Коррекция местноиммунного дисбаланса полости рта в рамках комплексного лечения хронического катарального гингивита в детском возрасте Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.311.2-002-08-097-053

КОРРЕКЦИЯ МЕСТНОИММУННОГО ДИСБАЛАНСА ПОЛОСТИ РТА В РАМКАХ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО КАТАРАЛЬНОГО ГИНГИВИТА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Ю.А. Ипполитов, С.А. Гарькавец, С.Н. Юденкова, В.П. Куралесина, Т. А. Русанова, Е. О. Алешина, Я.А. Плотникова, Чан Чонг Чунг

Воронежский государственный медицинский университет им. H.H. Бурденко Кафедра детской стоматологии с ортодонтией Воронеж, Россия, 394036

Аннотация. Заболевания пародонта у детей в подростковом возрасте является актуальной проблемой, так как частота поражения, данного заболеваниями не снижается, а имеет тенденцию к нарастанию. Особенно ему подвержены дети в период усиленного роста. Последние исследования молекулярных морфологических нарушений, возникающих при хроническом катаральном гингивите у детей, указывают на необходимость применения в комплексном лечении этих больных иммунокорректоров, позволяющих воздействовать как на пародонт, так и на организм в целом. Изменения в организме у подростков, страдающих заболеваниями пародонта, свидетельствуют об ослаблении естественных защитных механизмов. Поэтому лечение должно быть направлено не только на ликвидацию воспалительного процесса, но и на повышение иммунитета. Тогда наиболее оправданно применение иммунокорректоров. К иммунокорректорам относится, например, препарат «Имудон». Использование имудона сопровождается восстановлением нормального состава резидентной микрофлоры полости рта и противовоспалительным эффектом. Применение этого препарата приводит к уменьшению содержания на слизистой пародонтопатогенных микроорганизмов. Растворяясь в полости рта, таблетки вызывают активизацию естественной иммунной защиты организма. За счет включения в их состав вспомогательных веществ, активные компоненты на слизистой полости рта остаются в течение длительного времени. На основании изменений количественных микробиологических показателей в ротовой жидкости и содержимом зубодесневой борозды, а также иммунологических показателей плазмы крови у детей с хроническими катаральными гингивитами, разработан комплексный метод лечения хронических катаральных гингивитов у детей с применением местноиммунной терапии и иммунокорректирующего препарата «Имудон».

Ключевые слова: гингивит, подростки, гигиена, лечение, иммунокорректоры.

Актуальность. Заболевания пародонта — одна из наиболее распространенных патологий челюстно-лицевой области. Частота гингивита достигает почти 100%, чаще поражаются дети и лица молодого возраста до 25—30 лет. Разработка и практическое внедрение эффективных методов лечения заболеваний пародонта, на протяжении последних 20 лет, занимают одно из ведущих мест

в исследованиях отечественных и зарубежных авторов [1; 3; 6—8]. Одним из главных этиологических факторов гингивитов является микробный, который в клинике отождествляется с зубной бляшкой или мягким зубным налетом. В микробиологии полости рта важна разработка методов экспресс-исследования состава и/или содержимого зубодесневой борозды и ротовой жидкости в условиях

—--—

~ 92 ~

клиники, прогнозирование длительности ремиссии и моментов обострения на основании микробиологических данных. Именно поэтому, изучение микробного гомеостаза факторов имеет в настоящее время актуальное теоретическое и практическое значение, так как раскрывают механизмы взаимодействия микроорганизмов и тканей ротовой полости [3; 4; 6—8]. Для профилактики и лечения заболеваний пародонта наибольший интерес представляют хронические формы гингивита у детей. Эффективность применения лекарственных средств определяется тем, насколько в ходе их применения быстро удается устранить причинный фактор или сделать невозможным его влияние, а также отсутствие рецидивов заболевания у детей. Существует проблема недостаточной эффективности применяемых методов лечения. Вопросы, связанные с лечением хронического катарального гингивита у детей, рассматриваются на стыке двух дисциплин — стоматологии и терапии. Пародонтальная медицина (термин впервые использовал в 1998 году ОйепЬасЬег) — новый раздел пародонтологии, который рассматривает взаимное влияние заболеваний организма и воспалительных заболеваний пародонта с целью разработ-

В свою очередь исследуемая группа подростков с хроническим катаральным гингивитом была поделена на две группы: дети, у которых лечение гингивита проходило с применением иммуно-корректирующей терапией (их число составило 62 человек) и дети, в лечении которых отсутствовали таковые препараты (их число составило 31 человека).

Клиническое обследование ребенка включало результаты анамнестического опроса, осмотра ро-

ки новых диагностических критериев, стратегии лечения, а также интегральной программы профилактики заболеваний пародонта [1; 2; 5; 7]. Последние исследования молекулярных морфологических нарушений, возникающих при хроническом катаральном гингивите у детей, указывают на необходимость применения в комплексном лечении этих больных иммунокорректоров, позволяющих воздействовать как на пародонт, так и на организм в целом.

Материалы и методы. Все интервенции, проводимые в ходе исследования, одобрены Этическим комитетом ВГМУ (протокол № 5 от 20.05.2012 г.). Для подтверждения актуальности темы было проведено исследование распространенности хронических катаральных гингивитов у подростков и зависимости тяжести поражения от гигиенического состояния полости рта. Было обследовано 157 детей 12—15-летнего возраста. Из них по клиническим характеристикам было отобрано 93 ребенка с наличием хронического катарального гингивита (54 пациент с хроническим катаральным гингивитом легкой степени тяжести и 39 пациент с хроническим катаральным гингивитом средней степени тяжести) (табл. 1).

товой полости. Для диагностики гингивита применяли индекс РМА, для оценки гигиенического состояния полости рта индекс Грина-Вермиллиона (ИГР-У).

Выделение микроорганизмов из их естественной среды обитания — тканей и жидкостей полости рта — осуществлялось путем посева исследуемых материалов на искусственные питательные среды. Используемый нами метод носит название культурального исследования. Для определения

Таблица 1

Распределение детей по распространенности и тяжести гингивитов

Возраст ребенка Распространенность гингивитов Гингивит отсутствует Легкий гингивит Гингивит средней степени тяжести

% Абс. % Абс. % Абс. %

12 лет 76,3 24 37,5 7 20,6 8 13,6

13 лет 79,6 19 29,7 14 41,2 12 20,3

14 лет 82,4 13 20,3 8 23,5 16 27,1

15 лет 86,9 8 12,5 5 14,7 23 38,9

—--—

~ 93 ~

изменения иммунологических показателей плазмы крови у детей схроническим катаральным гингивитом, использовали метод радиальной иммунодиф-фузии по Манчини. Лечебно-профилактические мероприятия у пациентов проводились по следующей схеме:

1 этап: клиническая диагностика заболевания: определение гигиенического состояния полости рта по индексу ИГР-У (Грина—Вермиллиона), определение состояния тканей пародонта по индексу РМА (папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс). Лабораторные методы исследования заключались в микробиологическом исследовании содержимого зубодесневой борозды и ротовой жидкости, а также исследовании иммунологических показателей плазмы крови у детей с хроническим катаральным гингивитом до применения им-мунокорректирующей терапии.

2 этап: проведение комплексного лечения хронических катаральных гингивитов у детей с применением хронических катаральных гингивитов у детей с применениемместноиммунной терапии и иммунокорректирующего препарата «Имудон». Через 3 месяца лабораторные методы исследования: микробиологическое исследование содержимого зубодесневой борозды и ротовой жидкости, и соответственно исследование иммунологических показателей плазмы крови у детей с хроническим катаральным гингивитом после применением мест-ноиммунной терапии и иммунокорректирующего препарата «Имудон».

Первичные количественные данные были подготовлены в виде таблиц в и проанализированы средствами модулей «Описательная статистика» прикладного статистического пакета 8ТЛТКТ1СЛ 6.0. В качестве порогового уровня статистической значимости было принято значение 0,05. Условия нормальности анализируемых данных и равенства дисперсий распределений признаков в сравниваемых группах проверялись с использованием критерия Шапиро-Уилкса.

Результаты. Клиническое обследование детей проводилось по специально составленному плану и полученные при этом данные регистрировались в истории болезни. Подтверждена зависимость возникновения тяжести гингивита и гигиенического состояния полости рта, а также роль

зубных отложений как этиологического фактора изучаемого заболевания. Для диагностики гингивита применяли индекс РМА, оценку гигиенического состояния полости рта проводили при помощи индекса ИГР-У (рис. 1).

I I I

12 лет 13 лет

14 лет 15 лет ■ легкий гингивит

■ гингивита нет

■ средний гингивит

Рис. 1. Показатели PMA и ИГР-У в зависимости от возраста

Как показано на рис. 1, при хронических катаральных легких гингивитах гигиена полости рта всегда оценивалась как неудовлетворительная (ИГР-У — 1,9—2,2), при гингивитах средней степени — как неудовлетворительная и плохая (ИГР-У — 2,5—2,9соответственно). Представленные результаты клинического обследования пациентов, используя индексы: гигиены ИГР-У, гингивита РМА, показывают, что для достижения цели повышения эффективности профессиональной гигиены полости рта, как метода профилактики воспалительных заболеваний пародонта необходимо каждые три или четыре месяца проводить контроль гигиенического состояния полости рта и состояния тканей пародонта, а также профилактические мероприятия в объеме, необходимом для каждого пациента. Для определения местного иммунитета у детей с хроническим катаральным гингивитом использовали метод одномерной радиальной иммунодифузии крови по Манчини. Забор крови производили утром натощак. С помощью метода одномерной радиальной иммунодифузии по Манчини определяли изменение концентрации иммуноглобулинов IgA, IgG, IgM в плазме крови у детей как основной, так и контрольной группы. Это исследование проводилось дважды: до лечения и после проведения лечебно-профилактических мероприятий. Показатели детей с хроническим ка-

1

0

—--—

~ 94 ~

таральным гингивитом имели отклонения от нормы, повышением иммуноглобулинов в плазме крови. Наиболее высокие показатели иммуноглобулинов наблюдаются у детей с гингивитами средней степени тяжести по отношении к детям с легкой степенью гингивитов табл. 2. В контрольной группе детей такие же показатели ненамного отличались от детей основной группы. Определение изменения концентрации иммуноглобулинов ^А, ^О, ^М в плазме крови у детей с хроническими катаральными гингивитами повторно осуществляли через три месяца после начала применения

местноиммунной терапии иммунокорректирующе-го препарата «Имудон» у пациентов основной группы и контрольной группы детей, находящихся на традиционном терапевтическом лечении гингивитов.

Показатели иммуноглобулинов у детей, лечение которых проводилось с применением местноиммунной терапиии иммунокорректирующего препарата «Имудон», значительно улучшились в сравнении с детьми, получающими традиционное лечение по поводу данного заболевания табл. 3.

Таблица 2

Исследовании иммуноглобулинов Ig А, IgG, Ig М в плазме крови детей до лечения с применением местноиммунной терапии (М ± s)

Показатель Единицы измерения Контрольная группа детей n = 31 Дети с хроническими катаральными гингивитами до лечения «Имудоном» n = 62

легкая степень гингивита гингивит средней степени тяжести

Ig А Мкмоль/л 21,3 ± 0,2 23,7 ± 0,3* 24,1 ± 0,4*

IgG Мкмоль/л 131,8 ± 0,1 133,4 ± 0,2* 135,3 ± 0,1*

Ig м Мкмоль/л 20,5 ± 0,1 19,4 ± 0,2* 21,3 ± 0,2*

различия статистически значимы в сравнении с данными здоровых детей при р < 0,05.

Таблица 3

Исследовании иммуноглобулинов ^ А, 1^, ^ М в плазме крови детей после лечения с применением местноиммунной терапии (М ± s)

Показатель Единицы измерения Контрольная группа детей n = 31 Дети с хроническими катаральными гингивитами после лечения «Имудоном» n = 62

легкая степень гингивита гингивит средней степени тяжести

Ig А Мкмоль/л 17,3 ± 0,2 10,7 ± 0,2* 13,5 ± 0,3*

IgG Мкмоль/л 116,8 ± 0,1 79,8 ± 0,1* 82,2 ± 0,1*

Ig м Мкмоль/л 14,5 ± 0,1 7,5 ± 0,1* 9,3 ± 0,1*

* различия статистически значимы в сравнении с данными здоровых детей при р < 0,05.

Надо отметить, что у детей контрольной группы, получающих стандартное лечение без применения местноиммунной терапии, также отмечались незначительные улучшения показателей иммуноглобулинов.

После проведения лечебно-профилактических мероприятий с применением местноиммунной

терапии у подростков с хроническими катаральными гингивитами изменилось и гигиеническое состояние полости рта, и интенсивность воспалительного процесса (рис. 2).

Как видно из диаграммы, если на первом этапе средняя интенсивность воспалительного процесса (РМА ср) у всех подростков составила

—--—

~ 95 ~

24,3 ± 1,16% (ИГР-У ср — 2,6 ± 0,06), на втором этапе во время проведения местноиммунной терапии с применением иммунокорректирующего препарата «Имудон» РМА ср составила 10,4 ± 0,43% (ИГР-У ср — 1.7 ± 0,05), то через 3 месяца после проведения лечебно-профилактических мероприятий у подростков РМА ср составил 1,8 ± 0,24% (ИГР-У — 0,9 ± 0,05) соответственно.

3

2,5

1,5

0,5

30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

1 2 3

ИГР-У ср

Рис. 2. Изменения показателей ИГР-У ср и РМА ср у пациентов в зависимости от этапов лечения

При проведении микробиологических исследований ротовой жидкости и содержимого зубодес-невой борозды у подростков с хроническими катаральными гингивитами до лечения были обнаружены следующие основные виды микроорганизмов: стрептококки, стафилококки, микрококки, нейссерии, Corynebacteriumspesits, Enterodacterspe-cies, Pseudomonasspecies, Candidaalbicans. Наиболее часто (21% и более случаев обнаружения) встречались Р-гемолотические стрептококки, нейссерии, грибы Candidaalbicans.

Количественные микробиологические показатели микроорганизмов: стрептококки, стафилококки, микрококки, нейссерии, Corynebacterium-spesits, Enterodacterspecies, Pseudomonasspecies, Candidaalbicans, наиболее достоверно снижались после проведения профессиональной гигиены полости рта, аналогично показателям клинических исследований. Поэтому проводили анализ динамики следующих микроорганизмов: Р-гемолити-ческих стрептококков, Neisseria, Candidaalbicans через три месяца после проведения лечебно-профилактических мероприятий с применением мест-

ноиммуннои терапии у подростков с хроническими катаральными гингивитами.

Изменения среднего количества колоний Р-гемолитического стрептококка и количества случаев его определения, как в ротовой жидкости, так и в содержимом зубодесневой борозды напрямую зависит от гигиенического состояния полости рта. То есть, с улучшением гигиенического состояния полости рта уменьшается среднее количество колоний Р-гемолитического стрептококка в ротовой жидкости и уменьшается среднее количество колоний Р-гемолитического стрептококка в содержимом зубодесневой борозды. Следовательно, подтверждается возможность участия Р-гемолитиче-ских стрептококков, в образовании зубной бляшки. Изменялись и количественные микробиологические показатели ротовой жидкости и содержимого зубодесневой борозды Neisseria и Candidaalbicans. Показатели данных видов микроорганизмов значительно снизились после проведения у детей основной группы местноиммунной терапии и профессиональной гигиены полости рта, а так же коррекции гигиенического состояния полости рта. Так, среднее количество колоний Neisseria в ротовой жидкости уменьшилось в 13,6 раза, в содержимом зубодесневой борозды среднее количество колоний уменьшилось в 32 раза. То есть, с уменьшением количества колоний Neisseria и Candidaalbicans уменьшается интенсивность воспаления десны у пациентов с хроническим катаральным гингивитом легкой или средней степени тяжести.

Таким образом, после проведения профессиональной гигиены полости рта и коррекции гигиенического состояния полости у подростков с хроническими катаральными гингивитами, с уменьшением интенсивности воспаления и улучшением гигиенического состояния полости рта изменялись и количественные микробиологические показатели исследуемых микроорганизмов. Изменения в организме у подростков, страдающих заболеваниями пародонта, свидетельствуют об ослаблении естественных защитных механизмов. Поэтому лечение должно быть направлено не только на ликвидацию воспалительного процесса, но и на повышение иммунитета. Тогда наиболее оправданно применение иммунокорректоров. Препараты этой группы активизируют защитные силы

~ 96 ~

2

1

0

слизистой оболочки полости рта, способствуют увеличению содержания в слюне особого фермента — лизоцима, известного своей бактерицидной активностью, стимуляции и увеличению числа иммунокомпетентных клеток, ответственных за выработку антител. К иммунокорректорам относится, например, препарат «Имудон». Использование имудона сопровождается восстановлением нормального состава резидентной микрофлоры полости рта и противовоспалительным эффектом. Применение этого препарата приводит к уменьшению содержания на слизистой пародонтопатогенных микроорганизмов. Растворяясь в полости рта, таблетки вызывают активизацию естественной иммунной защиты организма. За счет включения в их состав вспомогательных веществ, активные компоненты на слизистой полости рта остаются в течение длительного времени. Анализируя вышесказанное, можно сделать вывод о том, что применение местноиммунной терапии иммунокорректирующего препарата «Имудон» дает положительный эффект при комплексном лечении хронических катаральных гингивитов у подростков.

Выводы

1. Распространенность хронических катаральных гингивитов у детей в возрастной группе 12—15 лет остается достаточно высокой, что составляет 76,3—86,9%.

2. Разработан оптимальный комплекс методов диагностики начальных форм хронического катарального гингивита у подростков, а именно: определение гигиенического состояния полости рта по индексу ИГР-У, постановка папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА) для определения тяжести заболевания, а также проведение микробиологических исследований ротовой жидкости и содержимого зубодесневой борозды и иммунологических показателей в плазме крови, как дополнительные методы исследования для дальнейшей коррекции лечебно-профилактических мероприятий.

3. Определено соответствие изменений иммунологических показателей плазмы крови у детей с хроническими катаральными гингивитами при применении местноиммунной терапии и иммунокорректирующего препарата «Имудон»: до лечения (^А — 23,7 ± 0,3*; ДО — 133,4 ± 0,2*; ^М —

19.4 ± 0,2* мкмоль/л); после лечения (IgA — 10,7 ± 0,2*; IgG — 79,8 ± 0,1*; IgM — 7,5 ± ± 0,1* мкмоль/л). У детей контрольной группы, получающих традиционное лечение, соответственно показатели до лечения (IgA — 21,3 ± 0,2; IgG — 131,8 ± 0,1; IgM — 20,5 ± 0,1мкмоль/л), после лечения (IgA — 17,3 ± 0,2; IgG — 116,8 ± 0,1; IgM —

14.5 ± 0,1 мкмоль/л).

4. Изменения количественных микробиологических показателей Р-гемолитического стрептококка в ротовой жидкости и содержимом зубодесневой борозды при хронических катаральных гингивитах у детей в возрастном аспекте соответствовали изменениям гигиенического состояния полости рта обследуемых пациентов после применения иммунокорректора «Имудон» в динамике исследований. Количественные показатели Neisseria и Candidaalbicans в ротовой жидкости и содержимом зубодесневой борозды снижались постепенно, согласно динамике изменений интенсивности воспаления (РМА).

5. Разработан комплексный метод лечения хронических катаральных гингивитов у детей с применением местноиммунной терапии и иммунокорректирующего препарата «Имудон» на основании изменений количественных микробиологических показателей в ротовой жидкости и содержимом зубодесневой борозды, а также иммунологических показателей плазмы крови у детей схроническими катаральными гингивитами.

ЛИТЕРАТУРА

1. Альбицкая Ю.Н. Особенности биохимических изменений в ротовой жидкости при кариесе и гингивите у молодых людей в зависимости от возраста и сезонности: автореферат дисс. ... к.м.н. РГМУ, Ростов-на-Дону, 2005.

2. Справочник по детской стоматологии / под ред. А. Камерона, Р. Удмера; перевод под ред. Т.Ф. Виноградовой. М.: МЕД пресс-информ, 2003.

3. Улитовский С. Распределение основных средств личной гигиены полости рта и их роль в профилактике стоматологических заболеваний // ДентАрт. 2004. № 1. С. 21.

4. Цепов Л.М., Николаев А.И., Жажнов Е.Н. К вопросу об этиологии и патогенезе воспалительных заболеваний пародонта (обзор литературы) // Паро-донтология. 2000. № 2. С. 9—12.

—--—

~ 97 ~

5. Петрович Ю.А., Пузин М.Н., Сухова Г.В. Сво-боднорадикальиое окисление и антиоксидантная защита смешанной слюны и крови при хроническом генерализованном пародонтите // Российский стоматологический журнал. 2000. № 3. С. 11—13.

6. Ипполитов Ю.А. Комплексное лечение хронического генерализованного пародонтита с применением аппликационной вета-терапии: канд. дис. 1996. С. 256.

7. Гарькавец С.А. Факторы риска, гомеостаз, интенсивность и распространенность кариеса в детском возрасте: канд. дис 2008. С. 232.

8. Куралесина В.П. Роль профессиональной гигиены полости рта в профилактики и лечении хронических гингивитов: канд. дис. 200. С. 122.

CORRECTION MESTNOIMMUNYH IMBALANCE

OF THE MOUTH CAVITY UNDER THE COMPLEX TREATMENT

OF CHRONIC CATARRHAL GINGIVITIS IN CHILDREN

Y.A. Ippolitov, S.A. Garkavets, S.N. Yudenkova, V.P. Kuralesina T.A. Rusanova, E. O. Aleshina, Y.A. Plotnikova, Chan Chong Chung

Voronezh state medical University. N.N. Burdenko Department of pediatric dentistry, orthodontics Voronezh, Russia, 394036

Annotation. Periodontal disease in children in adolescence is the actual problem, as the frequency of defeat, this disease is not decreasing, but has been rising. He especially vulnerable children in the period of strong growth. Recent studies of the molecular morphological abnormalities that occur in chronic catarrhal gingivitis in children, indicate the need for application in complex treatment of these patients, immunomodulators, allowing affect both the periodontium, and on the whole organism. Changes in the organism of teenagers, who have periodontal disease, indicate a weakening of the natural protective mechanisms. Therefore, treatment should be aimed not only at elimination of the inflammatory process, but also on increase of immunity. Then the most justifiable use of immunomodulators. For example, the immunocorrector is the drug «Imudon». Use imudona accompanied by restoration of the normal composition of the resident microflora of an oral cavity and antiinflammatory effect. The use of the drug leads to a decrease in the content of the mucous parodontopatogennyh microorganisms. Dissolving in oral tablets are capable of activating the natural immune protection of an organism. Due to the addition of auxiliary substances, active components on the mucous membrane of the oral cavity remains for a long time.

Key words: gingivitis, adolescents, hygienicstreatment, immunocorrectors.

REFERENCES

1. Albecca J.N. Features of biochemical changes in oral fluid at caries and gingivitis in young people depending on age and seasonality: abstract, dissertation. PhD. Russian state medical University, Rostov-on-Don, 2005.

2. The Handbook of pediatric dentistry. Edited by A. Cameron, R. Udmera. Translation edited by T.F. Vino-gradova. Moscow, Medpress-inform, 2003.

3. Ulitovskii S. Distribution of basic personal hygiene and their role in the prevention of dental diseases. Dentart, 2004, no. 1, p. 21.

4. Tsepov L.M., Nikolaev A.I., Jagnow E.N. To the question of the etiology and pathogenesis of inflammatory periodontal diseases (review of literature). Periodontics, 2000, no. 2, pp. 9—12.

5. Petrovich Yu. A., Puzin M.N., Sukhova G.V. Free radical oxidation and antioxidant protection mixed saliva and blood in chronic generalized periodontitis. Russian dental journal, 2000, no. 3, pp. 11—13.

6. Ippolitov Y.A. the Complex treatment of chronic generalized periodontitis with the use of application beta-therapy. Candidate. dis. 1996, p. 256.

7. Garkavets S.A. The risk Factors, homeostasis, the prevalence and intensity of dental caries in children. Candidate. dis, 2008, p. 232.

8. In Kuralesina. P. The role of professional oral hygiene in the prevention and treatment of chronic gingivitis. Candidate. dis. 2003, p. 122.

~ 98 ~