CC BY
71
Обмен опытом
Г.В. Яцык, И.А. Беляева, Т.Э. Боровик
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Диетическая коррекция дисфункций желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста, перенесших церебральную ишемию
В СТАТЬЕ ПРЕДСТАВЛЕНЫ МЕХАНИЗМЫ ДИСФУНКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА, ПЕРЕНЕСШИХ ЦЕРЕБРАЛЬНУЮ ИШЕМИЮ. ОПИСАНА КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ НАРУШЕНИЙ, СВЯЗАННЫХ, В ЧАСТНОСТИ, С ВЕГЕТОВИСЦЕРАЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ, ЛАКТАЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, НЕПЕРЕНОСИМОСТЬЮ БЕЛКОВ КОРОВЬЕГО МОЛОКА. ДАНЫ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИЕТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ДИСФУНКЦИИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ДЕТИ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА, ДИСФУНКЦИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА, ДИЕТОТЕРАПИЯ.
109
В настоящее время одной из особенностей структуры заболеваемости детского возраста является значительная распространенность хронических соматических и нервно-психических болезней [1]. К числу основных причин патологических отклонений у детей, особенно в грудном и раннем возрасте, относят нарушения течения перинатального периода [2-4]. У 55-98% младенцев грудного возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы (ЦНС) отмечаются различные отклонения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), клинически проявляющиеся срыгивания-ми, запором, диареей [5, 6].
Механизмы формирования патологии ЖКТ у детей раннего возраста сложны и многообразны. Многими отечественными и зарубежными специалистами признается ведущая роль нервной системы в развитии нарушений ЖКТ. При этом патология ЦНС гипоксического, травматического или инфекционного генеза считается наиболее частым фактором риска гастроинтестинальных расстройств у новорожденных и грудных детей [7-10].
Одна из наиболее частых дисфункций ЖКТ — персистирующие рвота и срыгивания (так называемая функциональная непроходимость) может быть обусловлена халазией кардии и дискоординацией пищеводно-желудочного сфинктера. Стойкое расширение кардиального сфинктера приводит к желудочно-пищеводному рефлюксу и эзофагиту. В свою очередь эзофагит может вызвать сердечно-сосудистую недостаточность, поскольку усиливает свойственную новорожденным симпатикотонию и провоцирует
Контактная информация:
Яцык Галина Викторовна,
доктор медицинских наук, профессор,
заведующая отделением
для недоношенных детей Научного
центра здоровья детей РАМН Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел. (499) 132-74-92 Статья поступила 04.06.2007 г., принята к печати 01.10.2007 г.
G.V. Yatsyk, I.A. Beliaeva, T.E. Borovik
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Diet correction
THE ARTICLE ANALYZES MECHANISMS OF OCCURRENCE OF GASTROINTESTINAL TRACT DYSFUNCTIONS OF INFANTS AFTER CEREBRAL ISCHEMIA. IT DESCRIBES THE CLINICAL SYMPTOMATOLOGY OF GASTROINTESTINAL IMPAIRMENT, PARTICULARLY ASSOCIATED WITH VEGETOVISCERAL IMPAIRMENT, LACTASE DEFICIENCY, COW'S MILK PROTEIN INTOLERANCE. IT GIVES RECOMMENDATIONS ABOUT DIET CORRECTION OF GASTROINTESTINAL TRACT DYSFUNCTIONS OF INFANTS.
KEY WORDS: INFANTS, GASTROINTESTINAL TRACT DYSFUNCTIONS, DIETOTHERAPY.
of gastrointestinal tract dysfunctions of infants after cerebral ischemia
Обмен опытом
110
висцеро-висцеральные рефлексы, снижающие коронарный кровоток.
Рвота и срыгивания, сочетающиеся с перинатальным поражением ЦНС, могут быть также обусловлены отсутствием торможения моторики желудка во время кормления или сразу после него. К развитию синдрома сры-гиваний и рвоты может привести пилороспазм, реже — дуоденоспазм. Эти виды дискинезии ЖКТ, как правило, сопровождаются задержкой стула [11, 12]. Опасное осложнение срыгиваний и рвоты — аспирационный синдром с последующим развитием аспирационной пневмонии.
Как правило, при выраженных вегетовисцеральных нарушениях изменения со стороны ЖКТ быстро теряют чисто функциональный характер. К ним часто присоединяются дисбактериоз, вторичная ферментативная недостаточность, нарушение всасывания, расстройства питания, гипотрофия.
Клиническая симптоматика желудочно-кишечных нарушений при вегетовисцеральном синдроме у новорожденных детей включает:
• учащение стула или спастический запор, спазмы стенок кишечника, срыгивания, т.е. так называемый ги-пермоторный тип дискинезии;
• гипомоторный тип дискинезии — парез кишечника, атонический запор, метеоризм;
• дискоординацию кардиального и пилорического сфинктеров — пилороспазм, халазию, ахалазию, ре-флюксы;
• вторичную ферментативную недостаточность и дисбактериоз кишечника.
Изменение моторики ЖКТ (ускоренный транзит кишечного содержимого или, напротив, его застой), создают предпосылки для нарушения полостного и пристеночного пищеварения. На это нередко наслаивается дисбактериоз кишечника, нарушаются процессы всасывания, что сопровождается длительной диареей у новорожденных и детей грудного возраста.
Под длительной диареей подразумевают понос продолжительностью более 2-3 нед с частотой стула 4 раза в сут и более и (или) нарушение консистенции и объема стула (полифекалия, стеаторея и др.) без его учащения, а также состояния, при которых периодически появляются кишечные расстройства, обозначаемые в практике как «неустойчивый стул», если это состояние не имеет тенденции к улучшению в течение 3-4 нед и сопровождается остановкой прибавок массы тела или ее потерей. У большинства детей грудного возраста (более 80%) длительная диарея обусловлена непереносимостью пищевых продуктов или компонентов, у детей первых месяцев жизни наиболее часто это — непереносимость лактозы (реже — других углеводов) и белков коровьего молока (БКМ).
Лактазная недостаточность обусловлена снижением активности фермента лактазы (гиполактазия) или полным отсутствием его активности (алактазия). Она может быть первичной (врожденной) и вторичной (приобретенной). Первичная алактазия встречается редко. В основном педиатры сталкиваются с вариантами вторичной гипо-лактазии.
Снижение лактазной активности может быть обусловлено множеством факторов, повреждающих структуру сли-
зистой оболочки тонкой кишки в области щеточной каймы. К ним относятся острые кишечные инфекции, атрофические состояния слизистой оболочки кишки (аллергические энтериты, непереносимость БКМ, цели-акия), различные интоксикации, в том числе — лекарственными препаратами, недоношенность и т.д. Лактазная недостаточность проявляется симптомами «бродильной» диареи, включающей:
• частый стул (8-10 раз в сут и более) жидкий, пенистый, с большим водяным пятном и кислым запахом;
• вздутие живота, метеоризм, колики;
• возможное развитие обезвоживания;
• относительно редкое развитие тяжелой гипотрофии. Существует также так называемая «запорная» форма лактазной недостаточности. При этом варианте у ребенка наблюдается запор, однако, после стимуляции дефекации с использованием газоотводной трубки появляется стул — жидкий, пенистый, с кислым запахом.
Важным патогенетическим звеном ряда гастроинтестинальных нарушений является непереносимость БКМ, составляющая, по данным разных авторов, от 0,2 до 7,5% [13].
Сенсибилизация к молочным белкам может отмечаться у детей, находящихся на естественном вскармливании, из-за чрезмерного употребления молока и молочных продуктов матерью во время беременности и лактационного периода. Развитию гиперчувствительности к протеинам молока нередко способствует перевод ребенка на смешанное или искусственное вскармливание с использованием различных адаптированных и неадаптированных смесей, приготовленных на основе коровьего молока. Несмотря на то, что многие из этих продуктов по количеству нутриентов приближены к женскому молоку, белки, входящие в их состав, являются в антигенном отношении чужеродными для организма ребенка.
Клиническая картина непереносимости БКМ включает ряд характерных симптомов:
• боли в животе;
• срыгивания, рвота;
• непостоянство консистенции каловых масс (чередование поноса с запором);
• наличие крови и слизи в кале;
• атопический дерматит — от легких до тяжелых вариантов, по типу детской экземы (у 50% больных);
• быстрое развитие гипотрофии, нередко отставание в росте.
Согласно литературным данным, у 30% детей, не переносящих БКМ, развивается интолерантность к соевому белку, что проявляется кожными реакциями, диареей, потерей массы тела, развитием атрофических процессов в тонкой кишке и колита, причем у детей первых месяцев жизни сенсибилизация формируется в течение
4-10 дней после назначения соевой смеси.
Важное место среди функциональных нарушений ЖКТ занимает запор, которым с детства, по некоторым данным, страдает каждый 5-й взрослый больной. У детей систематическую задержку стула до 32 ч и более квалифицируют как хронический запор [14]. Хронический запор — это полиэтиологическое заболевание. Одна из частых его причин у грудных детей — неправильное вскармливание (алиментарный запор). Однако хрониче-
ский запор может быть обусловлен органическими причинами: врожденными (болезнь Гиршпрунга, долихосигма) или приобретенными (полипы, трещины ануса и др.). Выделяют группу больных с ятрогенным запором (при приеме диуретиков, антибиотиков, противосудорожных препаратов). Вторичный стойкий запор может формироваться при гипотиреозе, рахите, пороках сердца, повреждении ЦНС, поясничного и крестцового отделов спинного мозга, тазовых парасимпатических нервов. Хронический запор наблюдается почти у всех детей с остаточными явлениями перинатальной гипоксии, особенно в период гипертензионно-гидроцефальной декомпенсации. Таким образом, причины хронического запора у детей разнообразны и могут выступать у одного ребенка в различных сочетаниях [15].
Основой коррекции дисфункций пищеварительного тракта у детей грудного возраста является диетотерапия. Специализированное питание должно быть физиологическим, полноценным, сбалансированным по набору основных ингредиентов и одновременно воздействовать на патогенетические механизмы заболевания.
У детей, получающих смешанное или искусственное вскармливание и с минимальными нарушениями функции кишечника, проявляющимися склонностью к запору или неустойчивому стулу, срыгиваниям, метеоризму, коликам нами с хорошим эффектом используется молочная смесь «Нутрилон Комфорт» (Нутриция, Голландия). Эффективность смеси обусловлена уникальной модификацией всех основных ее компонентов — белкового, жирового и углеводного. Так, включение в состав углеводов пребиотиков-олигосахаридов ^типо^^в, обладающих бифидогенными свойствами, позволяет осуществлять коррекцию расстройств микрофлоры у пациентов с пищеварительными дисфункциями. Пониженное содержание лактозы в составе сахаров облегчает усвоение смеси пациентам с частичной гиполактазией, к которым относится большинство недоношенных детей. Наличие частично гидролизованного сывороточного белка снижает его антигенные свойства. Кроме того, гидролиз белка способствует лучшему его усвоению, что важно для вскармливания маловесных детей с гипотрофией 1-11 степени. За счет переноса пальмитиновой кислоты в р-позицию модифицирован жировой компонент смеси. Это обеспечивает формирование мягкого стула, содержащего меньшее количество кальциевых мыл. Более густая консистенция смеси, обусловленная содержанием картофельного крахмала, препятствует заглатыванию воздуха и предотвращает срыгивания.
Наши наблюдения показали, что использование смеси «Нутрилон Комфорт» у большинства (80%) детей с функциональными нарушениями ЖКТ способствует уменьшению частоты и степени метеоризма, колик, срыгива-ний, нормализует стул.
Для более эффективной коррекции срыгиваний у новорожденных и детей грудного возраста с халазией кардии, пилороспазмом, гастро-эзофагеальным и дуоде-ногастральным рефлюксами целесообразно использование специализированных лечебных продуктов, содержащих загустители. Примером антирефлюксной смеси, при создании которой наиболее полно учитывались все подходы к диетической коррекции синдрома срыгива-ний, является «Нутрилон Антирефлюкс». Смесь содержит
оптимальное количество загустителя — камеди (0,4% на 100 г смеси) и имеет казеиновую доминанту белкового компонента (20/80), что способствует образованию густой пищевой массы, препятствующей рефлюксу. Умеренно пониженное содержание жира в смеси повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера. Кроме того, указанное выше содержание камеди не приводит к слишком выраженному разжижению стула.
Больным с лактазной недостаточностью лечебное питание подбирают с учетом толерантности к лактозе, вида вскармливания, возраста ребенка, характера сопутствующей патологии.
При назначении питания детям с гиполактазией, находящимся на искусственном вскармливании, используют низколактозные смеси, в которых содержание лактозы обычно не превышает 1% (в обычных адаптированных заменителях молока — 5-7%). Остальная часть углеводного компонента представлена декстрин-мальтозой, сахарозой, глюкозой, крахмалом. Так, в смеси «Нутрилон Низколактозный» содержание лактозы составляет 1,3%. Данное количество лактозы удовлетворительно усваивается детьми с гиполактазией, в короткие сроки ликвидируется болевой синдром, обусловленный метеоризмом и коликами, нормализуются кратность и консистенция стула. Следует отметить, что резкое ограничение молочного сахара, которое наблюдается при введении в рацион ребенка безлактозных продуктов в значительном количестве (более 2/3 рациона) нежелательно, так как, являясь естественным пребиотиком, лактоза способствует формированию нормального микробиоценоза кишечника. Некоторое количество лактозы, не вызывающее клинических проявлений гиполактазии, необходимо для стимуляции собственной лактазной активности. Кроме того, значительное снижение в рационе лактозы нарушает осмотическую функцию толстой кишки, вызывая формирование стойкого запора. Поэтому использование низколактозных продуктов более предпочтительно у пациентов с лактазной недостаточностью, получающих искусственное вскармливание. Диетическая коррекция питания больных с гастроинтестинальной формой пищевой аллергии зависит от характера вскармливания ребенка и выявленных причиннозначимых пищевых аллергенов. В рационе больных с клиническими проявлениями сенсибилизации к БКМ и находящихся на искусственном вскармливании, применяют смеси на основе изолята соевого белка, а при сочетанной аллергии к БКМ и сое — специализированные смеси на основе гидролизатов молочного белка высокой степени гидролиза, например «Нутрилон Пепти ТСЦ». Данный продукт представляет собой 100% гидролизат сывороточного белка с максимально низким содержанием р-лактоглобулина. Благодаря глубокому гидролизу белка (до пептидных фракций и аминокислот) и практически отсутствию р-лактоглобулина антигенность БКМ значительно понижена. Отличительной и очень важной особенностью данного продукта является наличие в жировом компоненте смеси среднецепочечных триглицеридов, что позволяет жирам беспрепятственно всасываться в тонкой кишке, даже в случае значительного поражения тонкокишечных ворсинок.
Детям первых 3 мес жизни, учитывая сходство механизмов сенсибилизации к молочному протеину и белку сои,
111
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 5
Обмен опытом
112
в качестве основного питания назначают исключительно гидролизаты молочного белка высокой степени гидролиза. Это позволяет в короткие сроки купировать симптомы пищевой аллергии.
Соевые смеси назначают детям с гастроинтестинальной пищевой аллергией, обусловленной непереносимостью БКМ, получающим смешанное или искусственное вскармливание. Наши исследования свидетельствуют о том, что наиболее часто аллергические реакции развиваются при быстром (в течение 1-2 дней) введении соевых смесей, при раннем их назначении (детям 1-го полугодия жизни) и отягощенном аллергологическом анамнезе. Для предотвращения возможной нежелательной реакции на введение соевых смесей необходимо соблюдать определенные правила, что позволяет значительно снизить частоту аллергических проявлений. Необходимо ориентироваться на отсутствие в анамнезе данных об аллергии к сое и бобовым у ближайших родственников; возраст ребенка (не менее 5-6 мес); осуществлять постепенное, в течение
5-7 дней, введение смеси в рацион; полностью исключать из рациона молочные продукты (кисломолочные, сыр, творог, сливочное масло); учитывать индивидуальную переносимость, включая наблюдение за состояни-
ем кожных покровов, отсутствием срыгиваний, рвоты, расстройств стула. Наши исследования показали, что при соблюдении указанных правил соевые смеси переносятся детьми удовлетворительно.
Пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом, в семьях которых родители или старшие дети страдают аллергией, при назначении искусственного вскармливания отдают предпочтение гипоаллергенным продуктам питания, каким является, например «Нутри-лон Гипоаллергенный». Смесь содержит частично гидролизованный сывороточный белок, благодаря чему понижены его антигенные свойства и пребиотики 1ттипоТог11Б, благодаря которым так же снижается частота атопического дерматита у детей первых 6 мес жизни [16].
Для профилактики алиментарного запора детям, получающим искусственное вскармливание, рекомендуется назначать смесь «Нутрилон Комфорт», а также своевременно вводить блюда прикорма, содержащие растительную клетчатку (фруктовое и овощное пюре).
Таким образом, наиболее часто встречающиеся нарушения функции желудочно-кишечного тракта могут успешно корригироваться диетотерапией и поддерживающей медикаментозной терапией.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Вельтищев Ю.Е. Проблемы охраны здоровья детей России // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. — 2000. — № 1. — С. 5-9.
2. Баранов А.А., Щеплягина Л.А. Фундаментальные и прикладные исследования по проблемам роста и развития детей и подростков // Рос. педиатрический журнал. — 2000. — № 5. — С. 5-12.
3. Таболин В.А., Котлунова Н.П., Симонова Л.В. и др. Актуальные проблемы перинатальной кардиологии // Педиатрия. — 2000. — № 5. — С. 13-18.
4. Яцык Г.В., Бомбардирова Е.П. Состояние здоровья детей первого года жизни в России // Правда ребенка. — 2004. — № 1. — С. 42-43.
5. Лежнина И.В., Гайворонская И.Л., Кайсин П.Д. Нарушения моторной функции пищеварительного тракта у детей с отягощенным перинатальным анамнезом и их коррекция / Материалы VIII конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии», Москва, 18-21 февраля 2003 г. — М., 2003. — С. 198.
6. Boylan G.B., Pressler R.M., Rennie J.M. et al. Outcome of electro-clinical, electrographic, and clinical seizures in the newborn infant // Dev. Med. Child. Neurol. — 1999. — V. 41, № 12. — Р 819-825.
7. Барашнев Ю.И. Гипоксическая энцефалопатия: гипотезы патогенеза церебральных расстройств и поиск методов лекарственной терапии // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. — 2001. — № 1. — С. 6-11.
8. Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Зверков И.В. и др. Пилорический геликобактер и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у детей раннего возраста / Материалы III Российской гастроэнтерологической недели. 15-21 ноября 1997 г. // Рос. журн. гаст-
роэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1997. — Т. 7, № 5 (Прил. № 4). — С. 187.
9. Мазуркевич А.К., Соколов А.Л., Ляхманова Н.Б. Заболевание желудочно-кишечного тракта у детей с последствиями перинатальных повреждений нервной системы / Материалы VII конгресса педиатров России, Москва, 12-14 февраля 2002 г. // Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее: — М. — 2002. — С. 169.
10. Яцык Г.В. Руководство по неонатологии. — М.: МИА, 1998. — С. 397.
11. Руководство по педиатрии / Под ред. А.А. Баранова. — М.: Династия, 2006. — С. 464.
12. Cucchiara S., Bortolotti M., Colombo C. et al. Abnormalities of gastrointestinal motility in children with nonulcer dyspepsia and in children with gastroesophageal reflux disease // Dig. Dis. Sci. — 1991. — V. 36, № 8. — Р. 1066 -1073.
13. Боровик Т.Э. Медико-биологические основы диетотерапии при пищевой непереносимости у детей раннего возраста: Авто-реф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 1994. — С. 46.
14. Алиева Э.И. Современные вопросы клиники, диагностики и лечения запоров у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1998. — С. 24.
15. Заболевания органов пищеварения у детей (тонкая и толстая кишка) / Под ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанской. — М., 1999. — С. 375.
16. Moro G., Arslanoglu S., Stahl B., Jelinek J., Wahn U., Boehm G. A mixture of prebiotic oligosaccharides reduces the incidence of atopic dermatitis during the first six months of age // Arch. Dis. Child. — 2006. — № 91. — P 814-819.
