CC BY
25
ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ
УДК 616.127-004:369.223.225
Ж.Ф. САБИРОВ1, 2, Г.М. АХМЕДОВА1' 2, Т.И. ХАЙБУЛЛИН1' 2
1Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, г. Казань
Республиканский клинико-диагностический центр по демиелинизирующим заболеваниям РКНЦ МЗ РФ, г. Казань
Коррекции двигательных нарушений у пациентов с рассеянным склерозом
Контактная информация:
Сабиров Жавдат Фердеусович — аспирант кафедры неврологии, врач-невролог
Адрес: 420021, г. Казань, ул. Ватутина, д. 13, тел.: +7-987-228-59-19, e-mail: [email protected]
Основной причиной нарушений профессиональной и социально-бытовой активности у пациентов с рассеянным склерозом (РС) является двигательный дефицит. Генез двигательных нарушений отражает многоочаговое поражение различных частей спинного и головного мозга. Гоуппы пациентов сформированы по оценке шкалы EDSS: с легкими (EDSS 2,5-4,0 б), умеренными (EDSS 4,5-5,5 б) и выраженными двигательными нарушениями (6,0-6,5 б). Проводился неврологический осмотр и обследование пациентов с оценкой когнитивных, вестибулярных функций организма. Доминирующими синдромами в развитие двигательных расстройств являются центральные парезы, координаторные, тазовые и когнитивные нарушения. Разработанный комплекс реабилитационных мероприятий с использованием стабилометрического комплекса, беговой дорожки и физиотерапевтического лечения, позволил улучшить двигательную функцию пациентов с рассеянным склерозом на всех этапах развития заболевания. Данные мероприятия проводились в условиях Республиканского клинико-диагностического центра по демиелинизирующим заболеваниям в г. Казань.
Ключевые слова: рассеянный склероз, реабилитация, стабилометрический комплекс, беговая дорожка, коррекция двигательного дефицита.
(Для цитирования: Сабиров Ж.Ф., Ахмедова Г.М., Хайбуллин Т.И. Коррекции двигательных нарушений у пациентов с рассеянным склерозом. Практическая медицина. 2020. Т.18, № 5, С. 146-149) DOI: 10.32000/2072-1757-2020-5-146-149
Zh.F. SABIROV1' 2, G.M. AKHMEDOVA1' 2, T.I. KHAIBULLIN1' 2
1KSMA — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Kazan
2Republican Clinical Diagnostic Center for demyelinating diseases of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan
Correction of motor disorders in patients with multiple sclerosis
Contact details:
Sabirov Zh.F. — post-graduate student of the Neurology Department, neurologist
Address: 13 Vatutin St., Russian Federation, Kazan, 420021, tel.: +7-987-228-59-19, e-mail: [email protected]
The main cause of occupational and social activity disorders in patients with multiple sclerosis (MS) is motor deficit. The genesis of movement disorders reflects multifocal lesions of various parts of the spinal cord and brain. The patient groups were formed according to the EDSS scale: with mild (EDSS 2,5-4,0 b), moderate (EDSS 4,5-5,5 b) and severe motor disorders (6,0-6,5 b). There was performed neurological examination of patients with an assessment of the cognitive and vestibular functions of the body. The dominant syndromes in the development of motor disorders are central paresis, focal, pelvic and cognitive impairments. The developed complex of rehabilitation measures with the use of a stabilometric complex, a treadmill and physiotherapeutic treatment, made it possible to improve the motor function in patients with multiple sclerosis at all stages of the disease. These measures were implemented in the Republican Clinical and Diagnostic Center for demyelinating diseases in Kazan.
Key words: multiple sclerosis, rehabilitation, stabilometric complex, treadmill, correction of motor disorders.
(For citation: Sabirov Zh.F., Akhmedova G.M., Khaibullin T.I. Correction of motor disorders in patients with multiple sclerosis. Practical medicine. 2020. Vol. 18, № 5, P. 146-149)
Рассеянный склероз (РС) является актуальной и практически значимой проблемой современной неврологии. Заболевание поражает лиц молодого трудоспособного возраста. Двигательные нарушения являются одной из основных причин стойких нарушений профессиональной и социально-бытовой активности пациентов [1, 2]. Традиционно под ними понимают пирамидные парезы и параличи, но согласно современным представлениям генез двигательных расстройств при рассеянном склерозе существенно сложнее и отражает многоочаговое поражение различных частей головного и спинного мозга [3, 4].
Цель исследования — изучить клинические особенности двигательных нарушений при рассеянном склерозе и разработать алгоритм их комплексной коррекции.
Материал и методы. В исследовании участвовали 122 пациента с рассеянным склерозом, находящихся на диспансерном учете в «Республиканском клинико-диагностическом центре по демиелини-зирующим заболеваниям» (РКДЦ по ДЗ МЗ РТ) и 30 здоровых людей. Возраст пациентов от 20 до 60 лет (средний возраст — 38,25) с длительностью заболевания от 1 года до 20 лет. Пациентам установлен диагноз РС согласно критериям МакДональ-да (2017).
В исследование включены пациенты с двигательными и координаторными нарушениями с EDSS от 2,5 до 6,5 баллов. Среди них были выявлены три группы больных РС: с легкими (EDSS 2,5-4,0 б), умеренными (EDSS 4,5-5,5 б), выраженными двигательными нарушениями (6,0-6,5 б) и группа контрольная (без неврологического дефицита).
Для оценки эффективности мероприятий восстановительной терапии до и после лечения использовались следующие методы: 1) стабилометриче-ское обследование (прибор ST-150 с программным обеспечением STPL); 2) диагностика на аппарате тредмил (Valiant II cpet); 3) оценка тяжести РС по шкале EDSS; 4) шкала тяжести Роксбурга; 5) TUG (тест «встань и иди») — заключается в том, что пациент встает со стула проходит 3 м, разворачивается, возвращается и садится обратно, дается три попытки, считается среднее время двух последних попыток; 6) BERG (шкала равновесия Берга) - включает в себя 14 тестов различной степени сложности, которые оцениваются по 5-баль-ной шкале, максимальный балл, который может набрать испытуемый, — 5; 7) 9 hole peg test (тест с колышками и девятью отверстиями) — оценивает ловкость кистей рук, за определенное время одной рукой нужно поместить колышки в предназначенные для них отверстия и вынуть обратно; 8) тест
Таблица 2. Средний возраст пациентов Table 2. Average age of patients
А. Смита — заключается в сопоставлении символов и цифр, заполняется по примеру, каждому символу соответствует цифра от 1 до 9, засекается минута, в течение которой пациент заполняет максимальное количество клеток [5, 6].
Всем пациентам была предложена программа реабилитации. 1 этап: на стабилометрическом комплексе выполнялись реабилитационные игры-тренажеры (стрельба по тарелочкам, яблоко, мячи, зайцы, огни); 2 этап: на тредмилл-аппарате пациенты ходили обычным шагом в течение 6 мин; 3 этап: физиотерапевтические процедуры включали: а) магнитотерапию на аппарате АЛМАГ 02: 1-й день шейно-воротниковой зоны и верхних конечностей 15 мин, со 2-го по 7-й день — поясничный отдел позвоночника и нижних конечностей до 20 мин; б) фототерапию (биоптрон) поляризованным светом чередуем — 1 день: на область шейного отдела позвоночника — 6 мин, область тимуса — 4 мин, лицо — 6 мин, 2-й день: область тимуса — 4 мин, область солнечного сплетения — 4 мин. Данные процедуры проводились ежедневно в течение 7 дней.
Результаты
Социально-демографические и клиническая характеристики групп
Пациенты 1 группы — 3б человек в возрасте от 22 до 49 лет. Пациенты 2 группы — 32 человека в возрасте от 26 до 56 лет. Пациенты 3 группы — 54 человека в возрасте от 28 до 59 лет. В группу контроля вошли 30 здоровых добровольцев без двигательных нарушений в возрасте от 22 лет до 51 года.
Возраст пациентов, как и продолжительность заболевания, увеличивается с ростом EDSS пациентов (табл. 1 и 2).
В 1 группе преобладают пациенты без инвалидности — 34 (27,9%) и 2 (1,6%) — с III группой, во 2 группе большая часть пациентов имеют Iii группу инвалидности — 30 (24,6%) и без инвалидности — 2 (1,6%), в 3 группе больше всего пациентов со II группой инвалидности — 44 (36,1%), с I группой — 4 (3,3%) и с III группой — 6 (4,9%). В данных группах четко прослеживается рост группы инвалидности по мере роста EDSS. По школе тяжести Роксбурга также прослеживается рост в 1 группе — 6,86 (Me-6,52); во 2 группе — 7,4 (Me-8,08); в 3 группе — 8,25 (Me-8,81).
Структура и характеристика синдромов больных РС
Основные причины инвалидизации пациентов представлены пирамидными парезами (83,61%), вестибуло-мозжечковыми нарушениями (82,79%), сенсорными расстройствами (78,69%), зрительными и глазодвигательными нарушениями (79,51%), тазовыми (67,21%), когнитивными (64,75%) и эмоциональными расстройствами (72,95%).
Проанализированы клинические характеристики и особенности двигательных нарушений в зависимости от типа течения, продолжительности, а также степени тяжести по шкале MSSS. В табл. 3 отражены показатели, отражающие зависимость роста шкалы инвалидизации (EDSS) и увеличения значимости пирамидного синдрома, вестибуло-мозжечко-вых, сенсорных, зрительных нарушений, тазовых, когнитивных и эмоциональных расстройств, особенно при переходе с 1 во 2 группу, в тоже время несколько снижается значимость эмоциональных расстройств при переходе со 2 в 3 группу.
Средний возраст пациентов М (Ме)
1 гр. 2 гр. 3 гр. N
31,81 (30) 37,09 (33) 43,22 (42) 30,07 (26)
Таблица 1. Данные о продолжительности заболевания Table 1. Data on the duration of the disease
Продолжительность заболевания M(SD)
1 группа 2 группа 3 группа
3,3 (2) 6,6 (3,6) 8,8 (5,9)
Таблица 3. Клиническая характеристика обследованных пациентов Table 3. Clinical characteristics of the examined patients
Признаки 1 гр. (36) 2 гр. (32) 3 гр. (54)
Абс (%) Абс (%) Абс (%)
Пирамидный синдром 19 (52,8) 29 (90,6) 54 (100)
Вестибуло-мозжечковые нарушения 21 (58,3) 28 (87,5) 52 (96,3)
Сенсорные расстройства 21 (58,3) 25 (78,1) 50 (92,6)
Зрительные и глазодвигательные нарушения 25 (69,4) 25 (78,1) 47 (87)
Нарушения тазовых функций 11 (30,5) 23 (71,9) 48 (88,9)
Когнитивные расстройства 16 (44,4) 20 (62,5) 43 (79,6)
Эмоциональные расстройства 21 (58,3) 26 (81,3) 42 (77,8)
Динамика клинических и инструментальных показателей при проведении реабилитации
Получены доказательства положительного влияния указанных методов восстановления двигательных функций.
Положительная динамика изменений теста «встань и иди» (TUG) во всех группах, в 1 группе время ходьбы уменьшилось на 0,853 с, во 2 группе — на 1,313 с, в 3 группе — на 2,163 с, в 4 группе — на 0,774 с. Данные показывают, что при более высоких баллах EDSS тест показывает лучшие результаты, самая слабая динамика в контрольной группе.
Динамики лечения по шкале равновесия Берга (BERG balance scale). Из полученных данных следует, что в 1 и 2 группах динамика изменений в лучшую сторону на 1,361-1,375 балла, в 3 группе наблюдаем лучшие изменения — на 2,519 балла, в контрольной группе изменения незначительные — на 0,2 балла.
Отмечаются положительные изменения в мелкой моторной функции верхних конечностей, после лечения все группы имеют положительные результаты, улучшив свои показатели на 1,972-2,167 с в 1 группе, на 1,86-2,579 с во 2 группе, на 2,814-2,425 с в 3 группе и в группе контроля незначительные изменения на 1,09-0,962 с.
При оценке когнитивных функций в тесте на сопоставление символов и цифр А. Смита^утЬо! digit modality test) отображается одинаково положительная динамика во всех группах, в 1 группе — на 4,195 символа, во 2 — на 4,812 символа, в 3 — на 3,907 символа, в 4 — на 4,067 символа.
Стабилометрические показатели в позе Ромберга отмечают выраженное увеличение значений параметра площади статокинезиограммы (S, мм2) у пациентов с РС по сравнению со здоровыми и более выраженные изменения при закрытых глазах. Отсутствие зрительного анализатора у больных РС
статистически значимо увеличивают значения площади статокинезиограммы 500,416-1099,481 мм2 по сравнению с пробой при открытых глазах — 173,388-883,148 мм2, что свидетельствует об ухудшении баланса у больных РС при закрытых глазах. После реабилитации во всех группах как при открытых, так и при закрытых глазах отмечается положительная динамика изменения площади статокинезиограммы: при открытых глазах в 1 группе — на 25,48 мм2, во 2 группе — на 139,031 мм2, в 3 группе — на 261,648 мм2; при закрытых глазах в 1 группе — на 163,111 мм2, во 2 группе — на 312,094 мм2, в 3 группе — на 359,574 мм2. Более выраженный положительный эффект от реабилитации был в тесте Ромберга во 2 и 3 группах у пациентов РС с более грубыми двигательными нарушениями (табл. 4, рис. 1).
Отсутствие зрительного контроля, сильно влияет на среднюю скорость перемещения ЦД у больных РС на 9,122 ± 3,682, в группе контроля — 3,953.
Рисунок 1. Площадь статокинезиограммы в позе Ромберга с европейской установкой стоп Figure 1. Area of the statokinesiogram in the Romberg position with the European foot placement
Таблица 4. Площадь статокинезиограммы в позе Ромберга с европейской установкой стоп Table 4. Area of the statokinesiogram in the Romberg position with the European foot placement
N S, мм2 М (SD)
До (о) После(о) До (з) После (з)
1 группа 173,39 (73,7) 147,9 (73,3) 500,42 (214,9) 337,3 (187,8)
2 группа 384,09 (95,6) 245,06 (78,2) 799,66 (201,8) 487,56 (192)
3 группа 883,15 (179,6) 621,5 (213,3) 1099,48 (192,4) 739,9 (238,8)
4 группа 122,26 (67,9) 73,26 (69,7) 329,34 (242,2) 132,09 (130,5)
В динамике комплексная реабилитация дала положительную динамику во всех группах.
Коэффициент Ромберга (КР), по данным позы Ромберга с европейской установкой стоп, в группах больных РС выше, чем в контрольной, и имеется положительная динамика показателя после реабилитации во всех группах: в 1 — на 118,305, во 2 — на 85,594, в 3 — на 146,148 и незначительные изменения в группе контроля — на 43,8. С учетом этих показателей мы видим, что можно использовать данную методику во всех группах пациентов РС.
По показателям комбинированной пробы коэффициент Ромберга также имеет положительную динамику во всех группах. В 1 — на 103,861, во 2 — на 125,375, в 3 — на 115,463.
Показатели беговой дорожки (тредмил) имеют положительную динамику изменений, в 1 и 2 группах в течение 6 мин ходьбы исследуемые не отдыхали, в 3 группе время отдыха уменьшилось на 21,167 с. Расстояние, пройденное в течение 6 мин, увеличилось во всех группах, в 1 — на 63,167 м, во 2 — на 62,5 м, в 3 — на 14,518 м. Максимальная скорость в период прохождения дистанции тоже незначительно увеличилась: в 1 — на 0,467 км/ч, во 2 — на 0,544 км/ч, в 3 — на 0,091 км/ч. Средняя скорость также изменилась в положительную сторону: в 1 — на 0,441 км/ч, во 2 — на 0,663 км/ч, в 3 — на 0,096 км/ч.
Выводы
1) По мере изменения типа течения с ремитирующего в прогрессирующее структура неврологических симптомов меняется, нарастает значимость двигательных нарушений, тазовых расстройств и когнитивного снижения, в то же время несколько снижалась значимость сенсорных нарушений и в меньшей степени мозжечковых расстройств, а патологическая утомляемость оставалась важнейшей причиной функциональных нарушений вне зависимости от типа течения. Аналогичная тенденция прослеживается и относительно продолжительности заболевания. Особенно убедительная тенденция проявлялась при анализе тяжести заболевания по шкале ММSS, отражающего как достигнутый неврологический дефицит, так и время его развития. При легкой и средней степени тяжести доминируют патологическая утомляемость, расстройства координации движений и сенсорные нарушения, при
более тяжелых формах наряду с патологической утомляемостью начинают доминировать пирамидные парезы, тазовые нарушения.
2) К наиболее инвалидизирующим и трудно купируемым синдромам у больных рС относятся центральные парезы, расстройства координации, нарушения функции тазовых органов и когнитивные нарушения.
3) Несмотря на отсутствие явного увеличения мышечной силы, разработанный реабилитационный комплекс позволил улучшить двигательную функцию пациентов с РС. Исходная степень инва-лидизации по EDSS и шкале тяжести Роксбурга не сильно влияют на динамику реабилитационной способности, что свидетельствует о применении данного комплекса коррекции двигательных нарушений на всех этапах развития заболевания.
Сабиров Ж.Ф.
https://orcid.org/0000-0001-9583-5075
Ахмедова Г.М.
https://orcid.org/0000-0003-0857-8934
Хайбуллин Т.И.
https://orcid.org/0000-0002-5009-6683
ЛИТЕРАТУРА
1. Гранатов Е.В. Реабилитационное лечение больных рассеянным склерозом с сочетанными координаторно-двигательными и проприоцептивными расстройствами / Е.В. Гранатов, Ф.А. Хаби-ров, Т.И. Хайбуллин, Н.Н. Бабичева и др. // Инновационные методы диагностики и лечения в неврологии: тезисы докладов. — 2012. — С. 19-21.
2. Шевченко П.П. Рассеянный склероз: этиопатогенез с позиции современной науки // Успехи современного естествознания. — 2014. — № 6. — С. 123-124.
3. Дубовский В.А. Стабилометрические методы реабилитации пациентов с нарушенной устойчивостью вертикальной позы // Доклады БГУИР. — 2016. — № 4. —С. 67-72.
4. Motl R.W. Self-efficacy and Walking Performance in Persons With Multiple Sclerosis / Motl R.W., Balto J.M., Ensari I. et al. // J Neurol Phys Ther. — 2017. — Vol. 41 (2). — P. 114-118.
5. Переседова А.В., Черникова Л.А., Завалишин И.А. Физическая реабилитация при рассеянном склерозе: общие принципы и современные высокотехнологичные методы // Вестник Российской академии медицинских наук. — 2013. — № 10. — С. 14-21.
6. Gunn H., Andrade J., Paul L. et al. Balance Right in Multiple Sclerosis (BRiMS): a guided self-management programme to reduce falls and improve quality of life, balance and mobility in people with secondary progressive multiple sclerosis: a protocol for a feasibility randomised controlled trial // Pilot Feasibility Study. — 2018. — Vol. 4. — P. 26.
7. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз. — М.: МЕДпресс-информ, 2016. — 272 с.
