CC BY
57УДК : 616.89-053.2
КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ПОВЕДЕНИЯ И ЭМОЦИЙ У ДЕТЕЙ С ПОГРАНИЧНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ И ШКОЛЬНОЙ ДЕЗАДАПТАЦИЕЙ В УСЛОВИЯХ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА ДЛЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Плетнёва Т.Г., Баженова М.В.
Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова
Аннотация. Обследовано 132 ребенка, обнаруживших признаки школьной дезадаптации, проходивших лечение в психиатрическом дневном стационаре для детей и подростков, показаны особенности нарушения поведения в разных клинических группах и возможности их коррекции.
Ключевые слова. Нарушения поведения, школьная дезадаптация, психотерапия, дневной стационар
В последнее время обеспечение благополучного и защищённого детства стало одним из основных национальных приоритетов России. При этом большое значение имеет создание комфортной и доброжелательной для жизни детей обстановки как в семье, так и в условиях образовательных учреждений. Рост пограничных психических расстройств у детей и подростков в связи со школьной дезадаптацией определяет интерес к данной проблеме широкого круга специалистов: психиатров, психотерапевтов, психологов, педагогов.
Данные официальной медицинской статистики и результаты специальных кли-нико-эпидемиологических исследований фиксируют стойкую тенденцию ухудшения соматического и психического здоровья школьников с выявлением роста пограничной психической патологии. У значительной части обучающихся в общеобразовательных учреждениях детей и подростков обнаруживаются различные заболевания и функциональные расстройства. Среди детей в образовательных учреждениях (в разных регионах РФ) от 22,5 до 71% имеют пограничные психические расстройства. Около 40% страдают психосоматическими расстройствами, более 70% затрудняются в усвоении базовой школьной программы обучения (А.И. Аппенянский, Ю.С. Шевченко, 2011).
В детско-подростковом возрасте преобладающими являются пограничные непсихотические расстройства. В 1991-2012 гг. на фоне снижения численности детского и подросткового населения растет распространенность психических расстройств у детей и подростков (Е.В. Макушкин, Н.К. Демичёва; Н.А. Творогова, 2014), с увеличением доли непсихотических психических расстройств в этот период. Высокая распространённость пограничных психических расстройств существенно влияет на снижение качества жизни детей и подростков. При этом возникают отклонения в психофизическом здоровье, ухудшаются межличностные отношения (семейные, в среде сверстников и др.), снижаются познавательные интересы, нарушается взросление, психологическое развитие, будущее становится неопределённым.
По мнению отечественных психиатров, школьная дезадаптация не является клиническим понятием - это социально-психолого-педагогическое явление, для которого характерна неуспешность ребёнка в обучении, нарушения в поведении и взаимодействии с участниками педагогического процесса (Вострокнутов Н.В., 1995; Каган В.Е.,1995; Дмитриева Т.Б., 1999; Шмакова О.П. 2004). В психиатрической литературе стойкая неуспеваемость в обучении рассматривается как один из основных признаков нарушения социализации ребёнка в школе. «Школьная дезадаптация» - это нарушение приспособления личности школьника к условиям обучения в школе, которое выступает как частное явление расстройства у ребёнка общей способности к адаптации в связи
с какими-либо патологическими факторами (Н.В. Вострокнутов, 2011). Изучение причинно-следственных взаимоотношений в структуре пограничных психических расстройств в связи со школьной дезадаптацией, остаются актуальными на настоящий момент и определяют лечебно-реабилитационные и профилактические мероприятия.
Целью нашего исследования явилась разработка принципов диагностики, реабилитации и профилактических мероприятий при пограничных психических расстройствах у детей и подростков младшей возрастной группы в связи со школьной дезадаптацией.
Нами было обследовано 132 ребенка/подростка обнаруживших признаки школьной дезадаптации, проходивших лечение в психиатрическом дневном стационаре для детей и подростков в период с 2012 по 2014г.
В основную группу исследования были включены дети и подростки в возрасте от 10 до 15 лет с нарушениями поведения, астеническими проявлениями, эмоциональной лабильностью, колебаниями настроения, невротическими реакциями, лёгкими когнитивными нарушениями. Средний их возраст составил 12,54 + 0,004. Количество детей/подростков мужского пола - 93 (70,5%) пациента, женского пола - 39 (29,5%).
При анализе социально-психологических влияний было выявлено, что 72 пациента (54,5%) воспитывались в полных семьях, 37 (28,0%) в неполных, 14 (10,6%) в семьях с измененной структурой, 9 пациентов (6,8%) были опекаемыми. Кроме того, в семьях детей/подростков, исследованной группы были выявлены различные стили неправильного воспитания со стороны взрослых. В воспитании отмечались проявления как гиперпротекции с излишней опекой, лишением самостоятельности, ограждением от трудностей, так и гипопротекции с недостаточным контролем со стороны родителей. В неполных семьях, в семьях с изменённой структурой такие изменения стилей воспитания встречались чаще.
При распределении пациентов на группы по классам обучения (с 4-го по 9-й) были выявлены следующие особенности. Так, максимальное количество пациентов обучались в 4-м классе - 38 (28,8%), 28 (21,2%) являлись учащимися 5 класса, 27 (20,5%) -6 класса, 20 (15,2%) - 7 класса, 11 (8,3%) - 8 класса, 8 (6,1%) - 9 класса. Наибольшая обращаемость за помощью в ПДС для детей и подростков приходится на препубертатный период: возраст 10-12 лет (учащиеся 4, 5, 6 классов). Так, в 4-м классе было выявлено 9 чел. с выраженной ШД, 20 - с наличием ШД, 9 чел. - с лёгкими проявлениями ШД. В 5-м классе было выявлено 4 чел. с выраженной ШД, 17- с наличием ШД, 7 чел. - лёгкими проявлениями ШД. В 6-м классе - выявлено 5 чел. с выраженной ШД, 14 - с наличием ШД, 8 чел. - с лёгкими проявлениями ШД. Количественно группы уменьшались равномерно от 4-го к 9-му классу. В 7-м классе выявлено - 2 чел. с выраженной ШД, 16 - с наличием ШД, 2 чел. - с лёгкими проявлениями ШД. В 8-м классе выявлено 4 чел. с выраженной ШД, 6 - с наличием ШД, 1 чел. с лёгкими проявлениями ШД. В 9-м классе - выявлено 3 чел. с выраженной ШД, 4 - с наличием ШД, 1 чел. - лёгкими проявлениями ШД. Таким образом, исследуемые дети/подростки по степени школьной дезадаптации распределились следующим образом: "выраженная дезадаптация" встречалась в 20,5%; "дезадаптация" - 58,3 %; и "легкие проявления дезадаптации" - 21,2% (Мазаева Н.А., Шмакова О.А., 2005). При переходе от препубертатного периода в пубертатный отчётливо выявлялось воздействие новых психогенных факторов, способствующих формированию школьной дезадаптации: требования к школьникам повысились, увеличилась школьная нагрузка, появились необходимость в установлении новых межперсональных отношений с разными учителями, в случаях снижения школьной успеваемости уже более выражено снижалась учебная мотивация. Дети/подростки не могли приспособиться к новым условиям обучения, допоздна делали уроки, не высыпались ночью, как следствие утром имели низкую работоспособность, и происходило дальнейшее снижение успеваемости. В более старших классах нарушения поведения становились
более очерченными, чаще отмечалась агрессивность, конфликтность, либо, наоборот, подростки с тормозимыми чертами характера становились объектами насмешек, у них снижалась социальная контактность, нарастали школьные страхи, любая критика, замечания усиливали чувство неполноценности. Постепенно становились более выраженными проявления астенического синдрома. Практически во всех случаях дети и подростки имели ослабленный органический фон.
Как правило, основные формы проявлений школьной дезадаптации были смешанными и состояли из когнитивного, личностного (эмоционально-оценочного) и поведенческого компонентов, представленных в различных сочетаниях. При преобладании когнитивного или познавательного компонента на первый план выступала плохая успеваемость ребёнка/подростка по программам соответствующим возрасту и способностям ребёнка, хроническая неуспеваемость. Когнитивный компонент во многих случаях был тесно связан с личностным и поведенческим компонентами. Так возникновение школьной неуспеваемости становилось значительным невротизирую-щим фактором, усиливающим тревожность, провоцирующим развитие школьных страхов, протестных реакций и отказа от обучения. Личностный (эмоционально-оценочный компонент) школьной дезадаптации был представлен несформированно-стью школьной мотивации, постоянными нарушениями эмоционально-личностного отношения к обучению в целом, нарушением социальных контактов с педагогами, одноклассниками. Поведенческий компонент выражался в систематических нарушениях поведения в процессе обучения в школе и дома, отказе от обучения.
Комплексный подход в лечении и реабилитации детей/подростков с пограничными психическими расстройствами в связи со школьной дезадаптацией предполагал наряду с адекватно подобранной психофармакотерапией, использование современных психологических, психотерапевтических, реабилитационных методов работы с детьми, а также психобразовательную помощь родителям и лицам, их заменяющим.
Каждому пациенту проводилась разработка индивидуального плана лечебно-реабилитационных мероприятий. Исходя из этиологии и патогенеза пограничных психических расстройств в связи со школьной дезадаптацией их лечение было направленно на причины, вызвавшие расстройство; патогенетические механизмы, обусловливающие возникновение и течение расстройства; компенсаторные механизмы, опосредованно способствующие формированию приспособления к продолжающемуся формированию пограничных психических расстройств.
К этиологической терапии можно было отнести лечение последствий перинатальной патологии, перенесённых черепно-мозговых травм, заболеваний, вызвавших длительную астенизацию. К этиологической могут быть отнесены и некоторые методы психотерапии и социально-психологической коррекции состояния у детей и подростков с психогенными расстройствами (например, коррекция внутрисемейных отношений, устранение психотравмирующей ситуации, разъяснение родителям их роли в формировании личности ребенка).
Патогенетическая терапия носила, как правило, неспецифический характер так, как лекарственные средства в психиатрии не являются нозотропными.
Компенсаторная терапия включала различные биологические и социо-терапевтические методы, способствующие стимуляции компенсаторных процессов. Компенсаторное влияние при психических заболеваниях оказывают многие лекарственные и психотерапевтические методы - метаболическая и дегидратационная терапия, различные методы психотерапии, психосоциальной реабилитации.
Использование методов психотерапии для коррекции нарушений поведения и эмоций у детей с пограничными психическими расстройствами и школьной дезадаптацией занимало значительное место. Спектр, применяемых в ПДС для детей методик достаточно широк. Критерием проведения психотерапии служило выявление откло-
нений, угрожающих нормальному развитию ребёнка (нарушения поведения - агрессивные поступки, невозможность подчиняться дисциплине, расторможенность, срывы уроков, отказы от обучения; эмоциональная лабильность, отсутствие познавательной мотивации, неустойчивость самооценки, трудности в установлении межличностных контактов, нарушение семейных взаимоотношений, обострение межперсональных конфликтов, страхи (плохой отметки, ответов перед всем классом, подвергнуться осуждению со стороны детей и взрослых и т.д.), вовлечение в компьютерные сообщества с уходом от реальности и т.д.). Перед назначением психотерапии проводилась тщательная диагностика. После чего определялся выбор метода и последовательность психотерапевтического воздействия. Эффективность психотерапевтического воздействия определялась в параметрах достижения личных целей, качественных изменений в жизни ребёнка. Использование психотерапии было направлено на гармонизацию личности ребёнка, раскрытие творческих способностей, его самореализацию.
Семейная психотерапия является областью психотерапии, без которой помощь ребёнку с пограничными психическими расстройствами и школьной дезадаптацией является существенной. При школьной неуспеваемости ребёнку предъявляются непосильные требования, что способствует срыву адаптационных возможностей, невроти-зации. У многих родителей возникает протест против перевода ребёнка на другой вид обучения, соответствующий его возможностям. Зачастую родители много времени проводят за приготовлением уроков вместе с ребёнком, иногда делая уроки «вместе», то есть «за него», сами «создают» потворствующую гиперпротекцию, тем самым стимулируют развитие психического инфантилизма. У родителей детей с тревожно-мнительными, астеническими чертами часто встречается доминирующая гиперпротекция (ребёнок находится в центре внимания и к нему применяется много ограничений, запретов), что усиливает астенические черты. Частым случаем является и гипопротекция, связанная как с «загруженностью родителей на работе», но чаще с нежеланием вникать в проблемы детей с возложением всех «образовательных» обязанностей на учителей. В данном случае формируются неустойчивые черты характера с последующим патохарактерологическим формированием личности и разного рода нарушениями поведения.
Часто коррекции требуют те случаи, когда сопротивление родителей неблагоприятным проявлениям характера ребёнка или подростка вызывают усиление этих проявлений. И в некоторых случаях без применения психофармакотерапии первично, трудно выйти на конструктивную модель психотерапии. Так при эпилептоидных чертах у детей с резидуально-органическими расстройствами, сопротивление родителей их притязаниям приводит к усилению агрессии, злобы, родители вынуждены отступить. Дети с истероидными чертами характера при игнорировании их всеми способами добиваются своего. И в каждую ситуацию необходимо вникнуть, как с психотерапевтической, так и с психиатрической точки зрения, найти наиболее оптимальный для ребёнка и семьи вариант. Часто слабым звеном является сама личность родителя, родители идут «на поводу» у детей, боятся упрямства, сопротивления, ведь часто такие нарушения происходят прилюдно и родители уступают детям. Что порождает порочный круг неправильного поведения, который и следует «разорвать» психотерапевту. Особые случаи для семейной психотерапии представляют собой семьи с алкоголизацией одного из членов, с постоянными напряжёнными семейными отношениями.
Ключевым для рациональной психотерапии считался метод логического убеждения с использованием таких приёмов, как объяснение и разъяснение, убеждение и эмоциональное воздействие, переориентация интересов и ценностей, обучение адекватному поведению. При этом исследуется и проводится коррекция психологических установок ребёнка, его выбор, который он делает в различных ситуациях. Неторопливость, доброжелательность, искренность бесед помогают достичь эмпатии с пациен-
том. При этом врачу надо проявить такт и позитивность взглядов, быть последовательным в своих высказываниях, поощрять развитие самоуважения, честности, доброты и других положительных качеств у ребёнка или подростка. Показаниями к рациональной психотерапии являлись невротические нарушения, фобии, психастенические проявления, отклонения в поведении. Достоинством данного метода является то, что пациент сам занимает активную позицию.
Бихевиоральная (поведенческая) психотерапия тесно связана с рациональной и включает в себя различные виды научения. Используется у детей с гиперактивностью, импульсивностью, нарушениями внимания, эмоциональной лабильностью, трудностями в освоении школьных навыков. Подход при этом виде психотерапии больше симптоматический. Основная цель - повысить самоконтроль и самодисциплину ребёнка. При проведении поведенческой психотерапии проводится анализ факторов, влияющих на нарушение поведения конкретного ребёнка, определяется поведенческая мишень. С помощью действенных стимулов (похвала, подарок и т.д.) поведение, приводящее к положительному результату закрепляется, и наоборот, не приводящее к нему, ослабляется. При этом могут быть использованы и «наказания», такие как лишение какого-либо удовольствия, запрет на приятную деятельность, смена дружеского тона на официальное обращение и т.д.
Гипносуггестивная терапия используется в комплексном лечении психических расстройств непсихотического характера. Показаниями к её применению служат энурез, энкопрез, нарушения сна, страхи, соматоформные, эмоциональные и поведенческие расстройства. К противопоказаниям относятся шизофрения, эпилепсия, чувство страха перед сеансом, выраженные гиперкинетические нарушения. Гипносуггестивная терапия в отделении проводится в группе 8-10 человек и индивидуально. Формула внушения выбирается в зависимости от клинической картины и возраста пациента.
Групповая динамическая психотерапия в отделении проводилась с детьми/подростками среднего школьного возраста. Метод основан на использовании в той или иной форме эффектов групповой динамики. Дети/подростки в ходе групповой психотерапии начинают оценивать своё поведение с точки зрения окружающих, получают обратную связь, что способствует формированию новых моделей поведения.
Целью арт-терапии для детей/подростков с пограничными психическими расстройствами и школьной дезадаптацией явилось развитие самовыражения и самопознания ребёнка через творчество. Важнейший принцип арт-терапии - одобрение и принятие изобразительной деятельности ребёнка. Использование различных психотерапевтических техник облегчает контакт, способствует отреагированию различных эмоциональных состояний, побуждает ребёнка/подростка к переходу на активную жизненную позицию, облегчает вербализацию переживаний связанных как с проблемами в семье, так и со школьными трудностями. Арт-терапия позволяет гармонизировать личность, способствует реализации возможностей ребёнка, повышает самооценку.
Таким образом, нарушения поведения и эмоций в детском/подростковом возрасте часто связаны со школьной дезадаптацией; наибольшая обращаемость за помощью в ПДС для детей и подростков приходилась на препубертатный период (10-12 лет); основные формы школьной дезадаптации были смешанными и состояли из когнитивного, личностного (эмоционально-оценочного) и поведенческого компонентов, представленных в различных сочетаниях. Комплексный подход в лечении и реабилитации детей/подростков с пограничными психическими расстройствами в связи со школьной дезадаптацией предполагал наряду с адекватно подобранной психофармакотерапией, использование современных психологических, психотерапевтических, реабилитационных методов работы с детьми, а также осуществление психообразовательной помощи родителям и лицам, их заменяющим. Критерием проведения психотерапии служило выявление отклонений, угрожающих нормальному
развитию ребёнка с определением метода и последовательности воздействия. Эффективность психотерапевтического воздействия определялось в параметрах достижения личных целей, качественных изменений в жизни ребёнка. Использование психотерапии было направлено на гармонизацию личности ребёнка, развитие адаптационных механизмов, раскрытие творческих способностей, его самореализацию.
Литература
1. Александровский, Ю.А. Пограничные психические расстройства. М., «Медицина», 1993. - 398 с.
2. Гордеев, В.И.; Александрович, Ю.С. Качество жизни (QOL). Новый инструмент оценки развития детей. СПб., Речь, 2001. - 199 с.
3. Ковалев, В.В. Психиатрия детского возраста, М., « Медицина», 1995. - 559 с.
4. Психиатрия: национальное руководство / под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С. Тиганова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2014. - 1000 с. Ил.
5. Шевченко Ю.С. Бихевиорально-когнитивная психотерапия детей и подростков, СПб.: Речь, 2003. -552 с.
6. Шевченко Ю.С. Детская и подростковая психиатрия: Клинические лекции для профессионалов/ Под ред. Ю.С. Шевченко. - М.:ООО «Медицинское информационное агенство», 2011 - 928 с.
7. Эйдемиллер Э.Г. Детская психиатрия. Учебник. СПб: Питер, 2005. - 1120 с.
8. Омская психиатрия: История и современность. Сборник научно-практичекских трудов, посвященный 110-летию Омской клинической психиатрической клиники. - Омск, 2007. - 232 с.
9. Материалы 1 Межрегиональной научно-практической конференции «Психосоматические и пограничные нервно-психические расстройства в детском и подростковом возрасте» (Новосибирск 4-6 марта, 2008 г.)/ Научный редактор Северный А. А. - Новосибирск, 2008 г. - 156 с.
CORRECTION EMOTIONS AND BEHAVIOR DISORDER IN CHILDREN WITH BORDERLINE MENTAL DISORDERS AND SCHOOL EXCLUSION IN A PSYCHIATRIC DAY CLINIC FOR CHILDREN AND ADOLESCENTS Pletneva TG, Bazhenov MV
Abstract. A total of 132 children, found signs of school exclusion treated in a psychiatric day hospital for children and adolescents, shows the features of conduct disorder in different clinical groups and their possible correction. Keywords. Behavioral disorders, school maladjustment, psychotherapy for children, day care
> -O
