CC BY
24
......................................УДК 616-248-053.2............................................................................................................................................................................................................................................................doi 10.37903/sma.2020.2.9
i КОСТНАЯ ПРОЧНОСТЬ, ВИТАМИН Д И БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Ефременкова А. С., Крутикова Н.Ю.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул.
Крупской, 28.
Davydenkova94@yandex.ru- Ефременкова А.С
Резюме. Пациенты с бронхиальной астмой (БА) имеют повышенный риск развития остеопенических состояний, что связано со снижением прочности кости. Целью исследования явилось изучения состояния костной прочности и проведение оценки статуса витамина D у детей с бронхиальной астмой. Обследовано 60 детей, из них 1 группа - 30 детей, имеюших вторую группы здоровья, 2 группа - 30 детей, страдающих бронхиальной астмой, в возрасте от 4 до 15 лет. Проведен анализ историй развития ребенка (ф. № 112-1/у-00), объективный осмотр с оценкой физического развития, изучено состояние костной прочности с помощью ультразвуковой остеоденситометрии, определена концентрация транспортной формы витамина D в сыворотке крови методом хемолюминисцентного иммуноанализа. Установлено, что 60% детей с бронхиальной астмой имеют снижение костной прочности различной степени. Все дети с бронхиальной астмой имели низкий уровень витамина D.
Ключевые слова: бронхиальная астма, костная прочность, витамин D, дети, подростки.
i BONE STRENGTH, VITAMIN D AND BRONCHIAL ASTHMA
Efremenkova A.S., Krutikova N. Yu.
Smolensk State Medical University, 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia
Summary. Patients with bronchial asthma (AD) have an increased risk of developing osteopenic conditions, which is associated with a decrease in bone strength. The aim of the study was to study the state of bone strength and assess the status of vitamin D in children with bronchial asthma. 60 children were examined, of which 1 group - 30 children with a second health group, 2 group - 30 children suffering from bronchial asthma, aged 4 to 15 years. An analysis was made of the child's development histories (f. No. 112-1 /y-00), an objective examination with an assessment of physical development, the state of bone strength was studied using ultrasound osteodensitometry, and the concentration of the transport form of vitamin D in blood serum was determined by chemoluminescent immunoassay. It was found that 60% of children with bronchial asthma have a decrease in bone strength of varying degrees. All children with bronchial asthma had low levels of vitamin D.
Keywords: asthma, bone strength, vitamin D, children, adolescents
Введение. В современном мире наблюдаются изменения течения хронических болезней органов дыхания у детей: ранний дебют, частые рецидивы, большое количество сочетанной патологии как дыхательных путей, так и других органов, и систем. Длительное время бронхиальная астма (БА) и остеопенические состояния рассматривались как отдельные заболевания. Общепризнанно, что БА - заболевание хроническое, и основное внимание клинициста при ведении больного с БА сосредоточено, как правило, на респираторной функции [7]. Известно, что цитокины: фактор некроза опухоли (ФНО), трансформирующий фактор роста в (ТФР в), ИЛ 1в, ИЛ 4 и ИЛ 8, - экспрессируемые при хронических заболеваниях лёгких, участвуют в процессе костной резорбции [1]. Помимо цитокинов негативное влияние на костную ткань оказывают лекарственная терапия (применение глюкокортикостероидов (ГКС), плохой контроль симптомов БА (низкий уровень физической активности, частые и длительные госпитализации, гипоксия), снижение потребления кальцийсодержащих продуктов и витамина D, связанная с непереносимостью некоторых продуктов и развитием пищевой аллергии. В последние годы изучается влияние белка-лиганда остеопротегерина (OPG-L), высвобождаемого макрофагами и Т-лимфоцитами
и обладающего мощным резорбтивным эффектом [1,6]. Снижение минеральной плотности кости в детском возрасте считается одной из причин роста заболеваемости остеопорозом во взрослом возрасте [2]. В детском и подростковом возрасте происходит интенсивное накопление и увеличение костной массы. Формирование пиковой костной массы (ПКМ) является ключевым этапом возрастного развития скелета и важным физиологическим моментом, определяющим прочность кости на протяжении всей жизни человека [2]. Известно, что недостаточное накопление костной массы в первые 20 лет жизни существенно повышает риск развития остеопенических состояний у лиц трудоспособного возраста и пожилых [7]. Поэтому в последнее время большое внимание уделяется процессам формирования костей в детском возрасте. Высокая биологическая и клиническая значимость витамина D связана с его кальциемическими и некальциемическими эффектами [3].
Целью настоящей работы явилось изучить состояние костной прочности и провести оценку статуса витамина D у детей с бронхиальной астмой.
Материалы и методы исследования: Обследовано 60 детей: 1 группа - условно здоровые дети в возрасте 4-15 лет (средний возраст 8,9 лет), не страдающие заболеваниями, обусловливающими риск развития остеопенических состояний, и составляющие группу контроля (16 мальчиков и 14 девочек). Основную группу (2 группа) составили 30 детей в возрасте от 4 до 15 лет (средний возраст 11,6 лет), страдающих бронхиальной астмой и получающих лечение (20 мальчиков и 10 девочек), характеризующиеся высоким риском развития снижения костной прочности по сравнению со здоровыми детьми. Для исследования использовали анкеты, содержащие вопросы, которые учитывают факторы риска, касающиеся как самой болезни (длительность и течение заболевания, получаемая терапия), так и характеризующие физическую активность (виды физической нагрузки и занятия спортом), алиментарные факторы (употребление молочных продуктов), приём препаратов кальция, препаратов витамина Д3. Проведен анализ историй развития ребенка (ф. № 112-1/у-00), объективный осмотр с оценкой физического развития, изучено состояние костной прочности с помощью ультразвуковой остеоденситометрии. Костную ультрасонометрию проводили с помощью ультразвукового денситометра «Omnisense omni» (Sunlight Medical Ltd, Израиль), оснащенного специализированной программой. Исследование костной прочности оценивали в соответствии с требованиями инструкции, прилагаемой к прибору. У детей применяли специальный «детский» датчик. При этом оценивали скорость прохождения ультразвуковой волны вдоль кортикального слоя большеберцовых костей (Speed of Sound - SOS) в абсолютных значениях (SOS, м/сек) или в виде интегрального показателя (SOS, Z-score), которые представляют собой разницу между фактическим значением SOS для конкретного ребёнка и SOS референтной базы прибора для данного возраста и пола. Z-score - величина, характеризующая отклонение фактических значений костной прочности у ребёнка от средних величин для конкретной возрастной группы, выражающееся в единицах стандартного отклонения. Снижение костной прочности диагностировали при скорости звука ниже 10 перцентиля (Z-score ниже -1SD). Снижение скорости звука менее 5 перцентиля (Z-score ниже -2SD) расценивается как патология. Продолжительность измерения составляла 1 минуту. Ежедневно перед началом работы осуществлялась калибровка прибора с фантомом. Статистический анализ полученных данных проводили с помощью пакета программ Attestat, STATISTICA 10.0, пакета программных приложений Microsoft Excel 2010. Различия между сравниваемыми параметрами считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и их обсуждение. Установлено, что 60% детей, страдающих БА, имели снижение костной прочности различной степени (Ме [25Q-75Q])=3730,5 [3426-4056] м/с, средняя SOS - 3728, 367±155,73877 м/с). Анализ анамнестических данных показал, что у большинства матерей был выявлен отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Однако достоверных различий в скорости звука кости между детьми, родившихся от матерей с отягощенным анамнезом, и детьми, родившихся от здоровых женщин, нами выявлено не было. Это связано с тем, что антенатальные факторы риска нарушения костной прочности
утрачивают свою значимость с возрастом. Наследственность по заболеваниям костно-мышечной системы и наследственные патологии выявлены не были. Среди детей, страдающих бронхиальной астмой, был выявлен довольно высокий процент ортопедической патологии (30%) по сравнению с детьми контрольной группы. Нами была выявлена достоверность различий в скорости звука кости между группами сравнения у детей, страдающих бронхиальной астмой и имеющих ортопедическую патологию, и детей без ортопедической патологии (3617±216 м/с, 3607±140 м/с, p<0,01). Показатели костной ультрасонометрии повышались с возрастом как среди мальчиков, так и среди девочек в группе контроля. Аналогичные закономерности показателей костной прочности в зависимости от возраста были выявлены в основной группе. Сравнение результатов костной ультрасонометрии детей, больных бронхиальной астмой, с группой контроля показало, что значения SOS оказались достоверно ниже у девочек в возрасте 13 - 15 лет (р<0,05) и у мальчиков в возрасте 9-12 лет (p<0,05). При анализе тяжести заболевания среди девочек установлено большее количество среднетяжелой БА в возрасте 13-15 лет по сравнению с возрастной группой 8-12 лет (р<0,05). Больные БА тяжелой формы встречались с одинаковой частотой среди девочек в возрасте 4-7 лет и 8-12 лет, а среди девочек в возрасте 13-15 лет таких больных не было вообще. Среди мальчиков в возрасте 4-7 лет преобладают дети с лёгкой формой бронхиальной астмой по сравнению с группой 12-15 лет (p<0,05). Других статистически значимых различий по тяжести БА у мальчиков выявлено не было. Среди мальчиков в возрасте 4-7 лет преобладают дети с лёгкой формой бронхиальной астмой по сравнению с группой 12-15 лет (p<0,05). На основании распределения больных по тяжести заболевания и показателей скорости звука кости достоверных различий получено не было, т.е. тяжесть заболевания не влияет на плотность костной ткани (х2Эмп = 0.868, х2Эмп меньше критического значения, расхождения между распределениями статистически не достоверны (гипотеза Н0). При анализе продолжительности заболевания как у мальчиков, так и у девочек получили статистическую зависимость между показателями костной ультрасонометрии и длительностью заболевания (х2>0.01). Анализ антропометрических показателей детей не выявил статистически значимых различий показателей физического развития в исследуемой и контрольной группах. Большинство обследуемых детей (71,4%) имели гармоничный тип физического развития. Также было установлено, что дети с бронхиальной астмой и низкими показателями плотности кости имеют высокий тип физического развития (х2>0.01).
Уровень кальцидиола (25(OH)D) у детей, страдающих БА, составил 6,799±3,312 нг/мл (от 3,423 до 17,3 нг/мл), что говорит о снижении содержания витамина D у детей данной группы. Недостаточный уровень кальцидиола был определен у 13% (n=4) детей 14,71±1,89 нг/мл. Остальные дети 87% (n=26) имели дефицит витамина D 5,582±1,067 нг/мл. В группе контроля нормальный уровень витамина D (>20 нг/мл) был выявлен у 78% детей (n= 23) недостаточный уровень кальцидиола был определен в 12,5% случаев (n=4) 16,26±1,98 нг/мл, дефицит витамина D выявлен у 10% детей (n=3) 9,94±0,92 нг/мл, что достоверно выше, чем в основной группе детей (р<0,01). Во всех возрастных группах у детей основной группы установлены низкие показатели витамина D. Самыми критичными показателями обеспеченности витамином D были в возрасте 12-15 лет - 5,86±2,11 нг/мл (22,08±7,0 нг/мл, p<0,01). Достоверных отличий по содержанию витамина D в крови в зависимости от пола у детей основной группы нет (p>0,05). При изучении показателей кальцидиола в сыворотке крови у детей в зависимости от степени тяжести заболевания и длительности терапии, статистически значимых различий между группами выявлено не было. В зависимости от продолжительности заболевания различия между результатами групп статистически значимы при p<0,05. Была установлена прямая сильная корреляционная зависимость при определении взаимосвязи состояния костной прочности и обеспеченности витамином D (rs = 0,72, p<0,05). При нормальном уровне сывороточного витамина D, костная прочность, в большинстве случаев, также в норме (67,6%). У пациентов с недостаточностью витамина D наблюдается больше нормальной костной прочности (62%) и увеличение частоты
умеренного снижения костной прочности (35,3%). У пациентов с дефицитом витамина D падает частота нормальной костной прочности (37,3%), увеличивается частота умеренного снижения костной прочности (38,6%) и резкое увеличение выраженного снижения костной прочности (24,1%). Дотация витамином D не проводилась в 100% случаев.
Следует отметить, что в аналогичном исследовании, проведенном Киселевой А.Л. и соавт., при анализе взаимосвязи бронхиальной астмы, её терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) с костной прочностью методом костной ультрасонометрии (КУС) у 105 детей, страдающих БА, также было установлено снижение показателей костной прочности у детей всех возрастных групп, получены достоверные факты, свидетельствующие, что на формирование костной прочности у детей, больных БА, не влияет прием ИГКС, но большое значение имеет их образ жизни [5]. Выводы.
1. Дети, страдающие бронхиальной астмой, имеют снижение показателей костной прочности и низкий уровень витамина D в сыворотке крови.
2. Степень тяжести заболевания не влияет на состояние костной прочности у детей с бронхиальной астмой. Продолжительность заболевания возрастает с возрастом ребенка и отрицательно влияет на показатели костной прочности.
3. Изучение проблемы состояния костной прочности и обеспеченности витамином D детей с бронхиальной астмой позволит улучшить профилактику данных состояний и их раннюю диагностику с последующим лечением, что позволит значительно улучшить качество жизни данных детей.
Список литературы
1. Баранова И. А. Бронхиальная астма и остеопороз. // Русский медицинский журнал. -2003. - Т.11 - №22. - С.1229-1234.
2. Вертегел А.О., Овчаренко Л.С. Современные взгляды на остеогенез как системный процесс, отображающий развитие здорового ребенка. // Здоровье ребенка. - 2009. - Т. 5. -№20. - С. 123-126.
3. Захарова И.Н., Мальцев С.В., Боровик Т.Э. Недостаточность витамина D у детей раннего возраста в России: результаты многоцентрового когортного исследования Родничок (2013-2014 гг.) // Вопросы современной педиатрии. - 2014. - Т.13. - С.30-34.
4. Захарова И.Н., Яблочкова С.В., Дмитриева Ю.А. Известные и неизвестные факты о витамине D. / /Вопросы современной педиатрии. - 2013. - Т. 12. - №2. - С. 26-31.
5. Киселева А.Л., Килина О.Ю., Огородова Л.М. Результаты исследования костной прочности у детей, страдающих бронхиальной астмой и принимающих ингаляционные глюкокортикостероиды. //Педиатрическая фармакология. - 2010. - Т. 7. - №1. - C. 43-47
6. Bendre MS, Montague DC, Peery T et all. Interleukin-8 stimulation of osteoclastogenesis and bone resorption is a mechanism for the increased osteolysis of metastatic bone disease. // Bone. -2003. - V.33 - P. 128-37.
7. Kelly HW, Strunk RC, Donithan M et all. Childhood Asthma Management Program (CAMP). Growth and bone density in children with mild-moderate asthma: a cross-sectional study in children entering the Childhood Asthma Management Program (CAMP). // J. Pediatr. - 2003. - V.142 -P.3286-291.
