CC BY
30
рата и даже несостоятельности шва с перитонитом. Особенно большие проблемы возникают при наложении анастмозов в условиях гнойного воспаления органов брюшной полости.
Принципиально новое направление в соединении тканей — использование сверхэластичных сплавов с памятью формы. Способ наложения компрессионного анастомоза на органах ЖКТ разработан в 1985 г. коллективом во главе с профессором Р.В. Зиганьшиным. Способ основан на применении конструкций из сплава на основе никелида титана.
Методика компрессионных анастомозов имеет несомненные преимущества: бесшовность, атрав-матичность и асептичность. Применяемые конструкции обеспечивают равномерную компрессию по периметру анастомоза вне зависимости от наличия отека кишечной стенки, их использование технически просто, сокращает время операции.
Указанные свойства анастомозов с использованием конструкций из никелида титана привлекли наше внимание в связи с необходимостью наложения соустий у больных в условиях гнойного воспалительного процесса, когда традиционные методы часто дают неудовлетворительные результаты.
В 2006 году в клинике Красноярского краевого гнойно-септического центра было оперировано 20 больных с использованием конструкций из никелида титана для наложения компрессионных анастомозов.
Всем больным были ранее проведены операции на органах брюшной полости 2 раза и более, в т.ч. 8 больным — 4 раза и более. Пациенты были доставлены из других учреждений с явлениями нутритив-ной недостаточности различной степени. Состояние на момент операции у больных этой группы оценивалось по системе Apache II в среднем на 15 баллов, по системе SOFA — в среднем на 9 баллов.
Показанием к операции было наличие одного или нескольких несформированных тонкокишечных свищей. Объем операции в 2-х случаях вынужденно ограничен наложением обходного анастмоза, в остальных выполнена резекция кишки, несущей свищ, с наложением илеотрансверзоанастмоза в 49 %, гастроэнтероанастомоза — в 38 %, энтероэнтероанастомоза — в 13 % случаев.
Недостаточность компрессионного анастомоза как причина смерти отмечена только у одного больного. Еще 4 пациента погибли в ближайшем послеоперационном периоде по другим причинам. У остальных больных признаков несостоятельности анастомозов не отмечалось, они были выписаны в удовлетворительном состоянии в разные сроки после операции.
Таким образом, применение компрессионного анастомоза у больных с несформированными тонкокишечными свищами в условиях гнойного воспалительного процесса позволяет в большинстве случаев избежать развития несостоятельности швов и способствует достижению положительных непосредственных результатов лечения.
А.Г. Соколович, A.B. Степаненко, Д.В. Терсков, К.Ю. Беляев, Е.П. Константинов
КОРРЕКЦИЯ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ ПРИ СИНДРОМЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
ГОУ ВПО Красноярская государственная медицинская академия (г. Красноярск) Красноярский краевой гнойно-септический центр краевой клинической больницы (г. Красноярск)
В Красноярске в 2005 г. было 35 000 больных сахарным диабетом. Около 200 ампутаций бедра проводится ежегодно по поводу синдрома диабетической стопы (СДС), т.е. у 1 из 175 больных сахарным диабетом.
Проанализированы результаты обследования и лечения 560 больных с СДС, находившихся на лечении в клинике за период 1992 — 2005 гг. Среди обследованных больных женщин было 66 %, мужчин — 34 %. Сахарным диабетом 2 типа страдал 91 % больных. 90 % больных поступил с декомпенсирова-ным СД. У каждого из больных было по 2 и более осложнений СД: макроангиопатии — 64,3 %, полиней-ропатии — 80 %, нефропатии — 90 %, в том числе ХПН — 10 %, артропатии — 80 %. У 75 % обследованных больных диагностирована нейроишемическая форма СДС, а у 25 % — нейропатическая инфицированная форма СДС.
У обследованных больных отмечались следующие формы инфекционно-некротического поражения стоп: гнойно-некротические раны, флегмоны стопы, голени — у 36 %, гангрена стопы, пальцев — у 32 %, остеомиелит костей стопы — у 28 %, трофические язвы — у 5,3 %.
Все пролеченные нами больные были разделены на 3 группы в соответствии с эволюцией взглядов на лечение этого контингента больных.
С 1992 по 1998 гг. было пролечено 159 больных, которым применялась стандартная схема лечения независимо от формы СДС. Она включала в себя коррекцию СД, антибактериальную терапию, спазмолитики, анальгетики и местное лечение. В этой группе без операции вылечено 26 больных (16,4 %).
164
II съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Владивосток, 12-14.09.2007)
Всего было выполнено 133 операции: ампутации бедра и голени среди них составили 78,2 %, ампутации на уровне стопы удалось выполнить только у 21,8 % больных.
С 1999 по 2000 гг. было пролечено 89 больных, которым применялись дифференцированные схемы лечения согласно клиническим формам СДС. Без операции вылечено 15 больных (16,9 %). Всего выполнено 74 операции: ампутации бедра и голени у 55,4 % больных, ампутации на уровне стопы — у 44,6 %.
В мае 2001 г. на базе ККБ был организован Красноярский гнойно-септический центр, одной из задач которого стало лечение осложненных форм СДС. С 2001 по 2005 год в клинике КГСЦ было пролечено 312 больных с СДС. Лечение этой группы больных было направлено на коррекцию углеводного обмена, купирование критической ишемии, подавление инфекции и коррекцию полинейропатии.
С целью купирования критической ишемии нами применяется длительная регионарная внутриар-териальная инфузия вазоактивных препаратов (вазапростан, пентоксифилин), которая позволяет создать в тканях концентрацию препаратов, в 1,4 — 2,8 раза более высокую, чем при внутривенном введении, способствует улучшению микроциркуляции, насыщению тканей антибиотиками и ускоряет ре-паративные процессы, позволяет сократить до минимума суточную дозу вводимых препаратов, что уменьшает частоту развития побочных эффектов и значительно снижает стоимость лечения. За 2001 — 2005 гг. внутриартериальные инфузии получили 220 пациентов с СДС (70 %). 25 % из них получали вазапростан, длительность курса составляла 6 — 8 суток.
С ноября 2004 г. для лечения критической ишемии при СДС мы применяем эндоваскулярные методы коррекции кровотока нижних конечностей. Выполнены вмешательства (ангиопластика и стентиро-вание) 20 больным со смешанной формой СДС. При мультифокальном поражении производится баллонная дилатация гемодинамически значимых стенозов на всех уровнях. Отдаленные результаты (до 12 мес.) прослежены у 5 больных, проходимость магистральных артерий у них сохранена.
Применение современных методов лечения позволило радикально изменить структуру операций у больных с СДС и их исходы. Если в первой группе больных (1992—1998 гг.) только у 21,8 % удалось сохранить опороспособность конечности, выполнив операции на уровне стопы, а остальном была выполнена ампутация бедра, то у больных из третьей группы (2001 —2007 гг.) калечащая операция ампутации бедра выполнена только в 22,7 % случаев, у остальных опороспособность конечности удалось сохранить.
А.Г. Соколович, Ш.В. Чооду
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В УСЛОВИЯХ ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
ГОУ ВПО КрГМА (г. Красноярск) Республиканская больница № 1 (г. Кызыл)
Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) страдают приблизительно 5 % взрослого населения. Среди пациентов с перемежающейся хромотой 7 % нуждается в немедленной реконструктивной операции, а 4 % — в ампутации. Заболевание имеет неуклонно прогрессирующее течение, что приводит к ранней инвалидизации и имеет большой удельный вес в структуре смертности. Несмотря на успехи медицины, как в нашей стране, так и за рубежом, частота ампутаций нижних конечностей по поводу критической ишемии продолжает оставаться на высоком уровне. В Европе ежегодно на 1 млн населения выполняется от 250 до 300 ампутаций нижних конечностей. При этом показания к оперативному восстановлению кровотока имеются только у 25 — 30 % пациентов, остальные подвергаются только консервативному лечению.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Изучение эффективности лимфотропного лечения у больных с хронической ишемией нижних конечностей.
МАТЕРИАЛЫ
Работа основана на материалах обследования и лечения 97 больных с ХОЗАНК, находившихся на лечении в общехирургическом отделении Республиканской больницы № 1 Республики Тыва. Все больные были разделены на 2 группы по характеру проведенного лечения.
Первую (основную) группу составили 48 больных в возрасте от 30 до 83 лет, средний возраст составил 56,9 ± 10,2 лет (мужчин — 40 и женщин — 8). Этой группе больных проведен комплекс консервативных и оперативных мероприятий, включавших лимфотропное введение комплекса препаратов, применение прямых и непрямых методов реваскуляризации, в числе которых РОТ (22 больных — 45,8 %),
II съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Владивосток, 12—14.09.2007)
165
