CC BY
73
Al
ЭдУД
УДК 616.9-053.31-07-022-053.1
КРИТЕРИИ ОТНЕСЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ В ГРУППУ ВЫСОКОГО РИСКА ПО РАЗВИТИЮ ИНФЕКЦИЙ И ДИАГНОСТИКИ ВНУТРИАМНИОТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ ПЛОДА И ИХ ОЦЕНКА
А.В. Любимова1, Л.П. Зуева1, А.Н. Кянксеп2, А.М. Пулин3,
1ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», г. Санкт-Петербург,
2СПб ГБУЗ «Родильный дом № 17», г. Санкт-Петербург,
3ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет»
Любимова Анна Викторовна - e-mail: Lubimova@gmail.com
Внутриамниотическая инфекция матери и носительство стрептококков группы В являются известными факторами риска развития инфекций у новорожденных. Авторами разработаны критерии для отнесения новорожденных в группу риска: срок гестации менее 37 нед., или безводный период более 12 ч, или лихорадка матери в родах >37.5°C, или два и более из следующих признаков у матери: лейкоцитоз >15,000/mm3, болезненность матки, тахикардия матери >100 уд/мин, тахикардия плода >160 уд/мин, зловонные околоплодные воды. При наличии данных признаков новорожденные подлежат развернутому обследованию и интенсивному наблюдению в течение 48 часов. При наличии лабораторных признаков системного воспалительного ответа диагностируется внутриамниотическая инфекция плода. Внедрение протокола ведения новорожденных из группы высокого риска позволило сократить применение антибиотиков на 39% -с 6,8 до 4,1% (p=0,006).
Ключевые слова: внутриамниотическая инфекция, новорожденные, антибиотики.
Intraamniotic infection and group B Streptococcus colonization are known risk factors for neonatal infection. The authors developed criteria for assigning newborns to the risk group: gestational age less than 37 weeks or prolonged rupture of membranes greater than 12 hours or intrapartum maternal fever >37.5°C or two or more of the following symptoms in mother: leucocytosis >15,000/mm3, uterine tenderness, tachycardia in mother >100 bpm, fetal tachycardia >160 bpm, malodorous amniotic fluid. When these signs are present, the newborns require comprehensive testing and intensive observation for 48 hours. Intraamniotic infection of fetus is diagnosed in the presence of the lab signs of systemic inflammatory response. Implementation of the clinical management protocol for the high risk group neonates allowed to decrease antibiotics usage by 39% - from 6,8 to 4,1% (p=0,006).
Key words: intraamnionic infection, neonates, antibiotics.
Введение
Риск возникновения инфекций у новорожденных в раннем неонатальном периоде часто связан с внутриутробным инфицированием и инфицированием при прохождении через родовые пути. Экспозиция плода к внутриамни-отической инфекции матери приводит к увеличению риска развития как инфекционных, так и неинфекционных осложнений у новорожденных, включая перинатальную гибель плода, асфиксию, ранний неонатальный сепсис, септический шок, внутрижелудочковые кровоизлияния. С 16-22-й недели внутриутробного развития плод способен отвечать системным воспалительным ответом на хориоамниотическую инфекцию. Повышение продукции провоспалительных цитокинов, обладающих эффектами, повреждающими ткани организма хозяина, становится причиной повышения заболеваемости и смертности новорожденных [1]. Дополнительным фактором риска развития раннего неонатального сепсиса служит носительство стрептококков группы В. В первоначальных сообщениях летальность от неонатального сепсиса, вызванного данным микроорганизмом оценивалась как 50% [2]. Однако, в большинстве случаев у новорожденных детей отсутствуют четкие критерии, указывающие на локализацию и этиологию инфекционного процесса, клинический диагноз носит обобщенный характер. Кроме того, клинические признаки инфекции могут отсутствовать при рождении и
развиться внезапно в раннем неонатальном периоде. Именно поэтому неонатологам необходимо иметь более четкие критерии для отнесения новорожденных в группу риска по развитию инфекции.
Цель исследования: разработать и оценить критерии отнесения новорожденных в группу высокого риска по развитию инфекций и диагностики внутриамниотической инфекции плода.
Материал и методы
Нами были разработаны критерии диагностики внутриамниотической инфекции плода (ВАИП). При разработке критериев внутриамниотической инфекции плода учитывались факторы риска контакта с внутриамниотической инфекцией матери (наличие клинических критериев хори-оамнионита у матери) и риск колонизации стрептококками группы В (наличие факторов риска колонизации стрептококками группы В у матери). Оценка разработанных критериев проводилась путем наблюдения за новорожденными, родившимися в 2014 году в родильном доме № 17. Под наблюдением находился 1381 новорожденный. Оценивались частота развития ВАИП у новорожденных с различным сроком гестации, частота и риск наличия при рождении синдрома дыхательных расстройств (СДР), задержки внутриутробного развития (ЗВУР), внутрижелу-дочковых кровоизлияний (ВЖК), ранней неонатальной гибели новорожденного, а также необходимость перевода
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
в отделение реанимации, в детскую больницу, потребность в искусственной вентиляции легких, катетеризации сосудов, парентеральном питании, гемотрансфузиях. Результаты и их обсуждение
Факторы риска, которые учитывались при разработке критериев внутриамниотической инфекции, представлены в таблице.
ТАБЛИЦА.
Факторы риска инфицирования новорожденного от матери
Таким образом, новорожденных, рожденных от матерей на сроке гестации менее 37 нед., или с безводным периодом более 12 ч, или имеющих лихорадку в родах >37.5°С, или два и более из следующих признаков: лейкоцитоз >15,000/тт3, болезненность матки, тахикардия матери >100 уд/мин, тахикардия плода >160 уд/мин, зловонные околоплодные воды, можно отнести к группе риска по инфицированию от матери. Все дети, рожденные от матерей, имеющих в родах любой из перечисленных факторов риска и не требующие интенсивной терапии после рождения, могут находиться в палате совместного пребывания. Однако при поступлении ребенка в отделение проводится комплекс клинико-лабораторных обследований, который включает в себя:
1) совместный осмотр лечащего врача и заведующего отделением (в дневное время);
2) наблюдение дежурного врача (каждые 6 часов);
3) контроль частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, температуры тела;
4) проведение лабораторного обследования:
• клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой,
• биохимический анализ крови (определение уровня С-реактивного белка).
Диагноз внутриамниотической инфекции плода устанавливается при наличии следующих лабораторных признаков инфицирования:
• лейкоцитоз более 30х109/л в первые 2 суток (48 часов) и более 20х109/л на 3-7-е сутки жизни или нарастание лейкоцитоза в динамике;
• лейкопения менее 5х109/л;
• соотношение незрелых клеток - миелоцитов, метамие-лоцитов, палочкоядерных нейтрофилов к общему количеству нейтрофилов (миелоциты, метамиелоциты, палочко-ядерные и сегментоядерные нейтрофилы). В норме индекс у новорожденного ребенка менее 0,2;
• индекс ядерного сдвига - отношение миелоцитов, метамиелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов к сег-ментоядерным нейтрофилам. В норме индекс ядерного сдвига у новорожденных в первые 2 суток (48 часов) менее 0,4, а далее менее 0,3;
• уровень С-реактивного белка (СРБ) >20 мг/л или нарастание уровня СРБ в динамике.
При наличии только лабораторных признаков продолжается интенсивное наблюдение за состоянием ребенка и через 48 часов проводится повтор клинического анализа крови с лейкоцитарной формулой, уровня СРБ и прокаль-цитониновый тест. В случае отрицательной динамики со стороны клинической картины и/или лабораторных показателей необходимо зарегистрировать у ребенка инфекционное заболевание и назначить стартовую антибактериальную терапию. При наличии только лабораторных признаков инфекции устанавливается диагноз ВАИП. Перед назначением антибактериальной терапии необходимо взять посевы со слизистой оболочки полости рта и кала.
За период наблюдения инфекционные болезни, характерные для перинатального периода, были диагностированы у 52 новорожденных (1,2 на 100 новорожденных). В наблюдаемой группе диагноз ВАИП был установлен 18 из 40 (45 на 100) новорожденных со сроком гестации 30 недель и менее, 9 из 160 (6 на 100) новорожденным со сроком гестации 31-36 недель и 25 из 1361 (2 на 100) - со сроком гестации более 36 недель. Фактором риска наличия ВАИП являлось рождение на сроке гестации 30 недель и менее ^ 23,7 95% ДИ 13,6-41,6, р<0,01). Это объясняется тем, что микробная инвазия плодных оболочек, амниоти-ческой жидкости и самого плода приводит к трети всех преждевременных родов [4]. Новорожденные с ВАИП значительно чаще имели СДР при рождении (44,2% vs 4,1% RR 14,14 95% ДИ 8,56-23,44, р<0,01) и ВЖК (21,2% vs 0,6% RR 21,17 95% ДИ 12,74-35,17, р<0,01). Ранняя неонатальная смерть наблюдалась в 0,25% случаев у новорожденных без ВАИП и в 11,5% - с ВАИП ^ 21,76 95% ДИ 12,17-38,89, р<0,01). Новорожденные с ВАИП значительно чаще нуждались в лечении в отделении реанимации ^ 13,53 95% ДИ 8,05-22,76, р<0,01), проведении ИВЛ ^ 16,81 95% ДИ 10,24-27,59, р<0,01), в сосудистом доступе ^ 13,52 95% ДИ 7,85-23,3, р<0,01), парентеральном питании ^ 12,58 95% ДИ 7,57-20,93, р<0,01), проведении гемотрансфузий ^ 14,46 95% ДИ 7,31-28,61, р<0,01). Для дальнейшего лечения были переведены 10,4% новорожденных без ВАИП и 63,46% - с ВАИП, 36,54% новорожденных с ВАИП были пролечены в родильном доме и выписаны домой. В других исследованиях были получены аналогичные результаты. В первую очередь это связано с тем, что внутри-амниотическая инфекция матери приводит к преждевременным родам. В свою очередь, недоношенные новорожденные с ВАИП имеют больший риск ранней неонатальной смерти, респираторного дистресс-синдрома, ВЖК и неврологических расстройств [5, 6, 7, 8].
Внедрение протокола ведения новорожденных из группы высокого риска позволило сократить применение антибиотиков на 39% - с 6,8 до 4,1% (р=0,006).
Выводы
Стандартизированный подход к диагностике ВАИП позволяет своевременно оказывать адекватную медицинскую помощь новорожденным, снижает необоснованное применение антибиотиков. Поскольку наличие ВАИП значительно влияет на исходы новорожденных, наличие ВАИП должно учитываться при проведении эпидемиологического анализа.
Клинические признаки хориоамнионита[3] Факторы риска колонизации стрептококками группы B [2]
Лихорадка >37.8°С Лихорадка >37.5°С
ДВА И БОЛЕЕ ИЗ СЛЕДУЮЩИХ Срок гестации менее 37 нед.
Лейкоцитоз >15,000/тт3 Безводный период более 12 час.
Болезненность матки
Тахикардия матери >100 уд/мин
Тахикардия плода >160 уд/мин
Зловонные околоплодные воды
▲1
SSM
ЛИТЕРАТУРА
1. de Bont E.S.J.M., Martens A., van Raan J. et al. Tumor necrosis factor-(alpha), interleukin-l(beta), and interleukin-6 plasma levels in neonatal sepsis / Pediatr Res. 1993. Vol. 33. P. 380-383.
2. Verani J.R.1, McGee L., Schrag S.J. Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B streptococcal disease-revised guidelines from CDC. 2010. MMWR Recomm Rep. 2010. Vol. 19. № 59 (10). P. 1-36.
3. Gibbs R.S., Castillo M.A., Rodgers P.J. Management of acute chorioamnionitis. Am J Obstet Gynecol. 1980. № 136 (6). P. 709-713.
4. Staffan Bergstrom. Infection-Related Morbidities in the Mother, Fetus and
Neonate. The American Society for Nutritional Sciences. J Nutr. 2003. № 133 (5). P. 1656-1660.
5. Morales W.J. The effect of chorioamnionitis on the developmental outcome of preterm infants at one year. Obstet Gynecol. 1987. № 70 (2). P. 183-186.
6. Sperling R.S., Newton E., Gibbs R.S. Intraamniotic infection in low-birth-weight infants. J Infect Dis. 1988. № 157 (1). P. 113-117.
7. Alexander J.M.1, Gilstrap L.C., Cox S.M., Mclntire D.M., Leveno K.J. Clinical chorioamnionitis and the prognosis for very low birth weight infants. Obstet Gynecol. 1998. № 91 (5). P. 725-729.
8. Miyazaki K.1, Furuhashi M., Ishikawa K. et. al. Impact of chorioamnionitis on short- and long-term outcomes in very low birth weight preterm infants: the Neonatal Research Network Japan. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015. № 8. P. 1-7.
E3
УДК 616.4:616.61-055(470.51)
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ЖЕНШИН УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ В ДИНАМИКЕ ГЕСТАЦИИ
М.Л. Черненкова,
ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
Черненкова Маргарита Львовна - e-mail: juliya-doc@mail.ru
При статистическом анализе распространенности заболеваний мочевыделительной системы у женшин Удмуртской Республики во время беременности, родов и послеродового периода с 2010 по 2013 год на основе выкопировки из официальных источников информации Республиканского медицинского информационно-аналитического центра Министерства здравоохранения Удмуртской Республики выявлено, что частота заболеваний мочевыделительной системы и почек преобладала у городских рожениц и родильниц и беременных сельской местности с ростом в динамике. Обращает внимание, что заболевания мочевыделительной системы и почек преобладали у беременных жительниц северных районов Удмуртской Республики и города Ижевска, у рожениц и родильниц центральных районов Удмуртской Республики и города Ижевска.
Ключевые слова: заболевания мочевыделительной системы, заболевания почек, беременные, роженицы, родильницы, Удмуртская Республика.
In the statistical analysis of prevalence of diseases of an urinary system at women of the Udmurt Republic during pregnancy, childbirth and the postnatal period from 2010 to 2013 on the basis of a vykopirovka from official sources of information of Republican medical information and analysis center of Ministry of Health of the Udmurt Republic it is revealed that the frequency of diseases of an urinary system and kidneys prevailed at city women in labor and women in childbirth and pregnant women of rural areas with growth in dynamics. Pays attention that diseases of an urinary system and kidneys prevailed at pregnant inhabitants of northern regions of the Udmurt Republic and the city of Izhevsk, at women in labor and women in childbirth of the central regions of the Udmurt Republic and the city of Izhevsk.
Key words: diseases of an urinary system, disease of kidneys, pregnant women, women in labor, women in childbirth, Udmurt Republic.
Одной из актуальных проблем современного акушерства в связи с высокой распространенностью в структуре экстрагенитальной патологии в Российской Федерации и, в частности, в Удмуртской Республике (УР), возрастающей частотой скрытых форм, трудных для распознавания, недостаточной эффективностью лечения остаются заболевания мочевыделительной системы в достижении полной ремиссии и выздоровления. Инфекционная патология в почках чаще возникает в детстве или в годы полового созревания, нередко протекает латентно и обостряется во время беременности и в послеродовом периоде в связи с анатомо-физиологическими особенностями женского организма и отклонениями в иммунном статусе [1, 2, 3, 4].
За последние 20 лет количество беременных с заболеваниями почек возросло в 4 раза. В 2008-2010 гг. в России практически у каждой пятой беременной была выявлена патология мочевыделительной системы [5, 6].
Изучение вопроса взаимного влияния инфекций моче-выделительной системы, в том числе заболеваний почек, и беременности важно в связи с высоким процентом акушерских осложнений, неблагоприятными перинатальными исходами высокой заболеваемостью новорожденных и детей.
Целью исследования явился анализ распространенности заболеваний мочевыделительной системы у женщин Удмуртской республики в динамике гестации.
