CC BY
18
Summary
CORRECTION OF INTRA-ABDOMINAL HYPERTENSION SYNDROME IN ACUTE PANCREATITIS
Dronov A.I, Kovalska I.A., Gorlach A.I., Uvarov V.Yu., Likhodey K.O.
Key words: acute pancreatitis, intra-abdominal hypertension, plasmapheresis.
The research was carried out on 83 patients with acute necrotizing pancreatitis accompanied with intra-abdominal hypertension and was aimed to study the Influence of therapeutic plasmapheresis on the intra-abdominal hypertension. Monitoring of intra-abdominal pressure was performed by indirect method as bladder pressure measurement. Duodenal and gastric evacuation function was evaluated by electrokynesometry. 42% of patients who had undergone plasmapheresis gastro-intestinal evacuation function were restored and intra-abdominal pressure significantly decreased. Plasmapheresis may be recommended for patients with acute pancreatitis accompanied with intra-abdominal hypertension.
Серед загальноТ кшькосп хворих, яким з рiзних причин виконувалась дуоденоскотя, навколососочю^ ди-вертикули (НСД) зустрiчались у 15-20% випадгав. Проте у 5,7% випадгав з них наявнють НСД робила неможли-вою виконання ЕПСТ iз застосуванням традицшних методик паптотоми ( рис.1).
УДК 616.361 - 008.6:616.368 - 007.64:616.37 - 002.2
Дронов О.1., Ковальська 1.О., Насташенко 1.Л., Швець Ю.П., Горлач А.1., Бурмич К.С. КОРЕКЦ1Я ПОРУШЕНЬ ЖОВЧЕВ1ДТОКУ У ХВОРИХ НА ХРОН1ЧНИЙ Б1Л1АР-НИЙ ПАНКРЕАТИТ ЗА НАЯВНОСТ1 ПАРАФАТЕРАЛЬНИХ ДИВЕРТИКУЛ1В
Нацюнальний медичний ун1верситет 1мен1 акад. О.О.Богомольця, кафедра загальноТ х1рурги №1, м. КиТв
Вивчен результати розроблено! та застосовано! в клiнiu,i методики ендоско^чно! антеградно! паптосф/'нк-теротомП (ЕАПСТ) у л/'куванн/' хворих на хрон/'чний бш/'арний панкреатит (ХБП) з анатомiчними особливостя-ми будови дванадцятипало! кишки( ДПК) - розташування Фатерового сосочка в порожнин/' дивертикула. З 28 хворих, у яких виконувалися спроби проведення ЕАПСТ, позитивн/' результати отриман/' у 25 (89,3%), у 3 (10,7%) через анатомiчнi особливост/' будови дивертикула (велик розм/'ри та багатокамерний просвт) вико-нати адекватну паплотомю не вдалося.
Кпючов1 слова: хронлчний б1л1арний панкреатит, ендоскоглчна антеградна пагллосф1нктеротом1я, дивертикул дванадцятипалоТ кишки.
Актуальнють
Хрошчний панкреатит (ХП) - полiетiологiчне за-хворювання. Одыею з причин, що викликае розвиток запальних змш у пщшлунковш залозi та порушення ТТ функцп, е жовчокам'янна хвороба (ЖКХ) [5]. Спираю-чись на даны дослщжень втизняних та закордонних науков^в з визначення розповсюдженост серед на-селення ЖКХ встановлено, що наявнють холецисто-лiтiазу серед населення у вковш групi вiд 30 до 69 ро-кiв становить: у чоловшв - 9,5%, у жшок - 19%. У вiцi 75 рогав каменi у жовчному мiхурi виявляються у 20% чоловiкiв та у 35% жшок [1]. У 15% хворих, яким проводилась холецистектомiя, було виявлено холанполь ^аз [1]. 1зольований холангiолiтiаз мали 5% хворих [1]. За даними рiзних авторiв частота розвитку ХП на фон холангiолiтiазу коливаеться в межах 25 - 65% [4,6]. ХБП е проявом синдрому "загального каналу". При мiграцií iз жовчних протоюв конкременти обтуру-ють ампулярну частину великого сосочка ДПК (ВСДК), що спричиняе порушення вщтоку панкреатичного секрету. Це вщбуваеться гостро, при мiграцií великих конкремен^в, або поступово, при мiкрохоледохолiтiа-зi, за рахунок мехашчного подразнення тканин ВСДК та розвитку стенозуючого пап^ту [2,3].
Мета до^дження
З'ясувати ефективнiсть лiкування хворих на хроыч-ний бiлiарний панкреатит iз застосуванням запропоно-ваноТ методики ендоскотчноТ антеградноТ папшосфшк-теротомií.
Об'екти i методи дослiдження
При лiкуваннi хворих на хронiчний панкреатит, причиною якого стала ЖКХ ускладнена холедохолтазом, загальноприйнятою е двохетапна тактика лкування. Перший етап лкування - хворим виконуеться ЕПСТ з екс-тракцiею конкрементiв iз жовчних протогав (ЖП). Другий етап - холецистектс^я iз зовнiшнiм дренуванням холе-доха (ЗДХ). В пiсляоперацiйному пер^ проводиться фiстулографiя для визначення прохщносп Жп та мож-ливостi видалення ЗДХ [2,3].
Рис.1 Фiстулографiя: дивертикул ДПК.
У зв'язку з цим, нами була запропонована та впро-ваджена методика одномоментноТ штраоперацшноТ корекци порушення жовчевщтоку, причиною якого стала жовчнокам'яна хвороба, з врахуванням особли-вост будови ДПК - розташування ВСДК у дивертику-лi (патент на корисну модель №62500 "Споаб штраоперацшноТ корекци порушень жовчовщтоку") (рис.2). Дане втручання виконують таким чином: пюля виконання холецистектоми, через культю мiхуровоТ протоки у загальну жовчну протоку та через великий дуо-денальний сосочок у дванадцятипалу юшку прово-дять провщник. У просвт ДПК його кшець захоплю-ють ендоскопом i заводять його при зворотнiй тракци
Том 13, Випуск 1(41)
89
В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматологЫна академЫ»
у загальну жовчну протоку. В подальшому виконують ЕПСТ та проводять ревiзiю холедоха за допомогою корзинки Дормiа з подальшим виконанням штраопе-рацмноТ холангюграфи.
ь
Рис.2 Часткова ЕПСТ на антеградному проводнику.
Ця методика спрощуе техшку операцií, так як при цьому вiдпадаe необхщнють тривалого пошуку великого дуоденального сосочка, а виконання частково''' паптосфшктеротоми зменшуе травматичнiсть опера-цií, так як при цьому вдаеться частково зберегти сфш-ктерний апарат.
Приклад: Хворий Д. 1947г.р., поступив у кглыку 28.12.11., iсторiя хвороби№102854.
При обстеженн пацiента встановлено дiаг-ноз:ЖКХ. Гострий флегмонозний калькульозний холецистит. Холедохолтаз. Механiчна жовтяниця. Хро-шчний панкреатит.
28.12.11р. спроба виконати ЕРПХГ+ЕПСТ вияви-лася невдалою у зв'язку з розташуванням ВСДК в порожний дивертикула дванадцятипало'' кишки.
29.12.11р. опера^я: верхньо - серединна лапаро-томiя iз висiченням старого пюляоперацшного рубця. В черевнiй порожнинi виражений злуковий процес. Виконано адгез^зис. Ревiзiя: печiнка збiльшена, кра' заокругленi - явища хрошчного гепатиту. Жовч-ний мiхур знаходиться у вираженому злуковому про-цесi iз ДПК, шлунком, печiнкою, великим сальником. Гепатодуоденальна зв'язка набрякла , щтьна. Холе-дох до 10мм в дiаметрi, пальпаторно мютить конкре-менти. Виконана холецистектомiя з лiгуванням мiху-рово' артери та проксимально' частини кукси мiхуро-во' протоки. При знiманнi затискача з кукси d. cysticus видтяеться мутна жовч з гноем. Проведена пальпа-торна ревiзiя холедоха на зондi - конкременти не ви-явленi. Враховуючи вiк хворого, наявнють дивертикулу ДПК та небажанють накладання бiлiдигестивного анастамозу, iнтраоперацiйно виконано канюляцю хо-
Реферат
КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ЖЁЛЧЕОТТОКА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БИЛИАРНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ ПРИ НАЛИЧИИ ПАРАФАТЕРАЛЬНЫХ ДИВЕРТИКУЛОВ
Дронов А.И., Ковальская И.А., Насташенко И.Л., Швец Ю.П., Горлач А.И., Бурмич К.С.
Ключевые слова: хронический билиарный панкреатит, эндоскопическая антеградная папиллосфинктеротомия, дивертикул двенадцатиперстной кишки.
Изучены результаты разработанной и внедрённой в клинику методики эндоскопической антеградной папил-лосфинктеротомии (ЭАПСТ) при лечении больных хроническим билиарным панкреатитом (ХБП) с анатомическими особенностями строения дванадцатиперстной кишки (ДПК) - расположение Фатерова соска в полости дивертикула. Из 28 больных, у которых выполнялись попытки проведения ЭАПСТ, положительные результаты получены у 25 (89,3%), у 3 (10,7%) из-за анатомических особенностей строения дивертикула (большие размеры и многокамерный просвет) выполнить адэкватную папиллотомию не удалось.
ледоху через куксу мiхуровоí протоки провщником з проведенням його кшця в просв^ ДПК. Пюля чого ен-доскоп був поведений до великого сосочку ДПК та виконана ЕПСТ. Вилучено два конкременти. Холедох промитий розчином антисептика. Встановлено зовнь шнш дренаж холедоху за Пковським. ПщпечЫковий простер сановано розчинами антисептиюв, висушено та встановлено два трубчатих дренажк Гемостаз -сухо. Шви на операцшну рану. Асептична пов'язка.
В пюляоперацшному пер^ ускладнень не спо-стер^алось. Явища жовтяниц куповаш. Виконано фю-тулографю, при якш перешкод пасажу жовчi до два-надцятипало' кишки не виявлено. Хворий виписаний на амбулаторне лкування на шосту добу пюля оперативного втручання у задовтьному стат.
Результати до^джень та Тх обговорення
За запропонованим способом пролковано 25 хворих. У вах хворих ^е''' групи було досягнуто адекватного пасажу жовчi в ДПК. Ттьки в одному випадку (4%) спостер^алась кровотеча з паптотомно''' рани, яка була зупинена за допомогою проведення консервативно' гемостатично' терапп. Рецидиву жовтяницi серед ^е' групи хворих у вiддаленому пюляоперацшному пер^ (строки спостереження 14 - 26 мюя^в) не вiдмiчалось.
Висновки
1. При лiкуваннi хворих на ХП, спричиненого хо-ледохолтазом, оптимальною е двохетапна тактика лкування, при якому першим етапом е виконання ЕПСТ з екстрак^ею конкремен^в iз ЖП та другим етапом - холецистекомiя.
2. Методом вибору лкування хворих на ХБП, за наявност парафатеральних дивертикулiв, е запропо-новане одномоментне оперативне втручання: холе-цистектомiя з антеградною папiлосфiнктеротомiею.
Лтература
1. Герок В., Блюм Х.Е. Захворювання печшки та жовчовивщно''' системи. - 2009. - С. 144-152.
2. Дронов О.1. Рентген-ендоскошчна д1агностика захворювань пщшлунково''' залози. / О.1.Дронов, 1.О.Ковальська, 1.Л. Насташенко [та ¡н.] // Укра'нський журнал малошванзивноТ та ендо-скокошчно''' жрургм. - 2010. - V.14, №2. - С.29-31.
3. Дронов О.1. Сучасш можливост ендоскошчно''' корекцп непрох1-дност1 жовчних проток непухлинного походження / О.1.Дронов, 1.Л.Насташенко, В.Я.Шпак [та ¡н.] // Кл1н1чна х1рург1я. - 2009. -№7-8. - С.31-35.
4. Ничитайло М.Ю. Визначення м1крохоледохолтазу при хрошч-ному б1л1арному панкреатит! / М.Е. Ничитайло, О.М. Литвине-нко // Архив клинической и экспериментальной медицины. -2002. - Т.11, №2. - С.128-130.
5. Ничитайло М.Ю. Особенности патогенеза хронического били-арного панкреатита и их клиническое значение / М. Е. Ничитайло, С. П. Кожара, Е. П. Харлановская // Сучас. гастроенте-ролопя. - 2009. - №5. - С. 38-42.
6. Сипливый В.А. Оценка методов восстановления желчеоттока при холедохолитиазе с позиций качества жизни па-циентов / В.А. Сипливый,, А.В. Береснев, Е.А. Шаповалов // Кл1н1чна х1-рурпя. - 2007. - № 2-3. - С.81-82.
Summary
CORRECTION OF BILIARY OBSTRUCTION IN PATIENTS WITH CHRONIC BILIARY PANCREATITIS WITH PAPILLA VATERI DIVERTICULUM
Dronov A.I., Kovalska I.O., Nastashenko I.L., Shvets Y.P., Gorlach A.I., Burmich K.S.
Key words: chronic biliary pancreatitis, endoscopic antegrade papillosphincterotomy, duodenal diverticulum.
Results of our own method of endoscopic antegrade papillosphincterotomy were evaluated. 28 patients who had chronic biliary pancreatitis with anatomical particular qualities of duodenum (papilla Vateri was localized in diverticulum) were included. Positive results were observed in 25 cases (89,3%). It was impossible to perform procedure adequately in 3 cases (10,7%) because of specific anatomical features of diverticulum (large size, multilocular cavity).
УДК 616.36-008.51-08
Дудин А.М., Греджев Ф.А., Коссе Д.М., Каплун А.И., Матвиенко В.А. ТРАНСПАПИЛЛЯРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЁННЫМ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ
Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького
Проведен анализ результатов эндоскопического лечения 368 больных желчнокаменной болезнью, осложненной обтурационной желтухой и холангитом. Женщин было 220, мужчин - 148 в возрасте 21 -80 лет. Старше 60 лет было 255 (69,4%) пациентов. Для диагностики применяли клинико-лабораторные, лучевые, эндоскопические, биохимические методы исследования. Всем пациентам выполнены одномоментные (ЭПСТ) или двух-этапные (ЭПСТ и ЛХЭ) операции. Наиболее информативными диагностическими методами явились уЗи, компьютерная томография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Постхолецистэкто-мический синдром был у 104 чел. Обтурационная желтуха наблюдалась у 81,3 % пациенов, у 30,6% - в сочетании с холангитом, стенозирующий папиллит - у 9,2%, калькулезный холецистит с холедохолитиазом - у 53,8%, опухоли футерова соска - у 2,9%. У 13 (13,6%) пациентов была произведена механическая билиарная литотрипсия. Непосредственно после ЭПСТ осложнения возникли у 19 (7,6%). Умерла 1(0,8%) больная от тромбоэмболии легочной артерии. Больным применена усовершенствованная тактика лечения (2 изобретения). Таким образом, ЭПСТ позволяет ликвидировать явления желтухи и холангита у 78,2% пациентов и дает возможность подготовить их к плановой операции в условиях сниженного операционного риска. Применение усовершенствованной тактики лечения позволило снизить число осложнений на 3,1%.
Ключевые слова: холедохолитиаз, обтурационная желтуха, холангит, эндоскопическая папиллосфинктеротомия.
На современном этапе ретроградные эндоскопи- тология (ишемическая болезнь сердца, артериальная ческие вмешательства на большом дуоденальном гипертензия, сахарный диабет, постинфарктный и
сосочке (БДС) представляют комплекс диагностических (дуоденоскопия с эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией - ЭРХПГ) и лечебных (эндоскопическая папиллосфинктеротомия - ЭПСТ и др.) манипуляций с широким спектром. В 90 - 97% удается установить точный диагноз во время ЭРХПГ. Эффективность этого вмешательства составляет 70 -97% [2, 4, 5].
После традиционных хирургических методов лечения холангиолитиаза наблюдается много осложнений в послеоперационном периоде (8 - 37%) и высокая летальность (3,5 - 28%), особенно у пожилых больных с полиорганной недостаточностью [2, 3, 6].
После проведения ЭРХПГ различные осложнения возникают у 0,8 - 15% больных, летальность составляет 0,1 - 0,2%. После эндоскопической папиллос-финктеротомии частота осложнений составляет 5,6 -17%, а летальность - 0,9 - 1,7% . ЭПСТ с последующей ЛХЭ является ведущей методикой во многих клиниках из-за малоинвазивности и приемлемых отдаленных результатов [3, 1, 6].
Цель работы
Изучить эффективность ЭПСТ у больных с осложненным холедохолитиазом и стенозирующим папиллитом.
Материалы и методы исследования
За последние 7 лет эндоскопическое лечение проведено в клинике 368 больным желчнокаменной болезнью, осложненной нарушением проходимости желчных протоков. Из них женщин было 220 (60%), мужчин - 148 (40%) в возрасте 21 - 80 лет. Старше 60 лет было 255 (69,4%) человек. Сопутствующая па-
атеросклеротический кардиосклероз, мерцательная аритмия и др.) выявлена у 266 (72,3%) чел., из них у 142 (53,6%) имелось сочетание двух и более заболеваний. Постхолецистэктомический синдром был у 104 (28,2%) чел. Обтурационная желтуха наблюдалась у 81,3% пациентов, у 30,6% - в сочетании с холангитом, калькулезный холецистит с холедохолитиазом -у 198 (53,8%), стенозирующий папиллит - у 34 (9,2%), опухоли фатерова соска - у 11 (2,9%). Длительность желтухи составила от 2 до 27 дней.
Для уточнения диагноза применялись следующие методы исследования: клинико-лабораторные, УЗИ, КТ, фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), ЭРХПГ, ин-траоперационную холангиографию, биохимические (билирубин, трансаминазы, щелочная фосфатаза (ЩФ), коагулограмма, мочевина, креатинин, сахар, коагулограмма), определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), статистические. Всем пациентам были выполнены одномоментные или двухэтап-ные операции после предоперационной подготовки.
Результаты и их обсуждение
Осложненная желчнокаменная болезнь проявлялась симптомами обтурационной желтухи (ОЖ), синдромами Шарко или Рейнголдса при холангите.
В анализах крови отмечено повышение общего билирубина от 42 до 390 мкмоль/л, уровня активности АсАТ и АлАТ до 1,32 и 4,8 мкмоль/ч/л соответственно; уровня мочевины до 14,2 ммоль/л и креастинина до 0,18 ммоль/л; лейкоцитоз до 18,4х109, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) до 4,4 -4,6.
Диагностическая точность УЗИ при холангиоли-
Том 13, Випуск 1(41)
91
