CC BY
308
■■■___________П______________±_________ ЕШ
В помощь врачу
И.Н. Захарова
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
Коррекция дефицита витаминов и микроэлементов у детей дошкольного и школьного возраста
Контактная информация:
Захарова Ирина Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования.
Адрес: 123480, Москва, ул. Героев Панфиловцев, д. 28, тел.: (495) 496-52-38 Статья поступила: 11.08.2009 г., принята к печати: 05.10.2009 г.
В статье приведены сведения о состоянии питания и дефицита витаминов и микроэлементов у детей дошкольного и школьного возраста в России. Даны сведения о причинах развития витаминной недостаточности. Рассмотрены возможности коррекции дефицита витаминов и микроэлементов с помощью специальных витаминно-минеральных комплексов для детей.
Ключевые слова: дети, подростки, витамины, микроэлементы, дефицит, витаминно-минеральные комплексы, побочные действия.
106
Правильное питание детей и подростков — важнейший фактор, способствующий не только развитию детского организма, но и поддержанию его здоровья. В настоящее время в России, в силу сложившихся социальноэкономических условий, далеко не у всех детей питание может считаться полностью сбалансированным [1-4]. Повседневный рацион большинства россиян в конце ХХ и начале XXI века — это углеводистая, жирная пища с недостаточным количеством животного белка, дефицитом витаминов и микроэлементов [4-8]. Результаты популяционных исследований, проведенных НИИ пита-
ния РАМН, свидетельствуют о крайне недостаточном потреблении и нарастающем дефиците витаминов А, группы В, С, Е, а также микроэлементов (железа, цинка, йода) у значительной части населения Российской Федерации. Так, недостаточность витаминов группы В была выявлена у 30-40%, бета-каротина — более чем у 40%, а витамина С — у 70-90% обследованных [4]. При этом выявляемый дефицит зачастую носит характер сочетанной витаминной недостаточности. Настораживает, что дефицит витаминов обнаруживается не только зимой и весной, но и в летне-осенние периоды,
I.N. Zakharova
Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow
Correction of vitamins and microelements deficiency in children under preschool and school age
The article presents basic data on nutrition and vitamins and microelements deficiency in children under preschool and school age in Russia. The etiology of vitamins insufficiency is described. Authors observe the opportunities of vitamins and microelements deficiency correction with special children’s vitamin and mineral complexes.
Key words: children, adolescents, vitamins, microelements, deficiency, vitamin-mineral complexes, adverse reaction.
■■■
что свидетельствует о формировании круглогодичного типа полигиповитаминоза. Следует отметить, что поли-гиповитаминозы у детей часто сочетаются с дефицитом микроэлементов. Несбалансированное и недостаточное, как в качественном, так и в количественном отношении, питание российских детей привело к тому, что у 16-47% из них выявляется анемия, а у 24-63% — латентный дефицит железа [4]. В результате алиментарного дефицита таких микроэлементов, как железо и йод, в последние годы отмечена четкая тенденция к ухудшению психического здоровья детей [9]. Из-за недостатка витаминов снижается способность иммунной системы противостоять действию вирусов и бактерий. Особое значение дефицит витаминов и микроэлементов имеет для школьников, особенно подростков, в период интенсивной нагрузки [10]. Теоретическая возможность обеспечить ребенка всеми необходимыми витаминами за счет исключительно натуральных продуктов питания выглядит довольно привлекательной, но в реальности она мало достижима. Содержание витаминов в овощах и фруктах широко варьирует в различные сезоны. Содержание витаминов в пищевых продуктах невелико (от 10 до 100 мг/100 г) и зависит от следующих условий:
• времени года;
• условий выращивания овощей (при произрастании в тепличных условиях содержание витаминов меньше);
• способа хранения продукта (замораживание, высушивание, хранение в металлической посуде, хранение овощей без кожуры — все это снижает содержание витаминов в исходных продуктах, даже в тех, которые традиционно считаются источником витаминов; например, после 3-дневного хранения в холодильнике теряется до 30% витамина С; воздействие света приводит к разрушению витаминов В2 и А);
• способа обработки продукта (при термической обработке, например, теряется от 25 до 100% витаминов).
В летне-осенний период предпочтение отдается натуральным продуктам, являющимся источниками витаминов (свежим фруктам, овощам и ягодам, а также сокам и т.д.). Вместе с тем в России из-за низкого уровня жизни у подавляющего большинства населения среднее потребление свежих фруктов и ягод не превышает 15% от рекомендуемого количества.
Таким образом, диете принадлежит важная, но не определяющая роль в профилактике и лечении дефицита витаминов. Назначение детям поливитаминных комплексов с минералами имеет гораздо большее значение. При этом необходимо помнить, что продолжительный прием отдельных жирорастворимых витаминов в больших дозах сопряжен с риском реализации их токсического воздействия на организм (гипервитаминозы). Хотя избыток водорастворимых витаминов обычно успешно выводится с мочой, известны случаи их передозировки. Следовательно, наиболее предпочтительным является продолжительный прием специальных витаминно-минеральных комплексов, подобранных в строгом соответствии с возрастом. Витаминно-минеральные комплексы выпускаются в виде сиропов, суспензий, таблеток, драже, жевательных таблеток, гелей, пастилок, растворимых порошков и т.д. Компоненты этих комплексов значительно отличаются друг от друга по биодоступности, то есть эффективности, с которой организм усваивает и использует данную химическую форму активного вещества. При определении дозировок витаминов и минералов учет биодоступности применяемых химических форм совершенно необходим. Следует также учитывать и взаимодействия отдельных
компонентов в витаминно-минеральных комплексах. Нельзя попросту смешивать ингредиенты поливитаминного препарата — из-за химических реакций некоторые компоненты могут перейти в неактивные формы. Именно поэтому в процессе изготовления витаминноминеральных композиций ингредиенты подготавливаются таким образом, чтобы ограничить контакты между ними. Одним из взаимодействий между ингредиентами являются окислительно-восстановительные реакции между железом в двухвалентной форме и бета-каротином (провитамином А), витамином Е [11, 12]. Из реакций между витаминами можно привести в качестве примера реакции аскорбиновой кислоты с витаминами группы В (В^ В2, Вб, В12) [11].
Возможны взаимодействия витаминов/минералов и на уровне организма, когда один компонент может влиять на эффекты другого в желательную или нежелательную сторону. В первую очередь, необходимо отметить прямую конкуренцию между металлами. Хорошо известно, что железо, кальций и цинк конкурируют друг с другом при одновременном приеме [13, 14]. Кроме этого, кальций и железо ингибируют адсорбцию марганца, а цинк — адсорбцию меди [15-17]. Практически все вещества при приеме в профилактических дозах, усваивающиеся в кишечнике, проникают в результате процесса активного транспорта, а не простой диффузией. Указанные минералы используют одинаковые или близкие системы активного транспорта при усвоении в кишечнике. Более того, некоторые из них на этапе транспорта в крови и тканях переносятся одними белками-переносчиками, а значит и здесь они конкурируют друг с другом. Другой тип отрицательных взаимодействий можно проиллюстрировать на примере витамина С, который может вызывать дефицит меди, особенно при повышенном потреблении витамина С [17].
Известны также и многочисленные взаимные положительные эффекты между витаминами и микронутриента-ми. Можно ограничиться несколькими примерами. Всем известно, что для усвоения кальция необходим витамин D. В действии витамина В6 и магния имеется синергизм, они взаимно усиливают усвоение и эффекты друг друга. Синергизм также присутствует между витаминами с анти-оксидантным действием: А, Е и С. Кроме того, витамин Е действует синергично с селеном, являющимся антиоксидантом. Витамины А и С способствуют (хотя и в небольшой степени) лучшему усвоению железа, а витамин С — еще и хрома [11, 18].
Таким образом, применяя поливитаминные препараты, необходимо учитывать важные моменты. Не всегда витаминно-минеральные комплексы, содержащие физиологические нормы витаминов и минеральных веществ, достаточно эффективны. Одной из причин этого является антагонизм некоторых витаминов и микроэлементов между собой. Вторая причина — нарушение всасывания витаминов и микроэлементов в ЖКТ (особенно жирорастворимых витаминов). Оптимизация потребления витаминов и минералов может быть достигнута за счет:
• приема витаминов и минералов в количествах, адекватных потребностям организма;
• использования наиболее эффективных химических форм витаминов и минералов;
• учета положительного и отрицательного взаимовлияния витаминов и минералов в составе препарата на усвоение и оказываемые эффекты.
Представляется целесообразным разделение витаминов и минералов комплексного препарата на несколько групп с целью уменьшения числа возможных отрицательных и
00
5
О
от
о
о
ш
о.
00
О
о
2
О
о
о.
с
О
со
107
■■■
Рис. 1. Доля детей, имеющих дефицит отдельных микроэлементов
У
га
а
со
.а
3
о
г
о
с
т
сохранения положительных взаимодействий. Таких групп должно быть не более 3-4, так как между приемами разных таблеток требуются перерывы. По разным группам должны быть разнесены наиболее сильно конкурирующие между собой минералы. Раздельным приемом можно устранить большую часть нежелательных взаимодействий. Положительные эффекты могут быть сохранены при размещении взаимодействующих компонентов в одной таблетке или капсуле.
Не все существующие комплексы витаминов с микроэлементами для детей одинаковы. Организм ребенка может ответить аллергической реакцией на прием отдельных компонентов. Аллергия на витаминно-минеральные комплексы может быть вызвана рядом причин. Может быть индивидуальная непереносимость компонентов или реакция организма на комплексы витаминов с минералами, образующиеся в процессе производства и на этапах всасывания. При выборе витаминно-минерального комплекса надо обращать внимание, в первую очередь, на «чистоту» сырья, из которого производят комплексы. Причиной аллергии могут быть вспомогательные компоненты, входящие в состав любой таблетки. Вспомогательные компоненты делятся на множество различных групп (наполнители, разрыхлители, связывающие и т.д.). Главное условие — все компоненты должны быть химически нейтральными и не оказывать отрицательного воздействия на организм человека. Но в состав также входят корректоры вкуса, цвета, запаха, которые и могут быть причиной возникновения аллергии.
Среди витаминно-минеральных комплексов для детей можно отметить высокоэффективные и безопасные витаминно-минеральные комплексы серии «АЛФАВИТ». Отличительной особенностью этих комплексов является то, что в отличие от «классических» однотаблеточных поливитаминных комплексов, дневная доза витаминов, представленная в виде таблеток разного цвета, разделена на 3 приема. Каждая таблетка отличается по составу витаминов и микроэлементов, но компоненты подобраны таким образом, что практически исключают отрицательные взаимодействия между ними. В результате достигаются оптимальные условия для усвоения отдельных компонентов препарата и их действия в организме.
УЛУЧШЕНИЕ ПОЗНАВАТЕЛЬНЫХ СПОСОБНОСТЕЙ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВИТАМИНОВ/МИНЕРАЛОВ В ПРОФИЛАКТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛОР-ОРГАНОВ У ДЕТЕЙ
Дегтевой Г.Н. и Крыловым И.А. (2009) проведено рандомизированное контролируемое исследование, посвященное изучению уровня познавательных способностей у детей дошкольного возраста до и после приема витаминно-минерального комплекса «АЛФАВИТ Детский сад» (АКВИОН, Россия) [15]. Длительность приема препарата составила 3 мес. Показано, что курсовое применение витаминно-минерального комплекса достоверно повышает уровень познавательных процессов у детей, приводит к улучшению неврологического статуса в виде уменьшения утомляемости, головной боли, нарушений речи, что, по-видимому, обусловлено улучшением витаминно-минерального статуса детского организма в зимне-весенний период. Авторами также доказано, что профилактическое применение витаминно-минерального комплекса достоверно способствует уменьшению частоты заболеваний ЛОР-органов у детей дошкольного возраста. В частности, отмечено значительное снижение доли детей с гипертрофией аденоидных миндалин II степени в 3 раза (со 100 до 33%). Важно, что длительное применение витаминно-минерального комплекса характеризовалось хорошей переносимостью, благоприятным профилем безопасности [15].
ЭФФЕКТИВНАЯ КОРРЕКЦИЯ МИКРОЭЛЕМЕНТОЗОВ
В клиническом исследовании, проведенном в Омске Вильмсом Е.А. и Турчаниновым Д.В. (2009)*, изучен микроэлементный статус у детей дошкольного возраста (3-7 лет). Выявлено, что у 46% детей имеются существенные нарушения минерального обмена, требующие коррекции с помощью витаминно-минеральных комплексов. Наибольшее значение в плане коррекции имел дефицит меди, фосфора, магния, селена, кальция, кобальта и марганца (рис. 1).
Результаты исследования по применению витаминноминерального комплекса «АЛФАВИТ Детский сад» свидетельствуют о его эффективности при коррекции микроэле-ментозов у детей дошкольного возраста, что выразилось, в частности, в статистически значимом повышении обеспеченности организма детей медью, йодом, цинком и кальцием, а также нормализацией минерального обмена в целом.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗДЕЛЬНОГО ПРИЕМА ВИТАМИНОВ ПО СРАВНЕНИЮ С СОВМЕСТНЫМ
В рандомизированное плацебоконтролируемое исследование, проведенное в Научном центре здоровья детей РАМН, по изучению эффективности и переносимости витаминно-минерального комплекса «АЛФАВИТ Школьник» (АКВИОН, Россия), содержащего весь спектр необходимых витаминов и минералов, было включено 60 детей в возрасте от 7 до 14 лет с диагнозами: «Бронхиальная астма, атопическая форма легкое или среднетяжелое течение, ремиссия» и/или «Поллиноз, ремиссия» [16].
Двадцати пациентам витаминно-минеральный комплекс был назначен на один месяц по одной таблетке каждого цвета в день во время еды с пищей по схеме: розовая таблетка — утром, оранжевая — днем, белая — вечером
Результаты исследования не опубликованы; представлены данные по итогам предварительного отчета: Вильмс Е.А., Турчанинов Д.В. Состояние минерального обмена и коррекция микроэлементозов у детей дошкольного возраста в крупном промышленном центре Западной Сибири.
108
*
(интервал между приемом таблеток составлял 4-6 ч). Двадцати детям витаминно-минеральный комплекс был назначен на один месяц по три таблетки одновременно во время еды утром. Двадцать пациентов получали плацебо в течение одного месяца. Авторами показано, что изначально у всех пациентов с аллергическими заболеваниями отмечался дефицит определяемых витаминов. Так, например, концентрация витамина А в сыворотке крови детей и подростков с аллергическими заболеваниями составила 254 нг/мл в сравнении со здоровыми сверстниками (490 нг/мл). Содержание В-^ В2, В6 в сыворотке крови детей и подростков с аллергическими заболеваниями в сравнении со здоровыми сверстниками оказалось также сниженным — соответственно, 32,5 мг/мл (50 нг/мл), 8,2 нг/мл (13 нг/мл) и 11,4 нг/мл (14 нг/мл). Ниже в сыворотке крови детей и подростков с аллергическими заболеваниями был и уровень витаминов С и Е, составивший 4,3 и 4,4 нг/мл (6,5 и 6 нг/мл в группе здоровых сверстников, соответственно). По окончании приема витаминно-минерального комплекса проведено повторное определение содержания витаминов в сыворотке крови пациентов, выявившее его достоверное повышение в первой группе (прием препарата по одной таблетке разного цвета три раза в день), в то время как у пациентов, входивших в другие две группы (принимавшие три таблетки одновременно и плацебо), содержание витаминов в сыворотке крови достоверно не изменялось (рис. 2).
Рис. 2. Концентрация витаминов в крови после 20 дней применения витаминно-минерального комплекса при одновременном и раздельном приеме 3-х таблеток
БЕЗОПАСНОСТЬ
Все пациенты указывали на приятный вкус этого витаминно-минерального комплекса, препарат не вызывал аллергии и обострения аллергических заболеваний. При применении витаминно-минерального комплекса «АЛФАВИТ Школьник» не отмечалось также каких-либо нежелательных (побочных) реакций. Проведенное исследование подтверждает необходимость учета взаимодей-
109
ствия микронутриентов между собой и актуализирует применение данного комплекса у детей с отягощенным аллергоанамнезом [19]. Это подтверждено многоцентровым исследованием витаминно-минеральных комплексов для детей, проходившим под руководством кафедры детских болезней № 3 РГМУ (Москва). Опрос 9000 родителей из 9 городов России показал, что при приеме детских витаминно-минеральных комплексов серии «АЛФАВИТ» побочные реакции возникают в 2 раза реже, чем при приеме других комплексов, при этом указанные реакции наблюдаются лишь у 7% детей [20].
Таким образом, недостаток или отсутствие витаминов в организме приводит к нарушению обмена веществ,
снижению физической и умственной работоспособности, быстрой утомляемости, отрицательно сказывается на росте и развитии детей. Полноценное и разнообразное питание является основой профилактики дефицита витаминов у детей различного возраста. Поливитаминные препараты можно рекомендовать как для профилактики, так и для лечения витаминодефицитных состояний. Однако следует помнить, что при бесконтрольном приеме витаминных препаратов в больших дозах могут развиться гипервитаминозы, которые в ряде случаев не менее опасны для здоровья детей, чем гиповитаминозы. При назначении детям поливитаминных препаратов необходимо использовать исключительно «детские» формы.
У
га
а
со
.0
3
о
S
о
с
са
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Вельтищев Ю.Е., Ермолаев М.В., Ананенко А.А., Князев Ю.А. Обмен веществ у детей. — М.: Медицина, 1983. — 464 с.
2. Спиричев В.Б. О витаминной обеспеченности населения СССР и о мерах по ее улучшению / Здоровье и болезнь. — М., 1990. — С. 198-199.
3. Скальный А.В., Тармаева И.Ю., Скальная М.Г., Решетняк А.А. Питание и элементный статус детского населения Восточной Сибири. — М., Иркутск, 2008. — 292 с.
4. Тутельян В.А., Алексеева И.А. Витамины антиоксидантного ряда: обеспеченность населения и значение в профилактике хронических заболеваний // Клиническая фармакология и терапия. — 1995. — Т. 4, № 1. — С. 90-92.
5. Щеплягина Л.А., Нестеренко О.С., Курмачёва Н.А., Марченко Т.К. Информационное письмо. Питание и коррекция витаминной и минеральной недостаточности у детей и матерей. — М., 2000. — 16 с.
6. Василовский А.М. Гигиеническая оценка питания школьников северных малых городов Красноярского края. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Кемерово, 2006. — С. 22.
7. Семенова В.Н., Шаропута В.М., Мишина С.В. Здоровое питание населения России / Материалы VII Всероссийского конгресса. — М., 2003. — С. 468-469.
8. Стенникова О.В., Левчук Л.В., Санникова Н.Е. Проблема витаминной обеспеченности детей школьного возраста в современных условиях // Вопросы современной педиатрии. — 2008. — Т. 7, № 4. — С. 62-67.
9. Анциферов М.Б. Йоддефицитные заболевания в России и их профилактика // Medical market. — 1999. — Т. 32, № 2. — С. 10-12.
10. Тутельян В.А., Спиричев В.Б., Суханов Б.П., Кудашева В.А. Микронутриенты в питании здорового и больного человека. — М., 2002.
11. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Пособие для врачей, 14-е изд. — М.: Новая волна, 2000.
12. Ребров В.Г., Громова О.А. Витамины и микроэлементы. — М., 2003. — С. 9-19.
13. Lind T., Lonnerdal B., Stenlund H. et al. A community-based randomized controlled trial of iron and zinc supplementation in Indonesian infants: interactions between iron and zinc // Am. J. Clin. Nutr. — 2003. — V. 77, № 4. — Р. 883-890.
14. Dewey K.G., Domellof M., Cohen R.J. et al. Iron supplementation affects growth and morbidity of breast-fed infants: results of a randomized trial in Sweden and Honduras // J. Nutr. — 2002. — V. 132, № 11. — Р. 3249-3255.
15. Дегтева Г.Н., Крылов И.А. Применение витаминноминерального комплекса АЛФАВИТ Детский сад в аспекте подготовки детей дошкольного возраста к обучению в школе // Практика педиатра. — 2009. — № 3. — С. 67-69.
16. Громов И.А., Галеева Е.А., Намазова Л.С., Торшхоева РМ. Опыт применения витаминно-минеральных комплексов у детей // Педиатрическая фармакология. — 2009. — Т. 6, № 2. — С. 37-40.
17. Roughead Z.K., Zito C.A., Hunt J.R. Inhibitory effects of dietary calcium on the initial uptake and subsequent retention of heme and nonheme iron in humans: comparisons using an intestinal lavage method // Am. J. Clin. Nutr. — 2005. — V. 82, № 3. — Р. 589-597.
18. Громова О.А., Ребров В.Г., Галицкая С.А., Гришина Т.Р Профилактика В-гиповитаминозов у школьников в период интенсивных физических нагрузок // Вопросы современной педиатрии. — 2009. — Т. 8, № 1. — С. 60-67.
19. Ziegler E.E., Filer L.J. Present knowledge in nutrition (7th edition) eds. — ILSI Press, Washington, DC, 1996.
20. Ключников С.О. Витаминно-минеральные комплексы для детей: итоги анкетирования родителей в девяти городах России // Педиатрия. Журнал им. Сперанского. — 2007. — Т. 86, № 5. — С. 58-63.
110
Из истории медицины
Николай Петрович Гундобин
Николай Петрович Гундобин родился 30 ноября 1860 г. в городе Шуе. После окончания с золотой медалью гимназии в 1880 г. Н.П. Гундобин поступил на медицинский факультет Московского университета, который успешно закончил в 1885 г. и далее в течение года работал экстерном во Владимирской, Ольгинской детских больницах Москвы и в течение 3-х лет — ординатором в детской клинике проф. Н.А. Тольского. За время работы в клинике Николай Петрович опубликовал целый ряд ценных статей по разным разделам педиатрии, свидетельством чего является двукратное упоминание его работ в труде Н.Ф. Филатова «Семиотика и диагностика детских болезней».
В марте 1889 года Н.П. Гундобин переезжает в Петербург. Уже в апреле 1891 г. Николай
Петрович защищает докторскую диссертацию «Строение кишечника у детей», выполненную под руководством крупного петербургского патологоанатома Н.В. Ускова. Параллельно Н.П. Гундобин проводит работу по изучению изменений крови у новорожденных и детей грудного возраста. Результаты этого исследования в последующем были отражены в труде «О морфологии и патологии крови детей» (1892). Впервые в мире Н.П. Гундобиным было установлено, что для детей этого возраста характерен лимфоцитоз, а также характер изменений крови, в том числе лейкоцитарной формулы, при наиболее распространенных заболеваниях у грудных детей. Эта работа — одна из первых по детской гематологии.
Продолжение на стр. 123
