Коррекция персистирующей клоаки у детей: опыт и анализ результатов лечения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

Akhmetzyanov F.SH., Egorov V.I., Ankhimova L.E. Spaechnyj protsess kak problema abdominal'noj operativnoj onkologii. Sibirskij onkologicheskij zhur-nal. 2018. № 17. S. 95-103.

2. Prushik S.G., Stucchi A.F., Matteotti R., Aarons C.B., Reed K.L., Gower A.C., Becker J.M. Open adhesiolysis is more effective in reducing adhesion reformation than laparoscopic adhesiolysis in an experimental model. Br J Surg. 2010. № 97. P. 420-427.

3. Hellebrekers B.W., Kooistra T. Pathogenesis of postoperative adhesion formation. Br J Surg 2011. № 98. P. 1503-1516.

4. Ravi Kumar. Pharmaceut Sci Nano and Microparticles. J Pharm 2000. № 3 (2). P. 234-258.

5. Пальцев. А.В. Нанотехнологии в медицине. Журнал «Ремедиум». 2008. № 9. С. 27-31.

Pal'tsev. A.V. Nanotekhnologii v meditsine. ZHurnal «Remedium». 2008. № 9. S. 27-31.

6. Ларионов Л.П., Емельянова И.В. О химическом элементе титане и о био-генности его соединений. Сборник научных статей «Новые технологии в медицине. Тизоль». 2003. С. 11-18.

Larionov L.P., Emel'yanova I.V. O khimicheskom ehlemente titane io biogen-nosti ego soedinenij. Sbornik nauchnykh statej «Novye tekhnologii v meditsine. Tizol'». 2003. S. 11-18. \

УДК: 616-007-053.1 РР1: http://dx.doi.orc/10.21145/2499-9954-2019-5-50-53

КОРРЕКЦИЯ ПЕРСИСТИРУЮШЕЙ КЛОАКИ У ДЕТЕЙ: ОПЫТ И АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ

В. А. Новожилов12, Н. М. Степанова12, Ю. А. Козлов12, А. А. Распутин1, Л. П. Милюкова12, Е. М. Петров1, Ю. М. Петров2,

1ОГАУЗ «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница», г. Иркутск, 2ГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет»

Дата поступления 04.07.2019

Степанова Наталия Маратовна - е-таН: [email protected]

Введение. Клоака - одна из самых сложно корригируемых разновидностей патологии аноректаль-ной зоны, встречающаяся с частотой 1 случай на 40 000-250 000 живорожденных. Цель: анализ методов диагностики и хирургической коррекции, результатов лечения детей с клоакальными пороками развития. Материалы и методы. В статье проанализировано 16 случаев хирургического лечения клоакальных аномалий по материалам ОГАУЗ «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница» г. Иркутска за период с 2008 по настоящее время. Гендерный состав: девочки - 14 (87,5%), генотип (46ХХ - 13; 46ХХ, del(6) - 1), мальчики - 2 (12,5%). Результаты. Наиболее распространенной клоакальной аномалией являлась персистирующая клоака - 11 (68,8%), значительно реже встречались экстрофия клоаки - 4 (25%) и задняя клоака - 1 (6,25%). Отягощенный акушерский анамнез выявлен у 8 (50%) пациентов; у 50% отсутствие достоверных данных о наличии тератогенных факторов связано с недостаточной информативностью акушерского анамнеза. В 93,8% случаев клоакальные аномалии сочетались с другими врожденными пороками развития. В 100% (11) случаев выполнялась заднесагиттальная аноректовагиноуретропластика в различных ее модификациях, в том числе _АР-ассистированная - 3 (27,3%). При оценке отдаленных результатов выявлено, что у 3 (27,3%) пациентов развился хронический рецидивирующий пиелонефрит, у 2 (18,2%) - недержание мочи и анальная ин-континенция 1-й степени, у 1 (9,1%) - сфинктерно-детрузорная недостаточность и анальная инконти-ненция 3-й степени. Заключение. По мнению авторов, вопросы хирургической стратегии коррекции клоакальных аномалий остаются до конца нерешенными. В выборе имеют значение морфология порока, спектр сопутствующей патологии. Результаты лечения при благоприятных вариантах следует считать вполне удовлетворительными. Однако при тяжелых формах имеют место неудовлетворительные функциональные результаты, что зачастую требует проведения повторных реконструктивных вмешательств и длительной реабилитации пациентов.

Ключевые слова: клоакальные аномалии, персистирующая клоака, задняя клоака,

хирургическая коррекция.

CORRECTION OF PERSISTENT CLOACA IN CHILDREN: EXPERIENCE AND ANALYSIS OF TREATMENT RESULTS

V. A. Novozilov12, N. M. Stepanova12, YU. A. Kozlov12, A. A. Rasputin1, L. P. Milyukova1-2, E. M. Petrav1, YU. M. Petrov2,

Irkutsk Municipal Pediatric Clinical Hospital, Irkutsk, Russian Federation, 2Irkutsk State Medical University, Irkutsk, Russian Federation

Stepanova Natalia Maratovna - e-mail: [email protected]

Introduction. Cloaca is one of the most difficult to be corrected varieties of the pathology of the anorectal zone, occurring with a frequency of 1 case per 40 000-25 000 live births. Purpose: analysis of diagnostic methods and surgical correction, treatment outcomes of children with cloacal malformations. Materials and methods. The article analyzed 16 cases of surgical treatment of cloacal anomalies based on the Irkutsk Municipal Pediatric Clinical Hospital in Irkutsk for the period from 2008 to the present. Gender composition: girls - 14 (87,5%), genotype (46XX - 13; 46XX, del (6) - 1), boys - 2 (12,5%). Results. The most common cloacal anomaly was a persistent cloaca - 11 (68,8%), the extrophy of the cloaca was 4 - 25 (25%) and the posterior cloaca - 1 (6,25%) was much less common. Aggravated obstetric history was found in

reliable data on the presence of teratogenic factors is associated with a lack of information on obstetric history. In 93,8% of cases, cloacal anomalies were combined with other congenital malformations. In 100% (11) of cases the posterior-sagittal anorectovaginourethroplasty was performed in its various modifications, including LAP-assisted - 3 (27,3%). When evaluating long-term results, it was revealed that 3 (27,3%) patients developed chronic recurrent pyelonephritis, 2 (18,2%) had urinary incontinence and first-degree anal incontinence, 1 (9,1%) had sphincter-detrusor insufficiency and anal incontinence of 3 degrees. Conclusion. According to the authors, the issues of surgical strategy for the correction of cloacal anomalies remain unresolved. The morphology of blemish, the spectrum of concomitant pathology are important in the choice. The results of treatment in favorable cases should be considered quite satisfactory. However, in severe forms, poor functional results occur, which often requires repeated reconstructive interventions and long-term rehabilitation of patients.

Key words: cloacal anomalies, persistent cloaca, posterior cloaca, surgical correction.

Введение

Персистирующая клоака (ПК) является наиболее редкой и сложной в плане хирургической коррекции формой тяжелых аноректальных мальформаций у девочек. Порок представляет собой различные варианты слияния анатомических структур с формированием единого канала (урогенитального синуса), который открывается одним отверстием в области расположения долженствующей уретры между гипоплазированными большими половыми губами. По данным разных авторов, частота порока колеблется в большом диапазоне: один случай на 40 000-250 000 живорожденных [1-3].

Согласно Согласительной Крикенбекской классификации аноректальных пороков развития (Германия, 2005) клоака входит в основную клиническую группу. К редким вариантам ПК относится задняя клоака (cloaca posterior) и экстрофия клоаки. Отличие задней клоаки от классического варианта заключается в том, что общий канал отклоняется кзади и открывается у передней стенки прямой кишки, в задний проход (анус) или непосредственно перед ним. Экстрофия клоаки включает в себя омфалоцеле, экстрофию мочевого пузыря, расхождение симфиза, укорочение толстой кишки, атрезию ануса, пролапс дисталь-ного отдела подвздошной кишки через расщепленный мочевой пузырь и эписпадию у мальчиков. По данным мировой литературы, в 80% случаев клоака сочетается с другими ВПР органов и систем (мочевыделительной, сердечно-сосудистой, опорно-двигательной и др.).

Основополагающим фактором выбора хирургической стратегии служат длина общего канала (менее/более 3 см), морфологические составляющие порока (вариант аномалии, наличие агенезии, удвоения, гипоплазия, гематоколь-пос и т. п.), а также возникшие осложнения ПК. В настоящее время имеет место единое мнение о проведении одномоментной коррекции всех составляющих порока. С развитием эндоскопической хирургии отдельные этапы коррекции проводятся лапароскопическим способом [4-11].

Цель исследования: анализ методов диагностики, вариантов хирургической коррекции и результатов лечения детей с клоакальными пороками развития.

Материалы и методы

За период с 2008 по настоящее время в ОГАУЗ «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница» г. Иркутска было пролечено 16 детей с различными формами клоак (персистирующая клоака, задняя клоака, экстрофия клоаки). На долю иногородних пациентов пришлось 56,3%. Гендерный состав представлен следующим образом: два мальчика (46XY) (12,5%) и 14 девочек (46XX, в том числе 46ХХ del(6)) (87,5%).

Результаты исследования

В структуре клоакальных аномалий преобладала персистирующая (типичная) клоака - 11 случаев (68,8%), значительно реже встречались экстрофия клоаки - 4 пациента (25%) и задняя клоака - 1 (6,2%). В 50% случаев (8) выявлен отягощенный акушерский анамнез: у 4 (50%) матерей -угроза прерывания беременности, у 3 (37,5%) - преждевременные роды, у 2 (25%) - инфекционные заболевания во время беременности (гепатит, пиелонефрит), у 1 - ожирение 2-й степени (12,5), у 1 (12,5%) - прием лекарственных препаратов. В 50% случаев не был достоверно выявлен неблагоприятный тератогенный фактор, что очевидно связано с недостаточной информативностью акушерского анамнеза. В 93,8% случаев имели место сопутствующие аномалии и пороки развития органов и систем (таблица 1).

Наиболее часто клоакальные аномалии сочетаются с патологией пояснично-крестцово-копчикового отдела позвоночника - 81,3% и мочевыделительной системы -68,8%. Также довольно часто диагностируются ВПС -31,3% и пороки пищеварительного тракта - 18,8%. У всех детей имели место признаки недоразвития промежности и таза: гипоплазия наружного сфинктера, разрастание тазовой клетчатки (липома), агенезия копчика и дистальных крестцовых позвонков.

Всем пациентам в периоде новорожденности (в т. ч. по месту рождения в других регионах) были сформированы превентивные кишечные стомы на различном уровне: двуствольная сигмостома - 12 (75%), цекостома (в процессе коррекции была заменена на илеостому) -

1 (6,25%), асцендостома - 1 (6,25%), илеостома -

2 (12,5%).

С целью уточнения топографо-анатомических особенностей порока детям в условиях клиники было проведено комплексное лабораторное и инструментальное обследование: УЗИ органов брюшной полости и малого таза, УЗИ МВС, МСКТ с дополнительным контрастированием дистальных отделов кишечного тракта (колостография водорастворимым контрастом) с 3D реконструкцией, МРТ. У девяти пациентов была выполнена клоакоскопия, при которой осматривался общий канал и, по возможности, выполнялась вагиноскопия и уретроцистоскопия.

Основополагающим в определении хирургических приемов играла длина общего канала: у 8 (72,7%) девочек длина составила до 3 см, у 3 (27,3%) - более 3 см (таблица 2). Нужно отметить, что стандартных решений при клоакальных аномалиях нет, поэтому очень важна на подготовительном этапе скрупулезная диагностика и понимание анатомического взаимоотношения составляющих порока. Коррекция предполагает не только восстановление анатомии, но и

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

достижения максимально возможных удовлетворительных функциональных результатов (мочеиспускание, анальное удержание, сексуальная и репродуктивная функция).

Течение раннего послеоперационного периода на фоне присутствия сформированной превентивной стомы, вне зависимости от ее уровня, было благоприятным. В одном наблюдении отмечено осложнение в виде формирования множественных перфораций подвздошной кишки и развития перитонита, гнойных осложнений со стороны послеоперационных ран (брюшной стенки и промежности), что потребовало проведения повторных неоднократных вмешательств. Летальных исходов не было.

ТАБЛИЦА 1.

Структура сопутствующей патологии при клоакальных пороках развития

Сопутствующая патология Количество случаев

Патология опорно-двигательного аппарата (или синдром каудальной регрессии) - 13 (81,3%)

Spina bifida (L1-S2) 8 (50%)

Гипотрофия крестцово-копчикового отдела 4 (25%)

Липоменингомиелоцеле ПКОП,

фиксированный спинной мозг 1 (6,25%)

Патология мочевыделительной системы - 11 (68,8%)

Мегауретер 4 (25%)

Везикулоренальный рефлюкс 3 (18,8%)

Пиелоэктазия 1 (6,25%)

Тазовая дистопия почки 1 (6,25%)

Удвоение почки 1 (6,25%)

L-образная почка 1 (6,25%)

Патология женской половой системы - 7 (43,8%)

Удвоение влагалища 3 (18,8%)

Удвоение матки и влагалища 1 (6,25%)

Двурогая матка 1 (6,25%)

Гидрокольпос без напряжения 2 (12,5%)

Патология сердечно-сосудистой системы - 5 (31,3%)

ДМЖП 2 (12,5%)

ДМПП 1 (6,25%)

ООО 1 (6,25%)

ЛГ 1 (6,25%)

Патология пищеварительной системы - 3 (18,8%)

Атрезия ДПК 1 (6,25%)

Атрезия пищевода с трахеопищеводным свищем 1 (6,25%)

Гиперфиксация ДПК, эмбриональные спайки 1 (6,25%)

Иное - 8 (50%)

Задержка внутриутробного развития 4 (25%)

Ишемия мозга 2-й степени 3 (18,8%)

Ренин-гиперальдостеронизм 1 (6,25%)

ТАБЛИЦА 2.

Виды оперативных вмешательств

Отдаленные результаты оценены в срок от года до семи лет. Все дети находятся под диспансерным наблюдением у группы специалистов: детский хирург, уролог, детский гинеколог, нейрохирург. Хороший косметический и функциональный результаты отмечены у 6 (37,5%), удовлетворительные - у 3 (18,8%) детей. В 43,7% случаев при удовлетворительном косметическом результате присутствуют различной степени выраженности нарушения функции тазовых органов (неудержания мочи, анальная инконтиненция, стеноз неовагины). В 18,8% случаев имеет место рецидивирующий хронический пиелонефрит. Считаем перспективным включение в план индивидуальной реабилитации пациентов, перенесших реконструктивные вмешательства по поводу клоакальных аномалий, пособия, позволяющие социально адаптировать детей в обществе (операция Malone, аппендиковезикостомия по Митрофанову и т. п.).

Заключение

Таким образом, не вызывает сомнений тот факт, что клоакальные пороки являются очень сложной группой мальфор-маций, коррекция которых в большинстве случаев позволяет достигнуть весьма обнадеживающих косметических и функциональных результатов. Выполнение технических приемов, как правило, зависит от длины общего канала (до 3 см и более). Основной целью коррекции порока является одномоментное разделение клоаки и проведение аноректовагино-уретропластики. Внедрение эндовидеохирургии позволяет выполнять мобилизацию атрезированного конца прямой кишки, разобщение свища и низведение кишки на промежность минимально инвазивным способом. Дети, перенесшие реконструктивные вмешательства по поводу клоакальных аномалий, должны находиться под диспансерным наблюдением группой специалистов до перевода во взрослую сеть.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

1. Fernando M.A., Creighton S.M., Wood D. The long-term management and outcomes of cloacal anomalies. Journal of the International Pediatric Nephrology Association. 2015. № 30 (5). P. 759-765. URL: https://doi. org/10.1007/s00467-014-2875-7 (data obrashheniya: 10.06.2019).

2. Hendren W.H. Cloaca, the most severe degree of imperforate anus. Annals of surgery. 1998. № 228 (3). P. 331-346. URL: https://doi. org/10.1097/00000658-199809000-00006 (data obrashheniya: 10.06.2019).

3. Krstic Z.D., Lukac M., Lukac R., Smoljanic Z., Vukadinovic V., Varinac D. Surgical treatment of cloacal anomalies. Pediatric Surgery International. 2001. № 17 (4). P. 329-333. URL: https://doi.org/10.1007/s003830000522 (data obrashheniya: 10.06.2019).

4. Begum A., Sheikh A., Mirza B. Reconstructive Surgery in a Patient with Persistent Cloaca. APSP Journal of Case Reports. 2011. № 2 (3). P. 23. URL: https://www.oalib.com/paper/2634089#.XRolfIsuc2w (data obrashheniya: 10.06.2019).

5. Pena A., Bischoff A., Breech L., Louden E., Levitt M.A. Posterior cloaca -further experience and guidelines for the treatment of an unusual anorectal malformation. Journal of Pediatric Surgery. 2010. № 45(6). P. 1234-1240. URL: https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2010.02.095 (data obrashheniya: 10.06.2019).

6. Levitt M.A., Pena A. Cloacal malformations: lessons learned from 490 cases. Seminars in Pediatric Surgery. 2010. № 19. P. 129-138. URL: https://doi. org/10.1053/j.sempedsurg.2009.11.012 (data obrashheniya: 10.06.2019).

Виды оперативных вмешательств Количество случаев

Заднесагиттальная аноректовагинопластика 2 (18,2%)

Брюшно-промежностная + заднесагиттальная аноректопла-стика + вагинопластика подвздошной кишкой + удаление рудиментарной матки 1 (9,1%)

Заднесагиттальная аноректовагинопластика + тотальная мобилизация урогенитального синуса 5 (45,4%)

LAARVUP 3 (27,3%)

7. Киргизов И.В., Минаев С.В., Гладкий А.П., Шишкин И.А., Шахтарин А.В., Апросимов М.Н. и др. Мультицентровое исследование хирургического лечения детей с персистирующей клоакой. Медицинский вестник северного Кавказа. 2014. Т. 9. № 4. С. 295-299. URL: https://doi.org/10.14300/ mnnc.2014.09083 (дата обращения: 10.06.2019).

KirgizovI.V., MinaevS.V., GladkijA.P., ShishkinI.A., ShakhtarinA.V.,Apros-imov M.N. idr. Mul'titsentrovoe issledovanie khirurgicheskogo lecheniya de-tej s persistiruyushhej kloakoj. Meditsinskij vestnik severnogo Kavkaza. 2014. T. 9. № 4. S. 295-299. URL: https://doi.org/10.14300/mnnc.2014.09083 (data obrashheniya: 10.06.2019).

8. Щапов Н.Ф., Мокрушина О.Г., Гуревич А.И., Джаватханова Р.И., Левитская М.В., Шумихин В.С. Реабилитация детей раннего возраста после коррекции аноректальных пороков. Детская хирургия. 2014. № 4. С. 16-19. URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=21875686 (дата обращения: 10.06.2019).

Shchapov N.F., Mokrushina O.G., Gurevich A.I., Dzhavatkhanova R.I., Levitskaya M.V., Shumikhin V.S. Reabilitatsiya detej rannego vozrasta posle korrektsii anorektal'nykh porokov. Detskaya khirurgiya. 2014. № 4. S. 16-19. URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=21875686 (data obrashheniya: 10.06.2019).

9. Отамурадов Ф.А., Эргашев Н.Ш. Персистирующая клоака у девочек, проблемы диагностики и хирургической коррекции. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2016. Т. 6. № 4. С. 37-42. URL: https://www.rps-journal.ru/jour/article/view/289 (дата обращения: 10.06.2019).

Otamuradov F.A., Ergashev N.S. Persistiruyushhaya kloaka u devochek, problemy diagnostiki i khirurgicheskoj korrektsii. Rossijskij vestnik detskoj kh-irurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2016. T. 6. № 4. S. 37-42. URL: https:// www.rps-journal.ru/jour/article/view/289 (data obrashheniya: 10.06.2019).

10. Мокрушина О.Г., Щапов Н.Ф., Меновщикова Л.Б., Ватолин К.В., Гуревич А.И., Левитская М.В. и др. Радикальная коррекция персистиру-ющей клоаки методом тотальной урогенитальной мобилизации у девочки 3 месяцев. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2013. Т. 3. № 4. С. 108-111. URL: https://elibrary.ru/item. asp?id=22474286 (дата обращения: 10.06.2019).

Mokrushina O.G., Shchapov N.F., Menovshchikova L.B., Vatolin K.V., Gurevich A.I., Levitskaya M.V. i dr. Radikal'naya korrektsiya persistiruyushhej kloaki metodom total'noj urogenital'noj mobilizatsii u devochki 3-kh me-syatsev. Rossijskij vestnik detskoj khirurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2013. T. 3. № 4. S. 108-111. URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=22474286 (data obrashheniya: 10.06.2019).

11. Киргизов И.В., Шишкин И.А., Апросимов М.Н., Апросимова С.И. Опыт хирургического лечения персистирующей клоаки у детей. Клинический вестник «Кремлевская медицина». 2016. № 3. С. 49-54. URL: http:// kremlin-medicine.ru/index.php/km/article/view/976 (дата обращения: 10.06.2019).

Kirgizov I.V., Shishkin I.A., Abrosimov M.N., Abrosimova I.S. Opyt khirurgicheskogo lecheniya persistiruyushhej kloaki u detej. Klinicheskij vestnik «Kremlevskaya meditsina». 2016. № 3. S. 49-54. URL: http://kremlin-medicine. ru/index.php/km/article/view/976 (data obrashheniya: 10.06.2019).

УДК: 616.381-002-08-053.2

DOI: http://dx.doi.org/10.21145/2499-9954-2019-5-53-57

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА У ДЕТЕЙ

В. А. Завьялкин, М. А. Барская,

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет», ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В. Д. Середавина»

Завьялкин Владислав Александрович - e-maii: [email protected]

Дата поступления 30.06.2019

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения распространенного гнойного перитонита у детей с помощью применения в терапии комбинированных препаратов: антигипоксанта Реамберина и гепатопротектора Ремаксола, адекватной нутритивной поддержки, использование аппаратной вено-венозной мультифильтрации, лапароскопической санации брюшной полости. Материалы и методы. Обследовано 327 пациентов с распространенным гнойным перитонитом различной этиологии в возрасте от 1 до 15 лет, находившихся на лечении в детских хирургических отделениях г. Самары с 2001 по 2018 год. В основную группу вошел 241 ребенок, у которого применялась оптимизированная патогенетическая терапия. В основной группе было выделено две подгруппы: 69 детей, в патогенетической терапии которых использовался антигипоксант Реамберин, и 110 детей, в лечении которых применялся Реамберин и гепатопротектор Ремаксол. Все дети основной группы получали нутритивную поддержку (трофическое питание), в хирургическом лечении в основном использовалась лапароскопическая санация брюшной полости. Комплексное обследование включало изучение динамики уровня лейкоцитов, лейкоцитарного индекса интоксикации, СОЭ, общей концентрации альбумина, уровня трансаминаз, С-реактивного белка. Результаты. Исследование сравниваемых показателей основной и контрольной групп обнаружило более быстрое снижение симптомов интоксикации (лейкоцитоза, ЛИИ, СОЭ), исчезновение энтеральной недостаточности, более быстрое восстановление белково-синтетической функции печени, уменьшение цитолитического и мезенхимально-воспалительного синдромов в основной группе, особенно в подгруппе, в лечение которых был включен Ремаксол. Выводы. Таким образом, комплексный подход к терапии, включающий применение антигипоксанта Реамберин, гепатопротектора Ремак-сол, нутритивной поддержки, эфферентной методики (аппаратная вено-венозная диафильтрация), лапароскопической санации брюшной полости, позволяет добиться улучшения результатов лечения распространенных перитонитов различного генеза у детей.

Ключевые слова: распространенный перитонит, гепатопротектор, Ремаксол, Реамберин, нутритивная поддержка, лапароскопическая санация брюшной полости.