CC BY
7
......................................УДК 616.71-007.234-006.6-053-08..................................................................................................................................................................................doi 10.37903/sma.2020.2.35
i СОСТОЯНИЕ «ЗДОРОВЬЯ КОСТЕЙ» У ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ Юденкова О.А., Крутиков И. С., Крутикова Н.Ю. Смоленский государственный медицинский университет Россия, 241019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28 krutnad@mail. ru - Юденкова О.А.
Резюме. Применение современных эффективных режимов лечения детей с онкологическими заболеваниями улучшило показатели их выживаемости. Это делает актуальным вопрос диспансеризации данных детей. Цель исследования: определить костную прочность у детей, перенесших онкологическое заболевание в разные периоды ремиссии. Материалы и методы. Проведено инструментальное обследование состояния костной прочности методом количественного ультразвукового исследования (КУС) 353 пациентам, перенесших онкологическое заболевание. Из них 175 мальчики и 178 девочки. Возраст пациентов -5 - 15 лет (9±4 года). Длительность ремиссии от 1 до 5 лет. Результаты. По результатам количественной ультрасонометрии установлено, что 71,9% детей, перенесших злокачественное заболевание, имеют снижение прочности костей. Наиболее низкие результаты имели девочки 5-8 лет (z-score = -2,4о±0,7) и мальчики 13-15 лет (z-score = -2,5о±0,5). Определено, что наибольшее снижение прочности кости начинается на втором году ремиссии.
Для минимизации негативных последствий со стороны костно-мышечной системы мы предлагаем использовать алгоритмы ведения данных пациентов на педиатрическом участке, разделенные на этапы в зависимости от момента наблюдения. Для этого впервые в России нами определены сроки диагностики костного обмена в амбулаторных условиях у детей, перенесших онкологическое заболевание.
Ключевые слова: дети, костный метаболизм, прочность костной ткани, онкологическое заболевание.
i THE STATE OF "BONE HEALTH" IN CHILDREN WHO HAVE UNDERGONE MALIGNANT NEOPLASMS
Yudenkova O. A., Krutikov I.S, Krutikova N. Yu.
Smolensk State Medical University
28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia
Abstract. The use of modern effective treatment regimens for children with cancer has improved their survival rates. This makes the issue of medical examination of these children relevant. Objective: to determine bone strength in children who have had cancer in different periods of remission. Materials and methods. Instrumental examination of the bone strength state by quantitative ultrasound examination (CUS) was carried out in 353 patients with cancer. Of these, 175 are boys and 178 are girls. Age of patients-5-15 years (9±4 years). The duration of remission is from 1 to 5 years. Results. According to the results of quantitative ultrasonometry, 71.9% of children with malignant disease have decreased bone strength. The lowest results were observed in girls aged 5-8 (z-score = -2,4 о±0,7) and boys aged 13-15 (z-score = -2,5о±0,5). It was determined that the greatest reduction in bone strength begins in the second year of remission.
To minimize the negative consequences of the musculoskeletal system, we propose to use algorithms for the management of these patients in the pediatric area, divided into stages depending on the time of observation. For this purpose, for the first time in Russia, we have determined the terms of diagnosis of bone metabolism in outpatient settings in children with cancer.
Key words: children, musculoskeletal system, bone strength, oncology
Введение. В исследованиях, посвященных проблеме остеопении и остеопороза взрослых, особое место отводится детскому и подростковому возрасту, поскольку в данные
- 172 -
периоды жизни человека формируется значительная часть генетически детерминированной костной массы [3]. Высокая частота остеопенических состояний у детей определяет актуальность изучения костного метаболизма и костной прочности как у здоровых, так и больных детей [1]. Одной из значимых причин нарушения качества костной ткани является перенесенное в детстве онкологическое заболевание. Любой вид злокачественного новообразования, приводит к дисгармоничности развития организма и ограничивает возможности жизнедеятельности, способствуя появлению социальной недостаточности [4]. Кроме того, агрессивная терапия, включающая химиотерапию, облучение, иммунодепрессанты, оказывает влияние не только на опухоль, но и на здоровые ткани, что приводит к увеличению частоты и тяжести осложнений со стороны костной системы. В настоящее время в педиатрической практике нет стандартов раннего прогнозирования нарушения формирования кости у детей, перенесших онкологию, с целью своевременной коррекции патологического развития костной системы [5].
Поэтому для своевременной диагностики остеопенических состояний и ортопедической патологии на ранних этапах, необходимо оптимизировать программу диспансеризации детей, перенесших онкологические заболевания.
Цель исследования определить костную прочность у детей, перенесших онкологическое заболевание в разные периоды ремиссии.
Материалы и методы. В ходе исследования нами проведено инструментальное обследование состояния костной прочности методом количественного ультразвукового исследования (КУС) 353 пациентам, перенесших онкологическое заболевание. Из них 175 мальчики и 178 девочки. Пациенты имели возраст от 5 до 15 лет (9±4 года) и находились в разной стадии ремиссии (от 1 до 5 лет). Кроме того, 32 пациента обследовались нами от 2 до 4 раз в течение ремиссии в разные возрастные периоды. Критерий отбора служило онкологическое заболевание с хорошей выживаемостью и степенью интенсивности процесса (гематоонкология, нейроонкология, лимфомы, бластомы и др.). Сравнение проводилось также и с условно здоровыми детьми (350 детей) в каждой возрастной группе, все обследованные стратифицированы по возрасту следующим образом: девочки: 5-8, 9-12, 1315 лет; и мальчики: 5-8, 9-12, 13-15 лет.
Для диагностики нарушения снижения прочности кости у детей использовали количественную ультрасонометрию (остеоденситометия, КУС). Процедура ультразвуковой диагностики имеет преимущества над рентгеновскими методами: она непродолжительна, безболезненна, может многократно повторяться, не имеет противопоказаний к назначению. Приборы для КУС занимают мало места, не требуют радиационной защиты. Ультразвуковой метод обеспечивает регистрацию даже незначительных изменений плотности биологических сред [2]. Благодаря эффективности и отсутствию лучевой нагрузки, КУС может применяться для ранней диагностики снижения костной прочности у детей, перенесших онкопатологию. Все методы остеоденсиометрии являются не визуализирующими, в их основе лежит взаимодействие ультразвука и костной ткани, через которую он проходит. А в результате прохождения получается количественный результат, характеризующий массу, структуру или качество кости. Взаимодействие между ультразвуковыми волнами и костной тканью ведет к изменению быстроты звука и к снижению мощности его проведения. Применительно к методам КУС быстротой звука обычно называют «скорость звука» (Speed of Sound - SOS), измеряется в единицах - метр в секунду (м/с). Костная прочность оценивается методом количественной ультрасонометрии с использованием прибора mini Omni ("Sunlight Medical Ltd", Израиль).
Костную прочность у детей, перенесших онкологическое заболевание, диагностируют в середине диафиза большеберцовых костей, используют специальный датчик и педиатрическую программу. Продолжительность измерения одного участка скелета составляет не менее 7 мин. Полученные данные сравнивают с перцентильными таблицами для данного прибора. Снижение костной прочности диагностируют при скорости звука ниже 10 перцентиля (Z-score ниже -1 стандартное отклонение (SD)). Снижение скорости звука
менее 5 перцентиля (Z-score ниже -2 SD), расценивают как патологию. С целью исключения гипердиагностики случаев снижения прочности кости используются национальные референсные базы.
Статистическую обработку результатов проводили в программе Microsoft Excel for Windows 8. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США).
Результаты и обсуждение
По результатам количественной ультрасонометрии установлено, что 71,9% детей (254 ребенка), перенесших злокачественное заболевание имеют снижение прочности костей. Из них умеренное снижение костной прочности (до -1,5а) определено у 146 детей (57,5%), z-score = -0,8а±0,6 основной группы. Выраженное снижение (от -1,5а до -2,5а) встречалось у 61 пациента (24,4%), z-score = -2,0а±0,7. Патологическое снижение прочности кости (от -2,6а до -6,0а) определено у 47 детей (18,5%), z-score = -3,5а±1,0.
При сравнении результатов КУС детей основной группы, с группой контроля показало, что значения скорости звука оказались достоверно ниже у девочек практически во всех возрастных группах (z-score = 0,6а±0,5, z-score = -1,4а±0,3,р = 0,05). Наиболее низкие результаты имели девочки 5-8 лет (z-score = -2,4а±0,7, p = 0,001) и мальчики 13-15 лет (z-score = -2,5а±0,5, p = 0,017).
Изучив группы детей с онкологической патологией по длительности ремиссии мы получили следующие данные. Дети с одним годом ремиссии заболевания (n= 44), имели снижение скорости звука в среднем -0,5а±0,7, что достоверно выше, чем дети (n=102), имеющие два года -3,6а±1,7 и три года (n=98) ремиссии -2,5а±1,8.
Кроме того, проведено лонгитудиальное исследование состояния костной прочности у 32 детей за первые три года ремиссии. Определено, что наибольшее снижение прочности кости начинается на втором году ремиссии.
Для минимизации негативных последствий со стороны костно-мышечной системы мы предлагаем использовать алгоритм ведения данных пациентов на педиатрическом участке, разделенные на этапы в зависимости от момента наблюдения. Поэтому предлагаем установить оптимальные сроки определения костной прочности следующим образом.
Вступление пациента в ремиссию - проведение первой КУС (1). Если скорость звука укладывается в пределы нормы (25 - 99 перцентиль), то вторую КУС (2) проводят через 6 месяцев, согласно срокам физиологического ремоделирования кости.
Если скорость звука меньше 25 перцентиля, ребенку назначается лечение курсом 3 месяца. И вторая КУС (2) проводится через 3 месяца для контроля результатов лечения.
При проведении второй КУС (контроля лечения) - если скорость звука больше 25 перцентиля - проводится профилактика снижения костной прочности курсом 3 месяца, повторная КУС (3) проводится по окончании профилактики, через 3 месяца. При ее нормальных значениях, следующие КУС проводятся 1 раз в 6 месяцев, согласно физиологическим срокам костного ремоделирования.
Если скорость звука КУС 3 менее 25 перцентиля, пациенту подбирается другое лечение, контроль которого проводится также через 3 месяца.
Выводы.
У детей, перенесших злокачественное заболевание и находящихся в ремиссии установлен большой процент (71,9%) снижения прочности костной ткани. Из них умеренное снижение костной прочности (до -1,5а) определено у 57,5% выраженное снижение (от -1,5а до -2,5а) встречалось у 24,4% и патологическое снижение прочности кости (от -2,6а до -6,0а) определено у 18,5% детей.
Ранняя диагностика и лечение осложнений со стороны костно-мышечной системы, мультидисциплинарная реабилитация данных пациентов — главные факторы улучшения результатов лечения, коррекции сопутствующей патологии, повышения качества жизни и снижения инвалидизации детей, излеченных от злокачественных новообразований [6].
Предлагаем использовать новый способ в практике врачей педиатров-участковых, врачей общей практики, ортопедов и реабилитологов. Предложение позволит выявлять и проводить раннюю диагностику и диспансеризацию детей, что приведет к снижению риска формирования остеопороза и системных метаболических расстройств у детей в отдаленный период, а значит улучшить их качество жизни. Литература
1. Драпкина О.М., Шепель Р.Н. Плейотропные эффекты витамина D. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2016.- № 2. - С. 227-233.
2. Крутикова Н.Ю. Особенности определения костной прочности у детей по данным количественной ультрасонометрии. // Смоленский медицинский альманах. - 2016. - T.15. -№ 3. - С. 89-98.
3. Мальцев С.В. Снижение минеральной плотности кости у детей и подростков: причины, частота развития, лечение. // Вопросы современной педиатрии. - 2015. - Т. 14. - № 5. - C. 573-578.
4. Румянцева Ю.В., Карачунский А.И., Алейникова О.В. Прогностические факторы в мультицентровом исследовании острого лимфобластного лейкоза у детей в протоколах Москва - Берлин. // Онкогематология. - 2010. - № 1. - С. 37-49.
5. Щеплягина Л.А., Римарчук Г.В., Самохина Е.О. и др. Костная прочность у детей: известные и неизвестные факты.- М.: Практика, 2011. - 16 с.
6. Bikle D.D. Vitamin D and bone. // Curr. Osteoporos. Rep. - 2012. - Vol. 10(2). - P. 151-159.
