CC BY
17
точности анального жома /В. П. Петров, Е. В. Михайлов, А. В. Китаев //Тез. докл. науч. конф. с междунар. участием, посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии. - М., 2005. - С. 108 - 110.
2. Полетов Н. Н. Функциональные состояние неосфинктера в различные сроки после грацило-пластики /Н. Н. Полетов, А. Ю. Титов, Л. Ф. Под-маренкова //Анналы хирургии. - 2007. - №5. - С. 61 - 64.
3. Татьянченко В. К. Пути повышения жизнеспособности замыкательного аппарата кишки, созданного из мышц бедра /В. К. Татьянченко, А. В. Овсянников //Хирургия. - 1995. - №2. - С. 49 -51.
4. Anal sphincter reconstruction by dynamic gracio-
plasty after abdominoperineal resection for cancer / Ph. Roanet, P. Senesse, D. Bouamriren et al. //Dis. Colon Rectum. - 1999. - P. 441 - 50.
5. Free autogenous muscle grafts in nine children with total and incontinence /G. P. Belloli, P. Campo-basso, G. F. Girardi, C. Termini //Pediatr. Med. Chir. - 1981. - V. 3. - №6. - P. 481 - 485.
6. Ortiz H. Prospective study of artificial anal sphincter and dynamic gracioplasty for severe anal incontinence /H. Ortiz, P. Armendariz //Int. Colorectal Dis. - 2003. - V. 18. - P. 349 - 354.
7. Total anorectal reconstruction with an artificial bowel sphincter: Report of five cases with a minimum follow-up of 6 months /G. Romano, F. La Torre, G. Cutini at el. //Colorectal Disease. - 2002. -
A. A. Nurbekov
LONG-TERM RESULTS OF TREATMENT OF POSTTRAUMATIC ANAL INCONTINENCY
In this article the analysis of the long-term results of the treatment of 74 patients with posttraumatic anal incontinency is given. The use of these methods of the operations according to "Wexner score" data improves the long-term results of the treatment of patients with the defect of 1A of anal sphincter by 27,5%, with the defect of / of anal sphincter by 39,0%.
А. А. Нурбеков
ЖАРАКАТТАН КЕЙ1НГ1 АНАЛЬДЫ ИНКОНТИНЕНЦИЯНЫ ЕМДЕУДЩ КЕШТЕУ КЕЗЕЦГ1 НЭТИЖЕЛЕР1
Бул жумыста 74 наукастардары жаракаттан кейшп анальды инконтинеция емшщ арнайы нэтижелершщ сараптамасы кел^ртген. «Wexner score» интеграциялы керсешшшщ мэлiметi бойынша ечделген операция эдiсreрiн, анальды сфинктер акауы аумарын ем^де колдану 27,5%, ал анальды сфинктердщ / акауында - 39,0%-ра керсетюштер нэтижелер^щ сенiмдi тYPде тиiмдi екендИ байкалран.
Р. К. Жортучиев
КОНВЕРСИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ОСТРОМ КАЛЬКУЛЕЗНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ
Отделение эндоскопической хирургии Национального хирургического центра (НЦХ) Министерства здравоохранения Кыргызской Республики (МЗ КР), (Бишкек)
Несмотря на признание лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) «золотым стандартом» в лечении хирургических заболеваний желчного пузыря (ЖП), результаты вмешательств требуют дальнейших улучшений [1, 2, 3]. Литературные данные свидетельствуют о достаточно высокой частоте осложнений ЛХЭ и высоком проценте перехода на открытую операцию [4, 5]. Существует множество причин, приводящих к интраоперационным осложнениям во время ЛХЭ, среди которых авторы в большинстве случаев упоминают сугубо анатомические и технические обстоятельства, а между тем необходимость открытой коррекции возникших осложнений наступает в 3 - 14% случаях ЛХЭ [6, 7, 8].
Целью исследования является анализ результатов конверсии лапароскопической холе-
цистэктомии при желчнокаменной болезни и остром калькулезном холецистите.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
За период с 1996 по 2004 гг. ЛХЭ произведена у 1 446 больных с острыми формами холецистита, при этом у 162 из них ЛХЭ закончилась конверсией в традиционную холецистэктомию (ТХЭ) (11,2%). В указанный период шло активное освоение методов ЛХЭ в НХЦ МЗ КР, вырабатывались оптимальные сроки операции, а также пересматривались показания и противопоказания. Основным клиническим материалом послужили данные вышеуказанных 162 больных с острым калькулезным холециститом, подвергнутых конверсии.
Проведен анализ случаев конверсии в зависимости от длительности заболевания, формы ОКХ, характера интра- и послеоперационных осложнений, характера обнаруженной патологии.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Как известно, результат ЛХЭ зависит от степени морфологических изменений не только в ЖП, но и всей гепатопанкреатобилиарной зоны. У всех больных при гистологическом исследовании верифицированы различные формы ОКХ (табл. 1).
Степень морфологических изменений в ЖП и в окружающих его органах напрямую связана с длительностью заболевания к моменту
Таблица 1.
Распределение больных по клинико-морфологическим формам ОКХ
Формы абс. %
Острый калькулезный катаральный холецистит (ОККХ) 2 1,2
Острый калькулезный флегмонозный холецистит (ОКФХ) 86 53,1
Острый калькулезный гангренозный холецистит (ОКГХ) 74 45,7
Итого 162 100
операции. В табл. 2 отражены данные по распределению больных в зависимости от сроков заболевания.
Таблица 2. Сроки госпитализации и выполнение ЛХЭ при ОКХ
2. 83,3% больных ОКХ, подвергнутых конверсии, были госпитализированы в запоздалые сроки, то есть в сроки свыше 72 ч.
Сведения о характере интраоперационных осложнений конверсионной холецистэктомии (КХЭ) приведены в табл. 3. Несостоятельность культи пузырного протока была у 5 (3,0%) больных.
Кровотечение из сосудов передней брюшной стенки имело место у 2 (1,2%) больных из 162 больных. Такое осложнение имело место в период освоения метода, а потому, соблюдая принцип благоразумия, была использована КХЭ.
Кровотечение из пузырной артерии наблюдалось у 20 (12,3%) больных. В настоящее время при возникновении данного осложнения
кровотечение удается остановить путем повторного клипирования пузырной артерии.
Кровотечение из ложа ЖП наблюдалось у 3 больных (1,8%). Повреждения холедоха произошло у 12 больных(7,4%), что имело место в самом начале внедрения ЛХЭ, у всех больных на основе принципа здравого смысла были выполнены конверсии в ТХЭ. В зависимости от уровня и размера повреждения накладывались швы на желчные ходы с наружным дренированием или создавали билиодигестивные анастомозы. По мере накопления опыта в последующем в аналогичных 2 случаях удалось эндоскопически дренировать холедох. Обе больные были выписаны с выздоровлением после удаления дренажа на 6 - 8 сут после операции.
В 2 случаях к конверсии прибегали по поводу повреждения воротной вены. Причиной подобного интраоперационного осложнения явилась погрешность в диатермокоагуляции мелких кровоточащих тканей в холедоходуоденальной зоне.
В одном случае в момент манипуляции одним из троакаров была повреждена подвздошная вена. Во всех случаях повреждения крупных сосудов больные были подвергнуты экстренной конверсии в ТХЭ с наложением сосудистых швов. В одном случае, после повреждения воротной вены, в послеоперационном периоде на 6 сут, из-за несостоятельности сосудистых швов открылось профузное кровотечение, ставшее причиной летального исхода. Остальные больные выписаны с выздоровлением.
Интраоперационные осложнения Выполнена конверсия
абс. %
Несостоятельность культи пузырного протока 5 3
Кровотечение из сосудов передней брюшной стенки 2 1,23
Кровотечение из пузырной артерии 20 12,3
Кровотечение из ложа ЖП 3 1,85
Повреждение воротной вены 2 1,23
Повреждение гепатикохоледоха 12 7,4
Повреждение наружной подвздошной вены 1 0,6
Итого: 45 27,7
время абс. %
<24 ч 3 1,9
24-48 ч 8 4,9
48-72 ч- 16 9,9
>72 ч 135 83,3
Итого: 162 100,0
Таблица 3.
Распределение больных в зависимости от характера интраоперационных осложнений, повлекших за собой
применение конверсии
С приобретением опыта число конверсий ЛХЭ год от года уменьшалось. В период с 2005 г. конверсий практически не было. Между тем, заслуживает внимание сравнительные данные конверсии ЛХЭ в зависимости от характера обнаруженной патологии (табл. 4).
У 23 больных конверсия была предпринята по поводу выявленных во время ЛХЭ признаков желчной гипертензии (увеличение размеров хо-ледоха, печеночных протоков). У 2 больных, учитывая тяжесть состояния, без выполнения лапа-ротомии, ограничились эндоскопической канюля-цией холедоха с наружным дренированием.
Случаи с затрудненной визуализацией и дифференцировкой пузырного протока и артерии, потребовавших конверсии, были у 42 больных с выраженными воспалительно-инфильтра-тивными изменениями в зоне ЖП и окружающих его тканей, у 36 больных с выраженным спаечным процессом в области подпеченочного пространства и гепатодуоденальной зоны, у 11 больных со склерозированным ЖП. Рак фатерова соска и эхинококкоз печени были диагностированы во время лапароскопической ревизии у 3 больных, все оперированы открытым способом. У больного с раком фатерова соска выполнен обходной желчно-тонкокишечный анастомоз с бра-уновским соустием, а у 2 больных с эхинококко-зом была произведена эхинококкоэктомия. Послеоперационные осложнения имели место у 21 (12,9%) больных.
Релапаротомия выполнена 1 больному (0,6%) по поводу стриктуры холедоха, развившейся после наложения холедохо-холедохостомы конец в конец, при пересеченном общем желчном протоке во время ЛХЭ. Во время повторной операции произведена гепатоеюностомия по Ру, на выключенной петле тонкой кишки, с наружным дренированием холедоха.
Желчеистечение в количестве 50 - 200 мл в сут имело место у 10 больных, которое остановились самостоятельно, как правило, на 4 - 5 сут. При инфильтратах в области ложа ЖП (2 больных) и нагноениях послеоперационной раны (8 больных) проводилась консервативная терапия. Летальный исход из числа конверсированных больных был в одном, выше описанном случае (повреждение воротной вены), что составило 0,6%.
ВЫВОДЫ
Конверсия ЛХЭ в основном предпринималась при флегмонозной и гангренозной формах ОХ.
К конверсии прибегали в 48,1% случаях из -за невозможности дифференциации анатомических структур, ввиду выраженного воспалительного процесса в области гепатодуоденальной связки, выраженного спаечного процесса в зоне операции.
После КХЭ послеоперационный период осложнился у 12,9% больных. Абсолютное большинство осложнений в послеоперационном пери-
Таблица 4.
Распределение больных в зависимости от характера обнаруженной патологии, повлекший за собой применение конверсии
Характер патологии Выполнена конверсия
абс. %
Камень холедоха 23 14,2
Инфильтрат в области пузырного протока 42 25,9
Спайки в области гепатодуоденальной связки 36 22,2
Рак фатерова соска 1 0,6
Склероз ЖП 11 6,8
Эхинококкоз печени 2 1,23
Холедоходуоденальный свищ 2 1,23
Итого: 117 72,2
Таблица 5.
Распределение больных в зависимости от послеоперационных осложнений
Характер осложнения Количество больных
абс. %
Желчеистечение 10 6,1
Инфильтрат в области ложа желчного пузыря 2 1,23
Стриктура холедоха 1 0,6
Нагноение послеоперационной раны 8 4,9
Итого: 21 12,9
оде возникло у больных, у которых конверсия была осуществлена в сроки свыше 30 мин от начала ЛХЭ. Наилучшие результаты были у больных, у которых конверсионная тактика была использована в кратчайшие сроки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кузнецов Н. А. Малоинвазивные хирургические вмешательства в лечении больных кальку-лезным холециститом /Н. А. Кузнецов, А. Т. Бронтвейг, Л. С. Аронов //Рос. мед. журн. - 2003.
- №2. - С. 19 - 22.
2. Мясников А. Д. Опыт лапароскопической холецистэктомии при калькулезном холецистите /А. Д. Мясников, А. И. Бежин, А. А. Бондарев.
- Хирургия, 2000. - №11. - С. 24 - 27.
3. Назаренко П. М. Отношение к интраопераци-онной холангиографии при лапароскопической холецистэктомии /П. М. Назаренко, Ю. В. Кани-щев, А. Л. Мирингоф и др. //Актуальные вопросы хирург. гастроэнтерологии: материалы обл. науч.-практ. конф.: КГМУ. - Курск, 1999. - С. 18 - 19.
4. Назаров Ф. Н. Осложнения лапароскопиче-
ской холецистэктомии /Ф. Н. Назаров, Ш. И. Хо-диев, М. Ш. Партов //Эндоскопическая хирургия.
- 2000. - №2. - С. 46 - 48.
5. Панкин К. В. Профилактика наиболее опасных осложнений лапароскопической холецистэктомии: Материалы 8 Всероссийского съезда хирургов /К. В. Панкин, А. Е. Климов, Р. В. Тедорад-зе. - Краснодар, 1995. - С. 360 - 361.
6. Systemic immune response after laparoscopic and open cholecystectomy /S. M. Sheen-Chen, H. S. Chen, H. L. et al. //yng. - World. J. Surg. - 2002. -V. 26. - №12. - P. 1418 - 1422.
7. Van Steenbergen W. Percutaneous transhepatic cholecystectomy for acute coneplicated calulous cholecystitic in elderly patients /W. Van Steenber-gen, H. Rigauts, E. Ponette //J. Amer. Pediatr. Soc.
- 1993. - V. 41. - P. 157 - 162.
8. Zerman G. Liver abscess due to acute cholecystitis. Report of five cases /G. Zerman, M. Bonfiglio, G. Borzellino //Chir. Ital. - 2003. - V. 55. - №2.- P. 195 - 198.
Поступила 20.03.09
R. ^ Zhortuchiyev
CONVERSION OF LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY AT CHOLELITHIC DISEASE AND ACUTE CALCULOUS CHOLECYSTITIS
The comparative analysis of the results of traditional and conversion endosurgery is given. It depends on the duration of the disease, the form of acute cholecystitis and the character of intraoperative and postoperative complications from 1996 to 2004 at the National Surgical Centre of the Ministry of Health of Kirgizia. The best results have been in patients who have been operated quickly by means of the conversion technique. The thorough performance of all phases of laparoscopic cholecystectomy taking into account the anatomic variants of anhepatic biliary tracts, gallbladder, vascular system in the operational zone, the character of the process and other factors promotes the decrease of the number of the choledoch damages.
Р. К. Жортучиев
еТТАСТЫ АУРУЛАРЫНЬЩ ЖЭНЕ ЖЕДЕЛ ХОЛЕЦИСТИТ КОНВЕРСИЯЛЬЩ ЭНДОХИРУРГИЯНЬЩ НЭТИЖЕЛЕР1
Кыррыз Республикасыныч Денсаулык сактау министрлИ ¥лттык хирургиялык орталырында 1996 -2004 жылдар аралырындары жедел холециститпч тYрiне жэне интрамен операциядан кейшп аскынулардыч сипатына, аурудыч узактырына байланысты дэстYрлi жэне конверсиялык эндохирургияныч нэтижелерн салыстырмалы бакылау жYргiзiлдi. Кыска мерзiмде конверсиялык тактика колданылран наукастардыч коры-тындыларынан жаксы нэтиже алынды. Лапороскопиялык холецистэктомия барлык кезечдерш накты орын-дау бауырдан тыс ет жолдарыныч, ет кабыныч, операция алачындары тамырлык жYЙесiнiч, патологиялык Yрдiстiч жэне баска факторлардыч анатомиялык вариантарына карай холедох закымдалуыныч санын азайтура мYмкiндiк бередi.
Б. Е. Тулеубаев
ОПЕРАЦИОННАЯ ТЕХНИКА ПРИ БЕСЦЕМЕНТНОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
НИИТО (Астана)
Операции при патологии тазобедренного сустава в современной травматологии-ортопедии занимают важное место в лечении этой категории больных [2, 7]. Наиболее эффективной среди них является артропластика тазобедренного су-
става [8]. Это связано с высокой результативностью, быстротой наступления клинического эффекта, восстановлением биомеханической функции сустава, улучшением качества жизни больного и минимальным количеством осложнений при скрупулезном соблюдении всех этапов лечения [3, 4, 5]. В настоящее время показания к первичному протезированию значительно расширены [9]. В нашей стране в последние годы эндопроте-зирование широко начало внедряться в отделениях травматологии и ортопедии.
Вместе с тем в отечественной литературе недостаточно отражена техника оперативного лечения, имеются единичные публикации [1].
