CC BY
52
тического уровня, в стационарных и амбулаторных условиях.
КРАТКАЯ ФОРМА МЕТОДИКИ МИЗО И ЕЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ДИНАМИКИ СИСТЕМЫ ОТНОШЕНИЙ ЛИЧНОСТИ БОЛЬНЫХ
С НЕВРОТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
Р. К. Назыров, Н.Н. Мурычева
ВНИИ им. В.М. Бехтерева, г. Санкт-Петербург Тюменская ОКПБ
Современное понимание природы невротических расстройств и подходы к их лечению придают важное значение приобретает личность больного. Однако экспериментально - психологические методы исследования отношений личности в этой ориентации разработаны недостаточно.
В 1990 году Т.Т. Иосебадзе была разработана экспериментально-психологическая «Методика исследования значимых отношений» (МИЗО). Методика включает 6 заданий по составлению произвольных, законченных по смыслу, предложений. Стимульные слова подбирались из задачи исследования значимых отношений личности. Полученные при этом предложения составляют материал для анализа.
В качестве основных критериев анализа МИ-ЗО Т.Т. Иосебадзе были выделены следующие характеристики:
1. «Тема» - то, о чем говорится в предложении, та сфера действительности, которая провоцируется стимульным словом. В качестве «ключа» был составлен перечень, включающий 68 «Тем».
2. «Частные характеристики Темы» - 108 содержательных и формальных характеристик предложений, предлагаемых в качестве ключа для формализации обработки данных: «активность -пассивность», «временная отнесенность», «возраст», «долженствование», «эмоциональное напряжение», «агрессивность» и др.
3. «Эмоциональный тон предложения», включающий 6 оттенков.
4. «Тип отношений» - характер психологической связи субъекта с действительностью (7 типов отношений).
5. «Конфликт» — оценка предложения с точки зрения наличия в его содержании какого-либо противопоставления, противоречия.
Полученные результаты составляют профили личности отношений личности. Недостатком методики являются трудности использования ее в широкой врачебной и психологической практике.
Материал и методы исследования.
Набор материала проводили в Отделение неврозов и психотерапии института им. В.М. Бехтерева (г. Санкт-Петербург) в период 2004-06 гг.
Всего первичному скринингу было подвергнуто 165 пациентов с невротическими расстройствами. При включении больных в открытое сравнительное рандомизированное проспективное исследование руководствовались критериями МКБ-10 и Национальными рекомендациями по диагностике и лечению невротических расстройств. В результате из всего количества обследуемых критериям включения и исключения соответствовали 110 больных. Исследование больных проводилось до и после лечения. Все пациенты с невротическими расстройствами были разделены на клинические группы: с депрессивными расстройствами - п=22 (13,3%), фобическими - п=37 (22,4%), обсессив-ными - п=33 (20,0%) и невротическими развития-ми - п=18 (10,9%).
Лечение включало индивидуальную, групповую личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию и фармакотерапию. Оптимальное соотношение психо- и фармакотерапии в лечебном процессе определялось в каждом конкретном случае. Средняя продолжительность лечения в стационаре составила 50-55 дней. Контрольную группу, сопоставимую по полу и возрасту, составили жители Санкт-Петербурга, соответствующие критериям психического здоровья по требованиям ВОЗ. Из 86 здоровых лиц в исследование были включены 55 человек. Пациенты с невротическими расстройствами и здоровые были сходными по социально - демографическим показателям.
Для решения поставленных в работе задач применялись клинический, экспериментально-психологический и статистический методы.
Результаты собственных исследований.
Оптимизация МИЗО. Перед исследованием стояло два основных вопроса: 1) возможно ли установить наличие невротических симптомов у испытуемого на основе данных МИЗО; 2) возможно ли упростить процедуру обследования и анализа данных МИЗО.
Обнадеживающими оказались данные о различении классов больных по параметру ведущего синдрома. По имеющемуся набору переменных объекты классифицируются достаточно точно (6 ошибок на 110 случаев классификации). Это подтверждает высокие диагностические возможности МИЗО, с помощью которой можно не только характеризовать систему отношений больных и здоровых испытуемых, но и определять особенности типических структур отношений, соответствующих различным клиническим группам невротических расстройств.
Ценность переменных. Тем для различения классов испытуемых определялась по совокупно-
сти показателей двух критериев: Б-статистики и показателя Лямбда Вилкса. Значение Б - статистики служит основанием для включения переменной в конечный список Тем, существенных для различения классов, а показатель лямбды Вилкса определяет окончательное решение об исключении переменной из анализа.
В итоге мы пришли к выводу, что основную информацию о качественных и количественных параметрах исследования можно получить с помощью анализа исходного материала по 31 переменной Теме. 17 переменных Тем, изначально включённых в перечень, не дают диагностической информации. Также по результатам дискрими-нантного анализа был составлен список из 25 предложений, не содержащих важной информации. Эти предложения относятся к разным группам. Поэтому существенного значения для первичного качественного анализа данных МИЗО разделение стимульного материала на классы не несёт. Самый строгий отбор даёт возможность более чем на четверть сократить объём стимульного материала методики без потери её диагностических характеристик. Другой список наиболее значимых для анализа предложений, получен на основе сравнения здоровых и больных: в него также вошло 25 предложений, получивших наименьшее значение по показателю лямбды Вилкса и наибольшее — по показателю Б-статистики.
Подтверждена возможность дальнейшей оптимизации анализа данных МИЗО. Так, например, по выделенным в результате дискриминантного анализа Темам можно осуществлять количественный анализ.
Исследование системы отношений личности больных с невротическими расстройствами. Дополнительно проведенные исследования отвечают на следующие вопросы: можно ли по результатам, полученным с помощью оптимизированной (краткой) версии МИЗО, различать больных с невротическими расстройствами и здоровых лиц; больных с невротическими расстройствами и с невротическим развитием; больных с различными проявлениями невротических расстройств.
Система отношений личности пациентов с невротическими расстройствами и здоровых лиц. Сравнение производилось по следующим переменным: 1) Темы МИЗО. 2) Эмоциональный тон предложений. 3) Тип отношений. 4) Выраженность Конфликта. 5) Трудности, выявляемые опросниками Ледера и Колер.
Психологические показатели больных с невротическими расстройствами отличались от таковых у здоровых. Существует ряд Тем, значимо чаще встречавшихся в текстах больных, и которые почти не отмечались у здоровых. 3 из 6 Эмоциональных тонов существенно различались у больных и здоровых.
У первых более выраженными в сравнении со здоровыми были «Положительный с отрицатель-
ным моментом» (средний ранг - 68,89) и «Положительно-отрицательный» (средний ранг - 70,45)
Эмоциональные тоны: с количественной стороны показатели средних и стандартных отклонений двух выборок также отличались в 6 случаях из 7 возможных Типов отношений.
Для больных по сравнению со здоровыми более характерны «Эмоциональный» (средний ранг -68,94), «Деятельностный» (средний ранг - 67,84), «Потребностный» (средний ранг - 65,83), «Оценочно-характеризующий» (средний ранг - 62,87) Типы отношений. Эмоции, деятельность, потребность - именно этот аспект важен для больных. Переменная «Конфликт» более выражена у больных (средний ранг - 65,17) по сравнению с группой здоровых (средний ранг - 45,83).
Данные опросников Ледера и Колер показали, что для обеих выборок характерны «Источники трудности во мне самом». Однако во всех случаях средние оценки для каждого блока превосходят полученные на выборке здоровых. В общей выборке больных наибольшие проблемы отмечены в сферах — «Источники трудностей в социальной сфере» (среднее значение - 25,20±14,66) и «Источники трудностей в супружеской жизни» (среднее значение - 19,73±13,75).
Результаты по МИЗО больных с невротическими расстройствами и с невротическим развитием личности. При анализе уровня Конфликта установлено, что данная характеристика более выражена у больных с невротическим развитием (средний ранг - 72,11). Анализ сфер трудностей по опросникам Ледера и Колер выявил сходные показатели. Однако у больных с невротическими расстройствами отмечены максимальные значения по шкале «Источники трудностей во мне самом», Относительно повышено значение по шкале «Источники трудностей в социальной сфере» (23,73±24,46). У больных с невротическим развитием более значимы трудности по шкале «Источники трудностей в профессиональной сфере» (23,39±15,11).
Результаты по МИЗО больных с различными клиническими синдромами невротических расстройств.
Депрессивный синдром при невротических расстройствах.
Для больных с депрессивными расстройствами характерна большая встречаемость Тем: «Отношение к родственникам, друзьям, товарищам, знакомым» (средний ранг - 67,92). «Внешность, внешний вид» (средний ранг - 60,92). «Отношение к детям» (средний ранг - 51,03). Чаще всего встречался «Отрицательный» (средний ранг - 65,81) Эмоциональный тон и «Потребностный» (средний ранг - 61,92), «Описательно-констатирующий» (средний ранг -58,53), «Деятельностный» (средний ранг - 58,42) Типы отношений. Уровень Конфликта был средним (57,03). Наиболее значимые сферы - «Источники
38
Тюменский медицинский журнал № 1, 2011
трудностей во мне самом» (43,44±10,05) и «Источники трудностей в социальной сфере» (24,33±7,59).
Фобический синдром при невротических расстройствах.
Для этих больных более типичны Темы: «Отношение к детям» (средний ранг - 75,77), «Семья» (средний ранг - 73,35), «Отношение к мужу» (средний ранг - 71,59), отражающие значимость микроокружения и среды, в которых у человека возникают невротические расстройства с фобиями. Наибольшая выраженность у этих больных отмечена относительно «Положительного» (средний ранг - 56,31) Эмоционального тона. Типичен «Деятельностный» (средний ранг - 64,07) и «Оценочно-характеризующий» (средний ранг - 40,89) Типы отношений. Значимыми сферами Конфликта являются «Источники трудностей во мне самом» (39,44±15,36) и «Источники трудностей в социальной сфере» (25,44±13,33).
Обсессивный синдром при невротических расстройствах.
Основной тематикой в группе пациентов с об-сессиями являются: «Любовь» (средний ранг — 67,20), «Внешность, внешний вид» (средний ранг -64,22), «Мотив достижения» (средний ранг -62,29). Близкие значения «Положительного с отрицательным моментом» (средний ранг - 58,21) и «Отрицательного с положительным моментом» (средний ранг - 58,74) Эмоционального тона у больных с обсессивными расстройствами характеризуют двойственность и противоречивость эмоциональной составляющей психологических связей. Наибольшее значение имеет «Оценочно-характеризующий» (средний ранг - 63,86) Тип отношений. Повышенные значения уровня Конфликта (50,77), также как и в группе с фобически-ми расстройствами, отмечены в блоках «Источники трудностей во мне самом» (41,75±9,20) и «Источники трудностей в социальной сфере» (23,82±8,35).
Таким образом, по результатам дискрими-нантного анализа можно сделать вывод о том, что МИЗО позволяют отличать здоровых от больных с невротическими расстройствами. Также получаемые с помощью МИЗО данные, фиксируют динамику состояния больного в процессе лечения. Методика позволяет осуществлять дополнительную дифференциацию испытуемых по типам невротических расстройств. Она валидна для решения задач клинической диагностики отдельных аспектов невротических состояний и может использоваться в практической деятельности, являясь эффективным инструментом исследования системы отношений личности больных с невротическими расстройствами.
РОРШАХ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ВЕТЕРАНОВ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ
А. В. Остапенко, С.А. Колов
Волгоградский областной клинический госпиталь ветеранов войн
E-mail авторов: [email protected]
Ветераны боевых действия (ВБД) значительно выделяются на фоне остальных пациентов психотерапевта и/или психолога-консультанта и часто являются для него профессиональным и личностным вызовом, что требует применения нестандартных терапевтических и консультативных подходов (Shay J., Munroe J., 1999). Многими клиницистами категория комбатантов признается «неудобной» для терапии (Решетников М.М., 2006), в результате рандомизированных клинических исследований, проведенных на ветеранах войн некоторыми исследователями (Фоа Э., 2005) был сделан вывод, что для этого контингента психотерапевтическое лечение было менее эффективно по сравнению с людьми, не участвовавшими в боевых действиях. Одновременно ВБД относятся к пациентам, которые особенно нуждаются в психологической помощи, при этом отмечается их низкая обращаемость к специалистам и высокий процент раннего выхода из программ психологической коррекции и лечения (Yalom I.D., 1995). Противодействие терапии часто настолько сильно выражено, что позволило S. Freud (1964) назвать сопротивление при психической травме «демоническим», делающим аналитическую работу невозможной, он считал его одним из проявлений влечения к смерти. Трудности, возникающие в процессе лечения и коррекции реакций на боевой психический стресс, в консультативной и психотерапевтической практике обычно определяются как сопротивление, и обусловлено оно несколькими причинами.
Целью нашего исследования было провести теоретическое обоснование применения психотерапевтической методики Роршах консультирования у комбатантов в отдаленном периоде боевого стресса.
Результаты и их обсуждение.
Исследование научной литературы по данной проблеме выявило, что тест Роршаха уникален тем, что кляксы - это совершенно неструктурированный материал, а значит и проявление личности при проведении обследования бывает обычно максимальным. При анализе данных большое значение имеет не только что человек «увидел» в кляксе, то есть содержание, но и как именно он это «увидел», то есть механизм возникновения. Таким образом, это тестирование позволяет в полной мере проявиться всем особенностям, психопатологическим, личности участников локальных конфликтов.
Роршах консультирование при обсуждении проблем участника боевых действий позволяет временно деперсонализировать их проблемы, вы-
