CC BY
67
Коррекция функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста
А.И.Хавкин, Н.С.Жихарева
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и социального развития РФ
IB статье рассматривается одна из актуальных проблем педиатрии и неонатологии - функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. Представлены современные взгляды на патогенез данного заболевания. Рассмотрены принципы поэтапной коррекции данных состояний. Особое внимание уделено подбору смеси для детей, находящихся на искусственном вскармливании, страдающих функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта.
Ключевые слова: дети раннего возраста, искусственное вскармливание, кишечные колики, синдром срыгивания, функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта
Correction of functional gastrointestinal disorders in infants
A.I.Khavkin, N.S.Zhikhareva
Moscow Research Institute of Pediatrics and Pediatric Surgery, Ministry of Public Health and Social Development of the Russian Federation
The article deals with one of the topical problems of pediatrics and neonatology - functional disorders of the gastrointestinal tract in infants. Current views on the pathogenesis of these disorders are presented. Principles of step-by-step correction of these conditions are discussed. Special attention is paid to selecting formulas for artificially fed infants suffering from functional
■ gastrointestinal disorders.
Key words: infants, artificial feeding, intestinal colic, regurgitation syndrome, functional gastrointestinal disorders
Проблемам функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей и взрослых в настоящее время в медицинской литературе уделяется большое внимание. Согласно определению О.А.Огоззтап, «Функциональные нарушения - это разнообразная комбинация гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений» [1]. Причины функциональных нарушений связаны с расстройством регуляции органа, функция которого нарушена. Это изменения нервной регуляции, связанные с психоэмоциональными и стрессовыми факторами и обусловленные вегетативными дисфункциями или органическим поражением ЦНС. Внеорганными причинами функциональных нарушений, обусловленными гуморальными воздействиями, объясняются ситуации, когда на фоне заболевания одного органа развивается дисфункция других функционально с ним связанных, например, диски-
Для корреспонденции:
Хавкин Анатолий Ильич, доктор медицинских наук, профессор, руководитель центра патологии Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Адрес: 125412, Москва, ул. Талдомская, 2 Телефон: (095) 487-4681
Статья поступила 04.07.2005 г., принята к печати 22.09.2005 г.
незия желчевыводящих путей при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или нарушения моторики желудочно-кишечного тракта при нарушениях функции щитовидной железы [2].
Дисфункции желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста наиболее часто клинически проявляются следующими синдромами: срыгивание, кишечная колика (метеоризм в сочетании со схваткообразными болями в животе и криком), нерегулярный стул со склонностью к запорам или учащению.
Наиболее часто причиной функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста является общая незрелость:
• морфофункциональная незрелость периферической иннервации кишечника;
• дисфункция центральной регуляции;
• поздний старт ферментативной системы;
• особенности становления микробиоценоза кишечника [3].
Так же, как функциональные нарушения у детей старшего возраста, у детей первого года жизни данные состояния не влияют на состояние здоровья ребенка и не связаны с органическими причинами.
Терапия функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста, как и у старших детей,
Nutricia представляет новый стандарт в детском питании
Общеизвестно, что грудное молоко содержит растворимые волокна (олигосахариды)1. Олигосахариды грудного молока обладают пребиотическими и защитными свойствами, способствуя росту полезных бифидобактерий в кишечной флоре23 и формированию иммунного ответа младенца4587.
Основываясь на результатах многочисленных научных исследований, компания ЫиМаа® разработала смесь пребиотических волокон, сходных по строению и свойствам с олигосахаридами грудного молока.
NUTRIC
Теперь Ми№1оп 1 и Ми№1оп 2 с добавлением смеси пребиотических волокон и комплексом антиоксидантов (Бе, р-каротин и витамины А, Е, С) обеспечивают еще большую защиту детского организма естественным путем:
• Способствуют преобладанию собственной полезной бифидофлоры в кишечнике ребенка
• Влияют на формирование иммунитета грудного ребенка
• Способствуют образованию мягкого стула, сходного со стулом младенцев на грудном вскармливании
NUTRICIA
ГОЛЛАНДСКИЙ СПЕЦИАЛИСТ В ДЕТСКОМ ПИТАНИИ
CcbtnKn: 1. Newburg OS et al. Academic Press 1995; 273-349. 2. Kunz C&Rudloff S. Acta Paediatr. 1993; 82-903-12. 3. Newburg DS et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30.S8-S17. 4. Salminen S et al. Br J Nutr 1998; 80 (suppl 1):S147-S171. 5. Koletzko B et al. Br J Nutr 1998; 80 {Suppl 1):S5-S45. 6. Kalliomaki M et al. J Allergy and Ain Immunol. 2001; 107:129-34. 7. Bjorksten B et al. J Allergy and Ain Immund. 2001: 108:516-20. 8. Moro Get al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. Mar 2002; 34(3):291-5.
Товар сертифицирован
осуществляется по принципу «степ-терапии» (step up/down treatment). Первая ступень - режимные и диетические мероприятия. Очень важно поддерживать благоприятный психологический климат в семье, где растет ребенок. При грудном вскармливании проводится оптимизация рациона матери. Из него исключается цельное коровье молоко, при этом кисломолочные продукты обязательно должны входить в диету, а также ограничиваются продукты, вызывающие избыточное газообразование.
При недостаточном количестве молока у женщины врач должен подобрать смесь с учетом преобладающего синдрома у ребенка. Нередко родители сами пытаются подобрать смеси из числа доступных им. Врач должен объяснить необоснованность таких действий.
При отсутствии непереносимости белков коровьего молока назначать полные гидролизаты не рекомендуется, так как у ребенка не формируется феномен оральной толерантности, под которым понимают состояние активной иммунологической ареактивности к антигену, с которым организм ранее контактировал при энтеральном пути введения [4]. Последствиями нарушения оральной толерантности к пищевым аллергенам может явиться развитие пищевой аллергии, це-лиакии и других энтеропатий [5].
При искусственном вскармливании рекомендуются с меси, содержащие в качестве жирового компонента короткоцепочечные триглицериды. В грудном молоке в состав жиров входит 20-25% пальмитиновой кислоты, расположенной во внутренней |3-позиции, 30-38% олеиновой, 14-18% - лино-левой. Остальное количество приходится на свободные жирные кислоты - линоленовую, арахидоновую, докозагексае-новую кислоты. Достаточное количество и качественный состав жиров очень важны для полноценного развития ребенка. При искусственном вскармливании ребенок получает достаточное количество жиров, но качественный состав жирных кислот, входящих в детские смеси, отличается от материнского молока.
Стереохимическое положение жирной кислоты имеет значение для процесса переваривания и усвоения жирового компонента в целом. Фермент липаза воздействует лишь на те жирные кислоты, которые находятся в а-поло-жении (как в детских смесях), при этом две отщепившиеся жирные кислоты связываются с ионом кальция, образуя нерастворимую жирно-кальциевую соль, которая не всасывается и полностью выводится из организма. На жирную кислоту, расположенную в fi-позиции, липаза не оказывает воздействия. Жирная кислота, связанная с глицеролом, полностью усваивается. Это приводит к повышению абсорбции пальмитиновой кислоты и других насыщенных жирных кислот, то есть к более полному использованию энергии жира [2].
Жировой компонент «Нутрилон Омнео» (Nutricia, Голландия) на 100% представлен жирами растительного происхождения, смесь также богата линолевой и а-линоленовой кислотами, что максимально приближает ее к материнскому молоку.
Так как одним из звеньев патогенеза функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей первого года жизни является становление микробиоценоза кишечника, то необходимо обеспечить рост нормальной микрофлоры. Это можно сделать двумя путями:
1. Метод заселения кишечника коменсальными микроорганизмами. На этом подходе строится терапия с применением разного рода живых или лиофилизированных бактериальных культур;
2. Метод, основанный на введении веществ, способствующих активизации роста и жизнедеятельности собственной полезной микрофлоры - пребиотиков. Пребиотики - это не-перевариваемые ингредиенты пищи, которые способствуют улучшению здоровья за счет избирательной стимуляции роста и/или метаболической активности одной или нескольких групп бактерий, обитающих в толстой кишке.
Наиболее часто используют первый метод в коррекции дисбиотических изменений, однако он не всегда эффективен. Поступив в желудочно-кишечный тракт, микроорганизмы проходят ряд барьеров. Во-первых, это защитная кислая среда желудка и щелочная среда двенадцатиперстной кишки. Во-вторых, это конкурентная борьба с местной микрофлорой толстого кишечника. Сложный технологический процесс получения этих препаратов и обогащения микроорганизмами смесей также препятствует выбору первого метода.
Пребиотики также нормализуют моторику кишечника, улучшают формирование каловых масс. При изучении свойств грудного молока было выявлено, что в его состав входят такие пребиотики, как галакто- и фруктоолигосаха-риды. В состав детских смесей, используемых при искусственном питании, не входят олигосахара, поэтому пребио-тический эффект у смесей резко снижен. В связи с этим была создана уникальная пребиотическая смесь «Нутрилон Омнео», в состав которой входят олигосахариды, причем количество галактозы в молекуле галактоолигосахаридов и размер молекул фруктоолигосахаридов аналогичен таковым в грудном молоке, поэтому пребиотический эффект смеси сходен с таковым грудного молока.
«Нутрилон Омнео» также может быть использован при частых срыгиваниях у детей. В состав смеси входит желати-низированный картофельный крахмал, который повышает вязкость смеси и сокращает вероятность появления срыги-ваний, связанных с быстрым приемом смеси. Переваривание крахмала у новорожденных происходит с помощью ферментов слюнной амилазы, глюкоамилазы и мальтазы, активность которых достаточна у них, поэтому младенцы адекватно прибавляют в росте и весе, когда получают питание, содержащее крахмал. Основным же углеводным компонентом смеси является лактоза.
В настоящее время в практике педиатров очень распространенным стал диагноз лактазной недостаточности, установленный лишь на основании повышения содержания углеводов в кале. Однако эти изменения указывают только на недостаточность переваривания углеводов в кишечнике. В связи с этим назначение безлактозных смесей только на основании данного анализа нельзя признать целесообразным [6].
Второй этап в терапии - это постуральная терапия. После кормления необходимо подержать ребенка в наклонном положении (под углом 45°, животом вниз) в течение 10-15 мин, для отхождения воздуха, заглоченного во время кормления. Между кормлениями и во время приступа колик малыша выкладывают на живот. Рекомендуется
тактильный контакт кожи живота ребенка с кожей живота матери. Положительное действие этого приема обусловливается как тепловым воздействием, так и психоэмоциональным компонентом [7].
При неэффективности режимных мероприятий и диетической коррекции назначают медикаментозную терапию:
• при срыгиваниях - домперидон в форме сиропа в дозе 0,25 мг/кг массы тела, 3 раза в день за 30 мин до еды;
• при коликах, запорах и срыгиваниях назначают препараты пеногасители (симетикон) в возрастной дозировке перед каждым кормлением;
• при резистентных коликах возможно назначение спазмолитических препаратов (мебеверина гидрохлорида, при-финия бромид);
• при запорах с целью облегчения дефекации назначаются препараты лактулозы. Дозу подбирают индивидуально в зависимости от выраженности запоров. Длительность терапии должна составлять не меньше 1 мес.
В заключение хотелось бы отметить, что функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста - одна из наиболее частых причин обращения родителей к педиатру на первом году жизни ребенка. Несмотря на это, единых алгоритмов коррекции данного состояния нет, что требует от врача высокой компетентности в вопро-
сах диетотерапии и лекарственной коррекции функциональных расстройств кишечника у детей.
Литература
1.Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders. Diagnosis, Pathophysiology, and treatment. A Multinational Consensus. Little, brown and Company. Boston/New York/Toronto/London. 1994; 370.
2. Детская гастроэнтерология. Руководство на компакт-диске. Под ред. С.В.Бельмера, А.И.Хавкина. М., 2003.
3. Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. Пособие для врачей. М., 2001; 16-7.
4. Strobel S., Mowat A.M. Immune responses to dietary antigens: oral tolerance. Immunol Today 1998; 19:173-81.
5. Mowat A.Mcl., Weiner H.L. Oral tolerance: basic mechanisms and clinical implications. In: P.L.Ogra, J.Mestecky, M.E.Lamm, et al. eds. Handbook of mucosal immunology. 2nd edn. San Diego: Academic Press, 1998.
6. Мухина Ю.Г., Чубарова А.И., Гераськина В.П. Современные аспекты проблемы лактазной недостаточности у детей раннего возраста. Вопросы детской диетологии 2003; 2(1): 50.
7. Хавкин А.И., Кешишян Е.С., Прыткина М.В., Какиашвтили B.C. Возможности диетической коррекции синдрома срыгиваний у детей раннего возраста. Сборник материалов 8-й конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». М., 2001; 47.
Издательский дом «Дина выпускает новый научно-практический журнал «Вопросы детской диетологии»
Главный редактор
академик РАМН, профессор B.A.Tyi CJ Ю?1П
директор НИИ питания РАМН, главный диетолог Минздрава РФ
Заместители главного редактора
член-корреспондент РАМН, профессор Б.С.Каганов
заместитель директора по научной и лечебной работе НИИ питания РАМН
профессор И.Я.Конь
руководитель отдела детского питания Н£1И питания РАМН главный специалист по питанию детей Минздрава РФ
Журнал ориентирован на широкую аудиторию медицинских работников, охватывающую врачей-педиатров, врачей-диетологов, врачей-гигие-нистов, врачей дошкольно-школьных учреждений, организаторов детского здравоохранения. В журнале публикуются оригинальные статьи, обзоры, лекции, посвященные различным аспектам проблемы питания здоровых и больных детей раннего, дошкольного и школьного возраста; в том числе вопросам поддержки грудного вскармливания, питания беременных и кормящих женщин, рационального вскармливания детей 1 года жизни, организации питания детей в детских дошкольных и школьных учреждениях, особенностям лечебного питания при различных заболеваниях детского возраста и организации питания в детских больницах и санаториях. Систематически представляется информация о новых специализированных продуктах детского питания и их использовании в питании здоровых и больных детей. Отдельные разделы журнала посвящены обмену опытом работы в области детского питания, описанию случаев из клинической практики, официальной информации.
Журнал включен в Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК.
Статьи можно направлять по адресу: 109240, Москва, Устьинский пр-д, 2/14, телефон: (095) 298-1865, e-mail: [email protected] Телефон редакции: (095) 414-98-35, (095) 414-89-47, e-mail: [email protected].
Отдел рекламы: (095) 517-70-55, e-mail: [email protected]
