяли у пациентов, получающих глюкокортико-идные гормоны. Уровень глюкозы крови не определяли у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом.
Показатели гемодинамики, полученные с помощью аппарата «PiCCO Plus» первично сохранялись программным обеспечением PiCCOWin в виде тренд-файла в формате *.txt с временным промежутком 1 мин. Статистическую обработку данных проводили при помощи программного пакета STATISTICA v. 10.0 для Windows. Статистическая достоверность различия в независимых выборках оценивалась с помощью U-критерия Манна—Уитни. Анализ таблиц сопряженности проводили с использованием двустороннего точного критерия Фишера. Различия считали достоверно значимыми при p < 0,05.
В данном исследовании под КИ мы подразумевали следующие события, произошедшие интраоперационно.
1. Гемодинамические инциденты:
■ снижение СИ < 2,2 л/(мин*м2) в течение 5 мин и более;
■ гипотензия — снижение среднего АД менее 60 мм рт. ст. в течение 5 мин и более;
■ гипертензия — увеличение среднего АД более чем на 20 % от исходного в течение 5 мин и более;
■ брадикардия — снижение ЧСС на 30 % от исходного либо менее 55 уд./мин [6];
■ тахикардия — увеличение ЧСС на 30 % от исходного либо более 100 уд./мин.
2. Дополнительно оценивались следующие критические инциденты :
■ массивная кровопотеря (более 30 % расчетного объема циркулирующей крови);
■ отказ наркозно-дыхательного аппарата (невозможность доставки анестетика);
■ гипотермия — снижение центральной температуры тела < 35,0 °С;
■ высокие показатели стресс-ответа — увеличение содержание кортизола в сыворотке крови более 1500 нмоль/л, глюкозы — более 10 ммоль/л по сравнению с исходными значениями (группы КС и СЕВ, n = 25).
Таблица 3
Характеристика критических инцидентов
КИ Группа КС n = 30 Группа КС+ЭП n = 30 Группа СЕВ n = 20
N P1 N P1 N
Гемодинамические инциденты
Снижение СИ 14 0,4 20 0,765 12
Гипотензия 7 0,016 8 0,02 12
Гипертензия 11 0,118 4 1,0 3
Брадикардия 20 0,258 18 0,567 10
Тахикардия 7 1,0 5 1,0 4
Общая частота, 1,97 1,83 2,05
Другие критические инциденты
Массивная кровопотеря 2 0,510 1 1,0 0
Гипотермия 1 0,556 4 1,0 2
Отказ наркозно-дыхательного аппарата 1 1,0 1 1,0 0
Высокие показатели стресс-ответа 1 0,544 - - 2
1 В сравнении с контрольной группой СЕВ.
Результаты исследования и их обсуждение. Сводная статистика критических инцидентов представлена в табл. 3.
Прежде всего следует отметить относительно большое количество гемодинамических инцидентов (ГИ) во всех группах. Общая частота в группе севофлурана составила 2,05, минимальное количество отмечено в группе сочетанной ксеноновой анестезии — 1,83. На наш взгляд, это может быть объяснено соматической отягощенностью наблюдаемых пациентов, а также пожилым возрастом. Большинство ГИ во всех группах регистрировалось после индукции общей анестезии. В группах КС и КС + ЭП наиболее частыми ГИ были снижение СИ и брадикардия, в то время как в контрольной группе преобладали снижение СИ и гипотензия. Наиболее часто снижение СИ регистрировалось в группе КС + ЭП (66,7 %), в то время как гипотензия оказалась единственным событием, частота которого была достоверно выше в контрольной группе (60 против 23,3 % в группе КС и 26,7 % в группе КС + ЭП, р = 0,016-0,02). На этом фоне потребность в инотропной/ вазопрессорной поддержке в группе севофлурана была также достоверно выше — в ней нуждались 17 пациентов (85 %), в то время как в группах КС и КС + ЭП потребность составила 46,7 и 43,3 % соответственно^ < 0,05). В группе КС отмечено максимальное количество инцидентов, связанных с гипертензией и тахикардией (36,7 и 66,7 % против 15 и 50 % в контрольной группе, различия недостоверны). Частота тахикардии в группах была примерно одинакова (16,7-23,3 %). Эпизодов остановки кровообращения зафиксировано не было.
Массивная кровопотеря зафиксирована у трех пациентов (2 — в группе КС, 1 — в группе КС + ЭП). В двух случаях выполнялась панкреатодуоденальная резекция, в одном — бифуркационное протезирование инфраре-
нального отдела брюшной аорты. Путем переливания кристаллоидных и коллоидных растворов, компонентов крови, реинфузии отмытых аппаратом «Cell Saver» эритроцитов и симпатомиметиков удавалось быстро достичь стабилизации состояния пациентов.
Общее количество отмеченных периодов гипотермии было невысоким (максимально 13,3 % в группе КС + ЭП), различия между группами недостоверны.
Неприятными событиями при проведении ксеноновой анестезии стали два случая отказа наркозно-дыхательно-го аппарата «Ксена-010». Мы столкнулись как с ситуацией полного отказа оборудования, так и «зависанием» изображения на дисплее аппарата на фоне продолжающейся механической его работы. В обоих случаях неполадки с аппаратурой не привели к каким-либо осложнениям. В первом случае проблема была решена переходом на другой аппарат, во втором работоспособность была восстановлена перезагрузкой программного обеспечения. К сожалению, «Ксена-010» остается единственным отечественным аппаратом с автоматическим поддержанием концентрации Хе, в то время как аналоги с ручной регулировкой потоков с трудом могут быть использованы для обеспечения высокотехнологичных операций [7].
Выполненные оперативные вмешательства на органах брюшной полости относятся к разряду высокотравматичных. Уровень кортизола в сыворотке крови в течение операции зачастую может достигать 1500 нмоль/л и даже выше [8]. Мы отметили высокие уровни кортизола и глюкозы крови у трех пациентов — у одного в группе КС и двух в контрольной группе.
Выводы
1. Ксеноновая анестезия в сочетании с эпидуральной
анестезией или без нее является эффективной и без-
опасной при выполнении оперативных вмешательств 2. на органах брюшной полости.
2. Применение ксенона в качестве ингаляционного анестетика достоверно снижает потребность в катехола- 3 миновой поддержке кровообращения по сравнению с севофлураном.
3. Наиболее частыми критическими инцидентами при
ксеноновой анестезии оказались эпизоды снижения сердечного выброса и брадикардии, что делает целесообразным использование расширенного мониторинга гемодинамики.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
Вклад авторов. Куликов А.Ю. — сбор и статистическая обработка материала, написание чернового варианта статьи; Кулешов О.В. — дизайн исследования, рецензирование; Лебединский К.М. — редактирование текста, главный координатор (научный руководитель) исследования.
Источники финансирования. Исследование проведено в рамках государственной программы по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета и средств обязательного медицинского страхования.
ORCID авторов
Куликов А.Ю. — 0000-0003-0130-253X Кулешов О.В. — 0000-0001-5177-2527 Лебединский К.М. — 0000-0002-5752-4812
Литература/References
1. Aitkenhead A.R., Smith G. (eds) Textbook of anaesthesia (3rd ed.). N-Y: Churchill Livingstone/Elsevier, 1996.
Кровообращение и анестезия. Под ред. К.М. Лебединского.СПб.: Человек, 2012: 567. [Lebedinskiy K.M. (ed) Krovoo-brashchenie i anesteziya. (Anesthesia and blood circulation.) Saint-Petersburg: Chelovek Publ.; 2012: 567. (In Russ)] Щеголев А.В., Цыганков К.А., Лахин Р.Е. и др. Анализ частоты критических инцидентов при плановых оперативных вмешательствах на органах брюшной полости. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2016; 1(53): 29-32. [Shchegolev A.V., Tsygankov K.A., Lakhin R.E. et al. Critical incidents frequency analysis in elective abdominal surgery. Vestnik Rossiiskoi Voenno-Meditsinskoi akademii. 2016; 1(53): 29-32. (In Russ)]
4. Руденко М.И. Сочетанная анестезия в абдоминальной хирургии у больных пожилого возраста. Вестник интенсивной терапии. 2010; 2: 27-32. [Rudenko M.I. Combined anesthesia in elderly patients undergoing abdominal surgery. Vestnik inten-sivnoi terapii. 2010; 2: 27-32. (InRuss)]
5. Al Tmimi L., Van Hemelrijck J., Van de Velde M. et al. Xenon anaesthesia for patients undergoing off-pump coronary artery bypass graft surgery: a prospective randomized controlled pilot trial. Br. J. Anaesth. 2015; 4(115): 550-559.
6. Langesaeter E., Rosseland L.A., Stubhaug A. Continuous invasive blood pressure and cardiac output monitoring during cesarean delivery: a randomized, double-blind comparison of low-dose versus high-dose spinal anesthesia with intravenous phenylephrine or placebo infusion. Anesthesiology. 2008; 109(5): 856-863.
7. Рылова А.В., Лубнин А.Ю. Ксеноновая анестезия по закрытому контуру: печальный и радостный опыт. Обзор аппаратуры. Вестник интенсивной терапии. 2008; 4: 17-22. [Rylo-va A.V., Lubnin A.Y. Xenon anesthesia on closed cicuit: a sad and pleasurable experience. Vestnik intensivnoi terapii. 2008; 4: 17-22. (In Russ)]
8. Nicholson G., Hall G.M., Burrin J.M. Peri-operative steroid supplementation. Anaesthesia. 1998; 53: 1091-1094.
Поступила 09.08.2016
