CC BY
28
С 2001 по 2006 гг. в клинику общей хирургии ИГМУ с диагнозом острый аппендицит были направлены 2 777 больных, из них 1 250 (45 %) женщин и 1 527 (55 %) — мужчин. В клинике у 132 (10,6 %) женщин диагноз острого аппендицита не подтвердился. У них были выявлены различные острые заболевания внутренних половых органов, в том числе у 39 (3,1 %) больных — воспалительного характера.
Эти женщины были в возрасте от 17 до 50 лет. В клинику (33 из них) — направлены врачами скорой помощи, 3 — врачами поликлиник и 3 — переведены из гинекологической клиники. До 24 часов от начала заболевания были доставлены лишь 13 из 39 больных, остальные поступили позже 24 часов, что было связано с поздним их обращением.
При поступлении у 11 из 39 больных направительный диагноз острого аппендицита был подтвержден дежурным хирургом, и в экстренном порядке они были оперированы. Во время операции у них диагностированы воспалительные заболевания гениталий: у 6 больных правосторонний сальпингит, у 5 — 2-х сторонний сальпингоофорит и пельвиоперитонит. Макроскопически червеобразный отросток был изменен вторично, что подтверждено гистологическим исследованием. До операции 6 женщин не были осмотрены гинекологом, а у 5 — гинекологическая патология была исключена.
У 28 больных диагноз острого аппендицита вызвал сомнения. Для уточнения диагноза им были проведены дополнительные исследования (УЗИ брюшной полости, у 20 — видеолапароскопия, у 3 — пункция брюшной полости через задний свод влагалища). При УЗИ и повторном осмотре гинеколога у 10 пациенток острых воспалительных заболеваний гениталий не было обнаружено, у 12 — такие заболевания были выявлены. У 6 больных по данным УЗИ дифференцировать острый аппендицит и острые воспалительные заболевания гениталий не представлялось возможным. При видеолапароскопии у всех 20 больных был диагностирован пельвиоперитонит, но достоверно установить его генез удалось лишь у
7 из них: у 4 больных имели место тубоовариальные гнойные образования левых придатков матки, у двух — гнойный сальпингит справа, и у одной больной — разрыв нагноившейся дермоидной кисты левого яичника. У 8 женщин в качестве причины перитонита указывался острый аппендицит, которого на операции не обнаружено, а диагностированы острые воспалительные заболевания внутренних половых органов. У остальных 5 больных наличие выпота, налета фибрина и спаечного процесса в малом тазу не позволило четко осмотреть червеобразный отросток и придатки матки, без чего выявить патологию в них было невозможно.
Предпринятые дополнительные обследования позволили у 19 из 28 женщин исключить острый аппендицит и диагностировать различные острые воспалительные заболевания гениталий. У 9 больных этого сделать не удалось. Истинный характер заболеваний у них был установлен во время операции.
Дополнительные исследования позволили также своевременно и правильно выбрать метод лечения у 19 больных острыми воспалительными заболеваниями гениталий. Состояние 6 из них было удовлетворительным, они не нуждались в экстренной операции и были направлены в гинекологическую клинику для консервативного лечения. 13 женщин с учетом данных клинико-инструментального обследования и ухудшения общего состояния были в экстренном порядке оперированы.
Ретроспективный анализ показывает, что у всех 39 больных с острыми воспалительными заболеваниями гениталий на догоспитальном этапе, а у 20 из них и в стационаре имела место гипердиагностика острого аппендицита. Диагностические ошибки в стационаре были в основном связаны с атипичным течением воспалительных заболеваний гениталий, недооценкой гинекологического обследования и данных клинико-инструментальных исследований.
Таким образом, для улучшения дифференциальной диагностики острых воспалительных заболеваний гениталий и аппендицита в хирургическом стационаре необходимо каждую женщину с признаками острого аппендицита подвергать тщательному и полному гинекологическому обследованию с использованием как традиционных, так и современных методов исследования.
А.Г. Соколович, A.B. Степаненко, А.О. Суховерхов, Л.Ш. Сундуй
КОМПРЕССИОННЫЕ АНАСТОМОЗЫ В ГНОЙНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Росздрава» (г. Красноярск)
ГУЗ «Красноярская краевая больница» (г. Красноярск)
Широко распространенные на сегодняшний день традиционные способы кишечного шва имеют ряд существенных недостатков: сквозной характер прошивания пищеварительной трубки, загрязнение лигатурного канала кишечными микробами, частое развитее бактериального воспаления анастомоза (лигатурный анастомозит). Острый анастомозит нередко переходит в хронический (независимо от качества лигатурного материала), что сопровождается нарушением эвакуации, развитием инфильт-
II съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Владивосток, 12—14.09.2007)
163
рата и даже несостоятельности шва с перитонитом. Особенно большие проблемы возникают при наложении анастмозов в условиях гнойного воспаления органов брюшной полости.
Принципиально новое направление в соединении тканей — использование сверхэластичных сплавов с памятью формы. Способ наложения компрессионного анастомоза на органах ЖКТ разработан в 1985 г. коллективом во главе с профессором Р.В. Зиганьшиным. Способ основан на применении конструкций из сплава на основе никелида титана.
Методика компрессионных анастомозов имеет несомненные преимущества: бесшовность, атрав-матичность и асептичность. Применяемые конструкции обеспечивают равномерную компрессию по периметру анастомоза вне зависимости от наличия отека кишечной стенки, их использование технически просто, сокращает время операции.
Указанные свойства анастомозов с использованием конструкций из никелида титана привлекли наше внимание в связи с необходимостью наложения соустий у больных в условиях гнойного воспалительного процесса, когда традиционные методы часто дают неудовлетворительные результаты.
В 2006 году в клинике Красноярского краевого гнойно-септического центра было оперировано 20 больных с использованием конструкций из никелида титана для наложения компрессионных анастомозов.
Всем больным были ранее проведены операции на органах брюшной полости 2 раза и более, в т.ч.
8 больным — 4 раза и более. Пациенты были доставлены из других учреждений с явлениями нутритив-ной недостаточности различной степени. Состояние на момент операции у больных этой группы оценивалось по системе Apache II в среднем на 15 баллов, по системе SOFA — в среднем на 9 баллов.
Показанием к операции было наличие одного или нескольких несформированных тонкокишечных свищей. Объем операции в 2-х случаях вынужденно ограничен наложением обходного анастмоза, в остальных выполнена резекция кишки, несущей свищ, с наложением илеотрансверзоанастмоза в 49 %, гастроэнтероанастомоза — в 38 %, энтероэнтероанастомоза — в 13 % случаев.
Недостаточность компрессионного анастомоза как причина смерти отмечена только у одного больного. Еще 4 пациента погибли в ближайшем послеоперационном периоде по другим причинам. У остальных больных признаков несостоятельности анастомозов не отмечалось, они были выписаны в удовлетворительном состоянии в разные сроки после операции.
Таким образом, применение компрессионного анастомоза у больных с несформированными тонкокишечными свищами в условиях гнойного воспалительного процесса позволяет в большинстве случаев избежать развития несостоятельности швов и способствует достижению положительных непосредственных результатов лечения.
А.Г. Соколович, A.B. Степаненко, Д.В. Терсков, К.Ю. Беляев, Е.П. Константинов
КОРРЕКЦИЯ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ ПРИ СИНДРОМЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
ГОУ ВПО Красноярская государственная медицинская академия (г. Красноярск) Красноярский краевой гнойно-септический центр краевой клинической больницы (г. Красноярск)
В Красноярске в 2005 г. было 35 000 больных сахарным диабетом. Около 200 ампутаций бедра проводится ежегодно по поводу синдрома диабетической стопы (СДС), т.е. у 1 из 175 больных сахарным диабетом.
Проанализированы результаты обследования и лечения 560 больных с СДС, находившихся на лечении в клинике за период 1992 — 2005 гг. Среди обследованных больных женщин было 66 %, мужчин — 34 %. Сахарным диабетом 2 типа страдал 91 % больных. 90 % больных поступил с декомпенсирова-ным СД. У каждого из больных было по 2 и более осложнений СД: макроангиопатии — 64,3 %, полинейропатии — 80 %, нефропатии — 90 %, в том числе ХПН — 10 %, артропатии — 80 %. У 75 % обследованных больных диагностирована нейроишемическая форма СДС, а у 25 % — нейропатическая инфицированная форма СДС.
У обследованных больных отмечались следующие формы инфекционно-некротического поражения стоп: гнойно-некротические раны, флегмоны стопы, голени — у 36 %, гангрена стопы, пальцев — у 32 %, остеомиелит костей стопы — у 28 %, трофические язвы — у 5,3 %.
Все пролеченные нами больные были разделены на 3 группы в соответствии с эволюцией взглядов на лечение этого контингента больных.
С 1992 по 1998 гг. было пролечено 159 больных, которым применялась стандартная схема лечения независимо от формы СДС. Она включала в себя коррекцию СД, антибактериальную терапию, спазмолитики, анальгетики и местное лечение. В этой группе без операции вылечено 26 больных (16,4 %).
164
II съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Владивосток, 12-14.09.2007)
