CC BY
180
УДК 616.717.5-089.85-06:616.717.65-001.5
КОРРИГИРУЮЩАЯ ОСТЕОТОМИЯ НЕПРАВИЛЬНО КОНСОЛИДИРОВАННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЛАСТИН С УГЛОВОЙ СТАБИЛЬНОСТЬЮ
И.П. Ардашев1, А.В. Иванов2, М.В. Истомин2
1ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России 2Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского, Кемерово E-mail: arda_shev@mail.ru
CORRECTING OSTEOTOMY FOR INCORRECT FRACTURE HEALING OF DISTAL RADIAL METAEPIPHYSIS USING BLOCKING PLATE ANGLE STABILITY
I.P. Ardashev1, A.V. Ivanov2, M.V. Istomin2
1Kemerovo State Medical Academy 2City Clinical Hospital No. 3 n.a. M.A. Podgorbunsky, Kemerovo
Показанием к операции корригирующей остеотомии при неправильно консолидированных переломах ДМЭЛК у 50 больных явились: болевой синдром в запястье, деформация и ограничение объема движений в кистевом суставе. Выполнялась корригирующая остеотомия, открытая репозиция и остеосинтез лучевой кости пластинами АО с костной пластикой дефекта. Отдаленные результаты изучены у 42 больных. У 9 из них констатирован отличный результат, у 30 - хороший, у 3 - удовлетворительный. Наилучшие результаты получены при использовании фиксаторов с угловой стабильностью и раннем функциональном ведении больных.
Ключевые слова: перелом, дистальный отдел лучевой кости, фиксация, пластина с угловой стабильностью.
Surgical treatment for incorrect fracture healing of distal radial metaepiphysis was performed in 50 patients. Indications for the operation were: pain in wrist, decrease of capture force, deformity and decrease of motion volume in wrist joint. Correcting, open reposition and osteosynthesis of radius using АО plates with bone plasty was performed. In 42 patients long-term results were assessed. Routine scheme including objective and subjective functional assessment was used. 9 patients had excellent, 30 - good and 3 patients - satisfactory results. Best results were achieved when system with angle stability and early functional regime were applied.
Key words: fracture, distal radial region, fixation, fixed-angle plate.
Введение
Переломы дистального отдела лучевой кости относятся к наиболее частым повреждениям и составляют 4050% всех повреждений костей верхней конечности [10]. Пострадавшими являются как люди пожилого возраста, ведущие активный образ жизни, так и люди молодого возраста [7].
Частота осложнений после консервативного лечения достигает 30% и более [1]. Неправильное сращение отломков приводит к нарушению оси, соотношений длин костей предплечья, угловые и ротационные смещения дистального отломка лучевой кости осложняются болевым синдромом, уменьшением объема движений в лучезапястном суставе, снижением силы схвата и функции кисти [4].
Появление более совершенных визуализирующих методов диагностики (в особенности трехмерной реконструкции при КТ), а также плоских имплантатов для фиксации небольших суставных фрагментов стимулировали интерес к хирургической коррекции неправильно консолидированных переломов дистального отдела лучевой кости [15].
При лечении неправильно консолидированных переломов дистального отдела лучевой кости применяется несколько методов. Одни авторы после корригирующей остеотомии для стабилизации используют аппараты наружной фиксации (чрескостный внеочаговый остеосинтез), включая стержневые и спицевые конструкции [3]. Другие авторы применяют открытую корригирующую остеотомию с внутренним остеосинтезом ладонными и тыльными пластинами с угловой стабильностью [1]. Ладонные блокирующие пластины приобретают наибольшую популярность в качестве метода фиксации, поскольку ладонный доступ обеспечивает широкий обзор дистального отдела лучевой кости, таким образом облегчая репозицию фрагментов перелома [11].
Остеотомия при неправильно сросшихся суставных повреждениях показана в тех случаях, когда имеет место подвывих в лучезапястном суставе при неправильно консолидированном внесуставном переломе. Особенно в случаях клинически выраженного неправильного сращения внутрисуставного перелома с высокой вероятностью быстрого развития дегенерации суставных поверхностей [12]. К основным показаниям к операции относятся: суставная инконгруэнтность в коронарной плоскости с под-
вывихом в лучезапястном суставе; суставная инконгру-энтность (максимальное несоответствие или промежуток) >2 мм по данным рентгенографии в прямой проекции.
Противопоказаниями к операции являются выраженный артроз и возраст пациентов старше 70 лет, у которых функция в лучезапястном суставе удовлетворительная [4, 8].
Цель исследования: оценка результатов оперативного лечения больных с неправильно консолидированными переломами дистального метаэпифиза лучевой кости с использованием пластин с угловой стабильностью.
Материал и методы
В Кемеровской городской клинической больнице № 3 им. М.А. Подгорбунского были прооперированы 50 пациентов с неправильно консолидированными переломами дистального отдела лучевой кости. Возраст пациентов - от 21 до 80 лет, срок с момента травмы до операции варьировал от 4 недель до 2 лет. Из них количество женщин составило 76% (38 человек), мужчин - 24% (12 человек).
Основными жалобами пациентов при поступлении были: деформация лучезапястного сустава, ограничение супинации, болевой синдром при физической нагрузке и в покое, снижение силы схвата кисти.
Показаниями к оперативному лечению были: боль в запястье, снижение силы схвата кисти, ограничение движений в лучезапястном суставе, штыкообразная деформация лучезапястного сустава, деформирующий артроз лучезапястного сустава, признаки нестабильности запястья.
Противопоказаниями к корригирующей остеотомии явились: диффузный остеопороз, дегенеративно-дистрофические изменения в лучезапястном суставе.
В предоперационном периоде были проведены: рентгенография, трехмерная компьютерная томография с реконструкцией (в сагиттальной и фронтальной) плоскостях, ультразвуковая допплерография (УЗДГ), электромиография предплечья и кисти.
Операцию выполняли под жгутом под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Производилась корригирующая остеотомия, открытая репозиция и остеосинтез лучевой кости Т-образными АО пластинами с угловой стабильностью (ЬСР) из тыльного доступа 6 пациентов (12%) и ладонного доступа 44 пациентов (88%). Замещение дефекта кости восполняли аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости - 8 (16%) человек, имплантатом из никелида-титана - 12 (24%) человек, заменителем костной ткани (СЬгопОбз) - 26 (52%) человек. Укорачивающая остеотомия локтевой кости с остеосинтезом пластиной ЬСР проведена у 4 (8%) человек.
Техника операции. Ладонный доступ использовали у пациентов с последствиями сгибательных переломов с применением ладонных пластин с угловой стабильностью для корригирующей остеотомии. Проводился разрез 8-10 см вдоль лучевого сгибателя кисти. После обнажения последний отводится в локтевую сторону. Сухожи-
лие длинного сгибателя большого пальца отводится в локтевую сторону. Надкостница отслаивается от метафиза с тыльной стороны. Надкостница часто рубцуется и укорачивается, поэтому она приподнимается и отделяется для обеспечения дистального смещения тыльного кортикального слоя. При осуществлении доступа необходимо работать с осторожностью для профилактики повреждения ладонной кожной ветви срединного нерва. В месте неправильного сращения выполняли остеотомию и открытую репозицию отломков. В образовавшийся дефект помещали трансплантат в зависимости от характера перелома и временно фиксировали отломки спицами Киршнера, либо проводили укорачивающую остеотомию локтевой кости с остеосинтезом пластиной LCP. Под контролем ЭОПа накладывали пластину и устанавливали стягивающий винт в овальное отверстие ее диафиза. Блокирующие винты располагали максимально близко к суставной поверхности лучевой кости. Затем блокировали винтами тело пластины, удаляли спицы Киршнера, квадратным пронатором укрывали имплантаты, после чего рана дренировалась и послойно ушивалась.
Тыльный доступ проводили у больных с последствиями разгибательных переломов. Делали линейный разрез в проекции бугорка Листера с рассечением проксимальной части тыльной связки запястья. Вскрывали каналы разгибателей 2-го, З-го, 4-го пальцев и отводили сухожилия разгибателей в стороны. В месте неправильного сращения выполняли остеотомию и открытую репозицию отломков. В образовавшийся дефект помещали трансплантат и выполняли остеосинтез пластинами LCP. В послеоперационном периоде проводили физиотерапию, лечебную гимнастику лучезапястного сустава и пальцев.
Клиническое наблюдение. Пациент П., 40 лет, мастер. Производственная травма правого предплечья. После консервативного лечения (закрытая ручная репозиция, гипсовая иммобилизация) через 6 недель при контрольной рентгенографии констатирован неправильно консолидированный перелом дистального отдела лучевой кости. Проведена рентгенография (рис. 1 а), компьютерная томография (рис. 1 б). Операция - корригирующая остеотомия, стабилизация пластиной LCP, замещение дефекта “chron OSS”. Через 5 недель отмечена консолидация перелома, восстановлено лучелоктевое сочленение и длина лучевой кости (рис. 1 в, г).
Результаты
При оценке отдаленных результатов лечения были изучены клинические данные, включая механизм травмы и оценку по функциональной шкале (DASH) утраты трудоспособности плеча, предплечья и руки [5]. Отдаленные результаты были прослежены у 42 больных на протяжении 2 лет.
Через 12 мес. после операции болевой синдром полностью отсутствовал у З5 пациентов. У 7 больных отмечался болевой синдром после физической нагрузки. У всех пациентов достигнута нормальная функция и объем движений в кистевом суставе.
Остеоартроз лучезапястного сустава и дистального лучелоктевого сустава оценивался по R-графии и крите-
Рис. 1. Рентгенограммы, КТ больного П., 40 лет. Неправильно консолидированный перелом дистального отдела лучевой кости: а, б - исходные; в, г - через 5 недель после корригирующей остеотомии с пластиной “chronoss” и фиксацией ладонной пластиной LCP 2,4 мм
риям Knirk и Jupiter в конце периода наблюдения. Оценка 0 - нет остеоартроза, 1 - незначительное сужение суставной щели, 2 - существенное сужение суставной щели и формирование остеофитов, 3 - глубокая потеря суставного хряща, формирование остеофитов и кист.
По нашим данным, явления деформирующего артроза 1-й степени отмечены у 3 больных, которые были оперированы спустя 5-6 мес. после травмы.
По данным УЗДГ, после травмы в поврежденной конечности имело место изменение регионарного кровообращения, длительность которого зависела от тяжести травмы. Нормализация кровотока происходила через 2-4 недели после операции.
Восстановление трудоспособности наступало в среднем через 2 мес. Учитывались пациенты работоспособного возраста, которые до травмы имели постоянное
место работы. Отличный результат лечения получен у 9 больных, хороший - у 30, удовлетворительный - у 3.
Обсуждение
Переломы дистального отдела лучевой кости представляют часто встречающуюся патологию. По мере старения человека и распространенности различных видов спорта частота этого вида повреждений увеличивается. Несмотря на существующее мнение о том, что эти переломы хорошо поддаются консервативному лечению, взгляд на данную патологию изменился в связи с ухудшением результатов лечения [3].
Отмечается, что при любом виде лечения функциональный результат значительно лучше, когда достигается правильное соотношение суставных поверхностей [3.
15].
Последние разработки в области технологии изготовления блокирующих пластин позволили использовать их для лечения неправильно консолидированных переломов дистального отдела лучевой кости [3, 9, 11,13].
Ладонные пластины с угловой стабильностью для фиксации переломов дистального отдела лучевой кости используются с целью создания опоры субхондральной кости суставных фрагментов. Они обеспечивают фиксацию переломов с разрушенным метафизом путем создания субартикулярной опоры с угловой стабильностью в дистальной субхондральной кости без необходимости применения костного трансплантата [11, 13, 14]. По нашему мнению, выбор доступа и способа фиксации отломков должен быть дифференцированным у каждого пациента в зависимости от перелома. Очень важным считается вопрос о выборе фиксатора для стабилизации перелома, использование систем с угловой стабильностью позволит удержать костные фрагменты в правильном положении.
В отличие от ладонных пластин, при использовании тыльных пластин имеет место нарушение нормального соотношения сухожилий разгибателей и костей, а также трение тыльных сухожилий о металлические конструкции, это приводит к адгезии, тендосиновиту и разрыву сухожилий разгибателей до 50% случаев [2, 6, 7, 9].
Ладонные пластины имеют уникальные преимущества при лечении переломов дистального отдела лучевой кости у пожилых пациентов с остеопорозом [11]. В настоящее время пожилые люди более здоровые, имеют большую продолжительность жизни и надеются на более активное выздоровление, чем раньше. Неудачная репозиция и стабилизация переломов у пожилых пациентов приводит к их неудовлетворенности, болевому синдрому, ригидности и потере функции [14].
Противопоказаниями для применения ладонных пластин с угловой стабильностью являются: переломы костей, не закончивших свое развитие, наличие активной инфекции, нарушенный мягкотканый покров, а также случаи, когда пациенты неспособны переносить анестезию [14].
Корригирующая остеотомия является необходимым методом лечения неправильно сросшихся внутрисуставных переломов дистального отдела лучевой кости, сус-
тавная инконгруэнтность служит причиной развития артроза и нарушения функции кистевого сустава.
По мнению Fernandez D.L. et al. [4], целесообразно осуществлять корригирующую остеотомию в ранние сроки (в среднем через 8 недель) после травмы до развития выраженных трофических нарушений в мягких тканях, остеопороза и ограничения движений в кистевом суставе. По нашим данным, у больных, которые были оперированы в сроки до 6-8 недель после перелома, восстановление функции кисти и трудоспособности происходило значительно лучше, чем у больных, поступивших в поздние сроки.
При явлениях комплексного регионарного болевого синдрома после травмы, по нашему мнению, целесообразно проводить предоперационное консервативное лечение этой патологии.
Таким образом, при неправильно консолидированных переломах ДМЭЛК, осложняющихся болевым синдромом, ограничением функции кисти, косметическими дефектами, целесообразно проводить хирургическое лечение - корригирующую остеотомию и стабильную фиксацию. Использование ладонных пластин с угловой стабильностью позволяет осуществить раннюю реабилитацию и максимально восстановить функцию поврежденной конечности.
Литература
1. Семенкин О.М., Измалков С.Н., Иванов М.А. Опыт хирургического лечения больных с переломами лучевой кости в “типичном месте” // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей : сб. тезисов докл. конф. - М., 2008. -С. 78.
2. Chung K.C., Watt A.J., Kotsis S.V. et al. Treatment of unstable distal radius fractures with the velar locking plating system // J. Bone Joint Surg. - 2006. - No. 88. - P. 2687-2694.
3. Egol H., Walch M., Tejwant N. et al. Bridging external fixation and supplementary Kirschner-wire fixation versus volar locked plating for unstable fractures // J. Bone Joint Surg. - 2008. -No. 90. - P. 1214-1221.
4. Fernandez D.L., Geissler W.B. Treatment of displaced articular fractures of the radius // J. Hand Surg. [Am.]. - 1999. - No. 24. -Р. 102-107.
5. Hudak P.L., Amadio P.C., Bombardier C. Development of an upper extremity outcomes measure: the DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand (corrected): The upper extremity collaborative Group (UECG) // Amer. J. Med. - 1996. - No. 29.
- P. 602-608.
6. Khanduja V.N., Dannawi L., Heras L. Complications and functional outcome following fixation complex intra-articular fractures of the distal radius with the AOPI Plate // Acta Orthop. Belg. - 2005. - No. 71. - P. 672-676.
7. Keller M., Steiger R. Open reduction and internal fixation of distal radius еextension fractures in women over 60 years of age with dorsal radius plate // J. Hand Surg. - 2006. - No. 38. -P. 82-89.
8. Knirk J.L., Jupiter J.B. Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults // J. Bone and Joint Surg. - 1986.
- No. 68-A. - P. 647-659.
9. Liporace F.A., Gupta S., Jeong S., Jeong G.S. et al. A biomechanical comparison of a dorsal 3,5 m T-plate and volar fixed-angleplated in a model of dorsally unstable distal radius fracture // J. Orthop. Trauma. - 2005. - No. 19. - P. 187-191.
10. Nana A.D., Lichtman D.M. Distal-third forearm fractures [Элек-
тронный ресурс] - URL: http:// www.emedicine.com/ orthoped / topic 79.htm. - Accessed 2005-2007.
11. Orbay J.L., Touhami A., Orbay C. Fixed angle fixation distal radius fractures through a minimally invasive approach // Tech. Hand UP Exter Surg. - 2005. - No. 9. - P. 142.
12. Ring D., Jupiter J.B., Brennwald J., Buchler U., Hastings H. Prospective multicenter trial of a plate for dorsal fixation of distal radius fractures // Hand Surg. [Am]. - 1997. - No. 22. -
P. 777-784.
13. Rosental T.D., Blaser P.E. Functional outcome and complication
after volar plating for dorsally displaced, unstable fractured of the distal radius // J. Hand Surg. - 2006. - No. 31. - P- 359-365.
14. Smith D.M., Mark H. Volar fixed-Angle plating of the distal radius // J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 2005. - No. 13. - P. 28-36.
15. Trumble Т.Е., Culp R.W., Hanel D.P. et al. Intra-articular fractures of the distal aspect of the radius // Instr. Course Lect. - 1999. -No. 48. - P. 465-480.
Поступила 01.02.2010
ГОТОВИТСЯ К ВЫПУСКУ:
Яковлев В.М., Карпов Р.С. Клиническая компьютерная электрокардиология (методы и методологии компьютерной электрокардио-логической диагностики). - Томск : 5ТТ, 2011. -592 с.
В книге дано теоретическое обоснование диагностических возможностей, приведены аргументы в пользу практического использования новых методов и методологий клинической компьютерной электрокардиологии. Определены особенности методологии компьютерной электрокардиографической системы, комплексный подход и принципы эвристической (визуальной) и биофизической диагностики и интерпретации электрокардиограмм, векторкардиограмм, неинвазивной электрокардиотопографии (ДЭКАРТО - векторного картирования) и дисперсионного картирования сердца в норме и при патологии.
Книга предназначена для врачей функциональной диагностики, клинических физиологов, кардиологов, терапевтов, клинических ординаторов, аспирантов и студентов медицинских вузов старших курсов.
