CC BY
80АМБУЛАТОРНАЯ ПОМОЩЬ
- —¡|И>Л1|
Минздравсоцразвития РФ от 16.04.2008 №175н, от 06.06.2008 №261н), как следствие — отвод потенциальных доноров с признаками инфекции [4];
• обработка мест венепункции доноров антисептиками из сегмента премиум-класса;
• для предотвращения контактного инфицирования крови при ее заготовке медицинский персонал соблюдает все требования асептики и антисептики [2];
• бактериологический контроль эффективности обработки рук медицинского персонала
с кратностью 2 раза в неделю [3];
• контроль условий заготовки крови, включающий: мониторинг условий показателей воздушной среды [1] и смывов со стерильных и нестерильных поверхностей;
• ежедневный бактериологический контроль выпускаемых компонентов на стерильность [3];
• использование систем для заготовки крови, оснащенных устройством для отбора первой порции крови в качестве образца для бактериологических исследований (полимерный контейнер емкостью 50 мл, встроенный в систему для сбора крови). При применении этого устройства на 40—90% снижается риск бактериальной контаминации содержимого гемоконтейнера (кусочек кожи, попавший в просвет иглы, поступает не в гемоконтейнер, а в кровь, отобранную для лабораторных исследований);
• строжайшее соблюдение температурных режимов хранения компонентов крови с непрерывным мониторингом температуры в камерах
для хранения компонентов [1];
• тщательная макроскопическая оценка компонентов перед выдачей в лечебные учреждения [1].
И наконец, современные методы, достигающие полной инфекционной безопасности, используемые в службе крови Ростовской области с 2008 года — методы инактивации бактерий и вирусов в концентратах тромбоцитов и свежезамороженной плазмы [1]:
• облучение ультрафиолетом концентрата, обработанного псораленом, на аппарате «Интерсепт» (Церус). В основе метода лежит образование перекрестных связей с ДНК и РНК синтетического псоралена — амотосалена при фотохимической обработке;
• технология редукции патогенов в тромбоцитах и плазме, обработанных рибофлавином
и ультрафиолетом — система «Мирасол»;
• инактивация патогенов ультрафиолетовым облучением без химических фотосенсибилизаторов — система «Терафлекс» (МакоФарма).
Показана эффективность этих методов в отношении инактивации Bacillus cereus, Staphylococcus epidermidis, Klebsiella pneumonia, Echerichia coli, Pseudomonas, а также паразитов.
В заключение хочется написать, что в компонентах крови, заготовленных на СПК РО, рост бактерий не выявлен, а использование вышеописанных современных методов инактивации изменило подход к контролю и обеспечению стерильности компонентов крови. С одной стороны, это сберегает силы, средства и существенные объемы крови и ее компонентов, направляющихся на бактериологическое исследование, с другой стороны — внедрение современных технологий донации крови, а также детекции и элиминации патогенов позволяет повысить эффективность и безопасность трансфу-зионной терапии на благо здоровья жителей Ростовской области.
ЛИТЕРАТУРА
1. Постановление Правительства РФ от 26.01.2010 №29 «Об утверждении технического регламента о требованиях безопасности крови, ее продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии».
2. Инструкция по заготовке и консервированию донорской крови (в ред. письма МЗ РФ от 08.09.1999 №2510/9770-99-32).
3. Инструкция по контролю стерильности консервированной крови, ее компонентов, препаратов, консервированного костного мозга, кровезаменителей и консервирующих растворов (Утв. Минздравом РФ 29.05.1995).
4. Приказ МЗ РФ от 14.09.2001 №364 «Об утверждении порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов» (в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 16.04.2008 №175н, от 06.06.2008 №261н).
КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРОВ
Е. А. Кутузова, зам. заведующего по медицинской части; Е. В. Антипова, заведующая госпитальным отделением;
Консультативно-диагностическая поликлиника ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ, г. Ростов-на-Дону
Современное состояние здравоохранения в Российской Федерации ориентировано на оптимизацию помощи, извлечение максимума медицинского, социального и экономического эффектов из существующих реальных ресурсов лечебных учреждений (Осад-чих А. И., 1998; Коробов М. В., Дубинина И. А., 1999).
По данным В. И. Стародубова и А. А. Калининской с соавторами (2001), около 30% больных госпитализируются
необоснованно и могут получать медицинскую помощь с использованием стационарозамещающих технологий (СЗТ) на догоспитальном этапе. С другой стороны, известно, что от 20 до 50% больных, находящихся на стационарном лечении, могут получать медицинскую помощь в поликлинических условиях (Серенко А. Ф., 1976; Волосевич А. Н., 1992; Сквирская Г. П., 2000; Гуляев В. А., 2001; Карташов В. Т., 2001 и др.). В связи с постоянным
www.akvarel2002.ru
АМБУЛАТОРНАЯ ПОМОЩЬ
увеличением числа обслуживаемых контингентов и изменением их структуры нагрузка на военные поликлиники все более возрастает. Внедрение в практику деятельности многих амбулаторно-поликлинических учреждений современных прогрессивных форм и методов диагностики и лечения позволило им по лечебно-диагностическим мощностям практически сравняться со стационарами. По данным отечественных и зарубежных исследователей (Розова И. Н., 1989; Ладный А. Я., 1990; Евтушенко В. И., 1991; Лисицын Ю. П., 1993; Дартау Л. Г., 1995; Чиж И. М., 1996; Барт Б. Я., 1997; Комаров Ю. М., 1997; Саввин Ю. Н., 1999; Сквирская Г. П., 2000; Гуляев В. А., 2001; Карташов В. Т., 2001; Daley А., 1957; Mitchell J., 1987; Enthoven А., 1989; Hurst S., 1991; Cobelli F., 1996 и др.), в амбулаторно-поликлинических учреждениях может выполняться основной объем лечебно-диагностической, реабилитационной и профилактической работы. А суммарная стоимость оказания специализированной помощи в поликлиниках в 5—6,5 раз ниже, чем в стационарах.
Программой государственных гарантий предусматривается уменьшение почти на 20% объема стационарной помощи за счет развития стационарозамещающих форм, а также планируется рост доли расходов государства на амбулаторно-поликлиническую помощь.
Однако на сегодняшний день в России по-прежнему до 80% ресурсов здравоохранения используется для финансирования дорогостоящей стационарной медицинской помощи против 30—50% в экономически развитых странах. Потери от неэффективного использования средств достигают 20% от общей суммы государственного финансирования отрасли (Дараев Ю. Д., 2006).
В связи с этим в «Концепции развития системы здравоохранения в РФ до 2020 года» уделяется внимание развитию стационарозамещающих технологий как значительно менее затратных по сравнению со стационарами круглосуточного пребывания. В целях обеспечения качества и доступности медицинской помощи данной Концепцией предусматривается создание организационной системы, включающей развитие первичной медико-санитарной помощи, в том числе расширение стационарозамещающих медицинских технологий. Планируется создание системы внегоспитальной лечебной помощи, патронажа и реабилитации, которое будет происходить путем ее организационного выделения из первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи. В структуру специально созданной парагоспитальной службы будут включены, помимо прочих, и дневные стационары.
Учитывая актуальность внедрения стационарозамещающих технологий, в федеральном законе от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено понятие дневного стационара как удобного для пациентов и менее накладного для бюджета варианта получения полноценного лечения (ст. 32 «Медицинская помощь», п. 3, пп. 3). Дневные стационары представляют собой структурные подразделения ЛПУ и могут быть образованы как в амбулаторно-поликлинических, так и в стационарных учреждениях здравоохранения.
Начавшаяся в 60-е годы XX века активизация работы по созданию стационарозамещающих форм медицинской помощи позволила оценить позитивные стороны их деятельности, обосновать их медико-организационную целесообразность.
С начала 90-х годов в печати шла дискуссия о направлении развития амбулаторно-поликлинической помощи и стационарозамещающих технологий в военной медицине. Начиная с 1996 года, в перспективах развития службы
приоритет отдается амбулаторно-поликлиническому звену. Проблема внестационарных форм медицинского обеспечения исследуется организаторами здравоохранения, и обсуждается не только экономическая, но и медико-социальная эффективность стационарозамещающих технологий.
Внедрение в практику стационарозамещающих технологий способствует достижению основной цели развития амбулаторно-поликлинической помощи — смещению центра тяжести работы с госпитального на амбулаторно-поликлиническое звено и усиление профилактической направленности его работы (Покусаев А. А., 2002).
Объединение применяемых технологий в одной территориальной системе в целях повышения качества лечебно-диагностической работы особенно актуально в современных условиях финансирования и реформирования военно-медицинской службы. Дневные стационары организуются на базе крупных поликлиник (гарнизонных, окружных, центральных) с целью приближения медицинской помощи к больным, расширения ее объема на догоспитальном этапе, более раннего проведения назначенного лечения, рационального использования коечного фонда госпиталей и экономии материальных средств.
Применение оценочных показателей является одним из основных механизмов управления любым видом деятельности, в том числе и медицинской. Традиционно в качестве оценок в системе здравоохранения использовались количественные показатели (объем работы). В последнее время все большее значение приобретают качественные показатели.
При анализе эффективности работы дневных стационаров выделяют медицинский, социальный и экономический эффекты. Эффект — это конкретный результат, выраженный качественными или количественными показателями либо измерениями в денежных единицах.
Медицинская эффективность работы дневных стационаров (это деятельность медицинских работников и организаций здравоохранения с точки зрения достижения положительного результата, с учетом критериев качества, адекватности и результативности медицинской помощи) определяется достигаемыми результатами лечебного процесса. Медицинский эффект определяется снижением заболеваемости, повышением уровня качества медицинских услуг, снижением летальности, увеличением коэффициента достижения результатов и др. Он включат в себя:
• достижение конечного результата согласно протоколу обследования и лечения больных
в амбулаторно-поликлинических (стационарных) условиях: выздоровление, улучшение, стабилизация показателей, уменьшение явлений декомпенсации, снижение числа жалоб и т. д.;
• сокращение сроков лечения;
• уменьшение количества послеоперационных осложнений;
• проведение в условиях дневного стационара лабораторных или инструментальных исследований, для которых пациент должен был быть госпитализирован в круглосуточный стационар;
• интенсивное лечение основного и сопутствующих заболеваний;
• снижение частоты обострения заболеваний;
• увеличение числа оздоровленных диспансерных больных.
При оценке медицинской эффективности работы стационарозамещающих технологий различные авторы приводят похожие данные: предполагаемый результат
www.akvarel2002.ru
АМБУЛАТОРНАЯ ПОМОЩЬ
- —¡|S|»V|
достигнут полностью в 95,86% случаев, достигнут частично — в 3,57% случаев, не достигнут — в 0,57% случаев. Полученные данные подтверждают высокую медицинскую эффективность реализации стационарозамещаю-щих технологий (Плиш А. В., 2003).
Социальная эффективность работы дневных стационаров напрямую связана с теми условиями, в которых организовано лечение пациентов. Среди этих условий можно выделить:
• обеспечение возможности получения квалифицированной помощи по месту жительства без госпитализации и улучшение в связи с этим качества жизни пациентов, сохранение возможности вести активный образ жизни, отсутствие особенностей и сложностей госпитальных условий;
• сохранение привычных пациенту режима, домашнего окружения и пищи (так называемая «терапия средой»);
• снижение продолжительности трудопотерь
у пациентов и более быстрое возвращение к их прежней трудовой деятельности;
• повышение доступности медицинской помощи
и соответственно удовлетворенности пациентов;
• снижение социальной напряженности за счет создания дополнительных мест лечения (рациональное использование коечного фонда — двух-, трехсменная работа дневного стационара);
• обеспечение прав пациента на своевременную бесплатную помощь;
• выполнение программы медико-социальной реабилитации инвалидов и др.
По данным исследований А. В. Плиша (2003), социальный эффект должен анализироваться на основе «Оценки качества оказания медицинских услуг в условиях дневного стационара» в плане доступности медицинской помощи, удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи и повышения трудоспособности. Кроме того, в исследование были включены определенные показатели, характеризующие качество жизни пациентов. Установлено, что 81,28% пациентов предпочитают лечиться в условиях дневного стационара и только 7,71% — в стационаре с круглосуточным пребыванием; 87,29% пациентов считают, что дневные стационары увеличивают доступность медицинской помощи; 98,43% — в той или иной степени удовлетворены результатом лечения и только 1,57% пациентов не удовлетворены; 66,00% больных указали на улучшение трудоспособности после лечения в дневном стационаре. Работа дневного стационара в целом оценена на отлично в 29,14% случаев, хорошо — в 59,71%, удовлетворительно — в 10,86%, неудовлетворительно — в 0,29% случаев. Приведенные данные доказывают высокую социальную эффективность реализованных стационарозамещающих технологий.
Экономическая эффективность работы дневных стационаров проводится путем расчетов и сравнения отдельных экономических показателей: средних сроков временной нетрудоспособности, стоимости пребывания пациентов в дневном стационаре и круглосуточном стационаре. Экономический эффект является интегральной величиной. Он образуется из сокращения затрат на лечение и реабилитацию, прироста внутреннего валового продукта, сокращения выплат по временной и стойкой нетрудоспособности и т. п. Экономический эффект — снижение стоимости лечения в дневном стационаре (стоимости койко-дня) при достижении заданного медицинского эффекта. Экономический эффект деятельности
дневного стационара поликлиники обусловлен не только низкой стоимостью лечения, но и сокращением сроков лечения больных по сравнению с длительностью пребывания пациентов в обычных стационарных отделениях.
Следует отметить, что экономический эффект от организации стационарозамещающих форм может быть достигнут при соблюдении следующих условий:
• выполнение соответствующих стандартов лечения больных;
• достаточное лекарственное обеспечение согласно разработанным лекарственным формулярам;
• применение методов экономического стимулирования лечебных учреждений
за активное развитие ресурсосберегающих технологий;
• создание механизмов дифференцированной оплаты труда медицинских работников, использование методов их материального поощрения.
Эти меры позволят повысить производительность труда медицинского персонала и стимулируют развитие стационарозамещающих технологий.
В качестве характеристики экономического эффекта можно привести материалы исследования, проведенного на базе лечебных учреждений Ставропольского края, которое показало на основании результатов сравнительного расчета стоимости определенного контингента больных хирургического профиля в стационарах круглосуточного пребывания и в дневных стационарах, что стоимость лечения больных в последних составляет 25—40% от общих затрат, произведенных в больничных условиях.
Видимый экономический эффект прослеживается и из программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Так, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в соответствии с Программой, рассчитаны исходя из расходов на ее оказание и в среднем составляют:
• на 1 койко-день в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях — 1380,6 руб.;
• на 1 пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров — 478 руб.
Невооруженным взглядом уже видно, что, развивая ста-ционарозамещающие технологии, можно значительно сократить статьи расходов на оказание медицинской помощи. При этом медицинский эффект останется на том же уровне.
Последние годы ознаменованы тенденцией возрастания интереса к использованию стационарозамещаю-щих форм лечебного процесса в отношении заболеваний терапевтической направленности. Это связано, прежде всего, с тем, что хронические заболевания внутренних органов наносят значительные экономические потери обществу, являясь одной из основных причин временной нетрудоспособности профессионально активной части населения индустриально развитых стран Европы, Северной Америки и России (Лисицын Ю. П., 1993; Баранов А. А., 2000; Юрьев В. К., Куценко Г. И., 2000; Денисов И. Н., Шевченко Л. Ю., 2004; Wald А. et al., 1989; Whorwell Р. et al., 1987). В итоге материальные затраты, связанные с неэффективной организацией медицинской помощи, значительно превосходят необходимые. В этой связи чрезвычайно важным оказывается комплексный медико-экономический подход к обоснованию использования стационарозамещающих форм лечения.
www.akvarel2002.ru
