CC BY
12
критерии эффективности применения терапии улипристала ацетатом в предоперационном периоде у пациенток с лейомиомой матки больших размеров
© С.Н. Нагорный, А.И. Малышкина, Ю.С. Анциферова, Д.Н. Воронин, Д.А. Малышкина, А.Н. Кирсанов
ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова» Минздрава России, Иваново, Россия
Актуальность проблемы
Лейомиома матки диагностируется у 2060 % всех женщин репродуктивного возраста. До сих пор наиболее распространенным методом лечения пациенток с лейомиомой матки больших размеров является хирургический метод. Однако в последние годы лейомиома все чаще встречается у молодых женщин с нереализованной репродуктивной функцией, которым требуется проведение органосохраня-ющего лечения. В связи с этим возникла необходимость разработки медикаментозных препаратов, уменьшающих размер миоматозных узлов. К таким препаратам относится улипри-стала ацетат, селективный модулятор прогесте-роновых рецепторов. В литературе есть данные о том, что использование улипристала ацетата в качестве препарата предоперационной подготовки пациенток с лейомиомой матки приводит к снижению объема маточных кровотечений, развитию аменореи и уменьшению размера миоматозных узлов. Однако механизмы действия улипристала ацетата на рост лейомиомы к настоящему времени изучены недостаточно. Требуются дальнейшие исследования по оценке эффективности препарата и разработке критериев его назначения для достижения максимального клинического эффекта.
Цель исследования
Оценить клиническую эффективность использования улипртистала ацетата в предоперационном периоде у пациенток с лей-омиомой матки и на основании данных МРТ-исследования и определения особенностей регуляции апоптоза в миоматозных узлах разработать дифференцированные критерии назначения препарата.
Материал и методы исследования
Исследования проводились на базе гинекологической клиники ФГБУ «Ив НИИ МиД
им. В.Н. Городкова» Минздрава России. В исследование было включено 20 женщин в возрасте 27-39 лет с лейомиомой матки, которым планировалось провести органосохраняю-щее хирургическое лечение. Эти пациентки прошли курс предоперационной подготовки, получая в течение 3 месяцев 5 мг улипри-стала ацетата ежедневно. Всем женщинам до и после курса терапии проводилось МРТ-исследование органов малого таза с оценкой количества миоматозных узлов, их расположения и размеров. Кроме того, в полученных в ходе хирургического лечения биоптатах ми-оматозных узлов и ткани неизмененного мио-метрия определяли экспрессию мРНК факторов, регулирующих апоптоз и инвазию, таких как Х-связанный ингибитор апоптоза (XIAP), рецептор, активируемый пероксисомным пролифератором (PPARy), фосфатаза и гомолог тензина (PTEN) методом количественной полимеразной цепной реакции в режиме реального времени.
Результаты исследования
Средний возраст пациенток составил 35,40 ± 1,47 года. Основными клиническими проявлениями лейомиомы матки являлись циклические маточные кровотечения и увеличение размера узла более чем на 2 см в год. У 19 из 20 (95 %) женщин была выявлена интрамурально-субсерозная лейомиома матки, у 1 женщины (5 %) — интрамураль-но-субмукозная лейомиома матки. Объем доминирующего узла варьировал по данным МРТ от 20 до 250 см3 и составил в среднем 198,7 ± 48,25 см3 до начала курса лечения улипристала ацетатом. Толщина эндометрия после лечения увеличилась с 6,4 ± 0,7 мм до 13,0 ± 2,1 мм (р = 0,009), что хорошо согласуется с данными литературы о доброкачественных и обратимых изменениях в эндометрии под влиянием селективных модуляторов про-
■ ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ
ТОМ LXVI СПЕЦВЫПУСК 2017
ISSN 1684-0461
гестероновых рецепторов. Оценка динамики изменения размеров миоматозных узлов до и после курса медикаментозного лечения показала, что в целом статистически значимых изменений размеров узлов в нашем исследовании не произошло. Среднее значение объема доминирующих узлов после лечения составило 201,5 ± 49,11 см3. При этом у 11 пациенток (55 %) было отмечено уменьшение узла (с 119,7 ± 38,22 до 88,8 ± 0,86 см3), у 9 пациенток (45 %) размеры узлов после лечения остались прежними или увеличились (с 277,8 ± 79,25 до 307,0 ± 78,59 см3). По данным МРТ-исследования уменьшение миома-тозных узлов наблюдалось в тех случаях, когда узел был достаточно однороден и имел низкий сигнал на T2W по отношению к миометрию. У тех пациенток, у которых было зафиксировано увеличение размеров доминирующего узла после медикаментозного лечения, МРТ-картина была иная. Миоматозные узлы имели картину достаточно выраженной кистозной дегенерации и зоны высокого сигнала на T2W, характерные для жидкости. Оценка регуляции апоптоза в миоматозных узлах показала,
что уменьшение размеров узлов происходило в случаях апоптоз-индуцирующего действия препарата за счет усиления синтеза в ткани опухоли проапоптотических факторов PPARy и PTEN и подавления синтеза антиапопто-тического фактора XIAP. Отсутствие выраженного клинического эффекта улипристала ацетата отмечалось в тех случаях, когда активность проапоптотических факторов PPARy и PTEN в миоматозных узлах снижалась и/или была изначально низкой.
Выводы
Увеличение размеров узлов после лечения улипристала ацетатом происходит в тех случаях, когда узлы по данным МРТ изначально имеют неоднородную структуру, а активность проапоптотических факторов PPARy и PTEN в лейомиоме снижается и/или является изначально низкой. Более гомогенные лейомиомы с низким сигналом на T2W и максимально высоким уровнем активности проапопти-ческих факторов PPARy и PTEN по нашим данным лучше поддаются лечению и уменьшаются после курса улипристала ацетата.
о Роли низкой и избыточной массы тела при рождении в характеристиках репродуктивного здоровья
© Л.Г. Назаренко, Н.С. Нестерцова
Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьков, Украина
Развитие представлений о внутриутробном программировании в качестве научной парадигмы позволяет объяснить истоки ряда экстрагенитальных заболеваний с позиции последствий истощения компенсационных механизмов организма на ранних этапах онтогенеза. В то же время взаимосвязи особенностей внутриутробного периода и реализации репродуктивной функции остаются не вполне понятным.
Возрастающая за последние десятилетия частота рождения детей с низким весом вследствие внутриутробной ретардации или преждевременных родов, понимание логики взаимосвязи задержки внутриутробного роста с расстройствами функционального состояния внутренних органов, в том числе репродуктивных, обосновывает актуальность уточнения особенностей менструальной и ре-
продуктивной функции у женщин, которые родились с низкой массой тела. Для понимания значения такой взаимосвязи представляет интерес также альтернативный контингент и исследование соответствующих аспектов у женщин, которые родились крупными.
Общими характеристиками этих альтернативных контингентов являются, во-первых, известные аномалии гормонально-метаболических процессов, во-вторых, более частое рождение путем операции кесарева сечения. Но при этом появляются новые риски для последующего здоровья, связанные с лишением естественного рождения, необходимого для созревания респираторной, нервной, эндокринной систем.
Цель исследования
Уточнение особенностей менструальной функции и спектра расстройств репродук-
ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ
ТОМ LXVI СПЕЦВЫПУСК 2017
ISSN 1684-0461 ■
