CC BY
17
108 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'6 (91) ноябрь 2015 г.
УДК 616.381-002-089.168.1
С.И. РЕМИЗОВ1, И.В. РЕМИЗОВ2, Ю.П. САВЧЕНКО1
1Кубанский государственный медицинский университет, 350063 г. Краснодар, ул. Седина, д. 4 2Горячеключевской медицинский колледж, 353290, Краснодарский край, г. Горячий Ключ, ул. Ленина, д. 34а
Критерии продолжительности пролонгированного послеоперационного местного лечения распространенного перитонита с использованием метода восходящего газожидкостного потока
Ремизов Станислав Игоревич — аспирант кафедры общей хирургии, тел. +7-953-070-78-72, e-mail: masterr58@rambler.ru
Ремизов Игорь Викторович — кандидат медицинских наук, директор колледжа, тел.: (86159) 3-84-87, +7-961-505-95-23, e-mail: cibert@mail.ru
Савченко Юрий Павлович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, тел. +7-953-071-58-75, e-mail:
drsavchenko@mail.ru
В настоящее время не разработаны единые критерии прекращения послеоперационного местного лечения распространенного перитонита с использованием программированной релапаротомии. Ранее был предложен метод восходящего газожидкостного потока (метод ВГП) для лечения распространенного перитонита в качестве альтернативы методу программированных релапаротомий. Метод ВГП был применен при лечении 12 больных с вторичным распространенным гнойным перитонитом. Для оценки эффективности метода использовалось определение концентрации лейкоцитов в промывной жидкости. Производилось сравнение динамики концентрации лейкоцитов с динамикой общих лабораторных и клинических показателей. Предложено использовать снижение концентрации лейкоцитов в промывной жидкости до минимума в качестве основного критерия для прекращения послеоперационной санации брюшной полости. Исследование продемонстрировало соответствие динамики концентрации лейкоцитов динамике стандартных лабораторных и клинических критериев интенсивности воспалительного процесса.
Ключевые слова: распространенный перитонит, метод восходящего газожидкостного потока, контроль эффективности, критерии прекращения лечения.
S.I. REMIZOV1, I.V. REMIZOV2, Yu.P. SAVCHENKO1
1Kuban State Medical University, 4 Sedin St., Krasnodar, Russian Federation, 350063 2Goryacheklyuchevskoy Medical College, 34а Lenin St., Krasnodar region, Goryachiy Klyuch, Russian Federation, 353290
Criteria of duration of the prolonged postoperative local treatment of generalized peritonitis with the ascending gas-liquid flow method
Remizov S.I. — postgraduate student of the Department of General Surgery, tel. +7-953-070-78-72, e-mail: masterr58@rambler.ru Remizov I.V. — Cand. Med. Sc., Director of Medical College, tel.: (86159) 3-84-87, +7-961-505-95-23, e-mail: cibert@mail.ru Savchenko Yu.P. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of General Surgery, tel. +7-953-071-58-75, e-mail: drsavchenko@mail.ru
There is currently no uniform criteria for termination of postoperative local treatment of diffuse peritonitis with programmed relaparotomy. Previously, we proposed a method of ascending gas-liquid flow (AGF method) for the treatment of peritonitis as an alternative to programmed relaparotomy. The AGF method was applied in the treatment of 12 patients with secondary diffuse purulent peritonitis. To evaluate the method effectiveness, we determined the concentration of leukocytes in the lavage fluid. We compared the dynamics of the white blood cells concentration with the dynamics of the general laboratory and clinical parameters. It is proposed to use a reduction in the leukocytes concentration in the lavage liquid to a minimum as the basic criterion for the termination of postoperative treatment of the abdominal cavity. The research has demonstrated compliance with the leukocyte concentration dynamics with the dynamics of standard laboratory and clinical criteria for the intensity of the inflammatory process.
Key words: diffuse peritonitis, method of ascending gas-liquid flow, monitoring the effectiveness, criteria for stopping treatment.
Рисунок 1.
Схема расположения ирригаторов и дренажа в брюшной полости
Рисунок 2.
Расположение дренажной трубки в брюшной полости на границе верхнего уровня жидкости и газового «пузыря»
В настоящее время наиболее распространенным способом продленного послеоперационного местного лечения перитонита является программированная релапаротомия [1]. При этом количество плановых санаций брюшной полости, приходящихся на одного пациента, составляет от 2 до 10 и более [2-4]. Тенденция к увеличению количества программированных санаций демонстрирует не совсем благоприятное влияние этого на результаты лечения больных с распространенным перитонитом, а у лиц пожилого и старческого возраста характеризуется особенно высокой частотой послеоперационных осложнений и смертельных исходов [5].
Критерии для прекращения релапаротомий недостаточно четко разработаны и различаются у разных авторов. По мнению Л.У. Назарова, А.М. Ага-веляна, А.М. Минасяна, например, релапаротомии прекращаются при отсутствии гнойного отделяемого и наложений фибрина в брюшной полости, полной санации первичного источника перитонита, уменьшении отека стенки кишки и брюшины, появлении перистальтики кишечника, уменьшении некробиоза брюшной полости ниже 10 микробных тел в 1 мл экссудата [6]. Согласно данным Ю.В. Стручкова, С.М. Муравьева, показания к прекращению релапаротомий формулируются следующим образом: отсутствие экссудации, регресс воспалительной реакции брюшины, восстановление перистальтики кишечника, а также снижение уровня эн-дотоксикоза (лейкоцитарный индекс интоксикации <3, концентрация среднемолекулярных пептидов <0,250 усл. ед.) [7]. По мнению М.М. Шафермана, о необходимости прекращения повторных операций можно судить по отсутствию или незначительному количеству экссудата (<200 мл), отсутствию вну-трибрюшных гнойников, снижению бактериальной обсемененности брюшины до 10 микробных тел на 1 г брюшины, восстановлению перистальтики кишечника, улучшению внешнего вида кишечных петель [8]. В.Н. Шиленок, И.П. Штурич, С.А. Жу-лев используют результаты изучения мазков-отпечатков париетальной и висцеральной брюшины: нейтрофильные лейкоциты менее 73%, лимфоциты более 16%, моноциты более 8%, высокая проли-феративная активность мезотелия и т.д. [9, 10]. Приведенные данные свидетельствует об отсут-
ствии общепринятых объективных показаний для завершения программированных лапаротомий при распространенном перитоните и, как правило, о необходимости применения достаточно сложных и трудоемких методов (таких, например, как количественные бактериологические методики).
В 2000 г. для послеоперационной санации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните был предложен метод восходящего газожидкостного потока (далее — метод ВГп), который в некоторых случаях может рассматриваться как альтернатива программированным релапаротоми-ям [11]. В связи с недостаточной изученностью некоторых аспектов регламента применения данного метода и, в частности, определения показаний к прекращению его использования, была сформулирована цель исследования: оптимизация применения метода ВГП при распространенном перитоните. Для достижения указанной цели в настоящей работе были поставлены задачи: оценить снижение концентрации лейкоцитов в промывной жидкости в качестве основного критерия прекращения послеоперационной продленной санации брюшной полости и сравнить значение этого критерия с традиционными клинико-лабораторными показателями, характеризующими течение воспалительного процесса.
Материал и методы
Сущность метода вГп состоит в следующем. После устранения источника перитонита большой сальник заворачивается кверху и фиксируется к малому. Производится назоинтестинальная интубация тонкого кишечника. В брюшную полость в подди-афрагмальное пространство, вдоль корня брыжейки (выше и ниже его) и в полость малого таза через контрапертуры вводятся перфорированные ирригаторы. Поверх органов брюшной полости устанавливается широкопросветная дренажная трубка, выведенная через отдельный прокол брюшной стенки (рис. 1, 2). Брюшная полость послойно ушивается. Через ирригаторы в послеоперационном периоде подается пульсирующая жидкость с воздухом, при их смешивании возникает направленный снизу вверх турбулентный газожидкостной поток. Эвакуация жидкости и воздуха осуществляется через дре-
Х
110 ^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'6 (91) ноябрь 2015 г.
Таблица 1.
Лабораторные и клинические показатели к моменту прекращения продленной послеоперационной санации брюшной полости с помощью метода ВГП
Концентрация лейкоцитов в промывной жидкости (х109л) 8+4
Содержание лейкоцитов в промывной жидкости (в поле зрения) единичные в поле зрения
Концентрация лейкоцитов в периферической крови (х109л) 5,8±1,5
Индекс нейтрофилы/лимфоциты в периферической крови 3,9±0,5
Лейкоцитарный индекс интоксикации 3,3±0,6
Реактивный ответ нейтрофилов 15,7±2,1
Индекс резистентности организма 17±2,5
Фибриноген сыворотки крови (г/л) 2,8±0,4
С-реактивный белок 4,8±0,4
Объем отделяемого из зонда, мл 0
Активность кишечных шумов (баллы) 3
Частота сердечных сокращений (в 1 мин.) 84±11
наж, расположенный на границе верхнего уровня жидкости и газового пузыря (рис. 2), в связи с чем не происходит отграничения дренажной трубки из-за неизбежного адгезивного процесса в брюшной полости. Создаваемая умеренная абдоминальная гипертензия дозируется по измеряемому в мочевом пузыре давлению (до 10-12 мм рт.ст.) и частично компенсируется за счет дренирования тонкого кишечника через назоинтестинальный зонд, способствуя при этом как опорожнению брюшной полости от промывной жидкости через дренаж, так и усилению эвакуации кишечного содержимого через зонд.
Промывание брюшной полости пульсирующей газожидкостной смесью начиналось сразу после операции; сеансы повторялись каждые шесть часов; для промывания использовались сбалансированные солевые растворы с антибиотиками, в среднем в объеме 2,7±0,45 л на сеанс. Скорость введения жидкости составляла около 0,5 л в минуту. Между сеансами промывания подача газа в брюшную полость не прекращалась. Промывная система удалялась обычно к концу 3-х суток (у 7 больных — 58%), у 5 больных (42%) она была удалена к началу 4-х суток (у одного пациента — после запрограммированной релапаротомии).
Метод ВГП был применен у 12 больных с вторичным распространенным гнойным перитонитом, возникшим вследствие различных причин (перфорация дивертикула толстой кишки — 2; деструктивный аппендицит — 4; разрыв тощей кишки — 2; несостоятельность кишечных анастомозов — 2; деструктивный холецистит — 2). Исследуемая группа состояла из 7 женщин (66,7%) и 5 мужчин (33,3%) в возрасте до 60 лет — 3 (25%), 60-79 лет — 7 (58,3%), 80 и старше — 2 (16,7%). Умерло 3 пациента (летальность 25%), причинами смерти стали тромбоэмболия легочной артерии у одного пациента и нарастающая полиорганная недостаточность у двух. Внутрибрюш-ных осложнений, в том числе образования интрааб-доминальных абсцессов, не зарегистрировано.
Для определения эффективности послеоперационных санаций брюшной полости производился лабораторный анализ промывных вод (порции в начале сеанса промывания и порции в конце сеанса, когда промывная жидкость визуально была чистой): определение концентрации лейкоцитов и
I ХИРУРГИЯ_
подсчет количества лейкоцитов в поле зрения при микроскопии осадка. Кроме анализа промывной жидкости, проводился мониторинг ряда рутинных общих лабораторных показателей (количество лейкоцитов в периферической крови, лейкоцитарный индекс интоксикации, индекс нейтрофилы/лимфо-циты, реактивный ответ нейтрофилов, индекс резистентности организма, С-реактивный белок, фибриноген) и клинических данных (интенсивность перистальтических шумов, объем кишечного отделяемого из зонда, частота сердечных сокращений).
Результаты и обсуждение
При анализе промывной жидкости отмечалось снижение в ней концентрации лейкоцитов в динамике: если в первых сеансах промывания лейкоциты обнаруживались сплошь в поле зрения и не подлежали количественному подсчету, то в конечных сеансах промывания количество их составляло 8±4 109л (единичные в поле зрения).
Отмечалась и отчетливая положительная динамика традиционных лабораторных показателей и клинических данных. Перистальтические шумы появлялись в среднем на вторые сутки и становились достаточно активными в среднем к третьим суткам (интенсивность кишечных шумов оценивалась в баллах от 0 до 4: 0 — отсутствуют; 1 — единичные; 2 — вялые; 3 — живые; 4 — усиленные). Количество кишечного отделяемого из назоинтести-нального зонда на третьи сутки практически прекращалось (у троих пациентов зонд из кишечника был удален к концу вторых суток из-за отсутствия отделяемого). Частота сердечных сокращений снижалась до 84±11 в минуту также в среднем на третьи сутки. В качестве основного критерия прекращения послеоперационной санации брюшной полости и удаления промывной системы использовалось отсутствие нарастания содержания лейкоцитов в начальной порции промывной жидкости по сравнению с их содержанием в конечной порции при предыдущем промывании. При этом отмечалась отчетливая корреляция данного критерия с нормализующимися значениями клинико-лабораторных показателей. Данные о средних значениях клинических и лабораторных показателей перед удалением промывной системы представлены в табл. 1.
В среднем количество промываний брюшной полости до нормализации состава промывной жидкости составило 8±2 сеанса (до удаления промывной системы на третьи сутки).
Заключение
1. Снижение концентрации лейкоцитов до минимума и отсутствие ее нарастания в промывной жидкости может использоваться в качестве объективного и основного критерия прекращения продленной послеопреационной санации брюшной полости с использованием метода ВГП.
2. Снижение концентрации лейкоцитов до минимума в промывной жидкости при использовании метода ВГП в лечении распространенного перитонита адекватно положительной динамике клинических и лабораторных показателей, отражающих течение воспаления и степени интоксикации, и позволяет судить о купировании патологического процесса.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Григорьев С.Г. Программированная санация брюшной полости при разлитом гнойном перитоните // Клиническая хирургия. — 1990. — №4. — С. 42-43.
2. Тимербулатов В.М. Лапаростомия в лечении перитонита / В.М. Тимербулатов, В.Г. Сахаутдинов, А.Г. Хасанов [и др.] // Материалы II всероссийского съезда хирургов «Актуальные проблемы перитонита и острого панкреатита». — М., 1995. — С. 50-51.
3. Хрупкин В.И., Эффективность применения метода лапаросто-мии при перитоните после сочетанных ранений брюшной полости / В.И. Хрупкин, А.Л. Щелоков // Материалы II всероссийского съезда хирургов «Актуальные проблемы перитонита и острого панкреатита». — М., 1995. — С. 51-52.
4. Шуркалин Б.К., Метод многократных ревизий брюшной полости при распространенном гнойном перитоните / Б.К. Шуркалин, А.Г. Кригер, В.А. Горский [и др.] // Материалы VII всероссийского съезда хирургов «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии». — Л., 1989. — С. 139.
5. Брехов Е.И. Управляемая лапаростомия в хирургии перитонита / Е.И. Брехов, М.М. Шаферман, Н.И. Изимбергенов // Хирургия. — 1988. — №12. — С. 23-28.
6. Назаров Л.У. Лечение перитонита методом лапаростомии с применением полимерных материалов / Л.У. Назаров, А.М. Агаве-лян, А.М. Минасян // Хирургия. — 1994. — №10. — С. 39-41.
7. Стручков Ю.В. Хирургическая санация брюшной полости при распространенном послеоперационном перитоните / Ю.В. Стручков, С.М. Муравьев // Новости хирургии. — 1997. — №3. — С. 20-27.
8. Шаферман М.М. Лечение перитонита управляемой лапаросто-мией: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1993. — 26 с.
9. Шиленок В.Н. Критерии завершения программированных рела-паротомий / В.Н. Шиленок, И.П. Штурич, С.А. Жулев // Материалы 58-й научной сессии ВГМУ «Фундаментальные науки и достижения клинической медицины и фармации». — Витебск, 2003. — С. 82.
10. Штурич И.П. Цитологический контроль как рациональный и объективный метод в оценке тяжести перитонита и выбора хирургической тактики // Вестник ВГМУ. — 2004. — Т. 3, №4. — С. 30-38.
11. Ремизов И.В. Метод восходящего газожидкостного потока в лечении распространенного гнойного перитонита: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Краснодар, 2000. — 12 с.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
ГИПОНАТРИЕМИЯ УВЕЛИЧИВАЕТ РИСК ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Гипонатриемия в значительной степени повышает риск развития осложнений и смерти в течение 30 дней после операции, — отмечается в докладе, опубликованном на прошлой неделе группой специалистов из США. В целом гипонатриемия имеет возможность увеличивать риск развития тех или иных заболеваний и повышать вероятность смерти при различных клинических обстоятельствах, в связи с чем полученные результаты являются довольно логичными, — уверены ученые. Гипонатриемия традиционно определяется как состояние, при котором концентрация ионов натрия в плазме крови падает ниже 135 ммоль/л, в то время как в норме она равняется 150 ммоль/л.
В рамках исследования были проанализированы результаты по 964 263 взрослым пациентам, которые перенесли серьезную операцию в стенах 200 различных больниц на территории США в период с 2005 по 2010 год. Предоперационная гипонатриемия была зарегистрирована в 75,423 случаях (7,8% от общего числа пациента).
«Мы обнаружили, что предоперационная гипонатриемия присутствует приблизительно у одного из 13 пациентов, и эта группа людей имела на 44% более высокий риск послеоперационных осложнений, и столь же более высокий риск смерти в течение 30 дней после проведения операции», — отмечают авторы исследования. Согласно итоговому отчету по исследованию статистика смерти при предоперационной гипонатриемии была весьма негативной. В группе с данным состоянием смертность равнялась 5,2%, в то время как в основной группе эта цифра равнялась 1,3%.
По материалам Eurek Alert
Х
