CC BY
14
КОРРЕКЦИЯ ПРОБИОТИКАМИ ДИГЕСТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ПОЛУЧАЮЩИХ ХИМИОТЕРАПИЮ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО
Серкова М. Ю.1, Авалуева Е. Б.1, Павлова Е. Ю.1, Орлов С. В.2
1 ФГБОУ ВО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Минздрава России
2 Научно-исследовательский институт пульмонологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
CORRECTION OF DIGESTIVE DISORDERS BY PROBIOTICS IN LUNG CANCER PATIENTS WITH CHEMOTHERAPY
Serkova M. Yu.1, Avalueva E. B.1, Pavlova E. Yu.1, Orlov S. V.2
1 North-Western Medical University named after I.I. Mechnikov
2 St.-Petersburg State Medical University named after I.P. Pavlov
Серкова М. Ю. — ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней Авалуева Е. Б. — д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Павлова Е. Ю. — к.м.н.,, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней Орлов С. В. — д.м.н., ведущий сотрудник отдела онкологии
Serkova Margarita Yuryevna — PhD Chair of propaedeutics internal diseases, gastroenterology and nutrition Avalueva Elena Borisovna — doctor of medicine Chair of propaedeutics internal diseases, gastroenterology and nutrition Pavlova Elena Yuryevna — PhD Chair of propaedeutics internal diseases, gastroenterology and nutrition Orlov Sergey Bladimirovich — doctor of medicine, head of the laboratory of thoracic surgery
Резюме
Цитостатическая терапия, применяемая у больных онкологическими заболеваниями, обладает высокой степенью гастроинтестинальной токсичности. У пациентов, получающих химиотерапию, более чем в 60 % случаев отмечается появление признаков гастроинтестинальной диспепсии, связанных с нарушениями процесса дефекации, частоты и характера стула. Снижение интенсивности и частоты гастроинтестинальных жалоб, уменьшение продолжительности запоров происходит на фоне дополнительного использования пробиотиков в схемах терапии основного заболевания.
Ключевые слова: рак легкого, химиотерапия, гастроинтестинальная токсичность Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2017; 138 (2): 71-76
Summary
Chemotherapy, used in patients with oncological diseases, leads to damage of a mucous membrane of gastrointestinal tract. 60 % of patients treated by chemotherapy have stools disorders. The article presents the data of the study of the severity of gastrointestinal complaints in patients with lung cancer, chemotherapy, the nature of the influence appointed in the schemes of the treatment of lung cancer anticancer drugs, shows the possibilities of correction of the revealed violations. Using of probiotics in these patients leads to decrease of gastrointestinal complains.
Keywords: lung cancer, chemotherapy, gastrointestinal complaints Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2017; 138 (2): 71-76
Введение
В современной онкологии широкая распространенность химиотерапии привела к тому, что частота выявления гастроинтестинальной токсичности у больных, получающих цитостатические препараты, достигает 90 %. Повреждение клеток эпителия желудочно-кишечного тракта является существенной проблемой при проведении химиотерапии. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта в значительной степени отягощают состояние больных и часто служат препятствием для
Серкова
Маргарита Юрьевна
Serkova Margarita Yu.
продолжения лечения с должной интенсивностью, что приводит к пролонгированию госпитализации, увеличению затрат по уходу за больными, снижению качества жизни онкологических пациентов и требует коррекции. [2, 4, 5]. Особенно опасным представляется сочетание побочных эффектов между собой, что нередко приводит к кахексии, снижению иммунной защиты и ослаблению ответа на химиотерапию. Исследования последних лет показали, что более чем у половины обследованных
онкологических пациентов, получавших химиотерапию, выявлялась тошнота, а более чем у 40 % больных выявлялись запор и анорексия. [9, 10] Кроме того, от 40 % до 80 % онкологических пациентов страдают от различной степени нарушения питания, развивающегося вторично вследствие болезни и лечения. Одним из наиболее ранних проявлений диспепсического синдрома, осложняющего применение цитостатиков, является рвота и тошнота, закономерность возникновения которых зависят от эметогенного потенциала цитостатиков или их комбинации. Согласно сводкам о побочных эффектах 43 цитостатиков, используемых в настоящее время в онкологической практике, с частотой более чем у 10 % больных регистрируется диарея. В подавляющем большинстве случаев механизм возникновения диареи обусловлен прямым токсическим действием цитостатиков на одну из самых активно пролиферирующих тканей — эпителий тонкой и толстой кишки и реже связан с холинэр-гическим действием или развитием патогенной флоры в кишечнике. Дисбиозы кишечника, гиподинамия, пожилой возраст, нарушение диеты и прием ряда медикаментозных препаратов, в том числе
наркотических анальгетиков [6, 7, 8, 11], напротив, способствуют задержке стула у онкологических пациентов. В ряде случаев, задержка стула рассматривается как нейротоксический эффект действия цитостатиков. Патогенез упомянутых осложнений может быть различным, отражая, в той или иной степени, особенности токсического действия отдельных групп цитостатиков, что обуславливает необходимость раздельного подхода к их предупреждению и коррекции. [3, 6]. Своевременная оценка состояния органов пищеварения до начала лечения позволила бы выявить сопутствующую патологию и назначить средства коррекции гастро-интестинальных проявлений с учетом прогнозируемых негативных локальных и системных эффектов химиотерапевтических препаратов. Было проведено исследование, целью которого явилась оценка динамики диспептических проявлений, показателей качества жизни и психосоциальных особенностей пациентов с диагнозом рак легкого, получающих противоопухолевую терапию, с дополнительным включением в схемы лечения основного заболевания средств метабиотического действия.
Материалы и методы
В исследование были включены 41 пациент, получающие первый цикл первой линии химиотерапии по поводу рака легкого. Возраст пациентов варьировал от 49 до 73 лет, средний возраст составил 61,7 года. Включенные в исследование пациенты были разделены на 2 группы. Рандомизация пациентов проводилась с использованием метода случайных чисел. Группы пациентов статистически не различались по возрасту, полу, длительности заболевания и назначенным химиотерапевтиче-ским препаратам. Курс химиотерапии включал препараты платины (карбоплатин в дозе 400 мг/м2, цисплатин в дозе 50-100 мг/м2), антиметаболиты — антагонисты фолиевой кислоты (алимпта (пеме-трексед) в дозе 500 мг/м2), таксаны растительного происхождения (паклитаксел в дозе 175 мг/м2, до-цетаксел в дозе 75-100 мг/м2), ингибиторы топоизо-меразы (алкалоиды) (этопозид в дозе 50-100 мг/м2/ сут., навельбин в дозе 25-30 мг/м2) и преднизолон в стандартных дозах. Продолжительность курса лечения составила 3 дня.
Пациенты основной группы (n=21) получали на фоне курса химиотерапии сорбционно-мета-биотический комплекс, содержащий стерилизованную культуральную жидкость Bacillus subtilis по 2 капсуле 2 раза в день во время приема пищи в течение 28 дней, пациенты контрольной группы (n=20): получали только химиотерапевтические препараты. Каждому пациенту основной группы до и после курса приема метабиотического комплекса
и каждому пациенту контрольной группы на 1-й и 29-й день лечения был проведен ряд исследований. Наличие клинических признаков патологии гастроинтестинального тракта определяли с помощью стандартизированного опросника по выявлению симптомов болезни, интенсивность признака оценивали по условной шкале в баллах. Для оценки гастроэнтерологических жалоб использовали опросник GSRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale), который применяется для оценки качества жизни у больных с гастроинте-стинальной патологией и оценки интенсивности того или иного симптома, является надежным, валидным и чувствительным. Для оценки качества жизни использовали опросник SF 36. Все шкалы опросника были объединены в два суммарных измерения — физический компонент здоровья (1-4 шкалы) и психический (5-8 шкалы). Результаты по всем шкалам опросника оценивались в баллах и пересчитывались в соответствии с существующей процедурой обработки баллов [5]. Оценка психологического статуса пациентов с помощью шкалы самооценки тревожности Ч.С. Спилберге-ра — Ю.Л. Ханина, шкалы оценки депрессии Цунга, шкалы астенического состояния (ШАС).
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы «SPSS Statistics 17.0» (компания «SPSS Inc.», США), с помощью критерия Манна-Уитни, Вилкоксона, критерия х2, t-критерия Стьюдента, метода Фишера.
Результаты исследования и обсуждения
Важным последствием токсического влияния химиотерапии на гастроинтестинальный тракт пациентов является усугубление уже имеющихся нарушений
функции ЖКТ и появление новых гастроинтести-нальных жалоб. Влияние химиотерапии на работу пищеварительного тракта пациентов оценивалось
путем анализа частоты встречаемости гастроинте-стинальных жалоб после курса химиотерапии по отношению к частоте встречаемости данных жалоб до начала цитостатической терапии. В результате анализа данных опросника обнаружено, что у пациентов с диагнозом рак легкого до начала проведения цитостатической терапии в структуре выявленных гастроинтестинальных жалоб преобладали явления кишечной диспепсии. Наибольшее значение имело нарушение регулярности акта дефекации, которое выражалось преимущественно склонностью к запорам, что отмечалось у 57,5 % пациентов, причем преобладали варианты 2 и 3 типов по Бристольской шкале формы стула. 63,8 % пациентов также предъявляли жалобы на необходимость натуживания при дефекации, 47,9 %- отмечали частое урчание в животе. Повышенное газообразование и вздутие живота беспокоили 41,5 % пациентов. Среди жалоб со стороны верхних отделов ЖКТ преобладали тошнота — у 34,0 % исследуемых, отрыжка воздухом и ощущение горечи во рту — у 36,2 % пациентов. Следует отметить, что до начала химиотерапии в структуре общих жалоб пациентов с раком легкого закономерным образом превалировали жалобы на кашель и затрудненное дыхание — у 83,0 %
и 71,3 % соответственно. Подавляющее большинство пациентов с диагнозом рак легкого беспокоили общая слабость и недомогание (у 77,7 % пациентов), у 66,0 % исследуемых отмечалось нарушение сна, у 75,5 % пациентов была снижена работоспособность, у 53,2 %- наблюдалась повышенная раздражительность. В результате повторного анкетирования было обнаружено, что после курса химиотерапии у пациентов с диагнозом рак легкого наблюдалось увеличение частоты регистрируемых жалоб, связанных с проявлениями гастроинтестинальной токсичности: преимущественно запоров, болей в животе, при этом частота встречаемости общих жалоб не претерпела значительных изменений. У пациентов основной группы после назначения метабиоти-ческой терапии в течение 28 дней дополнительно к основному лечению наблюдалось статистически значимое уменьшение выраженности запоров по сравнению с контрольной группой (х2=5,42, p=0,048). Также наблюдалась тенденция к уменьшению выраженности повышенного газообразования и вздутия живота, и тенденция к уменьшению натуживаний при дефекации. Динамика гастроинтестинальных жалоб у пациентов с диагнозом рак легкого представлена в Таблице 1.
Момент Количество пациентов, абс. (%) Значимость
различии между группами, ф)
Жалобы наблюдения (день) Основная группа, n=21 Контрольная группа, n=20
1-й 10 (47,6) 7 (35,0) Не рассчитывается*
29-й 10 (47,6) 9 (45,0)
1-й 6 (28,6) 10 (50,0) Не рассчитывается*
29-й 6 (28,6) 10 (50,0)
1-й 1 (4,8) 1 (5,0) Не рассчитывается*
29-й 2 (9,5) 3 (15,0)
Ощущение горечи 1-й 7 (33,3) 9 (45,0) Не рассчитывается*
во рту 29-й 8 (38,1) 11 (55,0)
Ощущение тяжести 1-й 4 (19,0) 3 (15,0)
в эпигастральнои области 29-й 6 (28,6) 4 (20,0) Не рассчитывается*
Повышенное 1-й 7 (33,3) 8 (40,0)
газообразование и вздутие живота 29-й 3 (14,3) 9 (45,0) 0,107
1-й 10 (47,6) 9 (45,0) Не рассчитывается*
29-й 10 (47,6) 10 (50,0)
Периодические схваткообразные 1-й 5 (23,8) 7 (35,0) 0,488
боли в области живота 29-й 3 (14,3) 9 (45,0)
Ложные позывы на 1-й 2 (9,5) 4 (20,0) Не рассчитывается*
дефекацию 29-й 2 (9,5) 4 (20,0)
Ощущение неполного опорожнения 1-й 10 (47,6) 9 (45,0) Не рассчитывается*
кишки после дефекации 29-й 10 (47,6) 9 (45,0)
Склонность к посла- 1-й 2 (9,5) 4 (20,0) Не рассчитывается*
блениям стула 29-й 4 (19,0) 5 (25,0)
Склонность к за- 1-й 14 (66,7) 9 (85,0) 0,048**
порам 29-й 9 (42,9) 19 (95,0)
Необходимость 1-й 16 (76,2) 16 (80,0)
в натуживании при дефекации 29-й 13 (61,9) 15 (75,0) Не рассчитывается*
Таблица 1
Динамика гастроинтестинальных жалоб у пациентов основной и контрольной группы
Примечание:
* Значение критерия х2 и уровень р не рассчитывались, т.к. частота жалоб в одной из групп не изменялась (следовательно, статистически значимые различия между группами отсутствуют) ** р<0,05
Таблица 2
Динамика степени выраженности гастроинтести-нальных жалоб у пациентов основной и контрольной групп по данным опросника GSRS
Примечание:
* p < 0,01
Средние значения Значимость
Шкала Момент наблюдения Основная группа, n=21, Контрольная группа, n=20 различий между
M±s Me M±s Me группами, (p)
Абдоми- 1-й 3,0±1,4 2,0 3,4±1,2 3,5
наль-ная боль 29-й 2,0±1,0 2,0 3,3±1,1 3,0
Рефлюкс-син- 1-й 3,8±1,6 3,0 4,7±1,8 4,0
дром 29-й 3,5±0,9 3,0 3,9±1,5 4,0
Диарейный 1-й 4,4±2,6 4,0 7,6±3,6 7,0
синдром 29-й 4,3±1,8 4,0 7,0±3,6 7,0 0,275
Диспепти- 1-й 6,4±3,2 5,0 7,6±3,6 7,0
чес-кий синдром 29-й 6,0±3,7 5,0 7,2±3,6 7,0 0,890
Синдром 1-й 4,0±1,4 3,0 6,6±2,9 6,0
запоров 29-й 2,7±1,4 2,0 7,5±4,0 6,5
Шкала 1-й 21,5±7,8 19,0 26,0±5,7 25,5
суммарного измерения 29-й 18,3±5,5 17,0 25,6±6,2 25,0 0,444
Таблица 3
Динамика показателей качества жизни у пациентов основной и контрольной группы
Момент Средние значения, баллы Значимость
Шкала наблюдения Основная группа, n=21, Контрольная группа, n=20 различий
(день) M±s Me M±s Me между группами, p
Общее состоя- 1-й 50,2±17,6 50,0 48,4±13,6 46,0
ние здоровья 29-й 47,2±17,3 45,0 51,5±13,8 55,0 0,527
Физическое 1-й 55,5±22,1 60,0 70,5±16,6 75,0
функционирование (PF) 29-й 58,5±24,6 60,0 66,7±21,6 75,0 0,341
Ролевое физическое 1-й 12,6±27,8 1,0 39,5±29,1 47,5
функционирование (RP) 29-й 17,4±22,5 10,0 39,2±33,8 45,0
Ролевое эмоциональное 1-й 29,2±39,5 1,0 57,9±39,1 67,0
функционирование (RE) 29-й 23,7±30,2 10,0 48,5±38,5 53,5 0,368
Социальное 1-й 54,5±16,8 50,0 53,7±16,4 50,0
функционирование (SF) 29-й 50,2±14,0 50,0 49,4±12,8 49,0 0,681
Интенсив- 1-й 62,1±28,8 52,0 60,5±22,6 64,0
ность боли (BP) 29-й 61,2±24,0 60,0 65,7±24,5 64,0 0,330
Жизненная 1-й 40,7±21,2 40,0 57,3±15,0 55,0
активность 29-й 42,9±19,8 45,0 60,0±11,6 57,5 0,862
Психологиче- 1-й 54,3±18,4 56,0 57,0±13,4 60,0
ское здоровье (MH) 29-й 57,8±14,2 56,0 60,1±12,3 60,0 0,884
Таблица4
Динамика показателей психологического состояния у пациентов основной и контрольной группы
Средние значения, баллы
Значимость
Шкала Основная группа, n=21, Контрольная группа, n=20 различий
(день) M±s Me M±s Me между группами, p
Шкала самооценки Спилберга-Ханина
Реактивная 1-й 38,6±10,0 39,0 36,3±12,2 33,5 0,261
тревожность 29-й 36,6±11,0 37,0 36,1±9,9 36,0
Личностная 1-й 50,6±10,2 49,0 46,0±9,3 45,0 0,376
тревожность 29-й 49,2±9,2 48,0 46,4±9,3 44,5
Шкала Цунга
Депрессия 1-й 40,5±8,7 42,0 41,0±8,3 42,5 0,212
29-й 39,7±7,6 41,0 42,1±5,9 42,5
Шкала астенического состояния
Астения 1-й 53,1±14,8 50,0 52,5±12,5 48,0 0,979
29-й 51,6±14,7 48,0 50,6±10,6 47,0
В связи с тем, что частота выявления жалоб со стороны органов пищеварения у пациентов с диагнозом рак легкого как до, так и после курса химиотерапии была высокой и варьировала в широких пределах, для оценки интенсивности основных гастроинтестинальных симптомов был использован опросник GSRS. По результатам анализа данного опросника, количество баллов по шкале суммарного измерения гастроинтестинальных симптомов до курса химиотерапии в среднем соответствовало умеренным показателям и составило 24,5±5,6 баллов. После курса химиотерапии количество баллов по шкале суммарного измерения в среднем увеличилось до 25,4±6,8 баллов.
Показатели шкал опросника GSRS до и после курса химиотерапии представлены в Таблице 2.
У пациентов основной группы после курса терапии метабиотическим препаратом отмечено статистически значимое снижение выраженности жалоб по шкале абдоминальной боли (х2=7,06, p=0,008) и по шкале синдрома запоров (х2=8,84, p=0,003) по сравнению с контрольной группой, в которой данные жалобы не претерпели значительных изменений. При этом в отношении динамики количества баллов по шкале суммарного измерения статистически значимых различий между группами получено не было. Таким образом, в структуре гастроинтестинальных жалоб у пациентов с диагнозом рак легкого, получающих химиотерапию, преобладали проявления диспептического синдрома и синдрома запоров, хотя данные жалобы не достигали той выраженности, которая могла бы значительно ухудшить качество жизни пациентов.
При оценке качества жизни с использованием опросника SF-36 у пациентов с диагнозом рак легкого отмечались низкие показатели по всем шкалам. Наиболее низкие показатели качества жизни по сравнению с референтными значениями, выявлены по шкалам RP (ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием) и RE (ролевое эмоциональное функционирование).
На 29 день наблюдения по результатам статистического анализа не было найдено различий между группами в отношении динамики количества баллов по шкалам опросника SF-36 и не было найдено различий при парном сравнении значений внутри каждой группы по отдельности. Наблюдались лишь незначительные изменения значений показателей качества жизни.
Результаты оценки качества жизни пациентов основной и контрольной группы представлены в Таблице 3
По результатам статистического анализа не было найдено различий между группами в отношении динамики количества баллов по шкалам опросника SF-36 и при парном сравнении значений внутри каждой группы по-отдельности. Наблюдались лишь незначительные изменения значений показателей качества жизни.
По результатам анкетирования у пациентов с диагнозом рак легкого была выявлена повышенная личностная тревожность и умеренная реактивная тревожность по шкале самооценки тревожности Спилбергера-Ханина. По шкале астенического состояния у пациентов с диагнозом рак легкого отмечалась слабая астения, а по шкале оценки депрессии Цунга выявлены невысокие показатели, указывающие на отсутствие клинически выраженной депрессии.
Результаты оценки психологического статуса пациентов основной и контрольной группы представлены в Таблице 4.
По результатам статистического анализа не было найдено различий между группами в отношении динамики количества баллов по шкалам реактивной тревожности, личностной тревожности, депрессии и астении и не было найдено различий при парном сравнении значений внутри каждой группы (наблюдались лишь незначительные изменения значений показателей).
Выводы
У пациентов с диагнозом рак легкого в большинстве случаев отмечается наличие симптомов гастроинтестинальной диспепсии и в первую очередь жалоб, связанных с нарушениями процесса дефекации, частоты и характера стула. После курса химиотерапии данные проявления имеют тенденцию к усилению. При дополнительном назначении
метабиотического лечения у пациентов с диагнозом рак легкого, получающих иммуносупрессив-ную терапию, снижается частота и выраженность субъективных проявлений запора (чувство неполного опорожнения кишечника, затруднение при дефекации, необходимость натуживания), увеличивается частота дефекаций.
Литература
1. Гржибовский А. М. Анализ количественных данных для двух независимых групп / А.М. Гржибовский // Экология человека. — 2008. — № 2. — С. 54-61.
2. Ионова Т. И., Новик А. А. Исследование качества жизни у больных лимфомами // Вестн. Межнац. центра исследования КЖ. — 2006. — № 7-8. С. 121-137.
3. Казюлин А. Н., Кучерявый Ю. А., Гайдамака Е. В. Факторы риска и частота токсического поражения желудочно-кишечного тракта при проведении
противоопухолевой химиотерапии рака молочной железы // Газета «Новости медицины и фармации». — 2007. — № 226 — С. 15-17.
4. Карпинская Н. П. Колонизационная резистентность слизистой оболочки полости рта у больных раком легкого в условиях противоопухолевой химиотерапии: Автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н.: 14.00.16 / Карпинская Наталья Пав-линовна. — Томск, 2006. — 18 с.
5. Новик А. А., Ионоеа Т. И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. — СПб.: Издательский Дом «Нева»; М.: «ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир», 2002.-320с., Новик А. А., Ионова Т. И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. — СПб.: ЭЛБИ, 1999. — 140 с.
6. Поддубная И. В., Орел Н. Ф., Смирнова Н. Б., Егоров Г. Н. Побочные реакции и осложнения противоопухолевой терапии и борьба с ними // Химиотерапия онкологических заболеваний. — М., 2000. — С. 336-359.
7. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. Состояние онкологической помощи населению России в 2009 году. М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Ро-смедтехнологий». — 2010. — 196 с.
8. Cancer Statistics, 2009 / A. Jemal, R. Siegal, E. Ward, Y. Hao, J. Xu, M. Thun // CA Cancer J. clin. — 2009. — № 59. — P. 275-249. 111.
9. Sanchez-Lara K, Ugalde-Morales E, Motola-Kuba D, Green D. Gastrointestinal symptoms and weight loss in cancer patients receiving chemotherapy. Br J Nutr. — 2012, Jun. 1 — Vol. 2. — P. 1-4. 165.
10. van Vliet MJ, Tissing WJ, Dun CA, Meessen NE, Kamps WA, de Bont ES, Harmsen HJ. Chemotherapy treatment in pediatric patients with acute myeloid leukemia receiving antimicrobial prophylaxis leads to a relative increase of colonization with potentially pathogenic bacteria in the gut. Clin. Infect. Dis. — 2009. — Vol. 49(2) — P. 262-270. 179.
11. World cancer report 2008 / Ed. by P. Boyle, B. Levin — WHO, Lyon, IARC: — 2008. — 511 p. 184.
